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大拇指骨质缺损，二拇指血管断裂，肌健部分断裂能评十级伤残吗？
大拇指骨质缺损，二拇指血管断裂，肌健部分断裂能评十级伤残吗？
　问题来自：江苏 - 常州　悬赏：0分　咨询时间： 12:25　咨询人：50w527ip13997
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法律快车律师回复共10条回复
你好，以医疗机构的鉴定意见为准。
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您好，可能达到十级工伤，具体以劳动能力鉴定结论为准。可以先申请认定工伤。如需帮助，可联系
回复时间： 13:57
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需要通过人身损害伤残鉴定或劳动能力鉴定来确定。
回复时间： 14:52
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可能达到十级工伤，具体以劳动能力鉴定结论为准。可以先申请认定工伤。
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您好，可能达到十级工伤，具体以劳动能力鉴定结论为准。可以先申请认定工伤。如需帮助，可联系
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你好，要看恢复情况，具体以鉴定为准。如果是工伤的话，要先申请工伤认定。
回复时间： 12:41
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可能达到十级工伤，具体以劳动能力鉴定结论为准。可以先申请认定工伤。
回复时间： 15:20
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需要明确因何受伤，是工伤？交通事故？还是人身损害？因为鉴定标准不一，结果可能也不一样。
回复时间： 16:14
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请问我上班时右手拇指被机器压伤，被诊断右手拇指未端组织缺损，右手拇指未节指骨骨折。后面做了伤残鉴定
如何赔付伤残费用，被诊断右手拇指未端组织缺损。后面做了伤残鉴定为九级 ，右手拇指未节指骨骨折请问我上班时右手拇指被机器压伤
　【第三十七条】　职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省，或者职工本人提出解除劳动。，享受以下待遇，标准为；：九级伤残为9个月的本人工资、聘用合同期满终止，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、自治区、聘用合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。　　(二)劳动：　　(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金、直辖市人民政府规定
没有合同呢
用人单位未与劳动者签订劳动合同，认定双方存在劳动关系时可参照下列凭证；
(一)工资支付凭证或记录(职工工资发放花名册)、缴纳各项社会保险费的记录；
(二)用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；
(三)劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；
(四)考勤记录；
(五)其他劳动者的证言等。
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出门在外也不愁&&&&拇指缺损
&&&&【概述】
创伤性截指后形成的拇指缺损，宜在伤愈3个月后，水肿完全消退，手部各关节活动良好，组织柔软时，进行拇指再造术。究竟采用何种方法为宜，应根据拇指损伤平面，是单一拇指缺损或多指缺损等条件，作出抉择。
&&&&【诊断要点】
拇指缺损科分为以下四度：&&&&Ⅰ度：自近节指骨远端或指间关节以远缺损。?&&&&Ⅱ度：自掌指关节以远缺损。?&&&&Ⅲ度：经掌骨缺损。?&&&&Ⅳ度：整个拇指连同大多角骨缺损。
&&&&【治疗概述】
1．再造要求&&&&（1）有良好的感觉　　除痛觉外，最好有实体感觉和两点区别觉。?&&&&（2）有较好的活动功能　　能对掌、外展及屈伸，自由地与其他各指对捏对握。因此，再造的拇指应处于对掌位，并应有足够大的虎口。?&&&&（3）有适当的长度　　以与原拇指等长或略短为好。?&&&&（4）其他　　外形好；对供区组织部位的功能影响尽可能小。?&&&&
1．邻近拇指间关节的缺损?&&&&拇指指间关节以远缺损（Ⅰ度缺损），可取小块髂骨，形成指骨状骨块，用克氏针交叉固定于拇指末端新鲜骨创面，然后用示指背侧带神经血管轴形皮瓣或岛状皮瓣结合局部皮瓣覆盖，手术一次完成。此法可加长拇指2～2．5cm（图1）。
&&&&图1　应用示指背侧皮瓣再造拇指?&&&&A．皮瓣设计；B．取髂骨加长指骨2．3cm；C．X线片示加长的指骨；D．术后3个月
2．拇指近节中份以上截指（Ⅱ、Ⅲ度缺损）?&&&&（1）帽状皮瓣提升法　　又称脱套植骨术，适用于残留1／2或1／3近节指骨而拇指残端皮肤松弛者。&&&&方法：在残端近侧3～4cm处环形切开皮肤，保留供应该皮瓣的神经、血管并向近端游离，全层游离远侧皮瓣形成帽状皮瓣，在指端植骨，提升帽状皮瓣覆盖骨端，近端创面植皮修复（图2）。此法延长拇指1～1．5cm。&&&&（2）第1掌骨延长术　　手术显露第1掌骨骨干，骨膜下切断掌骨后嵌入植骨块，延长掌骨。亦可于切断掌骨后，安装撑开器，关闭伤口，逐日撑开，延长掌骨。&&&&（3）转移邻近残指再造拇指　　利用功能不大或无用的伤残邻指行拇指再造术，应为首选方法。如同时有2个以上残指可供利用，宜选择距拇指近、功能较差但有神经供给的残指。作好手术设计，注意适当切口。将残指连同肌腱、神经、动脉、静脉及其周围软组织（内含脂肪、小血管等）一并转移。用克氏针交叉固定指（掌）骨于拇指对掌位，使能与各指指腹接触。如残留大部掌骨，可保有大鱼际肌作用及掌腕关节活动度。此法一次完成手术，可形成感觉及运动功能良好，外形较满意的拇指。&&&&典型病例　胡某，男，47岁，1972年5月入院。8个月前右手拇、示指被电扇击断，清创缝合残端后无感染。此次入院将示指残余部分、掌指关节和1．5cm长的掌骨，连同示指固有伸肌、指深屈肌及指动、静脉一并转移再造拇指，长度为6．5cm（与正常拇指相仿）。分别缝合示指固有伸肌及指深屈肌于拇长伸肌及拇长屈肌。再造拇指功能与外形良好，能与各指腹接触。术后4个月能连续写字5h，满足生活及工作需要。4年后复查，功能良好（图3）。
&&&&图2　帽状皮瓣提升植骨法&&&&&&&&图3　转移残指再造拇指?&&&&A．伤情；B．手术方式示意；C．残指转移术后执笔；D．术后对掌
（4）游离移植第2足趾再造拇指　　拇指Ⅱ度、Ⅲ度缺损，如无伤残邻指可供利用，宜采用杨东岳1966年创用的移植第2足趾再造拇指法，特别是2指以上完全缺损时，此法可增加一个拇指和手指。?&&&&第2足趾较长，外形接近拇指，可一次完成手术。用克氏针交叉固定趾骨于拇指近节指骨或第1掌骨；缝合肌腱、2条神经、桡动脉及头静脉。去除第2跖骨头对走路功能及足外形影响很小。一般在手背鼻烟壶处吻合动脉，该处桡动脉直径约1．5mm。1979年作者改为在腕上吻合桡动脉，动脉直径为2．5～3．5cm，手术安全易行，可在肉眼或放大镜下完成。改进主方法要点：?&&&&①参照杨东岳法显露第2足趾及有关血管、神经、肌腱和骨骼。将足背切口延长至踝部，游离胫前动脉及大隐静脉。在腕部桡侧做弧形切口，显露桡动脉和头静脉。?&&&&②用克氏针交叉固定掌骨与趾骨（或跖骨）。?&&&&③移植足趾时，将动静脉通过腕背皮下隧道，通向近侧腕上3～4cm处，分别与桡动脉和头静脉吻合（图4）。?&&&&典型病例：张某，男，25岁，1年4个月前右拇指被电扇击断，呈Ⅱ度拇指缺损。移植右足第2足趾再造拇指成功。随访1年5个月，感觉运动及排汗功能良好（图5）。
&&&&图4　第二趾游离移植再造拇指?&&&&A．足部切口设计；B．游离的第2趾及其带下的组织；C．足部植皮、伤口缝合后；D．手部伤口缝合?&&&&1．足背动脉；2．趾深屈肌腱；3．趾长伸肌腱；4．大隐静脉；5．已切断的足底深支；6．第1跖骨背动脉；7．趾神经；8．跖背静脉；9．趾短伸肌腱&&&&&&&&图5　第2趾移植再造拇指的改进方法?&&&&A．伤情；B．切口；C．足部切口；D．第2足趾移植术后；?&&&&E．第2足趾移植术后足部；F．再造拇指可持针
（5）转移正常示指再造拇指　　在Ⅱ、Ⅲ度拇指缺损（掌指关节远侧及掌骨中远侧拇指缺如），如不能采用上述方法再造拇指，可考虑转移正常示指。此法优点为易于选择长度及形成指蹼。其明显缺点为用正常示指再造拇指，代价太大，尤须注意保证手术成功。方法与转移残指大致相同，应精确设计切口，再造拇指长度应参照健拇，不可过长。随着转移足趾再造拇指的进展，此法现已基本弃用。?&&&&典型病例：尤某，男，25岁，1年半以前右拇指于掌指关节平面被电锯锯断，曾作残端修整。转移正常示指再造拇指。再造拇指长度为6．5cm，虎口皮瓣宽5cm。术后3个月功能恢复良好。术后11年复查，感觉、循环、动度、肌力及外形均好（图6）。&&&&总之，在拇指创伤后，如能及时处理好急症外伤，根据不同情况，修复拇指软组织缺损或再植拇指。在后期，对拇指缺损选用适当方法进行再造。大多数拇指的伤残是可以设法挽救或在功能上得到改善的。
&&&&图6　转移正常示指再造拇指?&&&&A．伤情；B．转移的示指可对掌；C．可握拳
（6）游离移植部分第2足趾再造断指　　常规的足趾或足部复合组织游离移植方法，绝大多数以第1跖背动脉系统为供血动脉。优点是血管蒂较长，所吻合血管较粗等，缺点为切取的带跖趾关节的足趾对80％以上的病人显得过长，常需较多地缩短残指，有时使关节面或大鱼际附丽遭到破坏，不利于功能恢复；供区创伤较大，多需植皮；所用的第1跖背动脉解剖变异较大，手术复杂费时，一般需7h以上才能完成。采用“短移植”方法，可避免第1跖背动脉变异对手术的影响，但需吻合多条外径较小（0．6～0．8mm）的指、趾动静脉，吻合技术要求高，据有的报道，“短移植”法再探查率高达46．2％，成活率仅69％。1988年10月笔者设计一种以跖底动脉为供血动脉的足趾游离移植方法，不受第1趾背动脉变异或趾、指血管过细的影响，临床应用58例，除1例顽固性血管痉挛失败外，成功57例，成功率为98．3％。?&&&&①适应证：掌骨远1／3以远的缺损，全身情况及手、足皮肤条件良好者，均可做此手术。对拇指指间关节平面的缺损及次要手指的部分缺损，为改善手的外观、功能及病人的心理状况，也可用此法重建。?&&&&②切口设计：在足部，以截趾平面为起点，向足趾跖、背侧各做一凸向近端的弧形切口，于中点向背及跖底波浪形延长5～7cm。在手部，于拇指残端做由尺掌侧斜向桡背侧与冠状轴呈45°角的S形切口，另在鼻咽壶部做一小S形切口（图7）。&&&&③供趾的切取：选用第2足趾为供趾。于足趾跖面切口两侧皮下找到趾固有动脉及神经，直视下沿神经血管束由远向近做逆行游离，结扎去邻趾的血管分支及第1跖背动脉的足底穿支，神经做束间分离保留邻趾分支。第1、2跖底动脉由足底内、外侧动脉组成的足底动脉弓发出，分别分出供给第2趾的胫、腓侧趾底固有动脉。沿趾动脉逆行游离至第2跖骨近端平面，即可到达第1、2跖底动脉。静脉的游离亦采用逆行法，先从趾背切口找到进入该趾的静脉分支，向近端游离至足背静脉弓平面，结扎无关的静脉分支。游离血管时应保留其周围软组织，以防血管痉挛及损伤。当受区准备完成后即可离断供趾。先切断屈、伸肌腱和趾神经，再断血管蒂，最后锯断趾骨。伸肌腱可在截趾平面以近2cm处切断，趾长屈肌腱应尽量靠近端切断，以防手部肌腱长度不足。神经的切断平面与伸肌腱相同或根据受区情况决定。断血管蒂之前应先松止血带观察足趾血运，动脉在第1、2跖底动脉、静脉在足背静脉弓平面切断（图8），动脉蒂长约6cm，静脉蒂长约8cm。将切断的肌腱、神经、血管一并向远端游离至截趾平面，多数在近节趾骨中或近1/3平面，保护下用气锯离断趾骨，使足趾完全游离。缝合，包扎足部创面。?&&&&④受区准备：将残拇切口皮瓣向近侧掀起，找出伸肌腱、拇长屈肌腱及指神经。于鼻咽壶切口内找出头静脉及桡动脉终支（图9），以备缝接。残端骨质稍作修整，不需缩短。??&&&&⑤重建拇指：用细克氏针斜行或交叉固定方法固定骨端，尽量保留残指完整的关节面，与趾骨相对，缝合关节囊韧带，形成稳定的活动关节，不做关节融合。伸肌腱用1号丝线作8字缝合，屈肌腱可用1号丝线做双十字法或Kessler法缝合，再用7-0线缝合一周，应注意调整好肌腱张力。用9-0尼龙线做神经外膜对端缝合4针。足背静脉弓外径在2mm以上，经皮下隧道至鼻咽壶切口，用9-0无创尼龙线与头静脉对端吻合，用11-0无创尼龙线将第1跖底动脉或第2跖底动脉与桡动脉终支做对端吻合，外径约1．3mm左右（图10）。通血并确认重建指循环良好后，缝合皮肤，包扎，石膏托固定。?&&&&⑥术后处理：术后绝对卧床10d，患肢置于心脏平面，谢绝探视，绝对禁止主、被动吸烟，室温保持在22～25°C，定时观察重建指血运，发现危象及时处理，必要时手术探查。术后常规给予抗感染、解痉、抗凝、扩张血管、止痛等药物，用药一般不超过7d。术后10d拆线并开始被动活动，术后3周开始主动活动（图11）。
&&&&图7　切口&&&&图8　足部血管、神经断蒂平面&&&&&&&&图9　显露头静脉及桡动脉终支&&&&&&&&图10　吻合血管平面&&&&&&&&&&&&图11　右拇缺损，术前及术后情况?&&&&A．术前；B、C．术后9个月，外形及功能良好
3．逆行跖底动脉为蒂足趾游离移植法的优点?&&&&（1）动脉解剖恒定，显露容易　趾底、跖底动脉解剖恒定，显露较容易，可避免第1跖背动脉解剖变异的缺点。第1跖背动脉变异较多，主要表现在三个方面：?&&&&①位置深在，走行于骨间肌或跖骨深面，是最常见的变异，约占20%～30%。?&&&&②供第2趾的分支细小，不能满足足趾供血，有报道可达10%以上。?&&&&③足背动脉或第1跖背动脉缺如，据统计约6%左右。?&&&&动脉变异率高可增加手术难度，降低了成功率。文献报道此类手术循环危象发生率及探查率可达30%，失败率约10%，还有一些病例因第1跖背动脉变异而被迫放弃手术，使病人徒然遭受痛苦。有些学者提出当第1跖背动脉变异时改用第2套供血系统或从足背解剖第1跖底动脉的补救方法，降低了手术放弃率，但这些方法仍较复杂。笔者进行了趾底跖底动脉显微解剖研究，发现跖底动脉解剖较恒定，至第2趾分支较粗，因此设计此术式。由趾底动脉逆行游离跖底动脉，方法简化，缩短解剖时间，并可避免第1跖背动脉解剖变异的缺点，减少危象率及失败率，提高成功率，不存在手术放弃率。?&&&&（2）供区、受区操作可同时进行　　传统游离第1跖背动脉因存在血管变异而采用第2套供血系统或中断手术的可能，需在供区基本解剖完毕才能开始受区手术，大大延长手术时间。而逆行游离跖底动脉因解剖恒定，供、受区可同时进行手术，大大缩短手术时间，3．5h可完成手术。?&&&&（3）创伤小，术后症状轻　　根据所需再造长度，在足趾相应平面截趾，不做常规跖骨头离断，明显减轻供足创伤及术后症状。根据笔者对96例正常成人的调查，拇指掌指关节以远的长度为6cm左右，而第2趾跖趾关节以远的长度可达7cm以上，超过大多数病人的所需重建长度，从近节趾骨截趾，既能获得合适的长度，又可保留跖趾关节，减轻供区损伤及术后供足症状，伤口愈合好。根据作者足底压应力测试研究，跖骨头切除后足底压应力明显增高，术后行走时足部不适或疼痛等症状较明显。?&&&&（4）血管危象发生率低，手术成功率高　　血管口径较“短移植”粗，减少血管危象率，提高成功率。采用“短移植”法，要吻合&&&&血管口径0．6～0．8mm的趾指动静脉，技术要求高，风险大。Lister报道，“短移植”再探查率达46%，成活率69%。采用本法吻合管径1．0mm以上的跖底动脉桡动脉终支和管径2．0mm以上的静脉，方法安全可靠，成功率高，并保留了足背动脉、桡动脉、大隐静脉等血管主干，对手足的正常血供几无影响。?&&&&（5）其他?&&&&①切口设计便于向近端显露血管，且手足创面可直接缝合，无须植皮。?&&&&②采用克氏针交叉或斜行内固定骨端，方法简便且固定确切，不损伤关节，避免了因髓?内固?定造成的骨端旋转不稳、关节损伤僵直等。
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