MICD在牙体牙髓病临床治疗中的应用
MICD在牙体牙髓病临床治疗中的应用
微创美学的英文为Minimally Invasive Cosmetic Dentistry，简称MICD。微创理念与美学理念在口腔领域由来已久，随着新技术新材料的发展，微创技术与美学功能越来越被患者和医师重视。当微创和美学相遇，会碰撞出怎样的新理念和新思路？北京大学口腔医学院牙体牙髓科王晓燕教授将从治疗方法选择，器械、工具、材料选择及临床操作中的误区等方面介绍MICD在牙体牙髓病临床治疗中的具体应用。讲者：北京大学口腔医院牙体牙髓科 &王晓燕什么是MICD？王晓燕教授介绍微创理念是相对的，不是绝对的。在疾病管理和许多治疗方法中都应该实施和倡导微创理念。在经典的《龋病学》（Dental Caries）中强调，控制疾病的发展是微创治疗的重要组成部分，然而在很多以美学为重点的修复专业书籍中，缺乏对疾病控制的强调。因此如何在患者与医师共同注重美学功能的同时又体现无创、微创以及对疾病控制的考虑，是MICD理念（治疗策略）提出的意义所在。微创治疗理念使患者受益当某患者因前牙白垩斑影响美观前来就诊时，医师可以为患者提供多种治疗方法，如再矿化治疗、浸润治疗、美白治疗、微研磨技术、直接粘接修复、瓷贴面甚至全瓷冠等，这些治疗方案都可能达到患者对美观要求。而微创美学理念，则要求医师在能够满足患者美观要求的治疗方案中，选择对患者伤害最小、最有益的方案。微创美学即以最小的干预来达到健康、功能及美观的最佳效果与最佳患者满意度。因此，如果口腔医师注意每一个治疗环节，并都能够融入微创的理念，无疑最受益的是前来问诊的患者。以龋病为例，如果牙齿不幸发生龋坏，合格的牙体缺损修复治疗可以延缓牙髓发生问题的几率和时间；当感染发展到不得不摘除牙髓时，合格的牙髓治疗和冠方修复也可以延长牙齿的寿命，减少或延缓拔牙。MICD的要求王晓燕教授介绍了在微创美学治疗中需要把握的4个原则：① 干预措施应尽早：减少未来的侵入性治疗；② 无伤害原则：尽最大可能保存健康口腔组织；③ 全面考虑，多方循证：选择微创治疗的口腔材料与设备；④ 定期维护：疾病控制和疗效追踪及维护。MICD治疗方法表1是日常治疗中常见的MICD治疗方法。王晓燕教授强调对于龋易感患者，临床工作时医师可以对患者实施椅旁用氟。表1 日常治疗中常见的MICD治疗方法牙齿美白中的MICD对于一些外源性染色的牙齿，可以避免磨除牙体组织的贴面和冠修复，而使用椅旁美白方法进行脱色。对于因牙齿脱矿形成的白垩斑，可以考虑再矿化或者浸润治疗（如图1）。脱色剂可选用通过化学催化或光催化的含高浓度过氧化物（过氧化氢、过氧化脲等）产品（详见表2）。图1 氟斑牙、内脱色、矿物缺失白垩斑的微创美白表2 牙齿美白的病例与其微创治疗方法及注意事项牙体修复中的MICD以下是以切牙缺损为例的直接粘接修复的微创美学（如图2）。微创方法：直接粘接修复（釉质酸蚀后进行牙本质恢复，然后模拟个性化特征，最后用漂白树脂修复切缘，修形抛光）。注意事项：对于左右对称牙齿，可对其表面的特征进行恢复。图3 切牙一角缺损修复微创技术的应用微创美学视野选择由于人眼的分辨率只有0.2 mm，因此在精确的牙体牙髓微创修复治疗过程中就需要借助放大工具提高视野分辨率（详见表3）。表3 不同临床需求下的视野选择微创美学工具选择建议表4是王晓燕教授对微创美学修复中使用到的特殊工具推荐。表4 特殊工具推荐微创美学材料选择建议目前复合树脂种类已经非常丰富，在操作性、美学性和功能性等方面都已有很大进步，有不同种类的专用复合树脂，这也是直接粘接修复技术目前能满足不同修复要求的根本。影响复合树脂性能的关键因素是其中填料的改进，包括填料种类、填料颗粒大小和分布、填料含量和树脂基质含量等方面。如纳米填料树脂、GIomer玻璃复合树脂、高抛光性填料树脂，都是目前新兴的修复材料（详见表5）。随着复合树脂种类的增加，对其在操作性能、美学性能、功能性能等方面的要求越来越高，同时也对医师修复治疗时的选择和使用经验提出了更高的要求。表5 特殊树脂举例相关注意事项结合多年临床经验和文献积累，王晓燕教授分享了修复治疗中常见的误区：①备洞：虽然随着技术发展，牙体直接粘接修复越来越可靠，但为了保证修复材料术后不折断，仍必须保证其有一定厚度；②龈壁非常重要：缺少龈壁结构，容易出现修复材料折断或者脱落；③重视邻面颊舌洞边缘：对于口腔清洁到位的患者，可以不用刻意扩展修复体边缘至自洁区，修整边缘光滑即可；对于口腔卫生状况不良的患者，建议把修复体边缘选择在自洁区，保证患者能够通过刷牙这种日常口腔卫生维护达到修复体边缘清洁效果；④保证入路：在微创的前提下去除牙体组织，尽可能暴露视野实现清创；⑤隧道式充填技术：临床上对技术要求高，并且对适应证选择要求严格，不推荐广泛使用。⑥术后敏感：应注意术前精确判断牙髓状态，全面详细检查；术中精细操作，保护牙髓，多数情况无需护髓和垫底。生物活性材料的发展为保存牙髓提供了更多选择。专家简介王晓燕，教授，主任医师，博士生导师。现任北京大学牙体牙髓科副主任。主要从事牙体牙髓病学和口腔材料学的医疗教学和研究工作，在微创美学和牙体缺损直接粘接修复领域开展了大量临床观察和基础研究。　　兼任中华口腔医学会牙体牙髓病学专委会常委，北京市口腔医学会牙体牙髓病学专委会委员。本文由耿辰根据王晓燕教授讲座整理，王晓燕教授审阅修正来自《中国医学论坛报·今日口腔》第121期第03~04版★转载请获本公众平台许可“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”——《中国医学论坛报·今日口腔》
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牙体牙髓病根管治疗
　　牙体牙髓病根管治疗，从第一次根管治疗开始，强调根管不应被再次污染，如唾液等。在开髓之前应去净所有的龋坏组织；对于残冠破坏较大的，橡皮障不能很好封闭的应使用带环，并用光固化玻璃离子形成假壁。以后每次复诊均应在上橡皮障之后才能打开髓腔。髓腔内只能用无菌液体冲洗。打开髓腔和进入根管的器械应及时更换。开髓孔的暂封应严密且有一定的厚度，尽可能使用双层封闭。暂封的时间不宜过长，一周为宜，不能超过四周，如特殊原因需长时间暂封，应该用树脂充填，以降低冠向微渗漏作用。
　　一、根管口的寻找定位和穿通：　　1、寻找根管口的最重要的工具：DG16。髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick）根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感,此时可再用X线确定是否是根管口。用08#，10#锉，根管探针,逐步扩通根管。对于高度钙化根管，根管探针作用更大。　　2、显微镜或放大镜帮助找根管口。　　3、大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标志。　　4、EDTA对寻找根管口有帮助。　　二、根管通畅和预备：10#锉通常太粗；06#太软，镍钛锉弹性大。21mm长的08#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。根管通畅时大量NaOCl冲洗：NaOCl冲洗溶解碎屑。每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩根管，直到10#锉可自由到达工作长度。EDTA、超声波根管预备与NaOCl结合也可预备钙化根管。　　三、钙化根管预备注意：　　1、NaOCl的大量冲洗　　2、根管锉缓慢进入根管　　3、每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。　　4、达到工作长度时，应照X线确定。　　5、勿使用强酸强碱辅助预备　　6、使用EDTA糊剂或液体辅助预备　　7、超声波辅助预备　　8、充分扩大根管口和已扩通的根管部分。　　9、可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。　　四、根管预备中的问题工作长度的丧失原因：　　根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。预防原则：参考点固定；止动片位置固定；预弯所有根管锉；注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致；X线投照角度要一致；保持根管的原形预备；反复用小号的锉通畅根管逐号预备根管。　　(一)根管堵塞：　　原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。　　预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分；大的充填体，全冠开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管,根管锉不可过度旋转或用力；勿在干燥情况下预备根管；暂封完善；处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉,一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA有帮助。如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。　　(二)肩台形成:　　原因：根管锉无预弯，肩台形成等。换锉过快，跳号。　　预防原则：预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤准确工作长度髓腔内充满NaOCl预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉.早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。　　(三)器械折断：　　预防：1、及时更换新锉：.2、根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。　　处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。器械折断于根管深部，用超声波方法。折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。　　3、根尖孔位置的改变.　　原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。　　表现：泪滴状预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备.　　处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成,最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。　　4、根管预备不足或过度小结熟悉根管解剖形态；X线应能清楚显示根管和根尖区；及时换锉；预弯根管锉；小号锉应做充分预备（08#---20#）；达到工作长度时不能做旋转预备；使用H锉前应先使用同号的K锉预备；换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由出入；细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免坚硬的大好锉；向弯曲相反方向预备。　　五、根管充填中的问题:　　(一)主牙胶尖不能达到工作长度：　　原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；肩台形成；根管锥度不足或连续性差；人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；牙胶尖过大或锥度不标准。　　处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；诊断丝照相确定工作长度是否准确，肩台形成，堵塞或人造根管；大量冲洗去除堵塞物；根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完善。　　(二)主牙胶尖无紧缩感　　原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40#以上容易有紧缩感；主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；根管内牙本质碎屑残留。　　处理方法：改变主牙胶尖的尖部的锥度化学处理：将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟。加热处理：将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于热水中（100-120F）2-4秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟；牙胶尖尺的使用：过细的牙胶尖插入牙胶尖尺的大一号的直径孔，切去0.5-1mm。　　(三)根尖区根充物不致密　　原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧压器所到达的深度，或尖部弯曲；侧压器过大；根充糊剂过多；根尖区过多牙本质碎屑堆积（1-3mm）。　　侧压法根充的原则：副牙胶尖应与侧压器一致或少小；主牙胶尖应与根尖区密合；侧压器进入根管前，应干净；用止动片标记侧压器的深度；侧压器的锥度应小于根管的锥度；预先选择，预弯和试插入侧压器；拔出侧压器前，应向侧方加压，使侧压器松动；侧向加压力量不宜过大；副牙胶尖应蘸糊剂。
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