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糖尿病足的诊治
全网发布： 10:11
患者常出现长期的血糖和血脂代谢紊乱，易导致血管内皮细胞和基底膜损害，形成糖尿病血管并发症。DM患者出现合并神经病变及不同程度的血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏称为糖尿病足(diabetic feet DF)。它具有很强的致残性和致死性，其高位截肢率高达20%以上，最终结局常常是截肢和死亡。
糖尿病足病变以神经性病变为主；在引发糖尿病足的各种诱因中，物理因素占六成到八成。
糖尿病患者中15%～20%在病程中发生足部溃疡或坏疽。糖尿病患者发生坏疽的概率比普通人高40倍。糖尿病足患者中神经性溃疡较常见，约占64%(其中混合性糖尿病足约占31%)，缺血性糖尿病足约占36%。患者中神经性足病的预后优于血管性足病，而混合性足病的预后最差。患者足部溃疡诱因物理因素占62.4%～84.9%，其中烫伤、穿着不合适的鞋袜以及修剪趾甲不当等物理损伤是可以避免的。患者足溃疡部位近半数集中在第一足趾，这可能与第一足趾压力负荷较高有关。另有研究发现，患者足溃疡程度与其全身神经性病变、缺血性病变程度和经济收入密切相关。
生理病理变化
尽管不同国家和地区足部损害差异很大，但是大多数患者中引起足溃疡的途径是相似的。糖尿病足部损害通常是由两种及或两种以上因素所致。多数患者的糖尿病周围神经病变在糖尿病足部损害中起着主要作用，高达50%的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。神经病变使足的感觉不敏感，甚至引起足畸形伴步态异常。对于神经病变患者，轻微的损伤如鞋不合适、赤足行走或急性创伤都可以引起慢性溃疡、感觉缺失、足畸形和关节活动受损都可以引起足的生物力学(压力)异常，结果导致局部皮肤增厚，从而进一步加重足部压力异常并最终引起皮下出血。另外，由于长期高血糖导致小血管平滑肌细胞增生，毛细血管基底膜增厚，导致糖尿病性动脉硬化，血管腔变窄容易形成血栓，使微循环发生障碍，局部组织缺血和抵抗力下降，微小的创伤均可引起感染而形成溃疡加大。无论原发病因如何，患者继续用血供不良、不敏感的足行走，使局部损伤不易愈合。伤口愈合受血糖水平影响较大，血糖大于300mg/dL，则降低白细胞杀菌能力并直接影响伤口愈合。高血糖还可通过与胶原结合并减少其内在弹性，从而造成关节及肌腱僵直。大约60%的糖尿病性溃疡由于存在周围血管疾病而缺乏血供。通常，动脉粥样硬化多发于腘动脉下段包括胫前动脉、胫后动脉及腓动脉。另外，由于血糖水平较高，糖与红细胞结合造成血粘性增加、红细胞变形能力减弱，导致毛细血管血液流速降低，局部组织的氧耗量减少。
周围血管病变，通常伴有微小创伤，可能引起疼痛和单纯性缺血性足部溃疡。然而，合并有神经病变和缺血性病变(神经缺血性溃疡)的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以没有症状。故微血管病变并不是溃疡的主要原因。
1、溃疡描述
通过测量溃疡的面积和深度对其进行仔细评估。面积=溃疡长轴*宽轴。深度通过溃疡累及软组织层次评定：表皮、真皮、皮下脂肪、深筋膜、肌肉、肌腱、关节囊、关节及骨。金属探针有助于溃疡深度的测定，如果探及骨质，骨髓炎的发生率可达85%。如果累及肌腱，则感染极有可能波及肌腱的近端或远端，外科医生应仔细检查可疑腱鞘的远近段。如果远端感染向近端蔓延的可能性较大，则应检查近端易波及的腱鞘(如伸肌支持带、踝管)。同时对溃疡进行拍照。
辨别蜂窝织炎与慢性溃疡、慢性缺血所引起的发红是很重要的。如果抬高患肢超过心脏平面后红斑消失，说明红斑具有从属性，通常不是炎症所为，并且皮肤可出现皱纹。如果红斑持续存在，说明伤口周围有蜂窝织炎，则需抗生素治疗，进行或不进行手术清创。在首次手术后也可出现从属性红斑，应与术后蜂窝织炎相鉴别。
根据临床表现Wagner将糖尿病足分为6个阶段即正常足、高危足、溃疡足、感染足、坏死足、无法挽救的足。同时对溃疡进行Wagner分级：
０级：足部皮肤完整，可能存在多种足部畸形和过度角化，可能有感觉减退或感觉过敏的表现。
１级：仅有皮肤表浅性溃疡
２级：累及跟腱、骨、韧带或关节的较深溃疡
３级：包括脓肿和骨髓炎在内的更深的损害
４级：部分区域发生坏疽
５级：大部分发生坏疽
分类的目的是为了阐明治疗方案及预后。当然，不同程度病理改变(缺血、神经病变及感染)的同时存在影响了治疗的标准化。在处理溃疡性糖尿病足时，首先要搞清楚溃疡主要是神经营养性的，还是缺血性的；是局限性的，还是将要形成累及多层组织的深部脓肿；有无骨髓炎或化脓性，明确这些有助于制定合理的治疗方案。
由Brodsky制定的糖尿病足溃疡分类不包括坏疽。在此方案中，0级皮肤完整但表现为溃疡前损害，伴有皮肤红斑、胼胝体形成，可能在骨性突起部位有皮内血疱；1级是表浅但深及皮肤全层的溃疡，未穿透皮下组织；2级溃疡深及肌腱和关节囊，但无关节和骨外露；3级溃疡包括骨或关节的外露、骨髓炎或化脓性关节炎。
2、足部查体：主要检查足存在的畸形
在中国，糖尿病患者足部畸形大多由神经病变引起。当然，也有部分是在糖尿病发病前既有的畸形，这可能与遗传、穿鞋不当、外伤或肌肉韧带发育不良有关。此外，脊髓发育不良、莱姆氏病、酒精及药物相关性神经病变、麻风病也能引起神经病变。
运动神经病变早期表现为内在肌肉萎缩以及爪形趾。神经病变晚期发生上行性神经病变，进而导致外附肌失去平衡。主要的背侧屈肌——胫骨前肌可能先被感染，导致对腓肠肌、比目鱼肌和腓骨长肌的相对过度牵拉，进而引起踝关节的静态或动态马蹄足挛缩。通过检查踝关节的活动范围，能够了解腓肠肌、比目鱼肌挛缩对前足溃疡形成的影响程度。由于糖尿病影响跟腱的弹性，可通过足背伸试验及旋后试验对其进行仔细评估。如果在膝关节伸直和屈曲状态下，足背伸超过15°，说明跟腱弹性良好。如果仅能在膝关节屈曲状态下背伸，说明跟腱的腓肠肌部分过紧。如果膝关节屈曲或伸直足均不能背伸，说明跟腱的两个组成部分均过紧。
另外两种动态挛缩也可能与前足溃疡形成有关。对拇长屈肌的相对过度牵拉能导致典型的拇趾跖侧趾间关节位置的溃疡。这种溃疡也可能合并结构性拇僵硬，因此，应该了解第一跖趾关节的被动背伸情况。对腓骨长肌的过度牵拉有可能引起第一跖骨头－籽骨之下的溃疡形成。
当某个跖骨在解剖上比其他跖骨更长或者更底时，会导致其它跖骨头下溃疡生成。肌肉萎缩引起的爪形趾使跖骨脂肪垫移位，并增加跖骨头下跖侧的压力。爪形趾能导致足趾末端或近节趾间关节背侧溃疡形成。ＭＴＰ关节的Frank脱位能显著增加受累跖骨头下的压力，而且与跖侧溃疡呈强相关。前足溃疡不仅见于足跖侧，而且可以发生于压力增加的足趾之间，或者足趾与鞋之间。
体液及组织检查
1、血常规及血沉检查：可以了解患者白细胞高低、中性粒细胞比例，判断是否存在感染及治疗感染的效果。
2、溃疡分泌物培养及药敏试验：有助于了解致病菌类别，优化抗生素治疗。
3、组织活检：在溃疡治疗期间非常重要，不仅能获知深部病变的情况，也能解除骨性压迫。
影像学检查
1、X线检查：行x线正斜位片有助于了解是否存在骨质破坏及是否并存夏克氏关节病。但在波及到骨的溃疡早期，x线的假阴性率较高。
2、CT检查：能更加详细的了解骨质破坏的程度，范围以及伴发夏克氏关节病的程度、分型。指导后续治疗。
3、MRI：一般必须行此项检查，当不能确定深部感染时，可以了解足部深层脓肿的位置、范围及溃疡波及范围（如溃疡、脓肿沿屈肌腱鞘向近端蔓延的程度）。另外有助于骨感染的诊断。
4、三相锝９９骨扫描：对骨髓炎具有同样高的假阳性率，将锝９９骨扫描和标记铟的白细胞扫描相结合有助于发现骨髓炎。然而，这种双重扫描比较费时间，造价也较高。
周围血管检查
1、触摸足背动脉，胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，是简便的、传统的、有临床价值的检查方法。这些动脉搏动消失往往提示患者有严重的病变，需要进行密切监测或进一步检查，如查多普勒测压。
2、踝肱指数即踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）：通过测定肢体不同平面的血压可判断动脉通畅程度及狭窄或阻塞部位，是非常有价值的反映下肢血管状态的指标。正常值为1.0～1.4，<0.9为轻度缺血，0.45～0.7为中度缺血，<0.45为重度缺血。对于糖尿病患者而言，踝肱指数因动脉钙化而往往不太准确。如果踝／肱动脉血压比值为0.6，踝部血压绝对值为70mmHg或更高，足趾血压绝对值大于或等于40mmHg，只要排除动脉钙化引起的血压值假性增高，则无需顾虑局限性截肢后的愈合。由于趾动脉通常不发生钙化，因此当趾动脉压大于50mmHg时，往往提示血供充足。当试验室检查可靠时，组织氧分压也可以很好的反应血运：低于20mmHg，提示愈合较差；20~40mmHg提示可能愈合；40mmHg以上提示愈合良好。
3、经皮氧分压分析（TcPO2）：通过测定皮肤组织中氧含量来反映组织血流灌注情况，灌注量降低时，TcPO2降低。正常>40 mmHg，<30 mmHg时提示周围血供不足，<20 mmHg则预示伤口不能愈合。需要进行血管外科手术以改善血液供应。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后良好。
4、超声多普勒：具有二维超声结构图像的优点，同时可提供血流动力学的丰富信息，简便、可靠。
数字减影血管造影：可清楚了解下肢血管闭塞程度、部位，为是否行血管成形术或搭桥手术提供依据。但有创伤性，费用高，且需特殊设备，有一定条件的医院方能实施。
5、足底压力测定：国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的压力，如MatScan系统、FootScan及TekScan系统等。通过这种方法可以了解患者的行走特点，包括步长、步速、足外偏角以及足底压力的分布。利用这些特点进行风险评估、愈合评估、手术矫形及佩戴合适支具。
足的感觉检查：使用10g(5.07 Semmes-Weinstein)单丝、音叉(128Hz)和（或）棉絮能够检查出神经病变。
图（1）单丝测试的部位&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图（2）单丝的应用
1、尼龙单丝(Semmes-Weinstein单丝)：如图（2）检查时应注意以下几点：应该在相当平静和放松的状态下检查感觉。首先将单丝置于患者的手(肘或前额)让患者知道单丝的感觉。
患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用单丝。每个足底应该检查3个点，见图（1） 将单丝垂直置于皮肤表面图（2）。给予单丝足够压力使之弯曲图（2）。整个操作过程-皮肤接触和移去单丝-应约2s；溃疡、胼胝、疤痕和坏死组织周边应用单丝检查而不是其表面；不要将单丝在皮肤上划动或在测试部位重复接触。将力压单丝接触皮肤，询问患者是否有感觉(“是“或“否”)，接下来询问哪个部位感觉到(“左足”或“右足”)；同一部位重复两次，但是至少一次为假装用尼龙丝接触皮肤。如果患者能在每一处都能准确地回答3个问题中的2个，那么，他的保护性感觉正常。如果，3个问题中2个回答不对，说明患者有足溃疡危险性；测试时应多鼓励患者。医务人员应警惕如果单丝使用时间过长其弯曲的力量可能丧失。
2、音叉（128Hz）：应在平静和放松状态下检查。首先，音叉置于患者腕部(或肘或锁骨)让患者知道什么感觉。患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分。垂直使用音叉，持续给予压力。重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉。如果患者正确回答三次中的两次为阳性。如果三次中两次均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)。如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)。检查中通过正反馈鼓励患者。
图（3）如何使用音叉
鉴别诊断：
蜂窝织炎与从属性红斑
生物力学异常
通过以上查体及各种辅助检查，可以将糖尿病足大致分为神经性足和神经缺血性足。在将其细分为感染性足或非感染性足。最后将其归类到上述的6个等级中以指导治疗，判断预后。
简单来说，治疗就是在糖尿病足分类的前提下保证三个结合：中西医结合，内外科结合，局部整体结合。
中西医结合：
无论外用或内服，中药在治疗疮疡方面均有较强的优势。内服药主要指活血化瘀及痛经活络的中药；外用指的是一些中药膏剂、粉剂或糊剂等，这些药具有去腐生肌、抗炎杀菌的作用。待续
内外科结合：
而内外科结合主要指多学科的合作：如内分泌科、血管科、足踝科、感染科、支具科、烧伤科、理疗科等。糖尿病足的所有问题绝非单独一个科室即能处理的。如通常需要内分泌科科学的调理血糖；足踝外科进行伤口清创、矫正足部畸形、消除异常足部应力；血管外科进行血管成形、动脉转流及血管内激光血管成形术等；感染科优化抗生素的应用；支具科订做合理舒适的足部支具，在患者接受治疗的同时，又可进行适当的活动；烧伤科既可清理伤口，又能制作各种皮片、皮瓣、筋膜瓣等；理疗科可以对局部伤口进行高压氧、震波、远红外线等治疗。
局部整体结合
溃疡局部治疗包括：伤口换药、清创、外用各种药剂和理疗等。整体指的是内服中西药，全身调理，包括调理血糖、血脂、抗血小板及中药的活血化瘀、通经活络等治疗。
在这里仅就外科相关治疗进行介绍：
总的来说，要获得良好愈合需要正确的诊断分期、促使创面及足部水肿消退、确保良好的局部血供，保证创面干净无感染，彻底清创，纠正异常应力及营养创面直到愈合迹象出现。另外，尽可能地保护健康组织，可增加重建几率。
治疗溃疡的前提是使患足消肿，在足部肿胀不能消除的情况下，伤口愈合显得遥遥无期。因此，足部肿胀的患者应尽量避免下地行走或下肢垂在床边。当然还要对水肿的病因进行治疗，如心源性、肾源性、血管源性、细菌源性等。其次是保持伤口干净及有活力的组织湿润。单纯神经性溃疡仅需要伤口护理或使用含有活性酶的清创剂清除腐肉，有时候这些制剂过猛可造成较深溃疡。较为可行的方法是床旁清创，既可维持创面活力，又可清除周围胼胝。使用含有抗生素的软膏可以很好的保持创面湿润。避免溃疡过于潮湿，这需要经常更换敷料或使用较少量的软膏。足底伤口可不使用过多敷料以免造成异常应力。保持敷料平坦，既可吸收伤口渗液，又不增加局部应力。如果患者血供情况不能确定或血供不足，需要延迟清创手术直到患处血运改善。如为感染伤口，则需要在促进局部血供的同时进行伤口抗炎敷料处理，暂不进行手术清创。如感染不能控制，且有加深趋势，建议进行手术清创。清创时尽量行层状组织切除，层的厚度越薄越好，以避免切除过多组织。由于缺血无明显纠正，清创后创面表层组织筋膜会因血运不足继发坏死，这可能需要多次床旁清创或手术室清创。如坏死伤口有气性坏疽、蜂窝织炎扩散迹象或者坏死性筋膜炎则无视局部血运，及时进行手术清创。在进行血管重建手术之前，可更换伤口敷料保持清洁。如果进行性坏疽存在，则需每隔一日进行局部清创，尽量减少对有活力组织的清除。手术成功后，使用4~10天的氧疗，提高组织局部含氧量。接下来，视条件加强伤口护理、进行最后清创。
伤口护理：
敷料的功能
敷料的一个重要功能，在于其取代了受损皮肤的重要功能。并一直作用至伤口愈合及皮损闭合，它能：
1、抵御机械因素（如脏物、碰撞、发炎等）、抵御污染和化学刺激
2、防止二度感染
3、防止干燥和体液丢失（电解质丢失）
4、防止热量丢失
除了对伤口实行全面保护外，伤口敷料还能通过清创主动影响整个愈合过程，创造促进伤口愈合的微环境。
作用于清创期
对于所有伤口，初期渗出物中均含有数量不同的坏死细胞、组织碎片、脏物和细菌等。若伤口存留大量渗出，其愈合过程将因机械性和生物性两方面因素的影响而受阻，从而增加感染风险。因此，此期应用的敷料需能吸收过多的渗出。这样，创面上的细菌、有机富代谢产物、失活组织、脏物和异物等能同时从伤口主动去除，而不必依赖机体自身的吞噬作用来清除。敷料支持并加速伤口的清洁过程，有助于防止病原微生物存在而引起的感染。同时，敷料也能保护伤口以免污染。
作用于肉芽期
除良好的微循环之外，平衡湿润的伤口环境也是肉芽组织形成的另—必备条件。若伤口过分干燥或过多渗出，愈合过程均会受到干扰。通过敷料的更换使伤口湿度的适当调节成为可能。敷料吸收过多的分泌物，并防止伤口干燥，提供所需的湿度。自然，所使用的伤口敷料在履行其功能时，必须具特殊的物理特性。
敷料作用于肉芽期，对肉芽组织进行保护，对防止创伤进一步发展同样至关重要。因富含蛋白质的分泌物和大量毛发样毛细血管使敷料特别易于粘连伤口，这便解释了为何所选的伤口敷料必须对创面无损伤且不粘连伤口。否则，肉芽组织会因每次换药时细胞剥脱受损而重新回到（或部分回到）炎性反应期。此外，即使在感染风险有所下降的健康肉芽组织形成期，敷料也同样能确保抵御感染。
作用于上皮形成期
成熟的肉芽组织及湿润光滑的创面是最终上皮形成的必要条件。因此，敷料必须以平衡的方式保持伤口湿润。若过多的分泌物残留创面，会使上皮细胞向上漂浮，若伤口过于干燥，会形成影响上皮再生的痂皮，使上皮细胞不得不在痂皮下爬行生长，耗费了时间和能量。
伤口敷料的要求
每种伤口敷料履行其特定功能的程度，取决于所用材料的不同特性。但不管怎样，伤口敷料有如下基本要求：
吸收性和吸收能力
伤口敷料的重要特性之—是其吸收性，可吸收过多的渗出以清洁伤口。为了防止再次污染，渗出物应能吸入毛细管，即吸入敷料结构中，并予保留。
纺织材料如棉制纱布、无纺型材料、充填泡沫的复合无纺敷料垫均具天然的吸收能力。然而，这同样也导致了因吸引作用而过度刺激分泌物的流动，从而增加了水肿的风险。此外，纺织材料对渗出的吸收主要为毛细管之间的吸引力，即纤维间的吸引力，它并不能保证将细菌牢牢地锁住以防再度污染。
用于湿润伤口治疗的交互性伤口敷料，如藻酸钙敷料，它是在水胶体或水凝胶敷料的基础上加入了具超吸收能力的材料，将吸引物吸收入毛细管内，并因此保留了带细菌污染的分泌物。其吸收能力的强弱由材料的特性所决定。例如，藻酸钙敷料具有比水凝胶更高的天然吸收性，但后者对分泌物的吸收的持续时间较长。
伤口敷料的另一重要功能是允许氧气和二氧化碳间的交换，并能释放水蒸气。持续的气体交换影响创面氧浓度和PH值，并因此影响细胞的进程。特别是，溶解于创面分泌物的氧促进创面上皮化，并直接作用于细胞。伤口敷料对水蒸汽的通透性有助于提供平衡湿润的创面环境。伤口敷料对气体及水蒸气的通透性取决于所用敷料的材质。纺织材料和类纺织材料，如纱布、无纺型材料或藻酸钙敷料的通透性高于具封闭特性的合成材料如水凝胶或水胶体。后者允许一定范围内的气体交换，随着吸收伤口分泌物的增加和材料结构延伸度的增加而逐渐达到饱和，属于半通透性敷料。
临床实践中，伤口敷料对气体和水蒸汽的通透性被认为是决定材料是否适用于感染性伤口的重要标准之一。半通透性材料如水凝胶、水胶体禁用或慎用于有明显临床感染的伤口，而纺织材料和类纺织材料制成的具较高通透性的伤口敷料则较为适合。应用的反指征基于早先应用封闭性敷料的经验，因其常常是密闭的，故有形成“湿腔”和高度感染的风险，特别是当有厌氧菌感染的风险更甚。现代半通透性伤口敷料的特殊结构，可将上述潜在的风险性降至最低。其吸收伤口感染分泌物的能力使分泌物所致的“湿腔”风险不再发生。细菌被牢牢地封在材料结构中。此外，气体交换在一定程度上或许有助于维持湿度平衡的水平。
无创性伤口治疗
纺织型吸收性敷料如纱布或无纺型材料的缺点是当其所吸收的分泌物使敷料变硬后，很容易粘连创面。更换敷料时，由于分泌物干结，下面新形成的组织会被撕破。为避免这一现象，伤口敷料必须对创面友好或无创。即使在渗出创面长期使用时，也必须不粘连伤口，换药后不会形成新伤口。同时，伤口敷料的无创特性使换药无痛。
使用纺织型吸收性敷料，其无创特性通过使用浸入防水剂如油膏（油性敷料）或覆盖凝胶来实现。此外，粘连的风险也能够通过紧贴创面的—层疏水性纤维的应用来抵消。所有水活性伤口敷料也是对创面友好的，因其特殊的材料结构而不粘连创面。
伤口敷料在机械和生化上必须是惰性的。机械刺激因敷料的移动而引起，并主要发生在应用基本材料为纺织型材料的患者。因材料在创面上作二维移动刺激了分泌物的产生，故—般不会起皱、太薄或编织疏松。
生化惰性是指伤口敷料潜在的细胞破坏性（细胞毒性）和敏感反应；传统的纺织型伤口敷料和新的合成材料同样受这些因素的影响。为了排除干扰，其他物质应用于局部伤口治疗时。伤口敷料在性质上也应是中性的。使用的安全性也表明了伤口敷料的易于使用性，简便的包装，显而易见的标签。当然，所有伤口敷料都应为无菌或已灭菌的即用型。
伤口治疗的方法
根据情况，伤口治疗可分为“干性治疗”和“湿性治疗”。湿性治疗根据通透性的不同又可分为气体及水蒸气通透性敷料，以及半通透性敷料的封闭性湿性伤口治疗。
干性伤口治疗
目前，干性伤口敷料的使用限于以下适应征：
1、作为急救用伤口治疗
2、一期愈合通过缝合封闭伤口，吸收渗血，防止二次感染，并作为机械刺激的缓冲保护。
干性治疗的另一特殊应用是作为烧伤创面的临时覆盖或应用人工皮替代物以调理软组织的缺损。此外，使伤口表面保持柔软的油性敷料，即不干也不湿，因浸润了油膏，而使其自身无吸收性，它们必须与吸收性干性敷料联合应用以吸收渗出。
干性伤口敷料
除了经典的纱布敷料（E S敷料）或无纺型纱布（如Medicomp）外，复合性伤口敷料（Combined dressing）等也用于干性伤口治疗。它们由不同的材料分层制成，因而具有良好的吸收性，分泌物从伤口引流入吸收垫并锁定其中。它们一般透气、透水蒸汽，柔软舒适，并起到良好的保护伤口的缓冲效应。
油性敷料如Atrauman敷料，浸透不含药物的油膏，由轻薄柔软的薄纱编织成疏水性的聚酯纤维。疏水性网状薄纱和浸透的油膏防止伤口粘连，使Atrauman的换药变得非常温和。油膏使Atrauman保持了创面和创缘的柔软性，防止伤口干燥，并防止瘢痕挛缩。油膏本身具透气性，并允许分泌物透过。这样能确保足量的空气进入伤口，并快速去除过多渗出。Atrauman上宜覆盖吸收性敷料以吸收伤口渗出。
油性敷料适用于伤口愈合各阶段的无创性治疗，如擦伤、烧伤、烫伤及覆盖植皮区和供皮区等。
湿性伤口治疗
湿性伤口治疗被认为是所有需填补缺损的二期愈合伤口的标准治疗方式，尤其推荐用于慢性难治性伤口的治疗。湿性治疗的理论基础基于G．D．Winter的研究工作（1962年，首发于《Nature》杂志），首次证实了同暴露于空气中的干燥伤口环境相比，湿润且具通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境能加速愈合过程。
许多近期文献也证实了这一点。持续的湿润治疗使伤口面积的缩小明显加快，大量肉芽组织形成，并可见上皮快速再生。此外，湿性伤口敷料具较好的伤口清洁效果，且不损伤免疫活性细胞。目前已有大量的湿性伤口敷料应用于临床实践，可满足整个治疗过程的需要。
敷料的更换
更换敷料是伤口愈合过程中重要的外源性因素，因不同的伤口类型及不同的伤口情况而异。Ⅰ期伤口，通过缝合而使伤口闭合，敷料的功能是吸收渗出、保护伤口抵御继发感染和避免机械刺激。Ⅱ期愈合的急慢性伤口，对敷料更换的要求相对更高。因此高质量的敷料更换将有助于伤口愈合的进程。敷料的应用是整个伤口愈合过程的重要治疗手段。
敷料的更换需在无菌条件下进行：
即使伤口已有临床感染，仍须在无菌条件下操作。除了防止二期感染外，因这些伤口仍是高毒力病原体的“居留地”，只有通过无菌操作才能避免其播散。由于大部分感染经手传播，所以在更换敷料过程中必须采用“无接触技术”，手不能直接接触到伤口和敷料。当需更换腐性敷料时，需两人共同操作以规避感染风险。
所需材料和安排
所有直接接触伤口的材料，必须灭菌后才能使用。为避免过程重复，所有用于灭菌的材料均需作精确统计。
材料存放在各有替换敷料的换药车内。实践证明这一方法相当有效。敷料小车位于病房外，换药盘（或多功能小车）盛放每次换药前预估的所需使用的敷料。
工作台紧靠操作者，不要放在其后面。材料按从灭菌到未灭菌的次序进行排列。未灭菌的靠近患者，灭菌的则远离患者，这样安排可避免用过的敷料接触到灭菌材料。换药盘不宜置于病床上，如有必要，可放置在贮物柜延伸架上。
灭菌材料必须置于无菌巾上。此外，这些材料不应过早准备，打开时间过久会被污染。若事先材料不能及时准备，应用无菌覆盖物加以保护。
所有多用途的物品（敷料桌、换药车和器具），必须易于清洁、消毒或灭菌。消毒盛器（一次性）和垃圾箱随时用于器械的消毒和敷料的丢弃。若换下的敷料呈脓性，需考虑此时敷料的用量往往很大，宜选择较大的敷料垃圾桶。如病房里有几个伤口均需换药，应首先处理非感染性伤口。
如何正确地更换敷料
保护性措施：
依照卫生标准的要求，首先双手消毒，从免开盖的容器或一次性盛器中取3－5ml合适的手消毒剂，充分刷洗至少30秒。换上新的（一次性）隔离衣，当处理大面积创伤（如烧伤）或换药者患感冒时需戴上口罩。为有感染高危因素或已有感染的大面积伤口换药时须戴上外科帽，以遮盖头发。
在给患AIDS、或耐药葡萄球菌感染的患者换药时，操作者应保护自身以避免感染，乳胶手套、护眼罩和口罩均为必需。
病人的准备：
应将有关要进行的换药和伤口治疗提前通知病人。若换药过程中预计伤口会有疼痛，应提前半小时给予镇痛药。病人应躺得舒服并置伤口于易接触的位置，良好的光源也相当重要。同时必须注意保护病人的隐私和尊严。
换药过程中，房间不应有其他人员进入，以免微生物进入伤口，这就是为何病房内不应存有气流的原因。插花和其他显然有微生物居留的物体应移至换药区域外。若进行伤口冲洗或其他大范围的伤口清洗，应用—次性床单防止床的污染。
敷料的去除
带上未灭菌的一次性手套，用无菌镊子小心去除并丢弃敷料。若因敷料粘附于伤口难以去除，不应撕下敷料，而应用林格氏液湿润直至粘附物被溶解。应先观察伤口敷料的脓液外观和其他残留物，再将其丢弃至垃圾箱。使用过的镊子应放入加有消毒剂的器皿中。然后再换—副—次性无菌手套。
伤口的评估
即使是有经验的医护人员，也并非总能正确的评估伤口。但正确的评估是进—步治疗的重要前提。以下列举了一些应作评估的项目：
1、伤口大小、伤口深度、潜行性等（自上次换药至今伤口是变大还是变小？）
2、残留物和坏死组织的程度和性质（黑色、坚韧、痂皮、腐肉、脓性？）
3、渗出物的性状（浆液性、血性？）和分泌的程度（大量分泌、干燥伤口？）
4、肉芽的形态和性质（无肉芽组织存在、苍白、海绵状、粉红色、红色、坚硬？）
5、上皮形成程度
6、出血倾向
7、伤口疼痛情况
8、感染体征（肿胀、红斑、黄或绿色腐肉沉积、气味）
伤口情况记录应在换药后进行，以免破坏操作的无菌性。
伤口及伤口周边的清洁
对于Ⅰ期无菌伤口，最简单的清洁方式使用无菌拭子或无菌棉球，从里向外擦拭，伤口周围的消毒常不必要。相反，感染性伤口的清洁应由外向里，需用耐受性良好的的适当抗感染药物。在二期伤口的愈合过程中，根据伤口的不同情况，必要时可采取多种清洁措施。腐烂和失活组织可用解剖刀、剪刀或尖锐的刮匙作机械去除。三种器械中，解剖刀最常用。钝头剪刀或钝头刮匙有挤压和损伤组织的危险。若应用水性伤口敷料，先软化腐肉，将有助于之后的外科清创。
清创需确保减轻不必要的疼痛，大面积清创应在手术室进行。
伤口局部消毒应有非常严格的应用指征，仅在短期应用后证明有效、少有细胞毒性且无疼痛时，才能应用。用林格氏液冲洗可有效地清洁伤口。注射器抽吸冲洗液（10－20ml，根据伤口不同深度和情况而异），伤口宜用低压冲洗。深部裂隙伤可用一钝头探针或短导管冲洗。液体用敷布或腰盘收集。冲洗后，伤口区域用无菌纱布小心擦拭后保持干燥。如清创过程中存在污染，则需再换一副手套。
伤口周围可能会有湿疹样改变，特别是慢性伤口病例。可按照湿疹的治疗原则进行治疗：感染的湿疹应给予合适的消毒剂治疗。警告：消毒液不应接触伤口，亚急性或慢性湿疹应使用无过敏性的软膏和药物。
若上述治疗后应用自粘性敷料，需保证敷料大到足够能粘合在无油脂的皮肤上。
肉芽组织和创缘的护理
肉芽组织的外表和性质是伤口二期愈合过程中修复治疗的重要指标。肉芽组织被称为“临时器官”，对外源性影响和干扰因素的反应极其敏感，处理时应尽可能轻柔。
鲜红的肉芽不需用消毒剂清洁和冲洗，当然也不需用油膏促进肉芽组织的生长。主要通过使用无创的、无粘连的伤口敷料以保护创面，并保持肉芽表面的持续湿润，避免干燥。
对腐烂的、疏松的或停滞的肉芽组织进行治疗前，伤口需事先再次评估。肉芽组织形成缓慢的可能原因是伤口血供减少、受压或不正确的清创。
过度增生的肉芽组织常用具腐蚀性的棒（硝酸银）或用剪刀去除。伤口的某些部位已有肉芽形成，而其他部位还处于清洁期，这种情况并不少见。若机械性清洁过程中伤口需要消毒，在肉芽组织周围需特别小心。至于慢性伤口，常会延迟愈合过程，创缘趋于上皮化并向内突出。此时创缘不再有进一步上皮爬行，常需用手术刀或利剪将创缘刮干净。如有必要，伤口周围的敏感皮肤区域应立即用湿润乳膏或油包水乳剂处理，配方中不应含有防腐剂和香精。油性敷料适用于创缘及伤口周围的护理和保护。
表皮化伤口治疗
同肉芽组织—样，生长良好的上皮细胞，除了保持湿润，换药时不会有细胞剥脱，不必作进一步处理。对于一些慢性伤口，若无自发性上皮形成或上皮形成过程停滞，应采用整形外科措施（如皮肤移植）来闭合伤口。
清创术的重要性及方法
伤口清创是非常重要的，因为组织坏死，异物及细菌感染通过产生或刺激蛋白酶、胶原蛋白酶及弹性蛋白酶的释放而影响伤口愈合。这些物质破坏正常组织愈合（如干扰趋化、生长因子，生长因子受体及促有丝分裂剂），导致伤口细菌繁殖，产生酵素（消耗伤口大量稀有资源如氧气、营养等）而影响伤口愈合。回顾分析血小板衍生生长因子在慢性糖尿病伤口愈合的作用，发现初期伤口每周进行清创比即时清创更易愈合。去除影响伤口愈合的不利因素将使伤口摆脱炎症期进入增殖期。
充分伤口清创包括清除失活组织直到健康组织。机体自身可清除任何坏死组织，但过程较慢并带有不可预知性，尤其是在慢性伤口。使用蛆虫或药剂对伤口进行外科性的清创通常是安全有效的。诊断确立后，应对溃疡进行清创，接下来改善局部环境。手术中首先对深部组织进行培养以便术后合理使用抗生素，也可能需进行数次组织培养以确定何种组织受累。术后进行积极伤口护理避免皮肤细菌污染。一旦确定受累组织层次，即可大量使用针对性抗生素。每次清创时进行深部组织细菌培养以判断抗生素治疗效果。
清创的关键在于将失活组织完全清除直至健康组织，如果皮下静脉凝结，提示可能需进行进一步清创。皮肤边缘应有出血点，皮下脂肪应是明亮的黄色。最好的方法是层状切除失活组织直到显露正常健康组织。当接近正常组织时，逐渐减少层的厚度避免健康组织受损。
所有发黏的、变软的肌腱或筋膜均应清除直到较坚硬的结缔组织。 当处理较大的肌腱时，可在肌腱表面进行搔刮直到白色的腱纤维显露，并可触到正常肌腱的质感。切开溃疡远近端的皮肤，显露肌腱表层软组织，保证切除所有坏死的腱性组织。
切除溃疡底部暴露的软骨组织。然而，在清创中显露的正常软骨则不需去除，直接关闭创面即可。
对骨进行转孔或切除失活骨质直到健康的出血骨组织。处理较大的骨时，用转孔器转孔直到血液流出。处理较小的长骨时，可使用摆锯在其矢状位上反复切割直到显露外观正常的松质骨及血液流出的皮质骨。由于坏死骨块可被机体视为异物，所以同样要进行清除。
位于创底的所有异物应尽可能清除包括固定物、假体关节、缝线、网状物及人工血管。在处理人工血管及外科内固定物时有时也不尽然。在一些情况下，手术医生常会和其他科医生协同手术（如血管科医生、整形外科医生）。
溃疡的分期治疗
足溃疡的初期治疗主要依靠溃疡分级，Wagner1期和2期的溃疡，仅需要溃疡部位免负重及伤口护理。2期溃疡如果出现缺血坏死及组织感染可以进行伤口清创。3期溃疡主要依赖于慢性骨髓炎的治疗，通常需要手术切除感染骨质。4期或5期溃疡需要不同类型的截肢处理。
1期溃疡需进行免负重治疗，就是告诉患者使用拐杖、助行器或轮椅。但由于缺乏强制性、整体医疗状况较差以及对疼痛不敏感因素导致患者顺应性差。在足够大、足够深的鞋子里放置传统制作软垫（减轻溃疡部位压力）可以很好的促进浅表溃疡愈合。
对更加顽固的溃疡，可使用全接触石膏、全接触开窗式泡沫型踝足支具或溃疡愈合靴进行治疗。位于后足侧壁或内外踝的1期溃疡采用局部伤口护理，喷洒促进愈合的生长因子（中西药均可）或使用震波治疗通常能收到良好的效果。足底的1期溃疡可以采用免负重的非手术疗法。但如果足底压力减的不够充分，此时应检查踝关节背伸程度，腓肠肌松解或跟腱延长术结合非手术的免负重疗法对减轻前足底压力通常有效。如缺血较重，溃疡愈合机率不大，建议血管科会诊行下肢血管成形或转流术等。如存在感染，则需内服外用合理抗生素治疗。否则溃疡可向2期转化。
2期溃疡也可采用免负重治疗及伤口护理法，但效果不像1期那样有效。在尝试该方法4~6周，溃疡如无明显改善，可采用清创及矫形手术方法。清创的好处在于能使慢性伤口转变为急性伤口，加快伤口愈合。而矫形手术既可行局部清创，又可矫正异常生物力学。后者需在无感染的情况下进行。
外科手术治疗视溃疡位置而定：位于趾蹼缘的溃疡，可切除受累足趾近节趾骨基底髁部。如溃疡位于足趾顶部或趾间关节背侧则需要进行足趾矫形。屈曲的足趾可行趾长屈肌腱松解，但屈曲固定畸形则需进行趾间关节成形及跖趾关节松解。
如溃疡位于跖骨头下方，治疗方案视病理解剖学而定。如溃疡不伴有爪形趾或跖骨头脱位，可通过背侧切口行跖骨头跖侧髁切除术。如溃疡伴有爪形趾畸形，则需进行伸肌腱延长或切断、背侧关节囊切开、侧副韧带松解及跖侧髁切除术。如溃疡伴有跖趾关节脱位，则需进行跖骨头切除、近节趾骨基底切除、伸肌腱延长或切除术。注意不要过度进行骨质切除术治疗溃疡，否则可能导致临近跖骨转移性溃疡发生。
处理第一跖骨头下溃疡与处理其它跖骨下溃疡方案相同。籽骨有时可以引起溃疡，行足底压力测定有助于辨别确切的压力点，如籽骨显示异常突起，则优先采用籽骨切除术。必须保证跖板完整以限制拇趾向内侧、外侧及背侧偏移。在修复跖板缺损时，可骨膜下剔除籽骨。如果前足溃疡与踝关节背伸受限有关，可采用腓肠肌松解或跟腱延长术。
如溃疡位于屈肌腱处，发生中足或后足感染的可能性较大，主要因为创面分泌物引流不畅，延屈肌腱鞘流向中足或后足所致。应妥善处理伤口，常使足平放于床面，包证良好引流，避免中后足底脓肿形成。如局部血运尚好，无明显感染迹象，可行外露肌腱扩大切除，皮瓣移植术。如血运不佳，伤口干净，经4~6周伤口护理，愈合无明显改善，需请血管科会诊。
如足跖侧溃疡伴有感染，治疗一周，伤口分泌物无明显减少，创口筋膜不断坏死，此时应警惕向3期溃疡转变可能。
3期溃疡通常为涉及足底深层的脓肿或骨的感染，最好的方法是行清创手术，如脓肿累及屈肌腱鞘，需切开受累屈肌腱鞘（范围达中后足底），扩大切除病变肌腱，敞开引流，伤口护理。如伴有骨质感染，通常这种溃疡位于足趾或趾间、跖趾关节，受累骨多为跖骨远端及各节趾骨。这些部位软组织覆盖少，溃疡不易愈合，需视溃疡面积大小、骨质暴露多少决定手术处理，如溃疡面积小，有突起骨质，行手术切除即可。切除程度视骨质外观活力而定，同时进行组织培养，术后使用合理的抗生素。如溃疡面积较大，骨质暴露过多，则无视感染轻重，行截趾术。术前了解患者血运，必要时请血管外科会诊。
4期或5期溃疡需进行截肢处理，截肢平面通常主要由软组织活力来确定。大部分情况存在血运不足，如果脉搏不能触及，建议请血管外科会诊。
预防及健康教育：
患者、家属和有关医务人员的教育：系统、规范的教育在预防足部病变方面起着重要的作用，其目的在于增加患者足保护意识和技巧。另外，医生及患者家属应鼓励并重视糖尿病患者，不应使患者认为自己是无用之人，应强调其在家庭及社会的重要性，使患者对治疗充满信心。糖尿病患者应该学会如何识别可能存在的足问题和如何来处理这些问题。教育者应该进行示教，例如如何适当的修剪趾甲(图)。还应对患者应用多种方法和技术进行多次教育。评估患者是否明白所教内容，是否有意识地行动起来，是否具有足够的自我保护技巧等都是非常重要的。内科医生和其他医务人员应该定期接受教育提高处理高危足患者的水平。
图（）糖尿病病人足溃疡的危险部位
图（）　糖尿病病人如何修剪趾甲
图（） 糖尿病人如何选鞋
对高危足患者和家属的具体指导如下：每天检查足，包括足趾间；如果患者本人不能自行检查，需请他人予以帮助(如果视力受损，糖尿病患者不应自行检查足部)；定期洗脚，仔细擦干，特别是足趾间；水温-通常低于37℃；不要用加热器或暖水瓶暖脚；避免赤足在室内外行走或赤足穿鞋；不应用化学试剂或膏药去除角化组织或胼胝；每天检查鞋的内部；不要穿过紧、边缘粗糙和接缝不平的鞋；对于干燥皮肤应使用润滑油和护肤软膏，但不能在足趾间使用；每天更换袜子；穿接缝向外或没有接缝的袜子；不要穿过紧的袜子或长袜；平直地剪趾甲；应由专业人员修剪角化组织和胼胝；患者应定期让医务人员检查足；如果出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员。合适的鞋袜：鞋袜不当是溃疡的主要原因。室内和室外均应使用合适的鞋袜，同时还应能调整以适应生物力学改变或畸形，这对于预防溃疡非常重要。没有丧失保护性感觉的患者可以自行选择鞋。但是有神经病变和/或缺血病变的患者，尤其是存在足部畸形时，在选择鞋时应给予特别关注。鞋不能太紧或太松。鞋的内部应比足大1-2cm。内部的宽度应与跖趾关节处足的宽度一致，而高度应使足趾有一定空间。应在患者站立时，最好是晚上检查鞋是否合适。如果由于足部畸形感觉太紧，或存在足部受压的表现(如充血、胼胝、溃疡)，患者应到特殊制鞋处寻求帮助(建议和/或制作)，包括鞋垫和矫形器。每日适当按摩足部数次，动作轻柔，应从脚趾尖开始向上按摩，以促进血液循环。寒冷时注意肢端保暖，但忌用热水袋保暖热敷以防烫伤起疱。适当运动，促进循环，改善神经营养供给。因此，加强足部护理，重视足部的局部用药及处理，对防止糖尿病足的发生、发展，减少糖尿病足的致残率，使糖尿病足得以顺利治愈具有重要意义
结束语：足病防治涉及到糖尿病专科、皮肤科、骨科、矫形外科、血管外科、放射科、烧伤科等多个专业。要贯彻这样的多学科协作，在许多医院难以实行。我国的糖尿病足病已经越来越受到了医务人员和患者的重视，有关论文的发表数量也在明显的增加。但是，临床工作的深入和临床研究质量的提高是一个迫切需要解决的问题。我国在糖尿病足的治疗上，中医药是个非常重要的方面军。但中医药和中西医结合治疗糖尿病足同样需要建立在科学实践和科学理论的基础上，建立在循证医学的基础上。
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