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【资料】新生儿常见疾病诊疗
小儿先天性喉喘鸣　　有的孩子刚生下来时很好，随着孩子长大，喘气的响声也越来越大，好似“鸡打鸣”样吼吼响。病轻的呈间歇性，时无时有；病重的则持续不断，尤以夜间和哭闹时明显。有的家长以为孩子得了什么怪病。其实，这就是先天性喉喘鸣，医学上称作喉软骨软化病。这主要是由于胎儿在母体内喉软骨发育不良造成的。　　对这种病一是不要害怕，因为随着年龄的增长，其喉头间隙会逐渐增大，喉软骨也会发育好，绝大多数孩子在２岁左右，这种声音就会消失。二是要精心照管好孩子，避免感染气管炎、喉炎和肺炎。三是要让孩子多晒太阳，多做户外活动，及时给孩子吃点钙片和维生素Ｄ。　　为何鱼肝油可消除婴儿喉鸣？　　新生儿打鼾，最大的可能是先天性喉鸣，也叫做喉软骨软化病。在吸气时，由于软骨卷曲和喉头接触，阻塞喉的入口处，以致在吸气时产生一种响声。　　喉软骨软化是一种先天性佝偻病，是由于母亲怀孕期间晒太阳不足，又没有服鱼肝油、钙片引起的。所以，可以给这种患儿服维生素Ｄ制剂（浓鱼肝油滴剂或胆维丁）和钙剂。喉鸣大多会在服药３～６个月后消失。新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征简称新生儿冷伤，主要由受寒引起，其临床特征是低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，此时又称新生儿硬肿症。
　【病因和病理生理】
（一）新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点　
新生儿体温调节功能不足。其特点是：①体温调节中枢发育不成熟；②皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热；③能量贮备少，产热不足，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更为明显、以棕色脂肪组织的化学产热方式为主，缺乏寒战等物理产热方式。因此，新生儿期易发生低体温。 新生儿皮下脂肪组织的饱和脂肪酸多，且比未饱和脂肪酸多，前者熔点高，当受寒或各种原因引起体温降低时，皮脂容易发生硬化、出现硬肿症。
　（二）寒冷损伤　
寒冷环境或保温不当可使新生儿失热增加，当产热不敷失热时，体温随即下降，继而引起外周小血管收缩，皮肤血流量减少，出现肢端发冷和微循环障碍，更进一步引起心功能低下表现。低体温和低环境温度访导致缺氧、各种能量代谢紊乱和代谢性酸中毒，严重时发生多器官功能损坏。　
（三）其他
　 新生儿严重感染（肺炎、败血症、化脓性脑膜炎等）、早产、颅内出血和红细胞增多症等时，也易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。
【临床表现】
　　本病多发生在冬、春寒冷季节。以出生3日内或早产新生儿多见。发病初用表现体温降低，吮乳差或拒乳、哭声弱等症状；病情加重时发生硬肿和多器官损害体征。　
（一）低体温 　
体核湿度（肛门内5Cm处温度）常降至＜35℃ ，重症＜30℃。低体温早期，棕色脂肪代偿产热良好时，腋温-肛温差值（腋-肛温差）为正值或0；重症、或病程长，能量贮备耗竭时，腋-肛温差变为负值。
　（二）硬肿
　由皮脂硬化和水肿所形成，其特点为皮肤硬肿，紧贴皮下组织，不能移动，有水肿者压之有轻度凹陷。硬肿发生顺序是：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿范围可按：头颈部20％；双上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8％；双下肢26％计算。　
（三）多器官功能损害
　早期常有心音低钝、心率缓慢、微循环障碍表现；严重时可呈现休克、DIC、急性肾衰竭和肺出血等多器官衰竭（MOF）表现。　
（四）病情分度　 根据临床表现，病情可分为轻、中和重度。
　（一）复温
　凡肛温＞30℃且腋温高于肛温者，可置于预热至适中温度的暖箱中，一般经6～12小时左右即可恢复正常体温；体温低于30℃置于比肛温高l～2℃的暖箱中，待肛温恢复至35℃时，维持暖箱的温度于适中温度，亦可采用恒温水浴法等快速复温措施。复温中应观察腹壁温、肛温及腋温的变化随时调节暖箱温度，并同时监测呼吸、心率、血压及血气等。基层单位复温可用热水袋、火炕或电热毯包裹等方法；也可置婴几于怀抱中紧贴人体，比较安全。　
（二）热量和液体供给
　经静脉给予热量者应达到每日210kJ／kg（每日50kcal/kg）；可进乳者应尽早喂哺，热量渐增至每日419~502kJ／kg（I00~120卡／kg）。体温低时构注葡萄糖的速度宜馒，一般为每分钟6~8mg／kg；体温恢复后可根据血糖检测结果加快输注速率。液量可按0.24ml/kJ（1ml/kcal）计算。　
（三）纠正器官功能紊乱 　
①有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容，可用2：1液15～20ml/kg（明显酸中毒可用14％碳酸氢钠液代替），在1小时内经静脉滴入；继用1／3或l／4张液70～90ml/kg缓慢滴入，早期心率低者可给血管活性药多巴胺，每分钟5~10μg／kg静脉输注；②有肺出血时应及早气管内插管，进行正压通气治疗③及时处理肾功能障碍和DIC。　
（四）其他 　根据并发症选用适当抗生素防止感染；给予其他对症处理。　
【预防】　　　①加强新生儿护理，保持适宜的产房和新生儿室内环境温度，不应低于24℃；③新生婴儿应立即擦干羊水，注意保暖和用温热毛毡包裹；③加强母乳喂养，补充热量；④新生儿转运过程中应有合适的保暧措施；⑤预防早产、感染、窒息等新生儿高危因素。新生儿颅内出血新生儿颅内出血是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，预后较差。　　【病因】　　一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血，早产儿多见。因胎儿头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳和多次吸引器助产使胎儿头部受挤压，亦可造成产伤性颅内出血，足月儿多见。此外，快速输注高渗液体，机械通气不当等可致医源性颅内出血；早产儿因颅骨较软，在使用面罩加压给氧、头皮静脉穿刺或气管插管时常将头部固定于仰卧位，可因此压迫枕骨而造小脑出血；母有原发性血小板减少性紫癜病史，或孕期使用抗惊厥药（苯妥因钠，苯巴比妥）、抗结核药（利福平）者，亦可引起胎儿或新生儿颅内出血。新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足，也是引起出血的一个原因。
【发病机制】
　（一）产伤性颅内出血 　 分娩过程中胎头所受压力过大，局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者均可导致大脑镰、小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血；脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血。　
（二）缺氧缺血性颅内出血　　①缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞；使其通透性增加或破裂出血。②缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑电流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂，相反在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。③≤32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，该组织是一个未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺乏胶原组织支撑，小毛细管脆弱，当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血，室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血，脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩做散到白质致脑实质出血，脑室周围静脉系统呈U形，当缺氧或血压下降，血流改变方向时即易引起血液淤滞，毛细血管床历力增加而破裂；部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质，故也可能发生出血，而其脑室内出血则大多来自脉络丛。　
（三）医源性颅内出血　
过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血。
【临床表现】 　　颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关，常见者包括：①意识形态改变；如激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等；③颅内压增高表现：脑性尖叫、前卤隆起，角弓反张，惊厥等；④呼吸改变；增快或缓慢，不规则或呼吸暂停等；⑤肌张力：早期增高，以后减低；⑥瞳孔：不对称，对光反应不良，固定和散大；⑦其他：无原因可解释的黄疸和贫血。各类型颅内出血的特点如下。　
（一）硬脑膜下出血　
多数为产伤致的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破撇所造成的急性大量出血，在数分钟或几小时内神经系统症状恶化、呼吸停止死亡；亚急性者，在出生24小时后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓和贫血等。　
（二）原发性蛛网膜下腔出血
出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症、少量出血者无症状；大量出血者常于短期内死亡。　
（三）脑室周围-脑室内出血
　 多见于早产儿。根据头颅CT图象可分为四级：Ⅰ级，脑室管膜下出血；Ⅱ级，脑室内出血，无脑室扩大；Ⅲ级，脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级，脑室内出血伴脑实质出血。大部分在出生3天内发病，最常见症状为Moro反射消失，肌张力低下，淡漠及呼吸暂停。小量Ⅰ、Ⅱ出血可无症状，预后较好；Ⅲ、Ⅳ出血则神经系统症状进展快，在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷，瞳孔固定，对光反应消失，惊厥及去大脑强直状态，血压下降；心动过缓，呼吸停止死亡；部分患儿在病程中有好转间隙，有的患儿病情不再加重，有的经过稳定期后，出现新的症状，存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。　
（四）小脑出血 　
多发生在胎龄＜32周的早产儿，常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型，大多数有频繁呼吸暂停，心动过缓，最后因呼吸衰竭死亡。
【诊断】　　　 病史和临床表现仅能提供诊断线索。脑脊液检查如为均匀血性并发现皱缩红细胞，则有助于诊断，但检查正常亦不能排除本病，且病情危重时不宜进行此操作。影象学检查有助确诊，CT和B超扫描可提示出血部位和范围，有助于判断预后。　
　（一）支持疗法
　（二）控制惊厥　
（三）降低颅内压
　对伴有颅内高压者可使用地塞米松每次0.5~1.0mg/kg，每日2次静脉滴注。如有瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹息样呼吸或双吸气时可使用甘露醇，剂量根据病情决定，一般每次0.25~0.5mg/kg，静脉推注。　
（四）止血药　
可选择使用维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）和立止血（reptilase）等。　
（五）脑代谢激活剂 　
出血停止后，可给予胞二磷胆碱静脉滴注，0.1g/次，加入5%~10%葡萄糖液50ml,每日1次，10~14天为1疗程；脑活素2ml，稀释后静滴，每日1次，10~14天为1疗程。恢复期可给脑复康每日0.2g,连续服药3个月。　
（六）脑硬膜穿刺
　 用于硬脑膜下出血患儿，每日1次，每次抽出量不超过15ml。　
（七）出血后脑积水
　可进行脑室穿刺引流，维持7天后撤除，如头围继续增大，可考虑脑积水分流术。
【预后】　　　 新生儿颅内出血的预后不易确定，与其原因、出血量、部位、类型及其他围生期因素有关。一般认为足月儿、急性缺氧、20分钟Apgar评分正常、蛛网膜下腔出血、室管膜下腔出血、小量脑室内出血及额叶小血肿等预后较好；早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、20分钟Apgar评分过低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血或同时伴有顽固低血糖者预后差。存活者常留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。低出生体重儿颅内出血患者中10%~15%发生脑积水，颅内压增高症状可有可无，其中65%患儿可能停止发展或恢复。
　（一）加强孕妇保健工作，及时发现高危妊娠，预防早产，提高产科技术，减少难产所致产伤和窒息。母有原发性血小板减少性紫癜病史者，应给予糖皮质激素、静注免疫球蛋白等治疗。　
（二）预防医源性颅内出血。
　（三）预防脑血流动力学紊乱，防止突然和（或）持续的脑血流过高，如高碳酸血症，高血压，迅速扩容时等。　
（四）药物预防　 曾对苯巴比妥、消炎痛、止血敏、尼莫地平等不少药物进行过动物和临床试验，尚未得出肯定结论。新生儿低血糖症与高血糖症新生儿低血糖症与高血糖症：糖代谢紊乱在新生儿期极常见。由于采集血标本和检测血液中葡萄糖方法的差异，新生儿低血糖症（neonatal hypoglycemia）的定义较混乱，大多数学者认定的低血糖指标为：足月儿出生3天内全血血糖＜1.67mmol/L（30mg／dl），3天后＜2.2mmol/L（40mg／dl）；低体重儿出生3天内＜1.1mmol/L （20mg／dl），I周后＜2.2 mmol/L（40mg／dl）；目前有趋势将全血血糖＜2.2mmol/L（40mg／dl）诊断为新生儿低血糖症。新生儿高血糖症（neonatal hyperglycemia）的定义为：全血血糖 ＞7.0mmol/L（125mg／dl），或血浆糖＞8.12~8.40mmol/L（145~150mg／dl）。　　【病因和发病机制】　　（一）低血糖症　　1、葡萄糖产生过少和需要增加
见于窒息缺氧、败血症、寒冷损伤、先天性心脏病、小于胎龄儿和先天性内分泌紊乱、代谢缺陷病等。与下列因素有关：①肝糖原、脂肪、蛋白贮存少，糖异生途径中的酶活力低，如小于胎龄儿；②热卡摄入不足，代谢率高，糖的需要量增加，糖异生作用缺陷，如败血症，寒冷损伤，先天性心脏病等；③无氧代谢耗氧量高，加之去甲肾上腺素释放使糖耗用增加；④胰高糖素缺乏、先天性垂体功能不全、皮质醇缺乏、糖原累积病、先天性氨基酸和脂肪代谢缺陷等，常出现持续顽固的低血糖。　　2 、葡萄糖消耗增加 多见于糖尿病母亲婴儿、Rh 溶血病、bech with综合征、窒息和婴儿胰岛细胞增生症等，均由于高胰岛素血症所致。　　（二）高血糖症　　1、呼吸暂停时使用氨茶碱治疗，能激活肝糖原分解，抑制糖原合成。　　2、窒息、寒冷和败血症等均可使肾上腺能受体兴奋、儿茶酚胺和胰高糖素释放增加、或使胰岛内分泌细胞受损伤而致功能失调，均可引起高血糖，多为一过世，但亦有少数可持续较长时间。　　3、糖尿病，新生儿期少见。　　4、医源性高血糖，常由于早产儿和极低体重儿输注葡萄糖速率过快、或全静脉营养时，外源性糖输注不能抑制内源性糖产生所致。　　【临床表现】　　（一）低血糖 无症状性低血糖者多见，确诊有赖血糖测定：有症状者亦为非特异性，如喂养困难、淡漠、嗜睡、气急、青紫、异常哭声、颤抖、震颤、激惹、肌张力减低、惊厥、呼吸暂停等，在输注糖液后上述症状消失、血糖恢复正常者应考虑本症。Bech with综合征有巨舌、突眼、脐膨出、大内脏等特征，常伴有腭裂，虹膜缺损及尿道下裂等畸形。新生儿期以过性低血糖症多见，持续顽固性低血糖症多由先天性代谢缺陷或内分泌疾病引起。　　（二）高血糖 轻症者可无症状；血糖增高显著者表现为烦渴、多尿、体重下降，眼闭不合，惊厥等症状。早产儿高血糖时，因高渗血症可致脑室内出血。　　【预防和治疗】　　（一）预防
①对低血糖症高危儿应定时监测血糖，生后能进食者宜提前喂养，首先每小时给10％而葡萄糖液1次，3~4以后可喂奶；②早产儿，特别是极低出生体重儿，生后输注葡萄糖液或全静脉营养时糖浓度不宜太高，以防止高血糖发生。　　（二）治疗　　1、低血糖症 不管有无症状．血糖值低于正常者均应给予治疗。　　（1）无症状低血糖症：先给进食，如血糖值不升高改为静脉输注葡萄糖，每分钟6~8mg／kg，4~6小时后根据血糖测定结果调节输注速率，稳定 24小时后停用。　　（2）有症状低血糖症：按0.2~0.5g／kg，给予10％~25％葡萄糖，每分钟1.0ml静注；以后改为每分钟8~10mg／kg；12小时后给氯化钠每日2~3mmol/kg。24 小时后给氧化钾每日l~2mmol/每4~6小时监测血糖一次，正常24小时后逐渐减慢滴注速率，48~72小时停用。极低体重早产儿对糖耐受性差，每分钟输注量不宜＞8mg／kg，否则易致高血糖症。　　（3）持续或反复低血糖症：葡萄糖输注速率可提高至每分钟12~16mg／kg；急症情况下加用胰高糖素0.03mg／kg（不超过lmg）肌肉注射，4~6小时可重复；亦可每日加用氢化可的松5mg／kg，静脉注射；或泼尼松（强的松）l~2mg／kg 口服，共 3~5天。高胰岛素血症可用二氮嗪（diazoxide），每日10~25mg／kg,分3次口服。胰岛细胞增生症则须作胰腺次全切除。先大件代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。　　2、高血糖症
减慢葡萄糖输注速率为每分钟4~6mg／kg，或更低；治疗原发病、纠正脱水及电解质紊乱；高血糖不易控制者可给胰岛素每小时0.05~o.lU/kg输注并监测血糖，正常后停用。新生儿出血症新生儿出血症是由于维生素K缺乏、体内某些维生素K依赖凝血因子活力低下而引致的自限性出血性疾病。自20世纪60年代开始对初生婴儿常规注射维生素K1后，本病已少见。　　【病因和发病机制】　　 本病与下列因素有关：①孕母维生素K通过胎盘量较少，胎儿肝内储存量低；②新生儿出生时肠道无细菌，维生素K的合成少；③母乳中维生素K含量仅为15μg/L（牛乳为60μg/L，故母乳喂养的初生儿多见；④婴儿有先天性肝胆疾病或慢性腹泻者，影响肠粘膜对维生素K的吸收；⑤母亲在孕期曾使用抑制维生素K代谢的药物。　　维生素K不参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，但这些凝血因子的前体蛋白的谷氨酸残基必须在肝细胞微粒体内羧化成γ-羧基谷氨酸，以螯合更多的Ca2+，然后方具有凝血活性，这一过程必须由维生素K参与。因此多数患儿在经维生素K治疗后，其凝血机制得以迅速改善；但早产儿由于肝脏不成熟、上述凝血因子前体蛋白合成亦不足，故维生素K疗效不佳。　　【临床表现】　　 本病可分为3型，及早发型、经典型和晚发型，后者常见于婴儿期。　　（一）早发型
生后24小时内发病，常见于孕母使用干扰维生素代谢的药物，如抗凝药（双香豆素）、抗惊厥药（苯妥因钠、苯巴比妥）、抗结核药（利福平）等。可有头颅血肿，颅内、胸腔内或腹腔内出血。　　（二）经典型
生后2~3天发病，早产儿可退至两周。常见出血部位为脐残端、胃肠道（呕血或黑便）、皮肤受压及穿刺处；其他如鼻出血、尿血、肺出血等较少见，阴道出血偶见。一般为少量或中等量出血，多为自限性，1周后出血者极少。　　（三）晚发型
出生1个月后发病，与某些因素有关，如长期腹泻和长期使用抗生素，肝胆疾患和母乳喂养等。颅内出血多见，预后不良。
【治疗】　　 患儿有出血现象时，应立即静脉注射维生素Kl 1mg,可迅速改善出血；严重者，可输新鲜全血或血浆10~20ml/kg；胃肠道出血时应暂禁食，静脉补充营养；止血后应根据情况适当纠正贫血。
【预防】　　凡母孕期有使用抗凝剂、抗癫痫药或抗结核药史者，产前应给予维生素K10mg肌注，3~5天；授乳母亲每周口服维生素k1
20mg两次。以上预防方法的效果尚不能肯定。新生儿出生后应立即肌注维生素k1 1~2mg,;如婴儿需长期全静脉营养，或有肝、胆、疾患，肠道吸收不良及母乳喂养者，均应每周1次定期补充维生素k1 0.5mg。　　　　　　 新生儿缺氧缺血性脑病　　　　　　　　　新生儿缺氧缺血性脑病：由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病。足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。　　【病因】　　所有引起新生儿窒息的原因都可导致本病。
　【发病机制】　　缺氧缺血性脑病的发病机制与下列因素有关。
　（一）脑血流改变 　当窒息缺氧为不完全性时，体内出现器官间血液分流以保证脑组织血流量；如缺氧继续存在，这种代偿机制失败，脑血流灌注下降，遂出现第2次血流重新分布，即供应大脑半球的血流减少，以保证丘脑、脑干和小脑的血灌注量（脑内血液分流），此时大脑皮层矢状旁区和其下面的白质（大脑前、中、后动脉灌注的边缘带）最易受损。如窒息缺氧为急性完全性，上述代偿机制均无效，脑损伤发生在代谢最旺盛部位即丘脑及脑干核，而大脑皮层不受影响，亦不发生脑水肿。这种由于脑组织内在特性（解剖或代谢）的不同，而使之对损害具有特异的高危性，称为选择易损性。缺氧及酸中毒还可导致脑血管自主调节功能障碍，形成压力被动性脑血流，当血压升高过大时，可造成脑室周围毛细血管破裂出血，低血压时脑血流量减少，又可引起缺血性损伤。　
（二）脑组织生化代谢改变 　脑所需的能量来源于葡萄糖的氧化过程，缺氧时无氧糖酵解使糖耗量增加、乳酸堆积，导致低血糖和代谢性酸中毒；ATP产生减少，细胞膜钠泵、钙泵功能不足，使纳钙离子进人细胞内，钠离子造成细胞原性脑水肿，而钙离子则不但导致细胞不可逆的损害，还可激活某些受其调节的酶，引起胞浆膜磷脂成分分解，从而进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性；脑缺氧时，ATP 降解，腺苷转变为次黄嘌呤，当血流再灌注时，其提供的氧和次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下可产生氧自由基；脑缺氧时一些兴奋性氨基酸，如谷氨酸、天冬氨酸在脑脊液中浓度增高，亦可造成钠、钙离子内流，诱发上述生化反应，还可阻断线粒体的磷酸化氧化作用，引起细胞自我破坏（调亡），神经元上EAA受体密集者易受缺氧缺血损伤。　
（三）神经病理学改变　
可见到皮质梗死，丘脑、基底节和间脑等部位深部灰质核坏死，脑干坏死，脑室周围或脑室内出血和白质病变等。足月儿常见的神经病理学改变是皮质梗死及深部灰质核坏死：早产儿则脑室周围出血和脑室内出血多见，其次是白质病变，包括白质脂类沉着、星形细胞反应性增生和脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。
【临床表现】　　　临床可分轻、中、重三度。　　①轻度；出生24小时内症状最明显，常呈现淡漠与激惹交替，或过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵挛，颅神经检查正常，肌张力正常或增加，Moro反射增强，其他反射正常，瞳孔扩大，心率增快，无惊厥，脑电图正常，3~5天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。　　②中度：24~72小时症状最明显，意识淡漠，嗜睡、出现惊厥、肌阵挛、下颌抖动、肌张力减退、瞳孔缩小、周期性呼吸伴心动过缓，脑电图呈低电压、惊厥活动，1~2周后可逐渐恢复，但意识模糊进人浅昏迷并持续5天以上者预后差。　　③重度：初生至72小时症状最明显，昏迷，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常呈现去大脑状态，脑电图呈现爆发抑制波形，死亡率高，幸存者每留有神经系统后遗症。
　由于选择性脑损伤的结果，凡病变在两侧大脑半球者，其特点是生后24小时内出现惊厥，对抗惊厥药不敏感，同时有前卤隆起，颅缝分裂等脑水肿症状体征；而病变在丘脑、脑干核等处者的特点则是惊厥持久，有脑干功能障碍如瞳孔固定，无吸吮和吞咽反射。但无脑水肿、颅内压增高的症状、体征。
【诊断】　　　本症病史和临床表现常无特异性，易与新生儿期其他疾病的症状相混淆，临床与尸检诊断亦可相距甚远。近年运用影像学技术，提高了临床诊断的准确率。
　（一）头颅超声检查　
具有无损伤、价廉、可在床边操作和进行系列随访等优点；彩色多普勒超声还可检测脑血流速率及阻力指数，对诊断和判断预后有一定帮助。　　（二）头颅CT检查　 对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位等有确诊价值．但价格昂贵，仪器不能搬移而难以进行系列随访。　
（三）磁共振成像　
有助于对某些超声和CT不能检测出的部位如大脑皮层矢状旁区，丘脑、基底节梗死等的诊断。此外，磁共振光谱还可检测高能磷酸代谢物的相对浓度，便于判断预后。　
（四）脑电图　 可在床边进行，有助于临床确定脑病变的严重度、判断预后和对惊厥的鉴别。
　（五）血生化检测 　血清磷酸肌酶脑型同功酶（CPK－BB）同定可帮助确定脑组织损伤的严重度和判断预后。
　（一）支持方法　 ①供氧：选择适当的给氧方法，保持PaO2＞6.65~9.31kPa（50　~70mmHg）、PaCO2＜5.32kPa（40mmHg），但要防止PaO2过高和PaCO2过低。②纠正酸中毒：应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，毒，严重酸中毒时可用5％碳酸氢钠l~3 ml／kg以5%葡萄糖1:1稀释,静脉缓慢推注，或经1：2.5稀释后静脉滴注。③纠正低血糖：按每分钟6~8mg/kg静脉输注葡萄糖，使血糖＞3.36mmol/L（60mg/dl）,但应注意防止高血糖。④纠正低血压：每分钟输入多巴胺5~15μg/kg，可合用多巴酚丁胺2.5~10μg/kg，应从小剂量开始逐渐增加用量。⑤补液：每日液量控制在60~80ml/kg。　
（二）控制惊厥
　首选苯巴比妥那，负荷量为20mg/kg。于15~30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，l小时后可加用10mg／kg；每日维持量为5mg/kg。安定的作用时间短，疗效快，在上药疗效不显时可加用，剂量为0.1~0.3mg／kg，静脉滴注，两药合用时应注意抑制呼吸的可能性。高胆红素血症患儿尤须慎用安定。　
（三）治疗脑水肿 　出现颅内高压症状可先用呋塞米1mg/kg，静脉推注；也可用甘露醇，首剂0.5~0.75g/kg静脉推注，以后可用0.25~0.5g/kg,每4~6小时1次。是否使用地塞米松意见不一，剂量为每次0.5~1.0mg/kg，每日2次静脉滴注，48小时后减量，一般仅用3~5天。
【预后】　
　　本病预后与病情严重度、抢救是否正确及时关系密切。凡自主呼吸出现过迟、频繁惊厥不能控制、神经症状持续1周仍未减轻或消失、脑电图异常、血清CPK－ BB持续增高者预后均不良。幸存者常留有脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等伸进系统后遗症。
【预防】　　　同新生儿窒息，孕妇应定期做产前检查，发现高危妊娠应及时处理，避免早产和手术产；提高产科技术；对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理；产时，当胎头娩出后，立即挤净口、鼻内粘液，生后再次挤出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生儿复苏准备工作。新生儿黄疸新生儿黄疸（neonatal jaundice）是胆红素（大部分未为结合胆红素）在体内积聚而引起，其原因复杂，有生理性和病理性之分；部分病理性黄疸克致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，故应加强对新生儿黄疸的临床观察，尽快找出原因，及时治疗。　　【新生儿胆红素代谢特点】　　（一）胆红素生成较多
新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg，而成人仅为3.8mg/kg。其原因是：胎儿处于氧分压偏低的环境，故生成的红细胞数较多，出生后环境氧分压提高，红细胞相对过多、破坏亦多；胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人短20~40天，形成胆红素的周期缩短；其他来源的胆红素生成较多，如来自肝脏等器官的血红素蛋白（过氧化氢酶、细胞色素P450等）和骨髓中无效造血（红细胞成熟过程中有少量被破坏）的胆红素前体较多。　　（二）运转胆红素的能力不足
刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。　　（三）肝功能发育未完善
①初生儿肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低，5~10天后才达成人水平；②形成结合胆红素的功能差，即肝细胞内脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（仅为正常的0~30%），不能有效的将脂溶性未结合胆红素（间接胆红素）与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合胆红素（直接胆红素），此酶活性在一周后逐渐正常；③排泄结合胆红素的能力差，易致胆汁郁积。　　（四）肠肝循环的特性
初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪、尿胆原；且肠腔内葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠吸收经门脉而达肝脏。　　 由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%~2%，因此极易出现黄疸，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疸加重。　　【新生儿黄疸的分类】　　（一）生理性黄疸
由于新生儿胆红素代谢特点，约50%~60%的足月儿和＞80%的早产儿于生后2~3天内出现黄疸，4~5天达高峰；一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延到3~4周。目前对民既往沿用的新生儿生理性黄疸的血清胆红素上限值，即足月儿＜205.2μmol/L（12mg/dl）和早产儿＜257μmol/L（15mg／dl），已经提出异议，因较小的早产儿即使胆红素＜171μmol/L（10mg/dl），也可能发生胆红素脑病。国外已规定足月儿血清胆红素＜220.59μmol/L（12.9mg/dl）为生理性黄疸的界限；国内学者通过监测发现正常足月儿生理性黄疸的胆红素值上限在205.2~256.5μmol/L（12~15mg/dl）之间，超过原定205.2μmol/L者占31.3%~48.5%，，早产儿血清胆红质上限超过256.2 μmol/L者也占42.9%，故正在通过全国性协作调研拟重新修订我国生理性黄疸的诊断标准。 　　（二）病理性黄疸
常有以下特点：①黄疸在出生后24小时内出现；②重症黄疽，血清胆红素＞205.2~256.5μmol/L，或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）；③黄疸持续时间长，（足月儿＞2周，早产儿＞4周）；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素＞26μmol/L（1.5mg/dl）。对病理性黄疸应积极查找病因，引起病理性黄疸的主要原因有： 　　1、感染性　　（1）新生儿肝炎：大多为胎儿在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、柯萨基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋体、弓形体等。感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道分娩时被感染。常在生后1－3周或更晚出现黄疸，病重时粪便色浅或灰白，尿色深黄，患儿可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大。　　（2）新生儿败血症。　　 2．非感染性　　（1）新生儿溶血症。　　（2）胆道闭锁
目前已证实本症多数是由于宫内病毒感染所导致的生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色，肝进行性增大，边硬而光滑；肝功改变以结合胆红素增高为主。3个月后可逐渐发展为肝硬化。　　（3）母乳性黄疸：大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸，其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常与生理性黄疸重叠且持续不退，血清胆红素可高达342μmol/L（20mg/dl），婴儿一般状态良好，黄疸于4~12周后下降，无引起黄疸的其他病因可发现。停止母乳喂养后3天，如黄疸下降即可确定诊断。目前认为是因为此种母乳内β-葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道内重吸收增加而引起黄疸；已有学者认为是此种母乳喂养患儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌过少所造成。　　（4）遗传性疾病：红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高；其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、α1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等。　　（5）药物性黄疸：如由维生素K3、K4、新生霉素等药物引起者。新生儿低钙血症新生儿低钙血症： 血清总钙低于1.8mmol/L（7.0mg/dl）或游离钙低于0.9mmol/L(3.5mg/dl)即为低钙血症（hypocalcemia）。　　【病因和发病机制】　　（一）早期低血钙
发生在出生48小时内，常见于：低体重儿，各种难产儿和颅内出血、窒息、RDS、败血症、低血糖等症患儿；或在应用碱性液纠正酸中毒后；或孕妇患有糖尿病、妊娠高血压综合征、产前出血、饮食中钙及维生素D不足和甲状旁腺功能亢进等情况者，其新生婴儿容易发生低血钙。　　（二）晚期低血钙
指出生48小时后发生的低血钙，多为足月儿。主要发生于人工喂养儿，因牛乳、黄豆粉制的代乳品和谷类食品中含磷量较高（人乳磷浓度为150mg／L；作牛乳为1000mg/dL；牛乳制品中为500mg/dl），且牛乳中钙/磷比例低（人乳钙/磷比例为2.25/1；牛乳为1.35/1），不利于钙的吸收，相对高的磷酸盐摄入和新生儿相对低的肾小球廓清能力，导致了高磷酸盐血症和低钙血症。此外，母妊娠时维生素D摄人不足、用碳酸氢钠治疗新生儿代谢性酸中毒、或换血时用枸橼酸钠做抗凝剂等均可使游离钙降低。　　（三）其他低血钙
常见于维生素D缺乏或先天性甲状旁腺功能低下的婴儿，低血钙持续时间长。　　 l、母甲状旁腺功能亢进 母血钙增高可造成胎儿高血钙和胎儿甲状旁腺被抑制，其甲状旁腺较正常儿者为大，症状顽固而持久，血磷一般高达2.6mmol/L（8.0mg/dl）或更高，对治疗有拮抗作用；但应用钙剂最终可使抽搐缓解，有时疗程常须持续数周之久，可伴发低镁血症。患儿母亲的病情可以是隐匿的，无临床症状，或是由于婴儿的顽固低钙抽搐而发现母亲的甲状旁腺病变。　　 2、暂时性先天性特发性甲状旁腺功能不全 是良性自腺性疾病，母甲状旁腺功能是正常的。除用钙剂治疗外，还须用适量的维生素D治疗数月。　　 3、永久性甲状旁腺功能不全
较少见，具有持久的甲状旁腺功能低下和高磷酸盐血症。多出是散发性的，系由于甲状旁腺缺如所引起，为X连锁隐性遗传。常合并胸腺缺如、免疫缺损、小颌畸形和主动脉弓异常，称DiGeorge综合征。　　【临床表现】 　　 症状轻重不一。主要是神经、肌肉的兴奋性增高，呈现惊跳、手足搦搐、震颤、惊厥等。新生儿抽搐发作时常伴有不同程度的呼吸改变、心率增快和发绀；或因胃肠平滑肌痉挛引起严重呕吐、便血等胃肠症状；最严重的症状是喉痉挛和呼吸暂停。早产儿在出生后较早即出现血钙降低，其降低程度一般与胎龄成反比，但常缺乏体征，这与早产儿血浆蛋白低下、常伴有酸中毒、血清游离钙与总钙比值相对较高等因素有关。发作间期一般情况良好，但肌张力稍高，腱反射增强，踝阵挛可呈阳性。生后早期发病者血钙低，血磷正常或升高，可伴低血糖；晚期发病者血钙低，血磷高。　　【诊断】 　　对出现惊厥疑诊低钙血症的新生儿应结合病史和血钙、尿钙等检查结果明确诊断。应与新生儿颅内疾病、电解质紊乱、低血糖症等引起的惊厥作鉴别。心电图检查可见QT间期延长，早产儿＞0.2秒，足月儿＞0.19秒提示低钙血症（不表明游离钙降低）。　　【治疗】　　出现惊厥或其他明显神经肌肉兴奋症状时，应经静脉补充钙剂，可用10％葡萄糖酸钙每次2ml/kg，以5%葡萄糖液稀释一倍缓慢静注（1ml/min），避免注入过快引起循环衰竭和呕吐等毒性反应。必要时可间隔6~8小时再给药一次。元素钙总量为每日25~35mg/kg（10%葡萄糖酸钙含元素钙量为9mg/ml），最大剂量每日50~60mg/kg。在静脉注射钙过程中，必须注意保持心率＞80次/分，否则应暂停，同时应避免药液外溢至血管外引起组织坏死。若症状在短期内不能缓解，应同时给予镇静剂。惊厥停止后改为口服钙维持，可用碳酸钙每日 0.3~0.6g，或葡萄糖酸钙每日 2~3g。对病程较长的低钙血症可口服钙盐2~4周，维持血钙在2~2.3mmol/L（8.0~9.0mg/dl）。调节饮食是重要的，应强调母乳喂养或用钙磷比例适当的配方奶。也可服用10%氢氧化铝3~6ml/次，阻止磷在肠道的吸收；并用口服钙剂治疗，以降低血磷，恢复血钙浓度。　　甲状旁腺功能不全患儿需长期口服钙剂治疗，同时用维生素 D2（每日10 000~ 25000IU）；或二氢速变固醇（dihydrotachysterol）每日0.05~0.1mg ；或1，25（OH）2D3，每日0.25~0.5μg。治疗过程中应定期监测血钙水平，调整维生素D的剂量。低钙血症同时伴有低镁血症（血镁＜0.6mmol/L）者，惊厥不易得到控制，在用钙剂的同时应给予镁盐治疗，可按2~4ml/kg静滴2.5％硫酸镁，一日2次；惊厥停止后改用10％硫酸镁口服，一日3次。晚间低钙血症患儿应改用人乳化牛乳。胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状，多见于足月儿和过期产儿。据统计，MAS发病率占活产新生儿的1.2％~2.2％。国内报告病死率为7％~15.2％。　　【病因和病理生理】　　（一）胎粪吸入
当胎儿在宫内或分娩过程中发生窒息和急性或慢性低氧血症时，体血流重新分布，肠道与皮肤血流量减少，致使肠壁缺血痉挛、肛门括约肌松弛而排出胎粪。活产儿中胎粪污染羊水的发生率约为12％~21.9％。缺氧对胎儿呼吸中枢的刺激使呼吸运动由不规则而逐渐发生强有力的喘息，将胎粪吸入鼻咽及气管内：而胎儿娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道内的胎粪吸入肺内。过期产儿由于肠道种经系统成熟度和肠肽水平的提高以及胎盘功能不良，发生MAS可能性比足月儿增加。　　（二）气道阻塞和肺内炎症
气道内的粘稠胎粪造成机械性梗阻，引起阻塞性肺气肿和肺不张，导致肺泡通气-血流灌注平衡失调；小气道内的活瓣性阻塞更易导致气胸、间质性肺气肿或纵隔气肿，加重通气障碍，产生急性呼吸衰竭。胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酸等的刺激作用，以及随后的继发感染均可引起肺组织化学性、感染性炎症反应，产生低氧血症和酸中毒。　　（三）肺动脉高压与急性肺损伤
宫内低氧血症会引致肺血管肌层肥大，成为肺血管阻力增高的原因之―；围生期窒息、酸中毒、高碳酸血症和低氧血症则使肺血管收缩、发生持续肺动脉高压症（persistent pulmonary hypertension ,PPH），出现心房或导管水平的右向左分流，进一步加重病情。近年研究证明MAS可引起肺血管内皮损伤，并可使肺泡Ⅱ型细胞受损、肺表面活性物质减少，出现肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺损伤表现，形成肺水肿、肺出血，使缺氧加重。　　【临床表现】　　患儿病情轻重差异很大，吸入较少者出生时可无症状；大量吸入胎粪可致死胎或生后不久死亡。多数患儿带在生后数小时出现呼吸急促（呼吸频率＞60次/分）、呼吸困难、发绀、鼻翼扇动、呻吟、三凹征、胸廓前后径增加。两肺先常有鼾音、粗湿簦院蟪鱿种小⑾甘簟Ｈ缌俅仓⒆赐蝗欢窕蛴骋煞⑸兀浞⑸试20%~50%，胸部摄片可确诊。持续性肺动脉高压因有大量右向左分流，除引起严重青紫外，还可出现心脏扩大、肝大等心衰表现。严重胎粪吸入和急性缺氧患儿常有意识障碍、颅压增高、惊厥等中枢神经系统症状以及红细胞增多症、低血糖、低钙血症和肺出血等。　　【诊断】　　MAS的诊断标准为：①羊水被胎粪污染；②气管内吸出胎粪；③呼吸窘迫症状和X线检查有MAS的特征改变。　　【治疗】　　（一）产房复苏
所有产房都应备有吸引器、气管插管和立即复苏的设备。首先应建立通畅的呼吸道，凡羊水经胎粪污染的胎儿娩出时，在其头部一处于会阴外时，即应立即作口咽和鼻部吸引，新生儿娩出后，在建立呼吸之前，立即用喉镜进行气管内插管，并通过气管内导管进行吸引。　　（二）对症治疗
置患儿于适中温度环境（＜7天的裸体足月婴儿为33~31℃）；提供有湿度的氧，使其血PaO2维持在7．9~10.6kPa（60~80mmHg）。用NaHCO3纠正酸中毒，保持动脉血pH＞7.4，特别是并发PPH 新生儿；维持正常血糖与血钙水平；如患儿出现低血压或灌注不良，应予以扩容并静脉注射多巴胺，每分钟5~10μg/kg；对并发脑水肿、肺水肿或心力衰竭者，应限制液体入量。　　（三）气漏的治疗
并发气胸而又需要正压通气时应先作胸腔闭式引流；紧急状态下穿刺抽吸也是一种治疗方法，且能立即改善症状。合并纵隔气肿者，可从胸骨旁二、三肋间抽气做纵隔减压；如无改善，则可考虑胸骨上切开引流或剑突下闭式引流。　　（四）持续肺动脉高压的治疗
在纠正酸中毒的基础上，可用血管扩张药妥拉苏林1mg/kg静注，以降低肺动脉压力，如有效则皮肤发红、PaO2上升1．9kPa（15mmHg）；然后每小时静滴1~2mg/kg，当PaO2上升至≥9.3kPa（70mmHg）时可停用，以避免其副作用如血压降低、胃肠出血等。重症可给予辅助呼吸，采用过度换气（吸气：呼气为1：4~5）使血PH维持在7.5~7.6，以降低肺动脉压力。一氧化氮是由血管内皮产生的内源性舒缓因子，吸入一氧化氮疗法已经被成功应用于治疗暴发型PPH，且没有引起低血压的副作用，但对新生儿肺高压的作用机理尚需进一步研究。用体外膜肺疗法（ECMO）治疗PPH仅限于最危重的患儿。　　【预防】　　 重点在于积极防治胎儿窒息缺氧；胎粪污染羊水时，强调肩娩出前、后清理呼吸道，吸净口、鼻、咽部的胎粪；如胎粪粘稠、婴儿不哭，须力争在呼吸建立之前立即气管插管和吸引；严禁注射可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂。
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