护士警惕：病人身上出现这种“花斑纹”，很凶险！
休克患者出现“花斑纹”，后果很严重！
北京-ICU-护士：昨晚我们ICU收了一个“脓毒症”引起的感染性休克的病人，皮肤开始是花斑状，后来变成大片紫斑、高热、四肢末梢循环冰凉、心律快、呼吸急促、憋气、血压下降……很凶险、很典型的病例，我也是第一次遇到休克病人的“花斑纹”，病情发展太快了……拍了病人的皮肤照片给大家学习一下。
看到这些图片，第一感觉：这个患者的皮肤好可怕！
我们不知道该患者的感染源在哪里？但是，患者的感染性休克（内毒素性休克）是没跑的了。
休克患者出现“花斑纹”，后果很严重！
病因与分类
主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等。
感染性休克病人的临床表现因血流动力学有低动力型或高动力型改变而各异。前者表现为冷休克，后者则表现为暖休克。冷休克时外周血管收缩；随着病情的发展，病人表现为体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、脉搏细数、血压降低、脉压缩小和尿量骤减。
发绀呈花斑样为休克晚期的临床典型表现。
此时，这种病人往往意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，出现瘀点、瘀斑（花斑纹），四肢厥冷；脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善者，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。
1、 健康史与相关因素 评估引起休克的原因。如有无腹痛和发热，有无损伤或感染等。
2、 身体状况 评估病人全身和辅助检查结果，了解休克的严重程度和判断重要器官功能。重点是生命体征和尿量。
●意识和表情 病人有无兴奋或烦躁不安；有无表情淡漠、意识淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷；对刺激有无反应。
●生命体征 感染性休克病人有高热，若体温突升至40°C以上或骤降至36 °C以下，常提示病情危重。
●皮肤色泽及温度 病人皮肤和口唇黏膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温暖。补充血容量后，四肢有无转暖、皮肤变干燥。
●尿量 护理评估的重点内容，是反映肾血流量灌注情况的重要指标之一。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h时，表明休克有改善。
上图为患者留置尿管的管道固定装置，
患者身上留置有各种管道，这是ICU里常见的情景。
3、 辅助检查 了解各项实验室检查和血流动力学监测的结果，以助判断病情和制定护理计划。
4、 心理和社会支持状况 休克病人起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器较多，易使病人和家属产生病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧，护士应注意评估病人及家属的情绪变化、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度，并了解其引起不良反应的原因。
1、 体液不足与大量失液有关。
2、 气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。
3、 体温异常与感染、组织灌注不足有关。
4、 有皮肤受损和意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。
1、 病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常，面色红润、肢体温暖。
2、 病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。
3、 病人体温维持正常。
4、 病人感染被及时发现和处理。
5、 病人未发生意外损伤。
1、迅速补充血容量，维持体液平衡维持静脉通路，及时准确合理补液，若周围血管穿刺困难时，果断行中心静脉穿刺插管。
2、合理补液根据心、肺、失血失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。
3、观察病情变化定时监测生命体征及CVP变化，并观察病人的意识、面色、皮温皮色及尿量变化，准确记录出入量，动态监测尿量及尿比重，对临床治疗提供有力的临床依据。
4、改善组织灌注，促进气体正常交换取休克之中凹卧位。
5、做好用药护理注意药物的浓度和速度，做好用药监测，严防血管活性药物外渗，用药过程中，注意观察病人的心率变化及药物的不良反应。
6、维持有效的气体交换改善缺氧状况，监测呼吸功能，避免误吸、窒息，保持呼吸道通畅，观察和防治感染。
7、积极预防护理不良事件加强基础护理，预防压疮、非计划性拔管、坠床、误吸等。
8、病人及家属的心理护理病人病情危重，预后极不乐观，且救治费用巨大，护理上要注意与患方的护患沟通，同步跟进心理疏导。
9、做好管道护理该患者身上留置有股静脉穿刺置管、尿管、气管插管、胃管、氧管等多条管道，要做好标识、妥善固定，保持畅通，严防非计划性拔管。
1、 病人体液是否得以平衡，生命体征是否平稳和尿量正常。
2、 病人微循环是否改善（瘀斑是否消减）、呼吸平稳、血气分析维持在正常范围。
3、 病人体温是否维持正常。
4、 病人感染被及时发现和有效控制。
5、 评价病人皮肤黏膜的完整性，有无发生压疮、坠床、误吸等护理不良事件。
外科护理学/曹伟新等主编.-4版.——北京：人民卫生出版社，2006.8
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1. 休克的概念、病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗
2. 休克病人的护理诊断、护理目标及护理措施
学习目标：
1、掌握休克的定义。
2、了解休克的病因和分类。
3、分析理解休克时的微循环变化。
4、理解掌握休克病人的临床表现和处理原则。
5、掌握休克病人的护理措施。
1、休克时的微循环变化。
2、休克病人各期的临床表现。
3、休克的处理原则。
4、血管活性药物的使用原则。
5、休克病人的护理措施。
一 名词解释
二、填空题
1. 引发休克的病因都有一个共同特点即：______________。
休克扩容时常以作为调整输液量的指标___________。
治疗休克的第一措施是 __________。
三、单选题
1. 有效循环血量是指
A 维持正常代谢所需的血量
B 全身总血容量
C 单位时间内通过心血管系统循环的血量
D 微循环中的血量
2. 休克早期血压的变化特点是
A 收缩压、舒张压均下降
B 收缩压、舒张压均升高
C 收缩压、舒张压均无明显变化
D 收缩压下降、舒张压正常
3.成人尿量在多少以上表明休克已得到纠正
4.由于大量失液而致休克的病人最为主要的护理诊断/护理问题是
A 体液不足
C 有感染的危险
D 气体交换受损
5.休克病人的护理措施，下列哪项错误
A 使用血管活性药物时应从低浓度慢速开始
B 输液时严防液体外渗
C 体温下降时需提高室温至30oC以上
D 使用强心药物时应进行心电监测
6.男性，40岁，感染性休克，正在快速输液，监测到中心静脉压18cmH2O，血压80/60mmHg，尿量20ml/h。应如何处理
A按原速度输液，加利尿剂
B减慢输液速度
C加快输液速度
D减慢输液速度，给强心剂
7.男，20岁，半个小时前车祸导致脾破裂。神志尚清，腹部压痛明显，有肌紧张，面色苍白、四肢湿冷，脉搏120次/分，血压70/40mmHg，尿量减少。
（1）目前考虑病人的情况是
A失血性休克
B创伤性休克
C心源性休克
D神经源性休克
（2）为迅速扩容，接诊后应立即静脉输给
8．下列关于休克护理，不妥的是
A．仰卧中凹位
B．常规吸氧
C．保暖，给热水袋
D．观察每小时尿量
E．每1 5分钟测血压脉搏一次
四、简答题
试述休克时的微循环变化
外科休克的主要表现有哪些?
说出休克病人常见的护理诊断与相应的护理措施
外科休克病人的护理
休克是临床上常见的危重症之一，在许多疾病的严重阶段都有休克发生的可能。如能及时诊断和正确处理，可转危为安，如果不及时发现和处理，病情会急剧加重，转变为不可逆阶段，最终导致死亡。因此，作为临床护士应该具有高度的责任感和熟练的技术操作，才能提高抢救的成功率
休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。
多种病因→有效循环血量锐减→微循环灌流不足→（机体失去代偿）组织缺血缺氧→主要脏器损害。组织损伤→多器官功能受损。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。
有效循环血容量锐减，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。
休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减
所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。
效循环血量的维护依赖于：充足的血容量、有效的心排出量和适宜的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。
[病因与分类]
引起休克原因很多，采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。
（一） 低血容量休克
1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。
2．大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。
3．大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。
4．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。
（二） 感染性休克（又称中毒性休克）
由于严重的细菌感染（如败血症，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。
（三） 心源性休克
由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。
（四） 神经源性休克
由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。
（五）过敏性休克：某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。
外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。本章重点为创伤性休克。
[病理生理]
虽然休克发生的原因可以不同，发展过程也不太一样，但微循环的变化基本一致。微循环变化通常分为三个阶段：
1．微循环收缩期（痉挛）
休克早期全身的小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前扩约肌和微静脉、小静脉都持续痉挛，口径明显缩小。
微循环血管持续痉挛的始动因素是交感肾上腺髓质系统兴奋。休克时儿茶酚胺大量释放，刺激a受体，造成皮肤、内脏血管明显痉挛。脑和心的微血管a受体较少，故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命器官仍得到较充足的血液灌流。(选择性收缩外周(皮肤/骨骼肌)和内脏(肝/脾/胃肠)的小血管→循环血量重新分布→心脑等重要器官有效灌注增加)
代偿意义 缺血性缺氧期为代偿期， 3个方面：
①自身输血：肌性微静脉和小静脉收缩，肝脏的储血库收缩，可以迅速而短暂地增加回心血量，减少血管床容量，以利于动脉血压的维持。
②自身输液：由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力更大，毛细血管中流体静压下降，组织液返流入血增多。
③微循环反应的不均一性导致血液重新分布保证了心、脑主要生命器官的血液供应，具有重要的代偿意义。由于不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一，皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管a受体密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，收缩更甚，而脑动脉和冠状动脉血管则无明显改变。
由于血液的重新分布，心脑灌流可以正常，神志一般清楚。
该期为休克的可逆期，应尽早消除休克动因，控制病变发展，及时补充血容量，恢复循环血量，防止向休克期发展。
2．微循环扩张期
表示已进入休克抑制期。大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。
微循环淤滞的机制
主要与下列因素有关：
①长期缺血和缺氧引起组织氧分压下降，CO2和乳酸堆积，发生酸中毒。酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低；
②缺血、缺氧使扩血管活性物质（组胺、激肽、腺苷、K+等）增多。
④血液流变学的改变：休克期白细胞在粘附分子作用下，滚动、贴壁、粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻力，此外还有血液浓缩、血浆粘度增大，血细胞压积增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循环血流变慢，血液淤滞，甚至血流停止。
3．微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克发展到出现弥散性血管内凝血，表示进入了微循环衰竭期，病情严重。弥散性血管内凝血消耗了各种凝血因子，且激活了纤维蛋白溶解系统，结果出现严重出血倾向。以上是休克失代偿期的微循环变化。此期如继续发展，各重要器官组织可发生广泛的缺氧和坏死而无法挽救。
休克一旦并发了DIC，将使病情恶化，并对微循环和各器官功能产生严重影响。
重要器官功能衰竭
是休克晚期难治的又一重要原因。随着休克的发展，组织缺氧愈来愈重，酸性代谢产物生成增多，导致局部酸中毒，加重细胞损伤。休随着血流动力学障碍和细胞损伤越来越重，各重要器官（包括心、脑、肝、肺、肾）功能代谢障碍越来越重，甚至发生不可逆损伤，休克愈来愈难治。
脑功能障碍
在休克早期，由于血液的重分布和脑血流的自身调节，保证了脑的血液供应，因而除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显的脑功能障碍的表现。但动脉血压低于7kPa 或脑循环出现DIC时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。
在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害。
以上内脏器官继发生损害，心，肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更应重视。
[临床表现]
由于休克病情变化快而复杂，各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样，因此必须熟悉休克的基本表现，进行全面观察和综合分析，才能得出比较正确的诊断。
清楚 伴烦躁激动
尚清楚 表情淡漠
苍白，发冷肢端厥冷
100～120细弱
模糊 甚至昏迷
显著苍白肢端青紫
厥冷到膝肘
收&20mmHg或测不到
速而细弱、摸不清
*中、重度休克应放留置导尿管
（一）意识
混浊，表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。
（二）皮肤和粘膜
苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩， 陷，重者硬如索状。
（三）血压变化：血压只能反应心输出压力和周围阻力，不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高
更明显，因而脉压差小（2．7Kpa以下），这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时，才出现血压下降。
细弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。
（五）呼吸
快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外，呼吸困难者少见。
（六）尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；后期还可能是肾实质性损害。
对休克严重程度的临床估计，还可用： 一看：二摸：三测压：四尿量：
交感兴奋→泌汗增加；皮肤血管收缩→皮肤苍白；肾血管收缩→少尿；血管收缩→ 血压不下降，脉压缩小。脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量进一步减少。
[实验室检查]
（一） 常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳储留和酸硷变化情况。尿常规检查。肝、肾功能检查等。其他检查如EKG，X线片，胸、腹腔 穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。
（二） 特殊检查:
1. 中心静脉压监测:
中心静脉压代表右心房或胸腔内上、下腔静脉内的压力，正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。CVP变化可反应血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH20）则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。
2. 肺毛细血管楔压:
肺毛细血管楔压（PCWP）：是应用Swan-ganz漂浮导管测得的肺毛细血管内的压力，正常值为6～15 mmHg。PCWP变化可反映肺静脉、左心房及右心室压力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超过2.0（15 mmHg）提示肺循环阻力增加；高于4.0kPa（30 mmHg）提示发生了肺水肿。
[防治要点]
休克病人病情危急，严重威胁病人的生命，医护人员应救死扶伤，分秒必争，抢救中，时间就是生命。
恢复有效循环血量
补充血容量：（因各类休克都有一个共同点）是抗休克的根本措施，是第一措施。适用于各类休克。补充血容量越早效果越好，休克后的并发症越少。及时补充血容量，对时间较短的休克均可很快纠正，不需用其他药物。补液时应注意：
1 迅速建立静脉通路：关键性措施
2 合理补液
先晶后胶、先快后慢。
BP结合CVP指导补液（休克扩容时常以中心静脉压作为调整输液量的指标）
用药时注意浓度、速度及配伍禁忌
中心静脉压与补液的关系
血容量严重不足
血容量不足
心功能不全/血容量相对过多
容量血管过度收缩
血容量不足/心功能不全
心功能不全或血容量不足
强心药、纠酸、舒张血管
*补液试验后给药
补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10min内静脉输入，如果血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，则示心功能不全。
4 记录24h出入量以供参考
5 密观病情变化，随时调整输液量及速度
二、积极处理原发病（病因治疗）
外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量 一样重要。如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，在快速补充有效循环量后，应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。
三、纠正酸碱平衡失调
休克早期，由于机体代偿机制可不出现代谢紊乱，随着休克的进展，微循环灌流严重不足，组织无氧代谢产生较多的酸性物质，而发生代谢性酸中毒。常用的药物：5%的碳酸氢钠，（但在休克早期常因过度换气而发生呼吸性碱中毒，故早期不宜使用）
四、血管活性药物
主要包括1.2.3.通常使用1.
根据病情可应用血管活性药物，缓解周围血管舒缩功能的紊乱，以维持脏器的血液灌注。必要时，使用强心剂。
1.血管扩张药：解除微血管的收缩，改善微循环。但必须在补充血容量的基础上使用。
2.血管收缩药：能升高血压，但加重组织缺氧，一般不应用。
五、其他药物
1.改善微循环　对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。必要时，使用抗纤维蛋白溶解药、抗血小板粘附聚集药等。
2.应用抗菌药物
感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染；低血容量性休克，病人机体抵抗力降低，加之留置各种导管，使感染的危险性增加，也应使用抗菌药预防感染。
3.应用糖皮质激素
适用于严重休克，特别是感染性休克。其主要作用如下：①抑制炎性因子的产生，减轻全身炎症反应综合征，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；②稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；③扩张痉挛收缩的血管、增强心肌收缩力；④提高机体对细菌内毒素的耐受力。
[护理评估]
一、健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。
感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。
二、身体状况：
表（临床表现） 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。
辅助检查：动脉血气分析、CVP
三、心理和社会支持状况
[护理诊断]
1.体液不足：与大量失血、失液有关。
2.心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。
3.组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。
4.气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。
5.有感染的危险：与免疫力降低有关。
6.体温过高：与细菌感染有关。
7.有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。
[护理措施]
在临床护理中，对休克病人的观察和护理尤为重要。休克病人病情危重，死亡率高，在临床中必须准确地观察病情，及时报告医生处理，正确及时的治疗和恰当的精心护理，能降低病人死亡率和早日让病人慷复。
严密观察病情变化，判断病人有没有好转，观察神志、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量变化，准确记出入量。对生命体征的观察，应每15-30min测量一次。
尿量是反映肾脏灌流情况的指标。是休克最为敏感的指标。因此休克病人应常规放置导尿管，记录每小时尿量及出入量。休克时尿量减少是必然表现，应靠输液补充血容量。当尿量＞30ml／h，表现病情好转，如果尿量明显减少(＜20ml／h)或无尿，表示病情加重。
2. 生活护理
（1）一般护理：
a安全护理：
b保持呼吸道通畅： 应及时清除呼吸道分泌物。必要时可作气管插管或气管切开。
C病房环境安静，必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。
d注意保暖，但不局部加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量不足时由于交感神经兴奋病人四肢皮肤冰冷、潮湿、苍白或发花。此时不应给病人盖电热毯或用暖水袋保暖，原因是这样会造成皮肤四肢血管扩张，血液流向外周，中心循环血容量减少，脑和心脏的供血减少。另一方面，提高局部代谢，加重缺氧。
2）休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，以增加回心血量和减轻呼吸的负担
予间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。
3.用药护理
血管活性药物的应用
a应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。
b使用时从低浓度、慢滴速开始。
c严防药物外渗。
D BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。
e血容量补足情况下方可使用扩血管药物。
4.预防感染：
a 严格无菌操作
b遵医嘱全身应用有效抗生素
c 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入
d做好皮肤护理，预防压疮
e 作好一切管道护理，防止逆行感染
5.对症护理
a高热病人应给予物理降温，因体温每升高1℃，身体代谢增加70%。
b昏迷者按昏迷护理常规，头偏向一侧，定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染，注意保暖，保持呼吸道通畅。
c止痛　剧烈疼痛可反射性引起血管扩张，血压下降，加重休克；此外，疼痛也是病人烦躁的原因之一，因此，外伤或术后的休克病人根据病人情况应适当给予止痛药。
6. 心理护理
病人虽然处于休克状态，神志模糊，但是也有一定意识。因此医护人员要镇定自若，忙而不乱，快而有序的完成各项抢救工作，给病人和家属以安全感，使病人情绪稳定。基础部分患者环境与健康（1 一 25 题） 1．简述人类环境的分类及影响健康的因素。 答：分类：生理环境、物理环境、心理社会环境。 因素：自然环境：包括大气污染、水污染、土壤污染、噪声污染、吸烟烟雾污染、温度 过高或过低、辐射、废料、室内空气污染。 社会环境：社会经济、社会阶层、社会关系、文化因素、生活方式、卫生服务。 2 ．病室最适宜的温度和湿度是多少？ 答：一般人最适宜室温在 18 一 22 ℃ ；新生儿及老年人室温以 22 一 24 ℃ 为佳；室内相 对湿度为 50 ％一 60 ％。 3 ．病室湿度过高或过低对人体有何影响？ 答：湿度过高或过低都会给患者带来不适感。湿度过高，蒸发作用弱，可抑制出汗，患者感 到潮湿、气闷，尿液排出量增加，加重肾脏的负担；湿度过低，空气干燥，人体蒸发大量水 分，引起口干舌燥、咽痛、烦渴等表现，对呼吸道疾患或气管切开患者尤其不利。 4 ．如何满足住院患者的身心需要？ 答：协助患者了解和熟悉环境，满足患者对疾病知识的需求，鼓励患者参与决策、满足患者 交往的需要，做好健康教育及出院指导。 5 ．患者常有的角色适应证有哪些？ 答：1 ．角色行为冲突：指患者患病后不能很顺利进入患者角色，仍放不下病前 角色，产生烦躁不安、郁闷或焦虑。 2 ．角色行为缺如：不承认或不愿承认自己的病，如精神病患者不承认自己有病；青年人生 了病不以为然；患有气管炎仍吸烟等。 3 ．角色行为强化：患者已基本康复仍感觉自己体力、精力不行，过分依赖于他人，希望得 到更多的关怀照顾。 6 ．治疗性沟通的目的是什么？ 答：治疗性沟通的目的是为了更好地了解患者的情况，制订切实可行的护理计划和措施，评 价护理效果等，为患者提供更有效的护理。 7 ．影响患者安全的因素有哪些？ 答：影响患者安全的因素包括物理性（机械、温度、压力性、放射性）损伤、化学性损伤、 生物性损伤、心理性损伤、医源性损伤。 8 ．简述舒适的定义和相关因素。 答：舒适是个体在其环境中保持一种平静安宁的精神状态，是一种自我满足的感觉，是身心 健康、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在的感觉。舒适是主观感觉，每个人根据自己的生理、 心理、社会、精神、文化背景等特点和经历对舒适有不同的理解和解释。 9 ．导致患者不舒适的社会因素有哪些？ 答：1 ．缺乏支持系统。 2 ．生病后对经济、工作、家庭、学习的忧虑和担心。 3 ．生活习惯的改变。 4 ．缺乏安全感。 1 0 ．患者健康环境应注意的因素有哪些？ 答：1 ．空间：保证患者有适当的空间，床与床之间距离不得少于 1 米。 2 ．温度：适宜的温度有利于患者的康复。 3 ．湿度：湿度影响皮肤蒸发散热的速度，影响人对环境的舒适感。 承担的4 ．通风：通风换气可变换室内的温度和湿度，刺激皮肤的血液循环，刺激汗液的蒸发及热 的散失，降低室内空气污染。 5 ．噪声：噪声令人不愉快，影响健康，甚至造成听力丧失。 6 ．光线：日光是维护人类健康的要素之一，不同的患者对光的需求各异。 7 ．装饰：环境颜色装饰配合得当可使患者身心舒适，产生医疗效果。 11 .如何帮助患者建立健康的心理环境？ 答：1 ．帮助患者维护和提高个人控制能力：让患者保留一些自己喜爱的东西。 2 ．协助患者克服失落感：介绍医院环境，鼓励亲朋看望。 3 ．积极给予心理支持：鼓励患者参与自己护理计划的制订等。 1 2 ．舒适包括哪四个相互关联的因素？ 答：1 ．身体因素：机体的感觉和知觉。 2 ．社会因素：个人、家庭和社会的相互关系。 3 ．心理精神：内在的自我意识，包括尊重、社交、价值观等。 4 ．环境因素：围绕人的外界事物，光线、噪声、温度、颜色和自然环境。 13 .马斯洛层次需要论内容有哪些？ 答：1 ．基本生理需要：空气、水、食物、睡眠、休息等。 2 ．安全的需要：身心安全，不受威胁，损害。 3 ．爱与归属的需要：在社会、家庭中有归属，有友情、亲情、爱情等。 4 ．自信和尊重的需要：有自信并受到社会的承认、尊重等。 5 ．自我实现需要：自己理想实现，有满足感，有贡献等。 这些需要是相互联系而又呈层次状，人只有这些需要得到满足才能保持健康。 14 ．心理健康的概念是什么？ 答： 心理健康是指人们对于环境及相互间具有最高效率及快乐的适应情况。 心理健康的人应 能保持平静的情绪、敏锐的反应能力、适应于社会环境的行为和愉快的心情。 15 ．心理健康的标准有哪些？ 答：1 ．保持开朗的心境：自己有能力排除心理困扰，持续稳定的保持渝决、自信。 2 .具有自知之明：能正确评价自己，不妄自尊大、妄自菲薄、放弃进取机会，能面对现实， 正确认识事物。 3 ．和谐的人际关系：乐于和他人交往，以尊重、信任、宽容、谅解的积极态度与他人相处， 给予并接受友谊。 4 ．保持统一人格：在正确人生观和信仰支配下，形成崇高的理想和抱负，不会因私欲背弃 信仰，个人的需要、愿望、理想、目标可受完整人格所制约。 16 .心理健康的作用是什么？ 答：1 ．增强躯体健康：心理健康是维护和增进人们躯体健康的要素，具有防病抗病作用， 又可对疾病治疗和康复具有积极转化效应。 2 ．开发人生潜能：研究证实，身心健康者即使 80 岁，其智力仍缓慢发展。 17 ．何谓健康教育？ 答：健康教育是一种有计划、有目标、有评价的系统教育活动．通讨教育帮助患者形成正确 的行为和观念，促进身心健康。 18 ．患者需要的基本特点和主要内容有哪些？ 答：患者需要的基本特点：需要的错综复杂性、需要的不可预见性、需要的不稳定性等。 患者需要的主要内容：健康的需要、安全的需要、适应的需要、归属的需要、安抚的需要、信息的需要、刺激的需要及尊重的需要等。 19 ，入院介绍包括哪些内容？ 答：认真介绍床位负责医生、负责护士、护士长、作息制度、探视制度、查房制度等，协助 患者熟悉病区环境和生活设施。 20 ．如何为出院患者进行健康指导？ 答：护士应根据患者病情及康复程度，对患者进行健康指导，包括出院后注意事项、服药、 饮食、休息、功能锻炼及复诊时间等，并诚恳听取患者住院期间的意见，以便改进工作。 21 ．信息传递过程中引起偏差的主要因素有哪些？ 答：1 ．个人方面：情绪因素、生理因素、智力和知识因素、社会因素等。 2 ．环境方面：发出信息和接受信息的位置、距离、场合、时间、环境、噪声等。 22 ．护理诊断的概念是什么？ 答：护理诊断是对患者的生理、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的 说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。 23 ．构成护理的四个基本概念是什么？ 答：1 ．人：是护理的对象。人具有生物属性和社会属性；人具有生理、心理、社会的多层 需要，人包括个体、家庭和群体。 2 ．环境：包括人赖以生存的自然环境、社会环境和人体本身的内环境。环境是动态的，可 以适应和改变。 3 ．健康：健康和疾病是生命连续体中的一对矛盾。这对矛盾相互作用于生命的任何时期， 都以人的功能状态来体现。 健康不仅是躯体无疾病， 而且有完整的心理状态和良好的社会适 应能力。 4 ．护理：贯彻于人的整个生命周期，帮助人与环境保持平衡。 2 4 ．整体护理的思想内涵是什么？ 答：1 ．强调人的整体性：人是一个由各部分组成的有机体，各部分之间相互影响、相互作 用，包含身心相互作用、相互影响的开放式不断变化的整体。 2 ．强调护理的整体性：护理要为护理对象提供包括生理、社会、心理、文化、精神等多层 面全方位的护理。 3 ．强调专业的整体哇：护理专业是一个由相互关联和相互作用的部分组成的整体，包括临 床护理、护理管理、护理科研等以及护理人员之间、护患、医护之间等相互联系、相互协作 的一个系统的科学的整体。 25 ．护患关系的影响源主要有哪 4 种？ 答：1 ．语言：护患之间，语言是特别敏感的影响物。影响人的心理和整个机体的状况，乃 至健康，成为生理和心理的治疗因素，是心理护理的重要手段。正确使用语言能赢得对方信 任，建立良好关系。 2 ．行为举止：行为是思想的外在表现，是人际间交流的另一种重要方式，正确的行为举止 能消除患者疑虑，带给患者心理安慰。 3 ．工作态度：严肃认真、一丝不苟的工作态度使患者获得安全感、信赖感。 4 . 情绪：护理人员的工作情绪对患者有很大感染力。积极情绪产生正效应；消极情绪会使 患者变得悲观、焦虑。 膳食和营养（26 一 60 题） 26 ．何谓人体六大类营养素？ 答：蛋白质、脂肪、糖类、矿物质和微量元素、维生素及水。27 ．机体热量是怎么产生的？ 答：机体热量的提供是由蛋白质、脂肪、糖类经过氧化分解，由食物的化学能转变为热能而 释放出来，供给人体能量，以维持人体生命、生长发育及从事劳动与各种活动的需要。 28 . “营养是第二药房”的含义是什么？ 答：合理、良好的饮食与营养对于健康、疾病的治疗都有着重要的作用。良好的营养为人们 正常生理活动提供了物质与热量的保证， 合理的营养饮食有助于疾病的康复， 是一种积极的 治疗因素，所以人们常称“营养是第二药房” 。护士必须掌握营养原则和食物成分的知识， 为患者进行科学的饮食与营养指导。 29 ．三大营养素所产生的热量各是多少？ 答：蛋白质 17 kJ/g ( 4kcal/g ) ，脂肪 38 kJ / g ( 9kcal / g ) ，糖类 17 kJ / g ( 4 kc al / g ) , 但各种营养素的特殊动力作用不同，以蛋白质的动力作用最强，相当于其本身所 供热量的 20 ％左右，脂肪为 4 ％一 5 % ，糖类约为 5 ％一 6 ％。 30 ．影响机体营养的因素有哪些？ 答：1 ．生理因素：年龄不同对食物喜好、食物量及营养素的需要各不相同，特殊生理阶段 需求量也不同。 2 ．病理因素：各种疾病对食物的摄取、消化、吸收等都有不同的影响。 3 ．心理、社会、文化因素：各种情绪变化及不正常的心理状态及社会文化背景、习俗、经 济状况和营养知识的缺乏等，均可影响机体对营养素的要求。 31 ．试述我国常用的标准体重计算公式。 答：男性：标准体重（kg ）=身高一 105 ( cm ) 女性：标准体重（kg ）=身高一 105 一 2.5 ( cm ) 实际体重占标准体重的百分比＝（(实际体重一标准体重)/标准体重）X 100 % 0 ％为消瘦，低于 20 ％为明显消瘦。 32 .饮食对药物作用的影响有哪些？ 答：1 ．促进药物吸收和增强疗效，如酸睦食物增加铁剂的溶解度，促进铁的吸收。 2 ．干扰药物吸收和降低疗效，如补充钙时不宜同时吃菠菜，因为菠菜中有大量草酸，与 钙结合影响钙的吸收。 3 ．改变尿液 pH 值从而影响疗效，如蛋、肉、鱼等在体内代谢产生酸性物质；牛奶、蔬菜、 豆制品形成碳酸氢钠影响尿 pH 值，影响药效。 33 ．医院饮食的种类有几种？ 答：医院膳食分为基本饮食（普通饮食、软食、半流质、流质） 、治疗饮食（高热量、高蛋 白质、低蛋白质、低脂肪、低胆固醇、低盐、无盐低钠、高纤维素、糖尿病饮食、溃疡病饮 食等）和试验饮食（胆囊造影饮食、潜血饮食、肌醉试验饮食等） 。 34 ．何谓治疗饮食？ 答：治疗饮食是在基本饮食的基础上，添加或减少某种营养素，以适应病情需要，从而达到 促进疾病康复的作用。 35 ．何谓要素饮食？ 答：要素饮食又称元素膳，是一种化学组成明确的精制食物，含有人体所必需的易于消化吸 收的营养成分，包括氨基酸、单糖、必需脂肪酸、维生素、无机盐和微量元素，无需经过消 化过程，可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热量及营养。 36 ．何谓低盐膳食？适用范围有哪些？ 百分比在 士 10 ％之内为正常体重，增加 10 ％一 20 ％为过重，超过 20 ％为肥胖，减少 10 ％一 2答：低盐膳食是指每日钠摄食＜150mg ，每日食盐＜2g 适用范围：心血管疾患、慢性肾炎、尿毒症、水肿、腹水、妊娠高血压综合征等。 37 ．何谓少钠膳食？适用范围有哪些？ 答： 少钠膳食是指每日钠摄食＜500 mg 。除限制低盐食物外还应限制咸馒头、面条、 豆干、 芹菜、筒篙、菠菜、大白菜等。 适用范围：心力衰竭、肝硬化严重腹水、急性肾炎、急性及慢性肾衰竭少尿及无尿期。 38 ．何谓低蛋白质膳食？适用范围有哪些？ 答：低蛋白质膳食是指每日蛋白摄人＜20g。 适用范围：肝幽这隋前驱期、部分肾脏疾病，如尿毒症、氮质血症及慢性肾炎等。肝病以素 食为主，仅供应少量荤菜或豆类。肾病以补充优质蛋白质为主，忌豆类及豆制品。 39 ．何谓低脂饮食？适用范围有哪些？ 答：低脂饮食是指每日脂肪摄食＜40g，每日烹调油摄食＜20g。限制奶、蛋黄、核桃、花生 等，忌油炸食物。 适用范围：心血管疾病，如冠心病、动脉粥样硬化、高脂血症；肝、胆、胰疾病，如肝硬化、 肝炎、慢性胰腺炎、阻塞性黄疽、肝胆胰术后肥胖症。 40 ．何谓低胆固醇饮食？适用范围有哪些？ 答：低胆固醇饮食是指每日胆固醇摄食＜300 mg 。忌食动物内脏。 适用范围：高血压、心血管疾病、高胆固醇血症。 4 1 ．何谓高蛋白质膳食？适用范围有哪些？ 答：高蛋白质膳食是指蛋白质每日供应量：100 ~ 120g 。忌油炸、肥肉、动物油脂等。 适用范围：高代谢性疾病，如烧伤、肿瘤、甲亢等；肝硬化；低蛋白质血症；肾病综合征； 孕妇、哺乳期等。 42 ．蛋白质的主要功能有哪些？ 答： 蛋白质是维持生命的重要物质基础， 机体的每一个细胞和所有的重要组成部分都有蛋白 质参与。其主要功能是：构成和修补人体组织；构成酶和激素的成分；构成抗体；调节渗透 压；供给热量。 43 ．脂肪的主要功能有哪些？ 答：脂肪是组成人体组织细胞的一个重要组成成分。类脂为婴幼儿生长发育所必需，存在于 细胞膜与脑、神经组织中，固醇可合成固醇类激素。中性脂肪可供给热量，构成组织脂肪与 储存脂肪。其主要功能是：促进脂溶性维生素的吸收及利用；构成人体组织；供给必需脂肪 酸；维持体温，保护脏器；改善食物感官性状。 4 4 ．简述糖类组成及功能。 答：糖类又称碳水化合物或酪，是由碳、氢和氧 3 种元素组成。在人体内经过消化转变为 单糖而被吸收，是供给热量的主要营养素。 其主要功能是：提供热量，构成神经细胞，保肝解毒，促进脂肪氧化。 4 5 ．何谓维生素？如何分类？ 答：维生素是一种有柑勿质，是人类代谢不可或缺的有机化合物。大多数维生素是机体内酶 系统中辅酶睡团戎部分，它对维护人体健康，促进生长发育和调节生理功能有重要作用。大 部分维生素不能在体内合成或合成不足，必须从食物中摄取。维生素一般分为两类：脂溶性 和水溶性。 46 ．微量元素有什么作用？ 答： 微量元素是构成机体某些有特殊生理功能物质的重要成分， 如血红蛋白和细胞色素酶系统中的铁；甲状腺中的碘和谷胧甘肤过氧化物酶中的硒等。 47 ．何谓水溶性维生素？ 答：此类维生素只溶于水，主要有 B 族维生素和维生素 C ，如维生素 Bl 、维生素 B2 、 维生素 B5、维生素 B6 、叶酸和维生素 C 。 48 ．何谓脂溶性维生素？ 答：这类维生素只溶于脂肪或脂肪溶剂中，包括维生素 A 、维生素 D 、维生素 E 和维生 素K 。 49 ．维生素 A 的作用是什么？维生素 A 含量较高的食物有哪些？ 答：维生素 A 主要功能是促进生长发育，保持皮肤和粘膜的健康，维持正常的夜视功能等。 维生素 A 只存在于动物性食品中，植物中的胡萝卜吸收后可在体内转变为有生理活性的维 生素 A ，含维生素 A 及胡萝卜素丰富的食物有动物肝脏、鱼肝油、奶制品、禽蛋类、有色 蔬菜（如菠菜、胡萝卜）及水果等。 50 ．维生素 D 的功能是什么？维生素 D 含量较高的食物有哪些？ 答：维生素 D 是类固醇的衍生物，主要功能是促进钙、磷的吸收，使钙、磷最终成为骨骼 组织的基本成分。缺少维生素 D 易引起拘楼病。维生素 D 以海鱼肝脏含量最高，其他如动 物肝脏、蛋类、奶类中亦含少量维生素 D 。另外，经过日光中紫外线照射，皮肤中 7 一脱 氢胆固醇亦可转化为维生素 D 。 5 1 ．何谓高热量饮食？适用范围有哪些？ 答：高热量饮食是指每日总热量约为 12.55MJ ( 3 000 kcal )。 适用范围：甲状腺功能亢进、结核、大面积烧伤、肝炎、胆道疾患、体重不足患者及产妇等。 52 ．何谓试验饮食？ 答： 试验饮食是指在特定的时间内， 通过对饮食内容的调整来协助诊断疾病和确保实验室检 查结果正确性的一种饮食。 53 ．临床上采用的试验饮食有哪几种？ 答：临床上采用的试验饮食有：胆管造影膳食；潜血试验饮食；内生肌配清除率试验饮食； 尿浓缩功能试验饮食；甲状腺碘试验饮食；葡萄糖耐量试验饮食等。 54 ．试述潜血试验饮食的目的及注意事项。 答：目的：检查大便潜血，协助诊断消化道有无出血性疾患。 注意事项：须在试验前 3 日内禁食肉类、肝类、血类食物、绿色蔬菜及含铁剂药物和食物， 以免影响检验结果判断。 55 ．胆囊造影为什么要进高脂肪试验饮食？ 答：在做胆囊造影时给患者进高脂肪饮食，因为脂肪类食物进人十二指肠后，刺激肠豁膜产 生胆囊收缩素，引起胆囊收缩和排空，以协助检杳。 56 ．简述胃的活动形式和生理功能。 答：胃的活动形式与其生理功能是相互对应的。主要包括：胃的容受性舒张运动及储存食物 的功能；胃的紧张性收缩运动及形成食糜的功能；胃的蠕动及运送食糜的功能。 57 ．试述鼻饲的注意事项。 答：1 ．每次鼻饲前均需证实胃管在胃内，见有胃液抽出，再缓缓注人少量温开水，然后灌 注流质或药液，注射完毕需再注少量温开水冲洗胃管。 2 ．药片需碾碎溶解后注人。 3 ．每次鼻饲量不得超过 200ml ，间隔时间不得少于 2h 。 4 ．长期鼻饲者，应每日做口腔护理，普通胃管每周更换 1 次，硅胶胃管每月更换 1 次。58 ．试述管饲饮食的管理。 答：管饲饮食应现用现配，室温下不宜超过 6h ，未用完的宜保存于冰箱内，24 h 用完， 以防变质。管饲液的温度应保持在 38 ℃ 左右，过冷可引起腹泻、腹胀、腹痛，过热可引 起灼伤。管饲液的量应从少量逐渐增加，浓度宜从低浓度开始，逐渐增加溶质的量以提高浓 度。应注意观察患者有无腹水、发热、昏迷等症状，是否出现“管饲综合征” 。并注意观察患 者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化不耐受症状，及时与医生取得联系，停用时应逐渐减 量，以防发生低血糖反应。 59 ．胃管留置的深度是多少？插入时的观察要点有哪些？ 答：成人插人深度为 45 一 55 cm （小儿为 18 ~ 24 Cm ） ，相当于从患者鼻尖至耳垂， 再到剑突的长度。插管过程中要注意观察，一旦患者出现咳嗽、呼吸困难、发给等情况，表 示误人气管，应立即拔出。 60 ．确定胃管在胃内有哪 3 种方法？ 答：1 ．接注射器抽吸，有胃液被抽出。 2 ．将胃管末端放人盛水的碗内，无气体逸出。 3 ．置听诊器于胃部，用注射器从胃管注人 10 ml 空气能听到气过水声。 屏障保护与活动(61~90 题) 61 ．口腔护理目的是什么？ 答：1 ．保持口腔清洁、湿润，预防口臭，促进食欲，使患者舒适。 2 ．预防口腔感染及其他并发症。 3 ．观察口腔载膜和舌苔变化及特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。 62 ．口腔护理操作要点有哪些？ 答：1 ．向患者解释以取得配合。 2 ．患者头侧向操作者，取治疗巾围于颈下，置弯盘于口角旁。 3 ．观察口腔载膜有无出血点、溃疡、真菌感染及舌苔性质，有活动性假牙的需取下妥善保 管。 4 ．将漱口液倒人药碗，用弯止血钳夹棉球，小镊子协助绞干棉球。由内至外擦净牙齿各面 及颊部、舌面、软愕。擦洗完毕，给予漱口，擦干面颊部。 5 ．酌情处理口腔疾患，口唇干裂者，可涂润唇剂。 63 ．口腔护理注意事项有哪些？ 答：1 ．擦洗动作要轻柔，避免损伤口腔豁膜及牙酿，擦洗舌面及软鳄勿过深，以防恶心。 牙缝牙面应纵向擦洗。 2 ．昏迷患者禁漱口，需用张口器时，应从臼齿处放人，牙关紧闭者不可用暴力使其张 口。血管钳须夹紧棉球，每次 1 只，防止棉球遗留在患者口腔内，棉球不能过湿，以免造 成误吸。 3 ． 有活动假牙应取下清洗后给患者戴上或浸于清水中备用， 不可浸泡在乙醇或热水中。 64 ．床上洗发关键注意点有哪些？ 答：1 ．控制掌握室温，注意保暖。 2 ．操作时要注意保护被褥、衣服不被打湿，勿使水流人患者的眼、耳内，揉搓力量适中。 3 . 掌握水温 41~46℃，避免直接将水浇至头皮，造成烫伤，洗发后及时擦干头发以防患者 着凉。 4 ．注意观察患者面色、脉搏、呼吸，有异常情况停止操作。 5 ．衰弱患者不宜洗发。65 ．皮肤护理目的是什么？ 答：1 ．去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使患者舒适。 2 ．促进全身血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和压疮。 3 ．观察和了解患者一般情况。 66 ．床上沐浴关键注意点有哪些？ 答：1 ．注意保暖，每次只暴露正在擦洗的部位。 2 ．沿肌肉分布走向擦洗，仔细擦净颈部、耳后、腋窝、腹股沟皮肤褶皱处。 3 ．擦洗过程中，及时更换热水及清水，如患者出现寒颤、面色苍白等病情变化时，立即停 止擦洗，及时给予处理。 4 ．皮肤有异常应予记录，并与医生联系。 67 ．试述足浴的目的。 答：1 ．促进末梢循环，保持局部皮肤清洁，预防压疮。 2 ．促使患者舒适，易于人睡。 3 ．促进炎症吸收，治疗局部疾患。 68 ．足浴操作要点及注意点有哪些？ 答：1 ．操作要点： (1)向患者解释，以取得合作，患者取仰卧屈膝位。 (2)脚下垫橡皮单、大毛巾，放上足盆，双足浸泡片刻后擦洗，酌情用肥皂。 (3)双脚用大毛巾擦干，必要时内外跺用 50 ％乙醇（酒精）按摩。 2 ．注意点： (1)水温合适，防烫伤。 (2)勿弄湿床单。 69 ．试述压疮的概念及发生的原因。 答：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使 皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 发生的原因：压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力） 、营养状况、潮湿、年龄等。 70 ．皮肤组织耐受力下降的常见因素有哪些？ 答：1 ．低蛋白血症。 2 ．水肿。 3 ．糖尿病。 4 ．年迈。 5 ．浸渍。 71 ．压疮评估中应注意的间题有哪些？ 答：1 ．压疮的特点：部位、范围、程度、性质等。 2 ．压疮的前驱症状和伴随症状：如水肿、发热、寒颤等。 3 ．诱发和加重压疮的因素：身体状况、精神状况、环境因素等。 72 ．压疮的预防措施有哪些？ 答：1 ．减少对组织的压力。 2 ．避免摩擦力和剪切力。 3 ．保护患者的皮肤。 4 ．增强患者营养。 5 ．鼓励患者活动。6 ．患者教育。 73 ．试述压疮的分期及临床表现。 答：第一期：癖血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。 第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疤， 极易破溃。 第三期：浅度溃疡期。表皮水疤逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形 成溃疡。 第四期： 坏死溃疡期。 坏死组织侵人真皮下层和肌肉层， 脓性分泌物多， 坏死组织发黑， 可深达骨面，易引起全身感染。 74 ．控制压疮的护理措施有哪些？ 答：1 ．保护创面，防止感染。 2 ．排除脓液，控制感染。 3 ．去腐生肌，促进愈合。 4 ．营养指导，增加免疫。 5 ．环境适宜，情绪良好。 75 ．铺床的关键注意点有哪些？ 答：1 ．在进行治疗、换药或进餐时暂停铺床。 2 ．铺床前要检查床的各部位有无损坏，以保证安全。 3 ．被服有破损、污渍应及时更换。 4 ．操作中应用节力原理，动作要轻巧、稳重、熟练。 5 ．操作要按序进行，避免左右移动，缩短铺床时间。 6 ．整个床单位应舒适、平整、美观。 7 ．铺床完毕应同时整理周围环境，以保持病室清洁整齐。 76 ．为卧床患者更换床单的注意事项有哪些？ 答：1 ．注意患者安全，体位舒适保暖。 2 ．注意节力。 3 ．注意观察病情变化。 77 ．帮助患者更换卧位的注意事项有哪些？ 答：1 ．不可拖拉，以免损伤皮肤，两人操作时动作应协调轻稳。 2 ．压疮患者翻身时，应密切观察病晴及皮肤受压清况，记录翻身卡，做好交班。 3 ．患者身上如有导管者，翻身应妥当，翻身后检查，保持导管通畅。 4 ．手术后患者翻身应检查敷料情况，防止脱落，必要时先更换敷料，再行翻身。颅脑手术 后，头部只能卧于健侧或平卧。各种牵引翻身时不可放松。石膏固定或有伤口部位，放置要 适当，防止受压。 78 ．半坐卧位操作要点有哪些？ 答：1 ．床头摇高 30 ° 一 50 ° ，摇起膝下支架。 2 ．如无摇床可将患者上半身抬高，床头垫褥下放靠背架，下肢屈膝，垫枕于下，床尾 置软垫，必要时臀部置气圈。 3 ．放平床时，先放床尾，后放床头。 79 ．端坐位、头低足高位、头高足低位的适用范围有哪些？ 答：1 ．端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、哮喘发作的患者。 2 ．头低足高位：适用肺部分泌物引流，十二指肠引流，胎膜早破，下肢骨折牵引等。3 ．头高足低位：适用于颈椎骨折患者以及颅骨牵引、脑水肿患者、颅脑手术患者。 80 ．去枕仰卧位、中凹位、半坐卧位的目的是什么？ 答：1 ．去枕仰卧位：用于全身麻醉未清醒或昏迷患者，头偏向一侧，可防止呕吐物流人 气管，引起窒息或肺部并发症。用于脊椎麻醉或脊椎腔穿刺后患者，预防颅内压减低而引起 的头痛。 2 ．中凹位：抬高头胸部 10 度~20 度，抬高下肢 20 度~30 度 ，适用于体克患者，保持气 道通畅，改善缺氧症状，有利于静脉血回流，增加心排血量。3 ．半坐卧位：适用于某些面 部及颈部手术患者，可减少局部出血；急性左心衰竭患者，利用重力作用，使部分血液滞留 在下肢和盆腔，减少回心血量，减轻肺癖血和心脏负担；心肺疾病所引起呼吸困难的患者， 使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腔内脏器对心肺压力，改善呼吸困难；腹腔、盆腔手 术后或有炎症的患者，使腹腔渗出液流人盆腔，促使感染局限；腹部手术后患者，减少腹部 切口张力，缓解疼痛，有利伤口愈合；疾病恢复期体质虚弱者使其逐渐适应体位改变。 81 ．患者活动受限的常见原因有哪些？ 答：1 ．疼痛。 2 ．神经系统受损。 3 ．营养状况改变。 4 ．肌肉、骨骼、关节的器质性损伤。 5 ．精神心理因素。 6 ．某些医疗措施的执行。 82 ．机体活动功能分哪 5 度？ 答：0 度：完全能独立，可自由活动。 I 度：需要使用设备和器材（拐杖、轮椅等） 。 II 度：需要他人的帮助、监护和教育。 III 度：既需要他人的帮助，也需要使用设备和器材。 IV 度：完全不能独立，不能参加活动。 83 ．对活动受限的患者如何进行卧位指导？ 答：1 ．选择合适的卧位。 2 ．保持脊柱的正常生理弯曲和各关节的功能位置。 3 ．防止皮肤压疮形成。 4 ．预防骨骼、关节、肌肉并发症的发生。 5 ．全范围关节运动，维持关节的活动性。 84 ．进行肌肉锻炼的注意事项有哪些？ 答：1 ．根据肌力练习的基本原则，掌握运动量及频度，使每次练习达到肌肉适度疲劳，练 习后有适当间歇让肌肉充分复原。 2 ．肌力练习效果与练习者的主观努力密切相关，须使患者充分理解、合作并掌握练习 要领。 3 ．肌力练习不应引起明显疼痛，疼痛为损伤信号。 4 ．强力肌力练习前后应做准备及放松运动。 5 ．注意肌肉等长收缩引起的升压反应及增加心血管负荷，严重心脏病、高血压患者忌 做肌力锻炼。 85 ．何谓全范围关节运动？ 答：全范围关节运动（ROM ）是指根据每一特定关节可活动的范围来对此关节进行屈曲和伸展的运动，是维持关节可动性的有效的锻炼方法。可分主动性全范围关节运动（ROM ） 和被动性全范围关节运动（ROM ） 。 86 ．搬运法关键注意点有哪些？ 答：1 ．搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。 2 ．尽量使患者靠近搬运者，以达到节力。 3 ．将患者头部置于平车的大轮端，以减轻颠簸与不适。 4 ．推车时车速适宜。护士站于患者头侧，以观察病情，下坡时应使患者头部在高处一端。 5 ．对骨折患者，应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。 6 ．在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅。 87 ．四人搬运法适用范围及操作要点有哪些？ 答：适用于病情危重及颈、腰椎骨折患者。 操作要点： 1 ．患者腰、臀下铺大单或拆松大单。 2 ．平车与床平行紧靠床边。 3 ．甲站在病床头端，托住患者头、肩，乙站在病床尾端，托住患者两腿，丙、丁分别站在 病床和平车两侧，紧抓大单，四人合力抬起放在平车上。 88 ．单人搬运法适用范围及操作要点有哪些？ 答：适用于病情许可，体重较轻的患者。 操作要点： 1 ．移床边椅至对侧床尾，置平车头端和床尾成钝角。 2 ．搬运者一臂自患者腋下伸至肩外侧，另一臂伸人患者股下，嘱患者双臂交叉附于搬运者 的颈部，并用力握住，搬运者抱起患者，轻放于平车上。 89 ．双人搬运法操作要点有哪些？ 答：1 ．移床边椅至对侧床尾，置平车头端和尾端成钝角。 2 ．搬运者甲、乙两人站在床边，将患者双肢交叉于自己胸前。 3 ．将患者移床边，甲一手抬起患者头、颈、肩部，另一手抬起患者腰部；乙一手抬起患者 臀部，另一手抬起患者膝部。两人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，并移步轻轻把患者 放在平车上，盖好盖被。 90 ．使用约束护理关键注意点是什么？ 答：1 ．应用约束具前向患者家属解释，履行告知手续，家属同意后方可使用。 2 ．约束带宜短期使用，使用期间要保持患者卧位舒适，经常更换卧位。 3 ．使用约束带时应放辛寸垫，松紧合适，定日技针公，局韵邻些，以促进血液循环。 4 ．保持患者的肢体处于功能位置。 消毒隔离与医院内感染（91 一 145 题） 91 ．何谓清洁、消毒、灭菌？ 答：1 ．清洁：是指用物理的方法除去物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减 少微生物。 2 ．消毒：是指用物理或化学的方法消除或杀灭芽抱以外的所有病原微生物。 3 ．灭菌：是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物，也包括细 菌芽抱和真菌抱子。 92 ．常用的消毒灭菌方法有哪些？ 答：1 ．物理消毒灭菌法：(1)热力消毒灭菌法。 (2)辐射消毒法。 (3)电离辐射灭菌法。 微波消毒法。 (5)机械除菌法。 2 ．化学消毒灭菌法： (1)浸泡法。 (2)擦拭法。 (3)喷雾法。 (4)熏蒸法。 93 ．消毒灭菌基本程序有哪些？ 答：烈性传染病患者以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等患者的排泄物、分泌物、血液等污 染的器材和物品，应先消毒再清洗，而后消毒或灭菌。普通患者使用过的物品，可先清洗干 燥，然后消毒或灭菌，清洗彻底是保证消毒灭菌成功的关键。 94 ．何谓物理灭菌法？ 答：物理灭菌法是利用热力或光照等物理作用，使微生物蛋白质及酶变性或凝固，以达到灭 菌的目的。 95 北学消毒灭菌的原理是什么？ 答：利用化学药物渗透到细菌体内，使菌体蛋白凝固变性，干扰细菌酶的活性，抑制细菌代 谢和生长，或损害细菌膜的结构，从而起到消毒灭菌作用。 96 ．热力消毒灭菌法有哪几种？ 答：1 ．干热灭菌：包括燃烧和干烤。 2 ．湿热消毒灭菌： (1)煮沸消毒法。 (2)流通蒸汽消毒法。 (3)低温蒸汽消毒法。 (4)压力蒸汽灭菌法。 97 ．压力蒸汽灭菌的注意事项有哪些？ 答：1 ．物品必须清洗干净并干燥。 2 ．物品包装合适，布包装层数不少于两层，下排气式的物品包体积＜30 cm x 30 Cm x 25 Cm ；预真空的物品包体积＜30 Cm x 30 cm x 50 Cm ；金属包的重量＜7敷料 包重量＜5kg 3 ．灭菌包放置合理， 盆、 盘、碗等器皿类物品尽量单个包装； 多个包装器皿间用纱布隔开。 4 ．灭菌物品尽量拆卸，有筛孔的容器应将筛孔打开，排除灭菌器内冷空气，每日监测一次 空气排除的效果。 5 ．控制加热速度。 6 ．灭菌待干后取出。 7 ．注意安全操作，操作人员经专门训练合格后才能上岗。 8 ．定期监测灭菌效果。 98 ．试述干热灭菌适用范围及注意事项。 答：1 ．适用范围：用于耐高热、不耐湿热或蒸汽和气体不能穿透的物体，如金属器械、玻 璃、油、粉、膏等物品的消毒灭菌。 (4)2 ．注意事项： (1)物品包体积＜10 cm x 10 cm x 20 cm ；油剂、粉剂的厚度＜0 . 635 Cm ；凡士林 纱布条厚度＜1.3 cm 。 (2)玻璃器皿干燥，勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到 40 ℃ 以下再开箱。 99 ．试述煮拂消毒适用范围、使用方法及注意事项。 答：1 ．适用范围：耐热、耐湿物品的消毒。 2 ．使用方法：水沸开始计时，持续 15 一 30 min 。 3 ．注意事项： (1)煮沸消毒前，先将物品清洗于净。 (2)器皿的轴节或容器的盖应打开后再放人水中。 (3)煮沸过程中不得加人物品，否则持续加热时间应从重新加人物品再次煮沸时算起。 (4)玻璃器皿、金属和搪瓷类器皿冷水放人。 (5)消毒后应将物品及时取出，置于无菌容器内。 100 ．试述紫外线消毒适用范围、使用方法及注意事项。 答：1 ．适用范围：用于室内空气、物体表面的消毒。 2 ．使用方法：① 物品表面消毒：30W 紫外线灯，有效距离为 25 一 60 Cm ，照射 强度&＝ 70 uw / cm2 ，时间 20 一 30 min 。② 室内空气消毒：每 10m2 安装 30 W 紫 外线灯管一支，有效距离＜2m ，消毒时间为 30 一 60 min 。 3 ．注意事项： (1)保持紫外线灯表面清洁。 (2)室内应清洁干燥，适宜温度 20 一 40 ℃ ，相对湿度应&=60 % ，相对湿度＞60 ％ 时应延长照射时间，灯亮 5 一 7 min 后开始计时。 (3)不得使紫外线光源直接照射到人。 (4)定期检查灭菌效果。 101 ．使用环氧乙烷消毒的关键注意点有哪些？ 答：1 ．纯环氧乙烷应存放在阴凉、通风、无火源、无电源开关处。使用时轻取轻放，切勿 猛烈碰撞。 2 ．储存温度不可高于 40 ℃ ，以免爆炸。 3 ．灭菌前物品需彻底清洗干净，但不能用生理盐水清洗。 4 ．消毒容器不能漏气，袋内物品放置不能过紧。 5 ．本品液体对皮肤、眼睛及茹膜刺激性强，如有接触应立即用水冲洗。 6 . 本品气体具有一定毒性，作业场空气中浓度不应超过 Zm 岁耐。 102 ．如何划分消毒剂的高效、中效和低效？ 答：高效：可以杀灭一切微生物，包括细菌繁殖体、细菌芽抱、真菌、结核杆菌、病毒，可 使物品达到灭菌要求，如环氧乙烷。 中效：可杀灭细菌繁殖体、真菌、结核杆菌、病毒，但不能杀灭细菌芽抱，如乙醇等。 低效：可杀灭细菌繁殖体、真菌，不能杀灭细菌芽抱、病毒，如苯扎嗅胺（新洁尔灭） 、氯 已定（洗必泰）等。 103 ．试述进入人体组织或无菌器官的医疗用品的消毒要求。 答：进人人体组织或无菌器官的医疗用品，必须达到灭菌，各种注射、穿刺、采血器具必须 贯彻一人、一用、一灭菌的方针，凡接触皮肤、勃膜的器械和用品必须达到消毒或灭菌。 104 ．理想的化学消毒剂应具备哪些条件？答：杀菌谱广，毒性低，性能稳定，又有利于长期保存，对物品无腐蚀性，不易受有机物及 温度等理化因素的影响，使用浓度低，而作用迅速，易溶于水，气味小，对人无刺激性，消 毒后易除去残留，且价格低廉。 105 ．何谓高度危险性物品？ 答：高度危险性物品是指进人无菌组织或器官内部，或与破损组织、皮肤、勃膜密切接触的 器材和用品。 106 ．何谓中、低度危险性物品？ 答：中度危险性物品是指仅与破损皮肤赫膜相接触，而不进人无菌组织内的器材和用品。 低度危险性物品是指直接或间接与健康无损的皮肤茹膜相接触的器材和用品。 107 ．如何选择消毒灭菌方法？ 答：1 ．高危险性物品，必须灭菌；中度危险性物品，消毒即可；低度危险性物品，消毒或 清洁。 2 ．耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌。如：手术器具及物品、各种穿刺针、注射 器等；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选 用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内镜可选用环氧乙烷灭菌或 2 ％戊二醛浸泡灭菌。消 毒首选物理方法，不能用物理方法消毒时方选择化学方法消毒。 108 ．何谓无菌技术？ 答：无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵人人体和防止无菌物品、无 菌区域被污染的技术。 109 ．无菌操作的基本原则是什么？ 答：1 ．环境要整洁，进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，同时避免不必 要的人员流动，以防尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线消毒一次。 2 ．进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖住，口罩须遮住口鼻，并修 剪指甲，洗手。 3 ．无菌物品和非无菌物品应分别放置；无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或 无菌容器内；无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可使用；从无菌容器内取出的物 品，虽未使用，不可再放回无菌容器内。 4 ．无菌包外应注明物品名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排列，放在固定的地方。 无菌包在未污染情况下，可保存 7 一 14d ，过期应重新灭菌。 5 ．取无菌物品时，必须使用无菌持物钳，未经消毒的用物，不可触及无菌物品或跨越无菌 区。 6 . 进行无菌操作时，女口对器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应予更换或重 新消毒。 7 .一套无菌物品，只能供一个患者使用。 110 ．使用无菌持物钳关键注意点有哪些？ 答：1 ．无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。 2 ．取远处物品时，应连同容器一起搬移到物品旁使用。 3 ．使用无菌钳时不能低于腰部。 4 ．打开包后的干镊子罐、持物钳应当 4h 更换。 111 ．使用无菌容器关键注意点有哪些？ 答：1 ．打开无菌容器时，盖（无菌面）朝上放置，取用物品后立即盖严容器。手持无菌容 器时，应托住底部，手不可触及容器边缘及内面；2 ．无菌容器不可任意翻转。手不能跨越打开的无菌容器。 112 ．取用无菌溶液操作要点及关键注意点有哪些？ 答：1 ．操作要点： (1)核对瓶签，检查瓶盖、瓶身有无松动、裂缝，检查溶液有无浑浊、沉淀或变色。 (2)开、盖无菌溶液瓶盖时手不可触碰橡胶塞边缘及内口。 (3)倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出适当溶液，倾倒液体时标签朝上，及时塞盖。 2 ．关键注意点： (1)不可将无菌物品或非无菌物品伸人无菌溶液中。 (2)不能直接倒出液体。 (3)不能将倒出的液体再倒回瓶中。 113 ．无菌包使用方法及注意事项有哪些？ 答：1 ．核对无菌包名称，灭菌有效期，检查消毒指示带有否变色，检查包布有无潮湿、破 损。 2 ．解开扎带放包布下，揭开包布外角，再揭左右两角，手捏左右两角翻折的内侧面，最后 揭开内角。 3 ．用无菌持物钳取所需物品，放于无菌区域内。 4 ．包内有剩余用物，则按原痕包起扎好，注明开包时间，超过 24h 不能使用。 5 ．包内物品一次全部取出时，可将包托在手中打开，另一手将包布四角抓住，使包内物品 妥善置于无菌区域内。 6 ．注意手及未经消毒物品不能触及包内面，不能跨越无菌区，污染的包内物品不可使用。 1 14 ．铺无菌盘操作要点有哪些？ 答： 1 ． 从无菌包内取出无菌治疗巾， 双手捏住治疗巾一边外面两角， 双折或三折成双层底， 铺于清洁干燥的治疗盘上，上层扇形折叠，开口边向外。 2 ．放人无菌物品后，展开扇形折叠层，盖住物品，上下层边缘对齐，开口处向上翻折 2 次，两侧边缘向下翻折 1 次。 3 ．铺巾时手不可触及无菌巾内面。 115 ．试述口罩使用的注意点。 答：1 ．口罩应用 6 一 8 层纱布缝制，长 16 一 1 8 Cm ，宽 14 Cm ，带长 30 Cm ， 两侧打褶 3 Cm ，或使用一次性口罩。 2 ．使用时应遮住口鼻，不可用污染的手碰触口罩，用毕应立即放下，污染面向内折叠放人 清洁袋内，不应挂在胸前。 3 ．使用纱布口罩 4 一 8h 后应更换，一次性口罩使用不得超过 4h 。 4 ．接触严密隔离的传染病患者应每次更换口罩。 1 16 ．手消毒的目的是什么？ 答：手消毒的目的是：清除致病性微生物，预防感染与交叉感染，避免污染无菌物品和清洁 物品。 1 17 ．手消毒的注意事项有哪些？ 答：1 ．流动水冲洗，使用脚踏式水龙头、肘部开关或其他自动装置。 2 ．洗手用的肥皂应保持干燥或用肥皂溶液。 3 ．擦手巾或纸一人专用。 4 ．洗手时站立位置应和洗手池面盆保持相当距离。 5 ．消毒液浸泡手时间一般为 2 min 。6 ．消毒剂每日更换 1 次或 2 次，视使用频率而定。 7 ．盛有消毒剂的容器应加盖。 118 ．接触传染病员后手如何进行消毒？ 答：双手浸泡于消毒液中，用手刷刷手，按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指缝顺序刷洗， 左右手均刷半分钟，用流动水冲洗后重复刷洗一次，前后共 2 min 。双手经流动水冲洗干 净后，擦干。 119 ．脱隔离衣的注意事项有哪些？ 答：1 ．穿隔离衣前准备好工作中所需一切物品。 2 ．隔离衣长短合适，无破损。 3 ． 保持衣领清洁， 系领子时袖口不可碰触到面部、 衣领和帽子， 隔离衣应全部遮盖工作服。 4 ．穿隔离衣后，只限在规定区域内活动，不得进人清洁区。 5 ．挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁区。 6 ．隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，应立即更换。 120 ．什么情况下进行床边隔离？ 答： 在没有隔离病房或单间病室的情况下可使用床边隔离的方法， 适用于伤寒、 细菌性痢疾、 病毒性肝炎等消化道传染病患者的隔离。 1 2 1 ．何谓传染病隔离和保护性隔离？ 答：1 ．传染病隔离是指将处于传染期的传染病患者、可疑传染病患者及病原携带者控制在 特定区域，与一般人群暂时分离，缩小污染范围，减少传染病传播机会，如传染病区等。 2 ． 保护性隔离是指将免疫功能极度低下的少数易感者置于基本无菌的环境中， 使其免受感 染，如层流室等。 122 ．隔离有几类？ 答：严密隔离、接触隔离、呼吸道隔离、肠道隔离、血液、体液隔离、昆虫隔离、保护性隔 离。 123 ．隔离技术的目的是什么？ 答：任何一种传染病的流行都需具备三个环节：传染源、传播途径和易感人群。控制感染发 生的主要手段是运用隔离技术阻断感染链的形成，所以隔离的主要目的是防止微生物在患 者、工作人员和媒介物中扩散，最终控制和清除传染源。 124 ．简述体温表消毒三步法。 答：第一步：浸泡消毒 5 min ，取出体温表清洗揩干，并将水银柱甩至 35 ℃ 以下。 第二步：浸泡消毒 30 min 。 第三步：冷开水冲洗揩干备用，或乙醇浸泡备用。 消毒液每日更换，盛器、离心机每周总消毒至少一次。 125 ．空气、物体表面、医务人员手消毒效果监测不得检出哪些细菌？ 答：空气中不得检出金葡菌、溶血性链球菌。 物体表面不得检出致病菌，其中母婴室、婴儿室、儿科病房的物体表面不得检出沙门菌。 医务人员手和皮肤戮膜不得检出金葡菌、大肠埃希菌，其中母婴室、婴儿室、新生儿室、儿 科工作人员手、皮肤、粘膜不得检出沙门菌、溶血性链球菌。 126 ．室内空气预防性消毒常用方法有哪些？ 答：1 ．开窗通风换气（避免对流）每日 2 一 3 次。 2 ．空气消毒剂喷雾（用雾点＜5 Um 的喷雾器均匀喷洒＝。 3 ．紫外线照射，紫外线灯管功率＞70 UW/Cm2 ，每平方米 1 .5w 消毒 30 min 。4 ．空气清洁消毒器，按使用说明使用。 127 ．试述空气采样方法。 答：房间经消毒处理后、在操作前进行采样，采样时用直径 9 cm 普通营养琼脂平板放在采 样点暴露 5min 后送检培养，平板放置于地面垂直高度 150 cm ，室内面积&=30 m2，设一 条对角线取 3 点即中心 1 点、两端距墙 lm 处各取 1 点；室内面积＞30m2，设东、南、西、 北、中 5 点，4 个角的布点距墙 lm 。 128 ．试述物体表面采样方法。 答：物体在消毒处理后进行采样，采样时用 5 Cmx5Cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体 表面，当采样面积）100Cm2，连续采样 4 个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均匀擦拭 5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭 子投人 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，立即送检。不规则的物体表面可用棉拭 子直接涂擦采样。 129 ．手采样面积是多少？如何采样？ 答：被检人 5 指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子 1 支，在双手指屈面从指根到 指端来回涂擦各 2 次（一只手涂擦面积约为 30 Cm2 ） ，并随之转动采样棉拭子，剪去手 指接触部位，将棉拭子放人装有 10ml 采样液的试管内送验。采样面积按平方厘米计算。 130 . I 类环境空气、物体表面、医务人员手和皮肤细菌菌落的标准是多少？答：I 类环境 空气细菌菌落总数&=10 Cfu / cm3，物体表面细菌菌落总数&=5cfu/cm2，手和皮肤粘膜细 菌菌落总数&=5cfu/cm2（Cfu ＝群体形成单位） 。 131 ．特殊菌种包括哪些？其污染敷料应如何处理？ 答：特殊菌种一般指铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核菌等，污染敷料应及时焚毁。 132 ．何谓病原微生物？ 答：肉眼看不见，只有用显微镜或电子显微镜才一能看得见的一种极其微小的生物，称之为 微生物。对人体有致病作用的微生物称为病原微生物。 133 ．致热原是怎样产生的？ 答：大部分微生物都可产生致热原。微生物在生长、繁殖时分泌的代谢物是一种致热原，通 常称为外毒素；从微生物的细胞膜中分泌出的物质也是一种致热原，通常称为内毒素。 134 ．医院微生物监测包括哪些内容？ 答：医院微生物监测包括： 1 ．对人的监测（工作人员和患者） 。 2 ．对环境的监测（空气、物体表面、设备及器械等） 。 135 ．什么叫层流空气？ 答：层流空气是指空气通过孔隙＜0.2 um 的高效过滤器，把微生物隔离在外的一种高度净 化的空气。空气通过过滤形成一种细薄的气流，以均匀的速度向同一方向输送，使室内气流 分布均匀，不产生涡流，并能捕集微粒尘埃通过回风口把它带出室外。空气持续向外流通， 使室内维持正压，防止相邻房间的细菌侵人。层流分垂直层流和水平层流。 136 ．何谓医疗废物？ 答：医疗废物是指卫生医疗机构在医疗、预防、保健、护理中以及其他相关活动中产生的具 有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 137 ．试述医疗废物集中管理的基本要求。 答：1 ．对医疗废物进行登记，资料至少保存 3 年。 2 ．登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等。 3 ．有效防止医疗废物流失、泄漏、扩散，禁止任何单位、个人转让、买卖。4 ．禁止运送 过程中丢弃，禁止在非储存地点倾倒、堆放或混人其他废物中。5 ．医疗废物专用包装袋、 容器应有明显的警示标识和警示说明。 1 38 ．自行处置医疗废物的基本要求有哪些？ 答：1 ．使用后的一次吐医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理。 2 ．能够焚烧的应当及时焚烧。 3 ．不能焚烧的，消毒后集中填埋。 139 ．院内感染有哪两种类型？ 答：内源性感染：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵 袭而发生的医院感染。 外源性感染： 又称交叉感染， 是指各种原因引起的患者在医院内遭受非自身固有病原体侵袭 而发生的医院感染。 140 ．院内感染的特征是什么？ 答：院内感染又称医院获得性感染，是指患者在住院期间遭受的感染。特征： 1 ．感染发生的地点是在医院内，排除在医院外已受到感染而在住院期间才发病的患者，但 包括在医院内感染而出院后才发病的患者。 2 ．感染和发病在不同阶段发生，其顺序是感染。潜伏期一发病。 3 ．感染对象包括一切在医院活动的人群，如住院患者、门诊患者、陪住者、探视者及医院 工作人员，其中主要是住院患者和医院工作人员。 141 ．院内感染的鉴定原则是什么？ 答：1 ．人院时无这种感染，也未处于这种感染的潜伏期。 2 ．发生感染，其潜伏期不明。 3 ．发生感染与上次住院有关。 4 ．在新的部位发生具有临床表现的感染。 5 ．在原来的感染部位分离出新的病原体。 142 ．医院感染发生的主要原因是什么？ 答：个体抵抗力下降，免疫功能受损；侵人性诊疗机会增加；抗生素滥用；医院管理机制不 完善。 143 ．试述控制院内感染三大要点。 答：1 ．严格执行清洁、消毒、灭菌、隔离技术。 2 ．中心供应室等无菌物品灭菌质量的保证。 3 ．合理使用抗生素。 144 .预防艾滋病病毒感染的措施有哪些？ 答：1 ．从事有可能接触患者的血液、体液的护理操作，必须戴手套，操作完毕，脱去手套 立即洗手，必要时进行手的消毒。 2 ．在护理操作过程中有可能发生血液、体液飞溅到面部时，除戴手套外还应戴具有防渗透 性能的口罩，防护眼镜，酌情穿戴具有防渗性能的隔离衣或围裙。 3 ．如操作者手部皮肤破损，操作时必须戴双层手套。 145 ．试述发生职业暴露后的局部处理。 答：1 ．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗豁膜。 2 ．如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水清洗。禁止进行伤口局部的挤压。 3 ．受伤部位伤口冲洗后应立即用 75 ％乙醇或 0 . 5 ％聚维酮碘（碘伏）进行局部消毒和 包扎；被暴露的载膜应当反复用生理盐水冲洗干净。 生命体征观察护理（1 46 一 1 93 题） 146 ．试述测体温、脉搏、心率（TPR ）时的关键注意点。 答：1 ．精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻腔手术、呼吸困难、不能合作者不可采 用口表测温。 2 ．进食、吸烟、面颊部冷热敷后，应间隔 30 min 方可用口表测温。 3 ．直肠疾病或手术后、腹泻、心肌梗死患者不宜从直肠测温，热水坐浴、灌肠后须待 30 min 后方可行直肠测温。 4 ．婴幼儿、精神病患者、躁动病患者直肠测温时护士须手扶肛表，以防肛表断裂或进人直 肠，造成意外。 5 ．使用腋表要先擦干腋窝汗液，置表于腋窝深处。腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、 肩关节受伤或体形过于消瘦患者禁忌用腋表，患者沐浴后须待片刻方可测腋温。 6 ．肛表与口表、腋表须分别清洁消毒。 7 ．不用拇指诊脉，当脉搏细弱不易计数时，用听诊器听心率 1 min 记脉搏数。 8 ．细脉应由两人同时测量，分别听心率和数脉率，同时计数 1 min 。 9 ．患者剧烈活动后或情绪激动时，应休息 20 min 再测脉率。 10 ．测呼吸时不能与患者讲话，呼吸不规则的患者及婴儿测 1 min 。 147 ．毫米汞柱与千帕如何换算？ 答：7 . 5 毫米汞柱（mmHg ） = 1 千帕（kPa ） 。 148 ．脉搏是怎样产生的？试述细脉的定义、特点及测量方法。 答：当心脏收缩时，动脉管内压力增加，管壁扩张；心脏舒张时，管壁回缩。大动脉管壁的 这种有节律的舒缩向外周血管传播， 就产生了脉搏。 在单位时间内脉率少于心率者称为细脉。 其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。细脉测量方法：两人同时测量 1 min ，一人听心率，一人测脉率，然后加以对照。 149 ．何谓间歇脉、洪脉？常见于哪些疾病？ 答：间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的代偿 间歇，称为间歇脉。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。洪脉：当心排血量增加，周围动脉 阻力较小、动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。多见于高热、甲状腺功能 亢进等患者。 150 ．影响血压的主要因素有哪些？ 答：1 ．每搏输出量。 2 . 心率。 3 ．外周阻力。 4 ．主动脉和大动脉管壁的弹性。 5 ．循环血量和血管容积。 1 5 1 ．血压生理性变化的因素有哪些？ 答：1 ．年龄和性别：如中年女性比男性偏低。 2 ．昼夜和睡眠：一般傍晚高于清晨，过度劳累和睡眠不佳时血压偏高。 3 ．环境影响：寒冷环境中血压升高，高温环境中血压略低。 4 ．体位的影响：收缩压在臣啦时最低，坐位其次，立位最高，而舒张压则相反。5 ．进食的影响：进食后收缩压可升高，约 1 小时后复原。 6 ． 不同部位的影响： 约 25 ％的人右上肢血压高于左上肢， 大多数人下肢血压比上肢高等。 7 ．精神状态的影响：紧张、恐嗅、害怕、兴奋等精神状态改变可致收缩压升高。1 52 ．测 量血压的关键注意点有哪些？ 答：1 ．对需要长期密切观察血压的患者应定时间、定部位、定体位、定血压计。 2 ．充气不可过猛、过高，防止水银外溢；放气不可过快，以免读值误差。 3 ．当血压听不清或出现异常声音时，应分析排除外界因素；需重复测量时，应将袖带内气 体驱尽，汞柱降至“O ”点，稍等片刻后再行测量。 4 ．偏瘫患者测健侧肢体。 5 ．舒张压变音和消失音相差较大时，应同时记录两个数值。 153 ．异常血压有哪几种？ 答：高血压、临界高血压、低血压、脉压差的变化。 154 ．试述瞳孔的生理变化。 答：正常瞳孔与年龄、屈光、生理状态、外界环境等因素有关。1 岁以内婴儿瞳孔最小，儿 童和青少年期瞳孔较大， 以后逐渐变小。 近视眼瞳孔大于远视眼， 交感神经兴奋时 （如惊恐、 疼痛等）瞳孔扩大；副交感神经兴奋时（如深呼吸、脑力劳动、睡眠等）瞳孔缩小。 155 ．正常瞳孔的判断标准有哪些？ 答：1 ．圆形，边缘整齐，在自然光线下直径 2 . 5 一 4 mm 。 2 ．两侧对称、等大。 3 ．对光反应灵敏。 156 ．试述观察瞳孔的意义及观察要点。 答：多种疾病尤其是颅内疾病、药物中毒以及病情变化等均可引起瞳孔改变，所以观察瞳孔 对疾病的诊断、治疗、抢救均有极重要的价值。瞳孔观察要点主要是对光反应和大小两个方 面。 157 ．异常瞳孔常见于哪些疾病？ 答：1 ．瞳孔扩大：瞳孔直径＞5 mm ，常见于青光眼、颠茄类药物中毒、中枢性损害、 滴人扩瞳药剂，如阿托品、东食若碱、麻黄碱等。 2 ．瞳孔缩小：瞳孔直径＜2 mm ，常见于有机磷中毒、吗啡、氯丙嗦等药物中毒，脑桥 出血时瞳孔呈针尖样，具有诊断价值。 3 ．两侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑肿瘤、颅内出血、脑病等。 4 ．瞳孔对光反应改变：用手电筒照射其变化很小，移走光源后瞳孔仅略增大，称为对光反 应迟钝。 当瞳孔对光照射刺激毫无变化时称为对光反应消失。 多为病情急剧变化或临终期表 现。 158 ．何谓澹妄？其表现如何？ 答：澹妄是指以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态，表现为意识模糊，定向力消 失，感觉错乱，乱语躁动。 159 ．何谓眩晕？ 答：眩晕是指对空间定向的一种运动错觉，是迷路综合征中的主要症状，也是临床上常见症 状。轻者自觉外物呈上下颠动，左右晃动或前后摇摆；重者则感觉自身或四周物体旋转并失 去平衡，有倾倒感，不敢睁眼，睁眼则旋转加剧，但神志清楚。 160 ．晕厥、眩晕如何区别？ 答：1 ．晕厥是由于神经源性或心源性疾病，使血压突然下降，心脏输出减少而引起大脑一过性供血不足， 患者突然发生短暂的意识丧失。 临床表现为突然视觉模糊， 四肢无力， 晕倒， 历时数秒或数分钟，平卧后症状即可消失，大多不伴有抽搐、咬舌及尿失禁。 2 ．眩晕是主观感觉的症状，患者无意识障碍，神志始终清楚，只感到周围景物向一定方向 旋转，常伴平衡失调、头重脚轻、站立不稳、眼球震颤、呕吐、面色苍白等。 161 ．眩晕常见病因有哪些？ 答：1 ．前庭器官病变：内耳膜迷路积水、炎症等引起。 2 ．椎一基底动脉供血不足。 3 ．颈部病变。 4 ．颅内病变。 1 62 ．试述眩晕对机体的影响。 答：1 ．易引起外伤。 2 ．对听力有影响：如耳鸣、听力障碍等。 3 ． 易引起呕吐。 4 . 臼理影响：紧张、焦虑、烦躁、恐惧等。 163 ．深浅昏迷如何区别？ 答：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声光等刺激均无反应，对强刺激 可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、角膜反射及各种防御反射仍存在。 深昏迷：意识全部丧失，对外界任何刺激均无反应，各种反射消失。 164 ．格拉斯哥（Glascow ）昏迷指数临床意义是什么？ 答：格拉斯哥昏迷指数简称昏迷指数，它将颅脑损伤后刺激患者的睁眼反应、语言行为反应 及运动反应分别列表记录，以总分判断病情的严重性。格拉斯哥昏迷指数巧分为正常， 8 分以下为昏迷；在首次测得分数基础上，每 2 分之差提示患者有精神神经症状的改变，每 降低 3 分提示颅内高压或颅内血肿形成的可能。 165 ．试述正常呼吸运动的调节功能。 答： 呼吸是由呼吸中枢进行调节。 呼吸中枢是指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经 细胞群。它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质等神经。各部位调节作用不同，延 髓和脑桥产生基本正常的节律性呼吸，大脑皮质可随意控制呼吸，如屏气、加快呼吸。 166 ．何谓外呼吸？ 答： 外呼吸是指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换， 包括肺通气和肺换气两个过程。 肺通气是指肺与外界环境之间的气体交换，肺换气是指肺泡与肺毛细血管之间的气体交换。 其交换的方式是通过气体的分压差由高处向低处扩散完成。 167 ．何谓肺牵张反射？ 答：由肺的扩张和缩小所引起的反射性呼吸变化称为肺牵张反射，又叫黑一白反应。其生理 意义是使吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气。它与脑桥呼吸调节中枢共同调节呼吸频 率和深度。 168 ．呼吸运动的反射性调节包括哪些？ 答：1 ．肺牵张反射。 2 ．呼吸肌本体感受性反射。 3 ． 防御性呼吸反射。 169 ．何谓呼吸运动的化学性调节？ 答：呼吸运动的化学性调节是指动脉血氧分压（PaO2） 、二氧化碳分压( PaCO2)和氢离子 浓度〔 H 十〕 的改变对呼吸运动的影响。当血液中 PaC02 升高，H ＋升高，PaO2 降低时，刺激化学感受器，从而作用于呼吸中枢， 引起呼吸运动的加深加快，维持血液中 PaO2、PaCO2 、 〔 H ＋〕 相对稳定。其中 PaC0 2 在呼吸运动调节过程中有很大作用。 1 70 ．何谓氧气疗法？ 答：氧气疗法简称氧疗，是指通过给氧提高机体动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉 血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种 常用的治疗方法。 171 ．试述缺氧的分类及常见疾病。 答：1 ．低张性缺氧：主要是动脉血氧分压（Pa02 ）降低，使动脉血氧含量减少( CaO2) ， 组织供氧不足。常见于高山病、慢性阻塞性肺疾病、先天性心脏病等。 2 ． 血液性缺氧： 主要是血红蛋白数量减少或性质改变造成血液含量降低或血红蛋白结合的 氧不易释放，常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症等。 3 ．循环性缺氧：由组织血流量减少使组织供氧量减少所致，常见于休克、心力衰竭等。 4 ．组织性缺氧：由组织细胞利用氧的异常所致，常见于氰化物中毒等。 172 ．什么情况下氧疗易发生不良反应？ 答：当吸氧浓度高于 60 % ，持续时间超过 24h ，即可出现氧疗不良反应。因此高浓度氧 疗时应经常进行血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。 1 73 ．试述深浅异常呼吸的临床表现？ 答：1 ．深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，多见于代谢性酸中毒，如 糖尿病酮症酸中毒。 2 ．表浅呼吸：是一种呼吸幅度小的浅表而又不规则的呼吸，有时呈叹息样，多见于濒死患 者。 174 ．呼吸功能临床观察要点有哪些？ 答：1 ．注意观察呼吸节律、频率、幅度，胸式或腹式呼吸，困难程度和性质以及体位改变 对呼吸的影响等，确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制。 神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧和二氧化碳储留的表现。 围循环状态，皮肤色泽，有无发给等。 175 ．试述潮式呼吸的发生机制。 答： 由于呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧时， 血中正常浓度的二氧化碳不能通过化学感受器 引起呼吸中枢兴奋， 以致呼吸逐渐减弱至暂停。 由于呼吸暂停血中二氧化碳分压增高至一定 程度后， 通过颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器反射性刺激呼吸中枢引起呼吸。 随着呼吸的 进行，二氧化碳排除，使二氧化碳分压降低，呼吸再次减慢，以致暂停。从而形成周期性呼 吸，称为潮式呼吸。 176 ．吸气性呼吸困难的临床表现有哪些？ 答：其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、 肋间隙出现凹陷） 。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进人肺，吸气时呼吸肌收缩，肺 内负压极度增高所致。 177 ．试述呼吸困难临床上分型及常见疾病。 答：吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。 178 ．何谓气胸？分哪几类？ 2 ．注意 3 ．观察周答：任何原因引起的肺或胸壁穿孔，破坏了胸膜腔的密闭性，导致气体进人胸膜腔内而形成 气胸。气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和高压性气胸。 179 ．常用的氧疗法有几种？何谓“四防”? 答：常用的氧疗法主要有：鼻导