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透析越晚毒素存留时间越长 莫等肾衰竭了再透析
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　　目前血液透析需要在医院进行，由专业的医护人员进行操作。图/CFP
　　●国人开始透析时间普遍偏晚，担心一旦开始透析就会产生依赖
　　●国外患者出现肾病后随时与医院沟通，适当时机即开始透析
　　近年，我国慢性肾病患者以每年10%左右的速度递增，多数患者初诊时已为末期，此时的治疗选择只有肾脏移植和透析。由于肾源有限，透析便成为主要的治疗方式。不少人认为透析会产生依赖性，越晚开始越好等。事实真的如此吗？
　　糖尿病为慢性肾衰竭主要原因
　　北京大学人民医院肾内科副主任医师赵慧萍在接受采访时表示，正常人有两个肾脏，其实只要一个肾脏的功能正常，也是可以维持正常生活的。进入透析的患者，其实其肾功能已经不足正常人肾功能的10%，肾脏的代偿功能较强，所以在肾脏病变早期，一些化验难以发现病情。
　　北京大学第三医院肾病内科副主任医师韩庆烽介绍，其实很多因素都会导致终末期肾病，具体来说，在我国绝大部分地区，较常见的是慢性肾炎。相对来说，慢性肾衰竭的分布呈现一定的地域性，在北京、上海等比较发达的城市，如生活方式相关的疾病更高发，如糖尿病、高血压、动脉硬化等，这些疾病导致慢性肾衰竭的可能性也相应增加。
　　总的来说，会导致慢性肾衰竭的原因主要包括慢性肾炎、糖尿病及高血压等，一些其他疾病，如遗传性疾病等也会导致慢性肾衰竭，但由于其发病率较低，并不是引起慢性肾衰竭的主要原因。在临床进行透析治疗的病人中，由糖尿病引起的肾衰竭，即糖尿病肾病所占的比例是非常大的，值得特别关注。
　　药物因素为肾衰竭重要原因
　　另外，药物因素也是导致肾衰竭的一个重要原因。一种情况是服用药物过量引起的毒性作用。
　　以阿司匹林为例，该药对心血管疾病有良好的控制作用，通常情况下，100mg/天的用量对肾脏而言是比较安全的，但实际情况中，有些人为了镇痛，用药量会远超过人体耐受量，也就可以导致对肾脏的严重损害。
　　另外一种情况便是免疫机制造成的身体损害，而且药物过敏所导致的肾衰竭多为急性肾衰竭。如果这种过敏刺激持续反复发生，便有可能成为慢性肾衰竭。如果患者已经确诊为尿毒症，就需要长期的肾脏替代治疗。
　　-时机把握
　　透析开始越晚，体内毒素存留越长
　　很多人认为透析应该开始得越晚越好，担心一旦开始透析便需长期依赖。对此，赵慧萍解释，这种想法是不正确的，而且从临床情况来看，中国人开始透析的时间均偏晚。其实透析开始越晚，对患者残余肾功能的影响越大，虽然此时患者肾功能仅为正常情况的10%，但残余肾功能仍可帮助患者排出一些水分及毒素，减轻通过机器或腹膜排出毒素及水分的负担，而且本身有残余肾功能的患者在后期的透析治疗中情况往往更理想。透析开始较晚，毒素在体内存留时间越长，对各脏器的损害越大，各种并发症也更明显。在国外，有些患者在肾脏病尚未引起肾衰竭的情况下便与医院沟通，并随时进行随访以便在适当时机开始透析。
　　【提示】
　　参考肾小球滤过率把握透析时机
　　至于如何把握合适的时间开始透析，赵慧萍介绍，一般来说，会将肾小球滤过率作为参考，当肾小球滤过率在10ml/min以下时，患者就应该考虑进行透析。但也存在特殊情况，如糖尿病肾病患者在透析前蛋白尿较多，水肿明显，往往更早就开始透析。建议患者适时或尽早开始透析，避免在比较紧急的情况下开始透析。
　　结肠透析治疗肾衰竭&不靠谱&
　　目前，有不少医院仍在进行结肠透析治疗，韩庆烽表示，从国际上普遍认同的观点来看，这种做法并不可取。
　　对患者来说，尤其是一些经济条件比较困难的患者，与血液透析及腹膜透析相比，结肠透析的费用较低，结肠透析短时间内或许有一定效果。但这并不被认可为一种长期的治疗方式，而且目前已经有很多医院不再采用结肠透析。
　　1 血液透析
　　每周3次，每次4至5小时
　　需提前手术形成动静脉漏
　　在进行血液透析之前，患者身体需先形成一个通路将血液引出。由于动脉位置较深，一般来说会在患者前臂处通过手术形成动静脉漏，使得深层的动脉与浅表的静脉形成回路，漏也被称为&血透病人的生命线&。赵慧萍介绍，漏形成后，病人要修养3个月以上才能进行下一步的透析，临床中，有些患者在开始透析时病情较急，可以直接将透析管插入血管。一般来说需要每周进行3次，每次持续4-5个小时。
　　目前血液透析需要医院进行，由专业的医护人员进行操作，国外已经允许患者进行家庭血透。
　　糖尿病患者一般无法血液透析
　　临床中，15%-20%的患者由于自身原因无法进行血液透析，如血管情况较差的患者，如糖尿病患者是无法做漏的；而由于每次血液透析会在4个小时内将人体存积两天的毒素及水分排出，对心脏功能的要求比较高；血液透析中需要加入抗凝剂，如果病人本身有出血症状，抗凝剂会增加出血的风险，即便在正常情况下，抗凝剂的使用也有可能对患者产生不良影响。中山大学附属第一医院副院长余学清教授表示，如果病人血管条件不好，心脑血管功能比较差，尤其是不能耐受血流动力学变化的，这些原则上不太适合做血液透析。
　　-透析原理
　　排出水分及
　　血液中有毒物质
　　&正常情况下，水分及毒素应经肾以尿的形式排出体外。形象地说，透析就是通过借助机器或其他方式将患者体内的毒素及水分排出，血液透析需在医院进行，需要利用透析机、透析器及管路，将血液从病人动脉中引出，经过透析器后将其中的毒素和水分滤过，经静脉返回人体，同时通过透析液使有益的物质进入人体，而血液中的毒素、水分等则进入透析器。&赵慧萍告诉记者。
　　韩庆烽说，从原理上来看，血液透析与腹膜透析大体上是一致的。这两种透析方法都是通过一层膜将血压与透析液隔开，患者血液中毒素的浓度较高，所以毒素可透过膜而进入透析液中，并被排出体外。血液透析中的膜是人工的，而在腹膜透析中，则利用人体自身的腹膜进行。
　　透析的另一目的是清除水分，因为患者不排尿导致体内水分无法排出。血液透析主要通过负压吸引来清除血液中的水分，而腹膜透析则是利用在透析液中加入葡萄糖使得渗透压增高，吸引血液中的水分至透析液中，使之排出体外。此外，透析过程还可以使一些具有治疗作业的药物成分进入人体，从而纠正体内的电解质、酸碱平衡失调。赵慧萍介绍，血液透析与腹膜透析，两者之间并不是完全对立的关系，两者之间互为补充，可以相互转换。
　　-腹膜透析示意图
　　-腹膜透析示意图
　　　-腹膜透析示意图
　　腹膜透析是将毒素与水分通过血管清除出人体。通过向腹腔内注入透析液，毛细血管中的毒素便通过腹膜进入腹腔中，另外，由于透析液中添加了葡萄糖，较高的渗透压可以将水分析出。
　　腹膜透析允许病人自行在家操作。在腹膜透析之前，也要通过手术将腹透管放入患者下腹部。腹透管的卫生是腹膜透析中的一个关键因素。
　　目前的透析方式包括血液透析与腹膜透析，两种透析方式并不对立，而且可以相互转换。腹膜透析允许患者自行在家操作，并不会产生依赖性，为了达到更理想的治疗效果，患者应适时进行透析。
　　2 腹膜透析
　　允许患者自行在家操作
　　植入透析管后第二天即可
　　腹膜透析允许病人自行在家操作。在腹膜透析之前，也要通过手术将腹透管放入患者下腹部。腹透管的卫生是腹膜透析中的一个关键因素。从原则上来说，在腹膜管放入的第二天患者便可进行透析，但最好修养两周左右后再开始腹透。因为手术后立即向腹腔放入透析液，有些人会感觉不适。
　　腹膜透析则借助人体自身的腹膜进行，腹膜上有较多毛细血管网，而腹膜透析则是将毒素与水分通过血管清除出人体。通过向腹腔内注入透析液，毛细血管中的毒素便通过腹膜进入腹腔中，另外，由于透析液中添加了葡萄糖，较高的渗透压可以将水分析出。
　　腹膜透析者需经医院培训
　　腹膜透析允许患者自行在家操作，但在此之前，患者或家属要经过医院的培训及考核。韩庆烽介绍，对患者的培训也是腹膜透析的核心内容之一。培训构成包括一些概念的认识、操作规范及一些常见问题的处理方式等，根据国际通行的做法，患者一般需接受7次培训，每次持续1个小时，而且这种培训目前是免费的。培训结束后要进行考试，只有通过考试才可自行在家操作。患者自行操作的过程中，医院也会进行定期的回访。
　　腹透应及时测试腹膜功能
　　也有患者认为与血液透析相比，腹膜透析并不充分，对此，赵慧萍介绍，并非所有人都适合腹膜透析，如腹膜受过损伤的患者。有15%-20%的患者并不适合腹膜透析，如腹膜受过严重损伤或患有腹膜炎及曾有严重肺疾病的患者，因为透析液在人体内蓄积较多时，人们一般会有不适感，也有可能会影响患者的肺功能。另外，医院都会定期留存腹膜透析患者的透析液、尿液及血，并通过化验以验证患者的透析是否达标，同时也会定期测试患者的腹膜功能，综合这些测试结果，会及时调整患者的透析方式。
　　无论是血液透析还是腹膜透析，均需要对病人进行全面管理，对于腹膜透析患者来说，由于腹膜透析管插在患者下腹部，导致感染并发症是最主要的并发症，但现在经过规范的操作，腹膜炎发生率已经控制在较低水平。&从去年的情况来看，腹膜炎发生的几率为98人月/次&。
　　腹膜透析费用低于血液透析
　　韩庆烽介绍，目前的情况来看，腹膜透析液已经由40元降至34元/袋，每天需要透析4次，腹膜透析的整体费用有所降低，另外，腹膜透析液现在已经进入《国家基本药物目录》，价格还有下调的可能，而且随着有关政策的出台，腹膜透析的费用会继续降低。而相对应的是，从北京的情况来看，目前血液透析的价格大约为480元/每次，每周要进行3次透析。
　　韩庆烽介绍，血液透析方面，目前北京的医院大部分都具有较高的水平，包括二甲医院等。腹膜透析水平较好的医院包括北医三院、北大一院、人民医院、协和医院、解放军总医院、友谊医院、中日友好医院及朝阳医院等。
　　【相关链接】
　　自动腹膜透析机更方便
　　在腹膜透析中，自动腹膜透析是一种比较特殊的方式，即患者通过自动透析机在家中操作，患者可以在入睡前连接透析机，设定好换液次数，透析机会自动进行换液体，省去了白天透析的时间。自动透析机在国外的应用更多，尤其是对于白天要上学、工作的人来说，方便了患者的生活，但透析机的价格也比较高，一般每台10万元左右。
　　- 热点问答
　　透析40-50次可能发生一次感染
　　Q腹膜透析允许患者自行在家操作，如果操作不规范，会产生怎样的后果？是否会影响患者后期对透析方式的选择？
　　韩庆烽：如果患者在实际操作中没有遵守相关规范，就有可能造成感染而形成腹膜炎。另外，非常重要的是，腹膜炎发生后是否得到及时的治疗也会影响患者的后续治疗。腹膜炎如果反复出现，会影响腹膜功能，导致无法继续进行腹膜透析治疗。事实上，只要能够按照规范操作，发生感染的几率还是比较小的。根据我们中心的数据，平均一个病人进行腹膜透析60-70个月会发生一次腹膜炎，从全国平均水平来看，一般透析40-50个月有可能发生一次感染。
　　赵慧萍：之前有不少病人进行腹膜透析，但由于后续发生的感染，使得不少人放弃这种方式，发生感染的途径主要有以下几种，如果患者在操作时不规范，使得细菌通过透析管进入腹腔，如果病人出现腹泻，细菌也可经肠道直接进入腹腔导致感染。2000年以后引入国外的病人综合管理概念后，也引入了专职腹透护士，虽然允许腹膜透析病人在家中操作，但患者须每月到医院评估体内水分状态、血压及康复情况等并在需要时及时调整治疗。如果患者发现透析液浑浊，应立即与医院联系并携带透析液前往医院进行进一步的化验。
　　Q这两种透析方式在对患者生存率的影响方面是否存在区别？
　　赵慧萍：最新的研究显示，血液透析与腹膜透析对患者的生存率影响并不存在明显差异。
　　Q有些患者在进行透析后身体反而感觉不适，这是否正常，可能是由哪些原因引起的？
　　韩庆烽：对于血液透析患者来说，其体内环境是呈现周期性的变化。在透析开始时体内毒素是较多的，身体往往感觉不适，而在透析刚刚结束时，由于体内毒素大量减少，这种突然的变化也有可能给患者带来不适。腹膜透析为24小时持续治疗，趋于平稳，所以一般不存在这方面的问题，这也是很多老年人，尤其是心脏功能不好的人适合腹膜透析的原因。
　　另外，有些患者刚开始透析一段时间内情况较好，后期会出现一些不适症状，这也可能是出现了其他合并症或透析不充分的缘故。
　　采写/新京报记者张秀兰
　　创意摄影新京报记者王远征
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得了这肾衰竭。现在透析，稳定下来。能存活多长时间？？
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