村卫生室各项规章制度
村卫生室各项规章制度一、任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。　二、医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。　三、医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。　四、医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。　五、医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。　六、医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。　七、医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。　八、医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。　九、未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。　十、医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。　十一、医疗机构发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》有关规定处理。　十二、医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，应当按照国家有关法律、法规的规定办理。　十三、医疗机构必须按照有关药品的法律、法规，加强药品。　十四、医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据。　十五、医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。　十六、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。　医务人员医德规范 　一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。　二、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。　三、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。　四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。　五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。　六、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。　七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。　乡村医生执业规则 　一、乡村医生在执业活动中享有《乡村医生管理条例》赋予的权利，履行《乡村医生管理条例》规定的义务。　二、乡村医生应当协助有关部门做好初级卫生保健服务工作；按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。　三、乡村医生在执业活动中，不得重复使用一次性医疗器械和卫生材料。对使用过的一次性医疗器械和卫生材料，应当按照规定处置。　四、乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。　五、乡村医生不得出具与执业范围无关或者与执业范围不相符的医学证明，不得进行实验性临床医疗活动。　六、乡村医生应当在省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门制定的乡村医生基本用药目录规定的范围内用药。　七、乡村医生应当按照要求至少每2年接受一次，更新医学知识，提高业务水平。　八、乡村医生每2年接受一次县级人民政府卫生行政主管部门的。经合格的，可以继续执业；经考核不合格的，在6个月之内可以申请进行再次考核。逾期未提出再次考核申请或者经再次考核仍不合格的乡村医生，原注册部门应当注销其执业注册，并收回乡村医生执业证书。　门诊登记管理 　一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整，并与处方记载相一致。　二、门诊登记范围应包括每日工作量，新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。　三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记，并按规定及时上报，疫情上报后，在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。　四、门诊登记对14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病人其所在学校、班级等内容。　五、门诊登记要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。　六、要认真做好门诊登记的整理工作，保存原始门诊登记，按规定要求存档备查。　传染病管理制度 　为有效预防、控制和消除传染病及突发公共卫生事件的危害，保障人民健康。依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》制定本制度。　一、按照法律要求实行传染病和因突发事件致病人员首诊医生负责制，发现疑似的传染病和突发公共卫生事件疫情时，立即用电话通知本辖区内疫情管理人员，不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。　二、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。　三、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。　四、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。　五、实行传染病预检、分诊制度，对各类传染病及因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录。　六、对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。　六、对瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的，及时上报县卫生行政部门依法追究相关责任。　医疗废物管理制度 　根据医疗废物处理条例及相关法规，拟订本制度。　一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。　二、医疗机构的法定代表人（主要负责人）为防止医疗废物导致传染病传播和环境污染事故的发生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。　三、在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。　四、及时收集医疗废物并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，并按规定进行登记，登记资料至少保存3年。　五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒（堆放）医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医疗废物，暂时贮存医疗废物的时间不超过2天。　六、不具备集中处置条件时，按以下要求处理医疗废物，并做好各项登记。　（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，消毒并作毁形处理；　（二）能够焚烧的，及时焚烧；　（三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。　七、对不按规定要求处理医疗废物的，按《医疗废弃物处理条例》规定追究相关人员的责任。　消毒管理制度 　根据《消毒管理办法》规定，制订本制度。　一、成立消毒管理组织，严格执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。　二、按照批准的诊疗范围购置必须的消毒、灭菌设施，并保证正常使用。　三、加强对工作人员的消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。　四、医务人员上班时要衣帽整洁，诊疗活动必须严格执行无菌技术操作规程。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。　五、建立并执行进货检查验收制度。采购消毒产品时，应当索取加盖原件持有者的印章《生产企业卫生许可证》、《产品备案凭证或者卫生许可批件》复印件。使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。　六、治疗换药处置工作前后均应洗手，各种治疗护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内及时焚烧处理。　七、排放废弃的污水、污物按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具随时进行消毒处理。　八、发生感染性疾病暴发、流行时，及时报告县卫生局，并采取有效消毒措施。　村卫生室门诊（急、出诊）制度 　1、对病人热情接待，态度和蔼，随到随诊，缩短候诊时间。　2、急诊病人优先就诊，门诊病人（含急、出诊）均要登记简要病史及治疗方法，书写符合要求。危重病员要立即进行抢救　3、对急诊病员要尽快作出诊断或印象诊断，及时治疗。须转诊者应及时转诊，转诊途中必须有医务人员护送。　4、对需要出诊的病员做到出诊及时，认真负责。出诊箱必配备实用的药械，定期检查，及时补充。　5、严格执行门诊卫生消毒隔离制度，防止交叉感染。　处方制度 　一、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。　二、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。　三、经注册的执业医师（执业助理医师、执业乡村医生）在执业地点取得相应的处方权。　四、医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。　五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。　六、处方为开具当日有效。特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。　七、医疗机构按规定的格式统一印制处方，麻-醉-药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。　八、处方书写必须《处方管理办法》规定的规则。　九、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。　十、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。　药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。　十一、处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或 药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年。处方保存期满后，经本机构主管领导批准、登记备案，方可销毁。　处方规则 　一、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。　二、每张处方只限于一名患者的用药。　三、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。　四、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。　五、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。　六、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。　七、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。　八、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。　九、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。　十、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。　十一、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
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　　摘要：实行农村医疗机构责任保险，是江津区针对新型农村合作医疗的迅速发展，在新形势下如何适应农民群众日益增长的医疗服务需求，大胆引入商业保险机制，有效化解农村医疗责任风险、妥善解决医疗纠纷&定性难&、&赔付难&问题，促进基层卫生事业发展的成功实践。整个制度的设计和运作，具有很强的可操作性和重要的现实意义。
　　主题词：基层卫生事业　风险责任　制度建设
　　农村医疗卫生机构如何在新的形势下不断适应农民群众日益增长的医疗服务需求，不断化解责任风险和突出的医患纠纷，是考验农村医疗机构能否能够办成农民身边的放心医院，真正担负起农民健康保护职责的关键。自2003年以来，江津区大胆引入商业保险机制，成功实现了农村医疗责任保险制度的创建，为切实化解农村医疗责任风险、及时解决医疗纠纷&定性难&、&赔付难&等问题找到了一条快捷有效的途径。
　　一、建立农村医疗责任保险制度成效显著
　　江津，是全国首批新型农村合作医疗试点区（县）之一。自2003年以来，全区经过各级各部门的共同努力，新型农村合作医疗参合率从当初14个试点镇61．2%到全面推广，现已有92万人参保达到85%；全区农民住院医疗费和门诊补偿金从2003年的9万元猛增到2006年底的3177万元。新型农村合作医疗的迅速发展，一方面给昔日步履维艰的农村医疗机构带来了千载难逢的发展机遇，另一方面由于医疗行业的高技术性、高风险性、高实践性和高未知性，加之近些年医患矛盾的不断升级，镇街卫生院也面临前所未有的问题与挑战。江津区1999年以前年均医疗事故争议只有10余起，到2002年增至20多起，2005年达到59起；赔付金额从当年的10多万元/年上升到80多万元/年。有的镇街卫生院，在未参加医疗责任保险以前虽然小有发展，但一遇较大医疗事故就把整个医院拖入了债务深渊。龙华镇中心卫生院，2002年发生一起医疗事故其赔付金10万元直到2006年才得以付清。面对新型农村合作医疗的快速发展和镇村医疗机构在发展中同时出现的新情况、新问题，江津区农村医疗责任保险制度应运而生。该制度的诞生及其特点主要体现了&两个创新和四个促进&。
　　两个创新：
　　一是开创了农村医疗责任保险之先河。根据我国传统医疗责任保险条款规定，医疗责任保险一般选择城市二级以上大医院，而天安保险公司江津支公司则另辟蹊径，以&围绕市场、服务三农、构建和谐&为宗旨，采取以镇街中心卫生院为突破口，向上下两级医疗机构拓展的方法，开创了农村医疗责任保险的先河。天安保险公司江津支公司首创农村医疗责任保险制度，得到了天安保险总公司的首肯，2005年获天安保险重庆分公司&创新奖&。
　　二是创新了医疗责任保险的理赔范围。与传统医疗责任险相比，该医疗责任保险具有&保额低、保费低、保险责任适度扩大&的特点，它不但将医疗事故责任纳入保险责任，而且将医疗事故争议纳入保险责任，分别制订了赔偿限额和保费标准，增大了保障力度，特别适合农村医疗卫生机构&经费少&、&纠纷多&、&索赔金额小&等特点。目前，从该险种几年来的89笔赔案清单看，鉴定为医疗事故的1起，平均单次出险索赔为0．96万元，其中最高的为4．95万元、最低的为0．12万元，基本满足了农村中小医院的赔付需要。
　　四个促进：
　　一是促进了农村医疗事业发展。农村医疗责任保险提高了镇村医疗机构的风险意识，为各参保单位提供了稳定的医疗事故救助手段，把医院领导和医务人员从日益增多的医疗纠纷中&解脱&出来，以更多的精力和信心来大胆抓管理、学技术，各镇街卫生院以更多的资金投入来保障医技水平的提高，为医院的良性发展创造了条件。据统计，自2003年开始创建农村医疗责任保险制度以来，江津区各镇村医疗机构实现了前所未有的大发展。镇街一级卫生院固定资产由2003年的6105万元，发展到2006年底的10002万元，增长63．83%；业务收入由2003年的4966万元，发展到2006年底的8418万元，增长69．5%；2006年，全区村卫生室（含医疗点）达到446个，其中示范卫生室46个。油溪镇中心卫生院，参保后于2004年大胆投资113万元购置一台彩色B超机，仅用一年时间就收回了成本。
　　二是促进了医疗技术普遍提高。农村医疗责任保险，既增强了每个医护人员的责任意识，又在一定程度上解除了每个医护人员的后顾之忧，使其能够专心致志地研究医疗技术，搞好本职工作，提高诊疗水平，减少医疗事故发生几率。如地处南部山区的中山镇卫生院在参保前因为担心手术风险大，不敢开展外科及妇产科手术，参保后卫生院领导大胆培养和使用技术骨干，集中精力谋发展，2004年正式开展了外科和妇产科手术业务。2006年，这个山区小医院竟然破天荒地实现了100多万元的业务收入，比2003年翻了一番。近几年，该院没有发生一起医疗事故和医疗纠纷。
　　三是促进了医药管理规范化。农村医疗责任保险条款明确规定：使用未经过国家有关部门批准的药品、消毒剂、医疗器械等造成不良后果和医务人员私自外出会诊发生医疗纠纷等，保险公司不承担赔偿责任。保险公司免责条款的约定，使各参保单位主动加强自身管理，切实规范进货渠道，不断提高药品、医疗器械质量，严格规范医务人员行为，各医疗机构多年来久治未果的假冒伪劣药品和医护人员利用公共资源拉&私活&、赚&外快&等顽症得到了有效治理。
　　四是促进了和谐社会的构建。农村医疗责任保险制度的推行，为解决农村医疗事故和医疗纠纷搭建了一个成本低、时效快、公平、公正的制度平台，有效解决了医疗事故发生后农民群众追责成本高和耗废时间长的问题，有力地维护了农村医院正常秩序和和谐社会的构建。据调查，过去通常处理一例医疗事故的费用包括律师费、诉讼费、鉴定费等一般都在2万元左右，并且即使官司胜诉，多数镇街医院也会因各种原因而分期付款或长时间拖欠，出现新的不和谐。江津区自开展农村医疗责任保险以来，2004年处理医疗事故争议14件，赔偿金额19万元；2005年处理医疗事故争议30件，赔偿金额27万元；2006年处理医疗事故争议45件，赔偿金额40万元。所有解决的案例中，没有发生一起不服和拖欠的情况，农村医疗责任保险受到农民群众的广泛赞誉。
　　二、农村医疗责任保险的主要做法
　　农村医疗责任保险制度的设计和运作，是江津区率先提出的一种新型医疗责任保险模式，其主要做法和基本经验，概括起来有以下几点：
　　（一）政府主导，市场运作，精心设计保险制度。2003年下半年，针对当时乡镇医院发展长期低迷，普遍存在底子薄、欠账多、收入低、盈余少，医疗纠纷难解决、群众意见大等问题，紧紧抓住全国新型农村合作医疗在江津试点契机，卫生行政主管部门通过反复调查，决定大胆尝试引进商业保险的做法，力求缓解镇街医疗机构的责任风险。问题一经提出便立即引起了在津几家保险公司的积极响应。后来通过卫生行政主管部门和各镇街医疗机构反复比对保险方案和条款，天安保险公司江津支公司以其&保额低、保费低、保险责任适度扩大&为优势，得到了多数基层医疗机构的赞同，后经天安保险总公司批准同意试行。其整个投保经费的构成和赔付办法是：
　　1．医疗机构基本保费　　　　　　　　　　　 单位：万元/年
中心卫生院
区级医疗机构
100－150床
150－200床
200－300床
村卫生室，以每个医疗点为单位，执业医生每人年交医疗责任保险费300元；个体诊所，以每个诊所为单位，年交医疗责任保险基本保费900元，执业医生每人年交个人保费100元。
　　2．医护人员个人保费。各医疗机构按照外科、内科、医技、检验、防疫、药剂等不同科室、不同岗位责任风险的大小，医护人员个人年交医疗责任保险费标准为60－180元。经费承担比例一般是以医院为主个人为辅。
　　3．单笔医疗责任保险赔偿标准　　　　　　　单位：万元/次
一级医疗事故
二级医疗事故
三级医疗事故
四级医疗事故
每次赔偿限额
每次赔偿限额
每次事故赔偿限额
每次事故赔偿限额
每次事故赔偿限额
4．年度赔偿限额。一档，中心卫生院、镇卫生院为20万元，区级医院为30万元；二档，中心卫生院、镇卫生院为30万元，区级医院为50万元；三档，中心卫生院、镇卫生院为50万元，区级医院为80万元。村卫生室和个人诊所，年度赔偿限额单笔不超过2．5万元、全年不超过5万元。
　　5．赔付金分担比例。按各医疗机构选择的医疗责任保险档次，根据医疗事故纠纷原因（即医方有无过错），保险公司和医院以8：2和9：1的比例承担保险赔付金额。
　　（二）低门槛，低保费，由点到面逐步推广。2003年10月，天安保险公司江津支公司，首选杜市、珞璜等8家具有代表性的乡镇卫生院进行试点。保险公司充分运用商业保险机构在业务精算、风险控制等方面的专业优势，巧妙地将市场需求和政府主导相结合，试点工作一举成功。随后，在试点取得成功的基础上，在全区得到了大力推广。通过近几年的实践，天安保险公司江津支公司，基本实现前3年亏本经营打基础、第4年开始达到临界点目标。整个农村医疗责任保险，出现了&政府、医院、患者、保险公司&四满意发展格局。
　　（三）公开公平，赔付及时，形成&三位一体&运作机制。结合江津农村医疗机构责任保险制度的特点，由区卫生行政主管部门、执法机关（法院、检察院、公安局）、保险公司组成的&三位一体&医疗事故争议协调处置小组。该小组的组成和运作方式，与传统医疗责任保险理赔采取的医疗事故鉴定方式不同，它更加注重社会服务功能的发挥，更多地运用市场机制和行政手段相结合的方式，以&协商和解&为主。这样既避免了传统的医疗事故技术鉴定或法律诉讼所导致时间长、费用大等问题，又因其公平公正而易为患方所接受。同时，保险公司还制定了24小时值班制度，明确规定一旦发生医疗事故，协调处理小组必须第一时间赶赴现场，属医疗纠纷的立即进行处理，需要由医学专业鉴定的医疗事故按国家《医疗事故处理条例》进行处理。所有赔款达成协议后，由医院垫付、当即兑现；保险公司根据数额大小，必须在3－10个工作日内一次性转账支付。
　　―（四）完善制度，规范操作，政府和医、患、保四方相互监督、相互促进。通过一系列制度的规范，不但使各医疗机构达到了治理假冒伪劣药品和医护人员私下行医的效果，而且还将这些制度巧妙地与患方需求和政府主导相结合，形成了政府和医、患、保四方相互监督、相互促进的一整套办法。一是医疗事故争议的处理采取由政府、医方、患方、保方平等参与的形式，既保证了医患矛盾处理的公平性，又缓解了医患双方矛盾的直接冲突；二是在医疗赔付上，首先明确规定90%或80%的金额由保险公司负责、医方现场垫付。同时，明确规定由医疗机构赔付的部分直接责任人必须承担50%的赔付责任。这样既增加了患方对医方的信任，又加强了医方的社会责任；三是在防范不道德行为制度的设计上，保险公司加大对各医疗机构投保标准和理赔情况的透明度，以增强卫生主管部门和行业监督，有效避免&医方＋患方&骗保，&保方＋医方&隐藏事实、损害患方利益的情况发生。
　　三、农村医疗责任保险面临的问题与挑战
　　（一）需要正确处理政府与市场的关系。关于政府与市场的关系，从古到今，无论在理论还是实践上都存在争论。但可以肯定的是：政府在提供公共产品和公共服务上是不可能完全依赖于市场的。总体来看，江津区农村医疗责任保险是成功的，但就政府在这方面的作为尚存不足之处。比如，涉及全区医疗责任保险工作的推动，目前尚无一个统一、权威的领导机构，政府仅由卫生部门一个科室来承担这方面的工作，很大程度上是保险公司以&运动员&兼&裁判员&的身份出现。对于医疗卫生这类最能体现政府提供公共服务的事业，仅靠市场这只&看不见的手&来补政府的&缺&，无论在力度上还是效果上，都是远远不够的，事实上也是不可能的。保险公司参与农村医疗机构责任保险，只能是充分发挥和运用其精算技术与管理经验方面的优势，但保险公司运作的最终结果还是要算经济账的，它不可能片面的讲求社会效益不讲经济效益，无休止的亏损下去。目前，很多镇街卫生院、村卫生室都认为农村医疗责任保险相当可行，但大多认为政府在这方面的支持力度还不够，纯粹让商业保险来运作心里不踏实，其积极性的提高期待政府的态度和行动。
　　（二）需要进一步扩大基本参保单位。调查中，我们了解到农村医疗责任保险虽然为所有投保单位接受，但其自身的发展仍然存在明显的财务风险，需要进一步扩大基本参保单位。因为目前保险公司推行的这个险种，主要是以&保额低、广覆盖&为起点的责任风险保险模式。资料分析显示：年天安保险公司江津支公司总共收取医疗责任保险费106万元，赔付86万元，收支静态分析略有盈余。但如果按行业惯例各类行政成本、运营成本以40%的比例匡算，该公司单是这项业务已处于严重亏损状态。而与之相反的是，目前尚有部分政府部门和部分医疗机构，以及有关医务人员不理解这项工作，配合支持力度不够；有相当部分村级卫生室和个体诊所没有意愿或没有相应资金实力参保，参保比例分别仅占37%和2%。据天安保险公司江津支公司测算，按江津目前的赔付标准不变，基本参保单位（含村卫生室）应达到90%以上、年收入保费应在100万元左右，才能基本维持风险控制点。
　　（三）需要加快赔付资金结转的协调。医疗事故争议处理意见一旦达成，理赔金的兑现&宜早不宜迟&。调研发现，涉及相当部分理赔资金的结转，即使保险公司能够根据医、患、保各方达成的协议，及时将理赔款在规定的3－10个工作日内划出，但由于各地医疗机构是在不同的银行或资金部开设账户，金融机构之间的资金结转相当复杂和缓慢，保险公司又缺乏相应的资金结转平台，有的一笔赔付款要1、2个月才能划转成功。从而，导致了这项惠民举措大打折扣，甚至引发医院和公司的相互不信任，阻碍了农村医疗责任保险的推广。
　　四、结论与建议
　　农村医疗责任保险是破解医疗机构责任风险和医患矛盾的有效方法，具有很强的可操作性和重要的现实意义，促进了全区基层卫生事业发展，整个制度的设计和运作基本成熟，具有普遍的推广价值。就上述存在的问题，我们在调研中通过反复讨论和多方征求意见，特提出以下几点建议。
　　（一）理顺管理体制，回归政府职能。目前我们在科学发展和构建和谐社会的宏伟进程中，政府面对的既是人民群众日益增长的物质文化生活需求与生产力发展之间的矛盾，又是人民群众不断提高的公共产品需求和政府服务相对滞后的矛盾。针对农村医疗机构责任保险存在管理体制方面的问题，建议按照&政府主导、市场运作&模式，成立权威、统一的&江津区医疗机构责任保险工作领导小组&，明确一名政府分管领导负责这方面工作，下设专家组和领导小组办公室。专家组建议由人大代表、政协委员、政法部门、卫生行政主管部门、医疗机构资深人士组成，向江津区医疗机构责任保险工作领导小组负责；领导小组办公室设在区卫生局。回归政府公权职能，为解决医患纠纷提供更加公正、公平、快捷的权力保障。
　　（二）加大政府支持力度，彰显市场机制优势。针对目前农村医疗责任保险基本单位较少，保障力度和保障范围亟待加大等问题。建议政府对全区公共性医疗机构实行强制性投保措施，即按照政府补助一点、医疗机构承担一点、医务人员缴纳一点的&三个一点&方式，做大农村医疗机构责任保险基金。同时，充分发挥保险公司市场化机制的运作优势，不断加强医疗机构自身建设，切实提高医疗技术和抵御医疗风险的能力。具体操作办法，建议在现有基础上进一步扩大基本参保单位，对区级、镇、村医疗机构缴纳的基本保费，由政府按50%的比例承担，同时适当增加医护人员的个人缴纳部分。对于个人出资参保的部分，如果该同志一直未发生医疗事故，退休时医疗机构可以按其所缴纳金额作为退休补助金给予奖励。
　　（三）加强行政监管，规范承保制度。首先，要明确政府职能由直接管理向间接管理的转变，确保医、患、保各方的权利平等。区医疗责任保险领导小组，在医疗事故争议处理过程中，应以观察员的身份派员参加，确保整个过程公开透明和信息对称；达成和解协议的由医疗机构报区医疗责任保险领导小组备案，未能达成协议或患方不服调解的可申请由区医疗责任保险领导小组行政复议，仍有不服的可以进入法律诉讼程序解决。其次，要进一步做到承保制度的规范化和运作方式的高效快捷，将保险服务关口前移。比如，在保险公司对医疗事故现场处理快速反应机制和理赔金划转结算平台的建立上，对各医院事故纠纷的目标责任考核和公司理赔情况的公开透明，以及涉及村卫生室、个体诊所参保手续办理等，都应进行进一步完善和规范。第三，要进一步调整公司对医疗机构的赔付额度，以更好地发挥医疗责任保险的保障作用。因为参保医院承担的赔付金额过大，就难以达到风险责任保险的效果。
　　（四）调整和完善有关政策法规。一是目前医疗纠纷案件适用的法律法规包括《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《民法通则》、《合同法》等，事实上各地对医疗纠纷的适用法律存在&二元化&现象，因此建议在进一步完善《医疗事故处理条例》的基础上，将医疗事故的处理办法统一到专事医疗事故处理的特别法。二是调整现行政策对乡镇卫生院购买医疗器械和开设一些相应手术方面的限制，以提高基层医院的诊疗水平，使广大农民群众能够&就地、就近&享受更好的诊疗服务。三是尽快推进农村基本药品实行简易包装进程，切实保证农村用药质量，降低药品价格。同时，建议加快医药分离改革试点步伐，让医院更多地为人民群众提供优质的医疗技术服务。四是切实加大政府对基层医疗机构的投入。近几年，政府对全区镇街医院的投入重在维持退休职工和防疫保健人员的基本经费，目前各镇街医疗机构总资产虽然上亿元，但其负债已达到4500万，相当部分医院债务包袱沉重。五是调整医疗行业用人政策。镇街医疗技术人员远远不能满足卫生事业发展的需求，建议参照国家最近出台的关于部属师范院校免费毕业生的做法，明确全国重点以上医科院校毕业生和城市二甲以上医院技术骨干必须到乡镇卫生院工作一定年限、干出一定成绩后方能回城和晋级等规定，以解决基层医疗机构人才奇缺和技术落后问题，切实提高基层医疗机构的技术水平和抵御风险能力。
&作者：刁孝堂
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