坚持母乳喂养的好处多
坚持母乳喂养的好处多
　　近来经常会看到新闻，某品牌奶粉出现质量问题，年轻的准爸妈们为选择什么品牌奶粉而纠结。时下提倡母乳喂养，母乳喂养好处多多，妈妈们知道吗？
　　1、对子代的好处
　　(1)可以满足婴儿同时期生长发育的营养素需求。
　　(2)可提供生命最早期的免疫物质，减少婴儿疾病的发生，特别是危及生命的呼吸系统及肠道系统疾病，6个月内纯母乳喂养可使中耳炎的风险降低1/3，哮喘的风险降低一半。
　　(3)可促进子代胃肠道的发育，提高对母乳营养素的消化、吸收和利用。
　　(4)可促进子代神经系统发育，有研究显示，母乳喂养儿童的智力测评得分比非母乳喂养的儿童要高。母乳喂养与人工喂养相比有可能增加婴儿视觉灵敏度，在早产儿人群中尤为明显。
　　(5)可减少成年后代谢性疾病。
　　2、对母亲的好处
　　(1)促进母亲乳汁分泌。
　　(2)促进子宫收缩，减少产后出血，加速子宫恢复。
　　(3)有助于产后体重下降，促进体形恢复，有研究表明母乳喂养超过6个月时，其降低体重的效果最明显。
　　(4)母乳喂养具有生育调节的作用。
　　(5)预防癌症发生。
　　(6)母乳喂养促进心理健康。婴儿的吸吮会刺激母亲的身体分泌催乳素，这种激素可促进乳汁分泌，并能使哺乳期妇女的情绪更加平静。
　　(7)对骨密度影响：哺乳期母亲的骨密度会降低，但断奶后正常，说明哺乳过程能促进骨骼的再矿化，而骨骼的再矿化可能有助于降低绝经后骨质疏松的发生风险。一项研究表明，股骨骨折的发生率随着母乳喂养时间的增加而降低。
　　3、对家庭及社会的好处
　　(1)减少人工喂养费用及人力。
　　(2)减少婴幼儿生病的医疗开支及由此导致的父母误工而带来的经济损失。
　　(3)促进家庭和谐、有利于职工情绪稳定、提高工作效率。
　　(4)减少计划生育等费用。
　　(5)增加父母对家庭子女的社会责任感，有利于社会和谐。
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母乳喂养 受益一生
张妍 王岭 陈斌
首次全市性母乳喂养知识竞赛现场。深圳商报记者 张 妍 通讯员 刘科夫 摄
深圳商报记者 张 妍 通讯员 王 岭 陈 斌 8月1日～7日是第23个世界母乳喂养周，今年的主题是“母乳喂养：制胜一球，受益一生”。 昨日下午，我市首次全市性母乳喂养知识竞赛在市妇幼保健院举行。来自10个区与新区的代表队，经过必答题、猜字解义和抢答题等三关，最终由宝安区夺得一等奖，南山区、龙华新区获二等奖，大鹏新区、龙岗区和福田区获三等奖。赛后，市妇幼保健院医护人员粉墨登场，表演了幽默有趣的母乳喂养宣传小品《母乳——孩子健康的基石》。 市卫计委有关负责人表示，此次比赛通过对全市医务人员普及母乳喂养知识，再向妈妈们传播，效果明显，各区各级各类医疗机构都踊跃参与。今后，我市不仅将母乳喂养知识竞赛作为“保留项目”，更加扩大参与面，向社区进发，让准妈妈和妈妈们都有机会直接参与，促进全社会形成爱母爱婴、支持母乳喂养的氛围。 0至6个月应坚持纯母乳喂养 专家指出，纯母乳喂养指的是只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体和固体食物，甚至不给水。但可以服用维生素或矿物质补充剂和药物滴剂或糖浆。研究证明，总人口的早断奶率（早于6个月）是30%，则在总人口所患的慢性病中有6%到24%与早断奶有关。在中国，早断奶率达66%，由此引起的慢性病比例将更高。 专家认为，0至6个月婴儿应坚持纯母乳喂养，而6个月到2周岁的婴儿可以在辅食添加的基础上进行母乳喂养。 现实与目标之间的差距究竟有多大呢？有调查显示，国内纯母乳喂养比例只有30%左右，深圳的纯母乳喂养率接近40%。市妇幼保健院所做的调查显示，在母亲分娩住院期间，纯母乳喂养率高达90%。 母乳喂养的好处影响一生 市妇幼保健院妇女健康中心主任龚林表示，2012年，市妇幼保健院作为国内第二批医疗机构参与到国家母乳喂养咨询室项目中。可是由于一些原因，大部分妈妈遇到母乳喂养问题求助的是月嫂和催乳师等非专业人员，而不是医护。这可能导致母乳喂养问题不能及时解决，从而影响了部分妈妈的信心。 更重要的原因是来自工作上的压力，目前很多新妈妈的产假都不足6个月，而上班后工作场所又没有提供妈妈挤奶和储存的空间和条件，造成妈妈过早放弃母乳喂养。 还有一个影响母乳喂养的重要原因就是奶粉等母乳代用品的过度宣传。尽管母乳与奶粉都含有乳糖、蛋白质以及脂肪，但两者各自成分的含量比差别很大。母乳中大量的乳糖可以帮助婴儿自然吸收，奶粉中所含更多的是脂肪和蛋白质，容易造成婴儿消化不良和虚胖。 另外，母乳可以提供生命最早期的免疫物质，减少婴儿疾病，特别是危及生命的呼吸系统及肠道系统疾病的发生。母乳喂养可以促进婴儿嗅觉、味觉、温度觉、听觉、视觉和触觉的发育，对于早产儿尤为明显。母乳喂养的好处可以影响一生，成年后母乳喂养者的高血压、肥胖和糖尿病的几率都会更低。 同时，对于妈妈来说，母乳喂养能够促进子宫收缩、产后体重下降，和预防乳腺癌、卵巢癌等癌症的发生，减少产后抑郁症的发生，降低绝经后骨质疏松症的风险。 母乳喂养三大问题逐一解 尽管母乳喂养好处多多，但如果要让妈妈有足够信心坚持下来，必须要做到科学喂养，还要有来自家人和全社会的支持。 早接触、早吸吮能够帮助妈妈及早顺利开奶。龚林表示，吸吮反射是人的本能，此反射在出生后30分钟内最强，吸吮可以使产妇脑垂体释放催产素和催乳素，有助于加强子宫收缩，减少产后出血；刺激乳腺泡，提早乳房充盈，延长母乳喂养的时间。“一般来说，最好是产后1小时内让婴儿吸吮。” 母子连心，妈妈的乳汁产量是与婴儿胃容量相匹配的。产后第一天，婴儿的胃容量只有一个小弹珠大小，妈妈的乳汁分泌也只有5到7毫升。到了第三天，胃容量与乳汁分泌量都会增加到与乒乓球一样大小。“妈妈一定要对母乳喂养建立信心，不要总是认为自己奶水不足，过早给婴儿添加糖水或奶粉，降低婴儿吸吮的能力，同时会让婴儿产生乳头错觉，不肯再吸吮妈妈的乳头。” 龚林表示，妈妈任何时候开始纯母乳喂养都不晚，即使断奶后坚持吸吮都能再次分泌乳汁。“所以家人的支持是非常重要的，这样妈妈才有坚持下去的动力。” 据了解，深圳妈妈们碰到的母乳喂养问题的前三位分别是乳头形状、乳腺管堵塞和乙肝等传染疾病。专家表示，首先不管乳头短小、凹陷都不会影响哺乳，因为婴儿吸吮的是整个乳晕。“怀孕过程中不必过度拉伸乳头，反而可能刺激子宫造成早产。”其次母乳喂养不要过度清洁乳房，不必每次哺乳前清洗，更不要用肥皂，哺乳后可以涂一点乳汁保护乳头，“让宝宝接触一点细菌可以保持肠胃菌群平衡。” 乳腺管堵塞主要是因为喂养的姿势不对，每次哺乳变换体位可以解决。如果严重的，可以请医生进行通乳护理。 即使是乙肝感染者还是可以进行母乳喂养的。如果妈妈感染乙肝，宝宝最好在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和不同部位注射疫苗，就可阻断乙肝传播。同时，这类妈妈哺乳前就要特别注意清洁双手和乳房。绝经后骨质疏松症的防治问题
绝经后骨质疏松症的防治问题
摘要：绝经后骨质疏松症可引起疼痛、骨折、以及由骨折引起的合并症，增加妇女患病率及死亡率，需积极预防及治疗。预防的重要环节是提高骨峰值及减少骨丢失率；治疗则应继续采用减少骨丢失的措施，还需药物治疗增加骨量，防止再次发生骨折。骨吸收抑制剂可预防骨丢失，骨量增加较少；骨形成刺激剂增加骨量较多，但应用经验有待积累。
关键词：& & &
课前问答　　绝经后骨质疏松症属于原发性骨质疏松症还是继发性骨质疏松症？　　A、　　B、　　骨质疏松的发病率最高的国家　　A、　　B、　　绝经后骨质疏松症主要由绝经引起，一般发生于绝经后5-10年之间，是最多见的一种骨质疏松症。70岁以后发生的骨质疏松症称为增龄性骨质疏松症，或退行性骨质疏松症；而由各种疾病、或长期应用某些药物引起的骨质疏松症称为继发性骨质疏松症。　　绝经后骨质疏松症及增龄性骨质疏松症属于原发性骨质疏松症，应与继发性骨质疏松症相区别，以便正确地采用防治措施。
　　绝经后骨质疏松症的后果及防治意义　　
　　绝经后骨质疏松症的主要不良后果是骨痛、骨折、以及由骨折引起的合并症。西方妇女在50岁时，骨质疏松性骨折的终生危险性大约为40%，相当于心血管病的危险性，高于乳癌（1），我国北京城区50岁以上女性髋部骨折发生率为88/10万（2），世界卫生组织预测，今后50年内，骨质疏松性骨折的发生人数将继续增多，其中的一半发生在亚洲，因此，骨质疏松症的防治已受到世界各国的重视。防治目的是减轻痛苦，预防发生骨折，从而提高老年妇女生活质量，减少妇女死亡率。
骨质疏松症脊柱骨折进程（40岁、50岁、60岁）
　　绝经后骨质疏松症的预防方法　　一.提高骨峰值　　骨峰值是一个人一生中的最高骨量，一般于25-35岁之间达到，骨峰值高者，经历增龄及绝经的影响后骨量仍能保持在之上，而骨峰值低者则相反，易发生骨质疏松症。　　遗传因素决定骨峰值的70%左右，不能改变；而后天的营养（合理饮食）及生活方式（运动、忌不良习惯）可影响骨峰值的20-30%，可以人为改变。 　　二.减少骨丢失率　　生理情况下，妇女的骨丢失受增龄及绝经的影响，绝经后的骨丢失呈指数升高，绝经早期的丢失率约为每年4-5%，而增龄引起的骨丢失则呈线性，丢失率为0.8-1.2%/年。绝经后发生快速骨丢失与体内雌激素急剧降低有关，绝经后应用外源性雌激素则可防止骨丢失。非激素类的骨吸收抑制剂也可降低绝经后骨丢失，此外，合理的营养及健康的生活方式对减缓骨丢失也起重要作用。　　绝经后骨质疏松症的骨骼改变使骨矿含量及骨基质均减少，骨小梁变细、变薄、乃至断裂，骨皮质多孔、变薄，因而其脆性增加，轻微外伤即可发生骨折，目前的各种治疗措施可以使骨小梁增粗，而已断裂的骨小梁则不能再使之联接，因此，预防发病较之患病后再进行治疗更有意义。
　　预防对象为骨质疏松高危者，如身材瘦小，缺乏体力活动，素食及钙摄入不足者，早绝经，绝经前行双侧卵巢切除术者，骨质疏松家族史，骨量减少者等。　　绝经后骨质疏松症的治疗　　一.原则　　继续采用上述的预防措施，防止骨量继续减少。　　药物提高骨密度及骨质量：应用骨形成刺激剂或并用骨吸收抑制剂。　　预防发生骨折或再次骨折。　　治疗对象除骨密度符合骨质疏松诊断标准（T分低于-2.5）外，应包括有脆性骨折史（不论骨密度高低）及因骨质疏松引起疼痛者。　　　　二.营养－－合理的饮食　　高钙：钙是骨组织的主要矿物质，是骨生长的先决条件，达骨峰值后也是维持骨骼健康的重要营养素。钙的每日需要量在各年龄段及不同的生理状态下不同，我国营养学会推荐的适宜元素钙摄入量（2000年）如下（3）：　　　　6个月内：300mg/日　　　　6月以上：400mg/日　　　　1岁以上：600mg/日　　　　4岁以上：800mg/日 　　　　11岁以上：1000mg/日　　　　18岁以上：800mg/日　　　　50岁以上：1000mg/日　　　　孕晚期及乳母：1200mg/日　　由于各国的饮食习惯（如蛋白质、盐含量等）不同，推荐的适宜钙摄入量有差异，例如美国国家卫生研究院推荐：　　　　65岁以下妇女：用雌激素者 1000mg/日；不用雌激素者 1500mg/日 　　　　65岁以上妇女：1500mg/日　　世界卫生组织推荐：1000mg/日。 　　西方人饮食中的蛋白质及盐类含量较高，增加钙的排出量，可能需摄入较多的元素钙。钙的可耐受最高摄入量为2000mg/日，各国相同。　　补钙方法：　　1．增加食品中的钙含量 　　我国食品含元素钙量约为400mg/日，距“适宜摄入量”的标准相差较多，如增加奶制品，则可补足（100ml牛奶含元素钙100mg）。豆制品、干果、海产品、芝麻酱及蔬菜的含钙量也较高.　　2．补充钙剂 　　食品不能补足所需的钙量时，以钙剂补充。应按各种钙剂的元素钙含量计算应补充多少。　　为增加肠钙吸收，一般同时补充维生素D，安全用量为400单位/日。肾功减退者宜用阿法D3（1a-羟维生素D, alfacalcidol），用量为0.25μg-1μg/日，肝、肾功能不良的老年人宜用钙三醇（calcitriol），为1,25(OH)2D3，用量为0.25μg-0.5μg/日。　　★蛋白质应适度：蛋白质是骨有机质合成的重要原料，多余蛋白质使尿钙排除增加，而蛋白质不足则骨基质蛋白合成不足，易发生骨质疏松症。　　★维生素K：参与骨代谢的多个环节，如1.参与骨钙素中谷氨酸的γ位羧基化，从而促进骨矿盐沉积，促进骨形成；2.降低尿钙排出；3.抑制骨吸收激活因子而抑制骨吸收。其适宜摄入量有待确定。　　★低钠：可减少尿钙排出。　　三.生活方式　　运动：适量运动，可以增加骨峰值，减少或延缓骨丢失。青春期前及青春期是骨发育的关键时期，运动有助于提高骨峰值。成年期后，运动（尤其是负重运动）除可减缓骨丢失，还可提高身体的平衡功能，减少跌倒而避免骨折。户外运动可接受紫外线照射，促进皮肤合成维生素D，有利于肠钙吸收。　　美国《新科学家》杂志新近报告了诺丁汉大学的研究成果。研究者对绝经前后的妇女进行了观察，发现每天坚持做上下跳跃的女性，一年后便可使骨密度增加；最容易发生骨折的髋部，其骨密度能增加３％，这是十分可喜的。研究者认为，这是由于在做跳跃运动时，不但加速了全身的血液循环，而且地面的冲击力更可激发骨质的形成。专家们告诫人们，妇女在绝经期前就应该开始多做跳跃运动，中老年男性也宜尽早多做跳跃运动，并随着年龄的增长长期坚持做下去，如此便可增高骨密度，对预防骨质疏松症极为有益。　　跳跃运动是预防骨质疏松最简便，最实用而有效的方法。只要每天坚持做50次跳跃运动，便能收到增加骨密度，防止骨质疏松的良好效果。跳跃方法也很简单，找一块较为平坦的地方，周围没有什么障碍物或锐利物，双足蹦起，上下跳就行了。倘若觉得这样跳枯燥，可用跳绳的方法，或者两者交替进行。跳跃预防骨质疏松，不可急功近利，贵在坚持。因为，只有在坚持做跳跃运动一年后，才能使骨密度增加。如果能持之以恒，那么骨折便与你无缘。　　忌烟、酒及过多的咖啡因：吸烟者骨丢失增加，肠钙吸收减少，促使过早绝经，并减弱雄激素向雌激素转化等。酒精直接作用于成骨细胞，抑制骨形成，酒精中毒时，肝转化25(OH)D的能力减弱,肠钙吸收降低。咖啡和咖啡因摄入过多时尿钙和内源性粪钙丢失.　　四.骨吸收抑制剂　　骨吸收抑制剂可使绝经后的“高转换型”骨代谢转变为绝经前状态，因而骨代谢生化指标降低、骨密度升高，并降低骨折发生率。　　现用的骨吸收抑制剂有雌激素、降钙素、双磷酸盐类及雷诺昔芬，钙及维生素也属于此类。　　已经证明，阿仑磷酸钠（alendronate）及利塞磷酸钠（ residronate）降低髋部及脊椎骨折率，雷诺昔芬（raloxifene）、羟乙磷酸钠（etidronate）、维生素 D及降钙素（ calcitonin）只降低脊椎骨折率（4） 。WHI研究表明，绝经后妇女补充雌、孕激素(HRT)可以降低髋部骨折发生率（5)。　　1． 雌激素　　雌激素参与骨骼的性分化，维持成年骨骼的骨矿平衡。雌激素不足时，骨转换加速，引起快速骨丢失，是绝经后骨质疏松症的重要发病原因。已经证明，绝经后应用雌激素可以预防绝经后骨质疏松症，减少髋部及脊椎骨折发生率，并可治疗绝经症状。但长期应用的安全性问题，如子宫内膜癌、乳癌发生率等风险，已引起广泛关注。美国报道，应用结合雌激素0.625mg/日及安宫黄体酮2.5mg/日连续5.2年，心血管病发作、乳癌及血栓栓塞病较安慰剂组增加，髋部骨折及结肠癌减少，子宫内膜癌不增加（5）；因此，应用时应向病人介绍其利弊，并应根据病人的具体病情分析、权衡利弊，再决定是否应用，以及如何应用等问题。　　●应用雌激素的原则：　　⑴　有适应症（患绝经相关症状，或伴有骨质疏松高危因素者）。　　⑵　无禁忌症，如1）.曾患或患有雌激素相关肿瘤，如乳癌、子宫内膜癌、皮肤黑色素瘤；2）.原因不明的阴道出血；3）.严重的肝、肾疾病；4）.半年内患血栓栓塞病；5）.胶原病（耳硬化症，红斑狼疮）；6）.血卟啉症。　　患相对禁忌症者慎用，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症，胆囊疾病，垂体泌乳素瘤，严重的高血压及糖尿病，血栓栓塞史及血栓栓塞倾向者，偏头痛，癲痫，哮喘，乳癌家族史。　　⑶　子宫未切除者，并用孕激素，即HRT（患脑膜瘤者禁用孕激素）。　　⑷　应用最小的有效剂量。　　⑸　应用后应定期随诊：了解病情变化，检查盆腔、宫颈脱落细胞、乳腺及其它必要项目，以确定是否可以继续应用，是否需调整剂量。　　绝经早期因骨丢失加速、多数妇女伴有绝经症状，应用雌激素既能控制症状，又可预防骨丢失，因此意义最大；因不是恶性肿瘤高发年龄，应用也比较安全。目前提倡应用3-4年（因乳癌在平均应用4年以后增多，由于增加的病例数很少，4年后并非绝对禁忌），如需使用，应加强随诊。　　●雌激素或雌、孕激素应用方法：　　⑴　单用雌激素：只适用于子宫已切除的妇女。　　⑵　雌、孕激素联合应用：用于子宫完整的妇女。　　根据病人年龄及要求可选用下述方法：周期序贯法、连续序贯法、连续联合法等。　　口服及经皮应用均有效，而阴道用药对骨代谢的作用不可靠。　　雌激素的种类较多，国外已不使用乙烯雌酚，其它各种雌激素制剂可在医生指导下按说明书参考应用。　　⑶　雌、孕、雄激素联合应用：利维爱（Livial）具有雌、孕和雄激素作用的药物。它是7－甲基炔诺酮（Tibolone），是一种人工合成的19碳甾体化合物，当药物进入体内产生3种代谢产物：Δ4异构体，3α-羟基衍生物和3β-羟基衍生物，这3种代谢产物具有不同程度的与雌、孕和雄激素受体的亲和力，因此在体内同时兼有雌、孕和雄激素的作用，能治疗绝经后更年期症状，阴道出血发生率较低。利维爱在骨骼发挥雌激素样作用，其雄激素作用对提高BMD也很有利。这是利维爱预防和治疗绝经后骨质疏松的优势之一。　　2．双磷酸盐类　　属于非激素类骨吸收抑制剂。因其结构与焦磷酸盐相似，对羟磷灰石有强的亲和力，与之结合后聚集在骨内，抑制破骨细胞活性，同时抑制磷酸钙形成，延迟磷灰石凝聚，而预防其溶解（防止骨吸收）。各种双磷酸盐制剂的作用强度及其它作用特点不同。常用制剂：　　羟乙磷酸钠：因抑制骨吸收的用量即可抑制骨矿化，需间歇服用；例如，三个月内连续服用二周，停用期间只应用钙剂及维生素D；一般用量为400mg/日。　　氨基双磷酸盐：作用强度为羟乙磷酸钠的1000倍，抑制骨矿化的剂量为治疗量的6000倍，故用量较少，并可连续应用，或间断服用。用法为每日服用10mg，或每周服用一次，每次服70mg，其效果相同（6）。因吸收率低、药用量小、必须空腹用白水吞服，30分钟后始能进餐或服用其它药物。　　3．降钙素类　　药用降钙素由32个氨基酸组成，作用于破骨细胞，使其数量减少、活性降低而抑制骨吸收，同时具有中枢性止痛作用。　　治疗骨质疏松症时因疼痛减轻，不需限制活动而有利于骨代谢，长期应用后降低脊椎骨折发生率（7）。现用制剂有:　　（1）鲑鱼降钙素(salcatonin,SCTM)：由人工合成，有注射剂及鼻喷剂两种。鼻喷剂使用后药物达峰时间较注射用药稍慢，生物利用度约为注射剂的50%，但使用方便，其镇痛作用较注射应用时快。　　注射剂：第一周每日50单位，第二周以后隔日50单位。应用时间长者治疗效果好。 　　鼻喷剂：每日或隔日200单位，治疗时间亦为愈长愈好。　　（2）鳗鱼降钙素（ECT）:人工合成。肌肉或皮下注射20单位，每周一次。长期应用后可保持脊椎骨量不下降，或轻微上升，脊椎骨折率下降。停止用药后，骨丢失又出现，故长期应用效果较好。　　降钙素的副反应：降钙素无全身的、或器官的毒性作用，与其它药物间没有相互作用，可以用于无过敏反应的所有病人，肌注可发生恶心,面部潮红，呕吐、腹泻及注射局部疼痛等反应。鼻喷剂无上述反应，但少数病人可出现鼻腔刺激症状。长期使用后体内可能产生抗体，但未见影响疗效。　　4．选择性雌激素受体调节剂（Selective Estrogen Receptor Modulator,SERM）　　目前用于预防及治疗绝经后骨质疏松症的SERM只有雷洛昔芬(Raloxifene)，此类药物与雌激素竞争靶器官上的雌激素受体，在某些器官显示雌激素的作用，而在另外的器官中则无雌激素作用，因此，可能是雌激素增效剂(Agonist),也可能是雌激素拮抗剂(Antagonist),或两者兼有，取决于所用制剂、剂量、靶器官及内分泌环境等因素。雷诺昔芬在骨为雌激素增效剂，有预防绝经后骨丢失的作用，而在子宫内膜及乳腺则为雌激素拮抗剂，不引起子宫内膜增生，也不引起乳腺增生，并有预防乳癌的作用。绝经后骨质疏松妇女应用雷诺昔芬后，脊椎及股骨颈骨密度增加，骨吸收指标及骨形成指标降低（8），脊椎骨折发生率降低。但雷洛昔芬对妇女绝经症状及生殖道萎缩无效, 适用于有雌激素禁忌, 又不能耐受二膦酸盐的骨质疏松高危患者。绝经后妇女推荐剂量是每日口服雷诺昔芬60mg，同时补充元素钙500mg及维生素D 200单位，以预防和治疗骨质疏松（9,10）。　　5．钙及维生素D　　需要量已如上述，是预防及治疗骨质疏松的基础药物。因其抑制骨吸收的作用较弱，不能代替上述的骨吸收抑制剂。　　五.骨形成刺激剂　　骨形成刺激剂促进骨形成，用于低转换型骨代谢的骨质疏松症患者，由于骨形成增加，骨量增加。骨量反映骨强度的70%左右，因而可减少骨折发生率。与骨吸收抑制剂联合应用时，骨吸收亦减少；二者序贯应用，即骨形成刺激剂停止使用时，应用骨吸收抑制剂，亦可保持已增加的骨量不再下降。　　1． 氟化物（fluoride）　　氟是人体的微量元素，对骨有特殊的亲合力，聚集在身体发生钙化的部位，它在维持牙和骨的生长及代谢中必不可少。美国于60年代发现，饮水中含氟高的地区内，骨质疏松症发病率低，提出氟可用于防治骨质疏松症。至今，40多年的试验研究及临床应用，已积累了相当多的资料，但由于氟的剂型、剂量、试验动物的种类、是否同时补充钙剂等诸多不同，观察的结果互相矛盾，对氟产生了不同的评价，尚未广泛应用。当前多数认为氟有促进骨形成的作用，尤其对中轴骨的效果显著。如果氟的用量适当，同时补充钙剂，可以降低脊椎骨折发生率，也不损害四肢骨。　　一氟磷酸谷酰氨(MFP)加钙嚼服，一日三次，每次一片（每片含氟离子5mg ，钙离子150mg ），连用4年后，不论男女，腰椎BMD均上升，而单服钙剂者则下降。我国绝经后妇女服用上述剂量6个月，腰椎BMD平均上升2.5%，而服钙剂组下降。四肢骨对氟治疗的反应较小，较慢。 　　氟的生理剂量为2mg/日以下，经胃肠道粘膜弥散入血，经肾廓清一部分，其余部分由骨摄取。各种氟化物均为氟离子的前体，起作用部分为氟离子，在体内的作用有明显的剂量关系。　　氟化物的作用机理尚不十分清楚，已经发现与以下因素有关：　　⑴　氟离子在骨细胞生长因子（如 IGF-1 或TGF-β） 存在时，刺激骨细胞增生，没有上述因子存在时，氟离子不起作用，因而氟离子本身只是骨细胞有丝分裂的加强剂。　　⑵　氟化物的有丝分裂作用对环境中的磷浓度敏感，推测氟化物可能是磷的激动剂而促进骨细胞的有丝分裂活动。　　⑶　氟化物可能作用在骨母细胞（osteoprogenitor cells）及/或未分化的成骨细胞，使它们合成大量的生长因子。　　多数认为，微克分子浓度的氟化物抑制成骨细胞的磷酸酪氨酰蛋白磷酸酶 （PTPP ），再由生长因子启动成骨细胞增生。此外，氟取代羟磷灰石中的羟基形成氟磷灰石，可刺激成骨细胞活性；由于氟磷灰石的结晶性强，溶解度降低，又使其具有抗骨吸收的性能。　　血内氟离子的理想浓度为5μmol/L（空腹时），＜5μmol/L几乎没有成骨作用，＞15μmol/l时是否危险还不清楚。　　氟化物制剂：　　⑴　氟化钠：因效果不肯定，胃反应大，现已不用。　　⑵　一氟磷酸盐：在胃内不形成刺激物，故无消化道副反应，此外，它可与钙同时服用，故而消除了新骨矿化不良的问题。　　⑶　肠衣或缓释氟化物制剂：可避免胃刺激及血内浓度突然升高，副反应也较少。　　氟化物的副反应：　　⑴　消化道刺激症状：服用氟化钠时，25%以上患者出现上腹疼痛，恶心、呕吐，少数发生十二指肠溃疡及出血，其它剂型反应较少。　　⑵　四肢关节疼痛：一般见于下肢，常为对称性。其原因可能为应力性骨折，或局部的骨形成反应，减量或停止用药后症状消失。　　⑶　钙缺乏：氟治疗中因快速、大量骨形成常引起钙量不足，由此又引起甲状旁腺机能亢进及骨软化症。尿钙下降及血PTH升高可以预示钙缺乏，但阴性结果不表明不缺钙。因此，氟化物治疗时，必须同时补足所需钙量。　　⑷　应力性骨折：钙量不足时，发生皮质骨丢失及骨软化，均使骨的机械应力下降而发生微骨折。易见于肠钙吸收不良的老年人、严重的骨质疏松症患者及骨形成过快的病人。　　2．甲状旁腺激素（PTH）　　PTH由甲状旁腺分泌，其生理作用是调节体内的钙代谢。人体PTH由84个氨基酸组成，仅前32-34个氨基酸有生物活性。现在美国上市的Teriparatide是合成的重组人PTH(rhPTH) 1-34。经随机、双盲、安慰剂对照观察，绝经5年以上、至少有过一次脊椎骨折的妇女，使用20μg及40μg皮下注射,一日一次，共20个月，脊椎骨折危险性降低65%（20μg组）及69%（40μg组）。非脊椎骨折降低53%（20μg组）及54%（40μg组）。其副作用很少，大约不到2%的病例中见到注射部位发红，恶心，头晕，下肢痉挛，关节痛或无力。小剂量时，除轻度下肢抽搐外，未发现其它副作用，因此推荐使用20μg，一日一次（11）。　　Teriparatide的作用是改善骨量，恢复小梁骨微结构及增加皮质骨厚度，因而降低骨质疏松相关性骨折的危险性。其作用机理：　　⑴　延长成骨细胞寿命（通过降低成骨细胞apoptosis）。　　⑵　增加新的成骨细胞（补充及形成增多）。　　PTH适应症：应为严重的骨质疏松症患者。如骨密度T分为-3.5或更低，或已患脊椎压缩性骨折者。　　由于临床应用PTH治疗骨质疏松症的时间较短，有关疗程应该多长？疗效可能持续多久？如何与骨吸收抑制剂进行序贯疗法等问题，尚需继续研究。　　3．同化类固醇：　　　长期应用可引起肝功异常及男性化副反应（如前所述），目前不单独应用。　　六.其它类药物　　1．孕激素　　孕激素在绝经前妇女中是否有维持骨平衡的作用还不清楚。绝经后孕激素水下降，可能在骨丢失中起作用。孕激素可与糖皮质激素受体结合，使糖皮质激素的作用受阻，从而可阻止糖皮质激素造成的骨形成率下降及骨吸收率升高。大鼠切除卵巢后补充孕激素，骨吸收率下降，同时伴有骨形成率增高。组织学上，使用孕激素后，成骨细胞及破骨细胞数量均上升，骨量增加。人用孕激素后，骨吸收指标降低，而骨形成指标的变化不明确。　　培养的正常人成骨样细胞有孕激素受体表答，少数报道孕激素直接刺激成骨细胞增生及分化。　　临床上单独应用孕激素的试验，还不足以证明可以预防与治疗绝经后骨质疏松症，主要用于与雌激素的联合应用，预防单用雌激素对子宫内膜的过度增殖作用。　　2．锶盐（Strontium Ranelate）　　Strontium Ranelate 是一种新发展的防治骨质疏松药物，具有促进骨形成及抑制骨吸收的双重作用。　　临床前研究显示它抑制破骨细胞活性，改善骨机械强度，增加骨形成。鼠破骨细胞与锶盐培养显示，它抑制骨吸收活性，与剂量相关。在正常鼠，它改善股骨及/或腰椎机械性质，伴有骨体积、骨干及骨容量增加。　　在随机、双盲、安慰剂对照研究中，160例年老的绝经后妇女，每日口服125mg、500mg及1000mg，24月后，1000mg组骨密度平均上升1.41%，安慰剂组降低0.98%，总髋上升 3.2%，股骨颈上升2.5%。未发现明显副反应。另一观察应用500mg 、1000mg 及2000mg，对象为353例白人妇女，2年后， 2000mg组腰椎骨密度增加 2.9%,与安慰剂组明显不同。血 bAKP及尿 NTX 降低，新脊椎畸形降低44%，骨组织计量学显示无骨矿化缺陷（12）。　　3．依普拉封(Ipriflavone，异普黄酮)　　属黄酮类。1970年后发现大鼠、鸡、羊口服后，增加钙在骨内储留，提示可用于防治骨质疏松症。口服600 mg-1200 mg/日治疗骨质疏松症有效，副反应小而安全；其作用机理与雌激素相似，即与雌激素受体结合（亦称植物雌激素），但它不具有雌激素对生殖器官及对促性腺激素的影响，因而它作用在雌激素受体的什么部位尚不清楚。对心血管、呼吸系统、肾、神经、肌肉或胃肠功能亦无影响。　　人工绝经及应用GnRH-a 的妇女，服用依普拉封后，骨代谢生化指标显示成骨活跃。绝经后骨质疏松症、增龄性骨质疏松症及 Paget’s病患者服用后，骨代谢生化指标或骨密度均有不同程度的改善（13）。我国尚无上市药品，故未使用。　　4．植物雌激素　　因长期应用雌、孕激素预防绝经后骨质疏松症时，少数病人有乳癌风险，近几年来一些学者设定应用植物雌激素样化合物代替HRT预防骨质疏松症。　　植物雌激素在化学结构上与哺乳动物的雌激素相似，并与雌激素受体结合—可能是雌激素受体?(ER?)，提示此化合物有组织特异作用。植物雌激素的其它生物学作用，如抗氧化作用、抗增生及抗血管生成作用等，与雌激素受体无关。　　已知食物中的植物雌激素是由肠道细菌代谢、吸收，在肝内结合，血浆内循环，经尿排出（14）。少数体外研究及食物干预研究的结果不同，合适的摄入量仍有待确定，也无骨折的资料（15）。　　5．他汀类药物（Statins）　　为3-羟-3-甲基glutaryl辅酶A还原酶抑制剂，广泛用于降低血脂。长期应用中发现，它不仅降脂，还有其它多种非降脂作用，其中包括老年人群骨折的危险性降低。　　WHI研究对7846例服用他汀类药物妇女及8587例未服用者随诊3.9年，其骨密度及骨折率无区别，认为他汀类不能预防或治疗骨质疏松症（16）。 　　七.预防骨折　　骨质疏松症如不发生骨折，可以出现骨痛症状，影响活动及生活，因而降低生活质量；但如发生骨折，则可能因合并症而增加死亡率，因此，预防骨折也是治疗的重要方面。　　1．减少跌倒及一切受力的机会　　骨质疏松症的特点是骨脆性增加，轻微外力即能引起骨折（脆性骨折），如手扶地、扶墙，挤车，滑倒等，因此，保持平衡功能十分重要，坚持锻炼身体、不用或少用镇静剂、穿合适的鞋、防止地滑等均有必要。文献报道，活性维生素D可改善身体的平衡功能，因而可以避免跌倒。　　2．带髋部护垫　　　　曾经报道，护垫可减少跌倒时外力对局部的冲击力而减少骨折发生机会。　　
　　参考文献　　1．J.A.Kanis. OSTEOPOROSIS .Blackwell Healthcare conmunications Ltd, 　　2．刘爱民 徐 苓 趙熙和，等，北京市髋部骨折流行病学研究 　中华流行病学杂志　 1996；17：63．　　3．赵熙和，钙摄入量与骨质疏松 骨质疏松和骨矿盐疾病 　基础与临床 　2002；2：49-52　　4．The osteoporosis methodology group and the osteoporosis research advisory group. Meta-Analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocrine Reviews 2002, 　23(4)496-507　　5. Writing group for the Women’s Health Initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Results from the Women’s health Initiative randomized controlled trial. JAMA, -333.　　6．Bone HG, Adami S.,Rizzoli R. Weekly administration of alendronate: Rational and Plan for clinical Evaluation Clin Ther -28.　　7. Charles H.Chesnut, Stuart Silverman, Kim Andriano, A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurence of osteoporotic fracture study. Am J Med -276.　　8．Bruce Ettinger, Dennis M.Black, Bruce H.Mitlak, Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene. JAMA -645　　9.郑淑荣 吴谊勇 张忠兰 等，雷诺昔芬对绝经后妇女骨密度、骨代谢生化指标和血脂影响的随机对照研究　中华妇产科杂志　 2003；38：226-229　　10．刘建立 朱汉民 黄其仁 等，雷诺昔芬对绝经后骨质疏松妇女干骨密度、骨代谢生化指标和血脂的影响：一项随机对照研究　中华医学杂志 2004；84(4):269-273　　11．Felicia Cosman, General Overview of parathyroidhormone. Advances in Osteoporosis Fracture Manegement　-47．　　12．Reginster JY,Derisy R, Jupsin I. Strontium Ranelate:a new paradigm in the treatment of osteoporosis. Drugs　Today(Borc)。):89-101 　　13．Maria Luisa Brandi, Ipriflavone: in vitro and in vivo　effects on bone metabolism. OSTEOPOROSIS， Edited by M.Robert, F.David and K.Jennifer , San Diago, Califolia:　Academic INC,42.　　14.Cassidy A. Potential risks and benefits of phytoestrogen rich diets. Int J Vitam Nutr Res. ):120-126　　15.Setehell KD, Lydeking-Olsen E. Dietary phytoestrogens and their effect on bone evidence from in vitro and in vivo, human observational, and diatery intervention studies.　Am J Clin Nutr 2003.S 78(3)Suppl:593s-609s.（1）：60-62　　16.LaCroix AZ, Cauley JA, Pettinger M,Statin use,clinical fracture,and bone density in　postmenopausal women　results from the Women’s Health Initiative Observational Study. Ann Intern Med 2003,Jul 15,139(2):127 　
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