徐一慧  中国中医科学院针灸所

长期以来，四川医生以善用附子、干姜著称。清代末年，伤寒派医家郑钦安更以善用姜、附的独特风格享誉巴蜀，近人如重庆补小南、成都祝味菊、云南吴佩衡、华阳刘民叔几位先生都有“附子”的外号，陆铸之先生更有“火神”之称，而追溯其渊源，郑钦安先生实乃这一流派的开山之祖。  郑氏的学术思想甚为独特。他认为“万病皆损于阳气”，“有阳则生，无阳则死。夫人之所以奉生而不死者，惟赖此先天一点真气耳。真气在一日，人即活一日，真气立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口气，气即阳也，火也，人非此火不生”。故在论治时即强调“治之但扶真阳，内外两邪皆能灭，是不治邪而实治邪也”。并认为：“阳者阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作”。在辨认阳虚病时说：“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，浅黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，瓜甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴”。郑氏善用理中汤、四逆汤等救治阳虚、虚寒病证，并认为“四逆汤力能扶先天之真阳，并非是为少阴立法，而上、中、下三部之法俱备，复谓“此方功用颇多，得其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷，余用此方救好多人，人咸目余为姜附先生”。  郑氏的学术思想逐渐影响到后世医家。唐步祺和已故的云南名医吴佩衡等，均运用郑氏扶阳思想，提前介入到慢性病、疑难病的治疗中，均取得了显著的临床效果，尤其是吴佩衡以善用附子扶阳饮誉整个中 医学 界而传为佳话。唐步祺以扶阳为主在一些疑难病的治疗中也取得了很大进展。另一方面郑氏的扶阳温补思想被祝味菊带入上海而影响了上海医界，从不同程度上对后来上海中西医结合脾阳虚、肾阳虚的研究也起到了一定的推动作用。祝氏之弟子陈苏生、徐仲才等人，继承其学术思想在上海医界也独树一帜。

  然而，这把“火神之火”如今越烧越旺，成为现今中医界的一种时尚，一些似懂非懂的患者和少数浅尝辄止的医生将“火神”的这把“火”与附子的用量直接划上等号，有事没事就附子理中丸，相互攀比谁的附子用的多，张口闭口就是哪位医生附子用了多少克，甚至不少人干脆把附子当成补药，30g、50g的随便开。这些作为严重偏离了郑氏思想本意，长此以往，流祸无穷。  “火神派”起源于四川，与当地独特的气候特征和饮食习惯不无关系，四川盆地属温润的亚热带季风气候，具有冬暖、春旱、夏热、秋雨的特点，与中国同纬度的长江中下游地区比较，1月平均温度一般都高出3℃以上，极端最低温度一般高出10℃以上，造成盆地湿气重、雾多、日照少的气候特色。成都一年中阴雨天多达250天～300天，形成了阴雨多、阳光少的气候特点。正是这种湿热的气候特征，形成了四川人独特的饮食习惯，川菜麻辣，全国闻名，而四川人更将附子当菜吃，也就意味着附子在四川人身上有着或多或少的耐药性，但是其他地区有多少人能耐受如此剂量的附子就不得而知了。因此不分人群、不分体质、不分地域地滥用附子的做法是不可取的。  通过互联网等多种媒体的传播，加上某些或有意，或无意的渲染，“火神派”的火似乎已经偏离了原来的学术思想，成为一些哗众取宠的噱头，不少人将附子的用量当成衡量医术水平的标志，动辄上百克的附子似乎成为一种向往。在笔者看来，这种好大贪功的行为至今没出事故固然与现在中药的质量问题有一定关系，但也只能算是一种侥幸，就像医生用了大剂量的洋地黄类药物没出意外只能算是侥幸而非高明。医生用药应该考虑的是病人是否该用或者能用，而绝非“因为我想用，所以我要用”，这种对病人极端不负责任的行为，应有所警惕。  笔者认为像附子这类药效猛烈，并有一定毒性的药物，如果不是有十足把握、病情需要的情况下皆应慎用。医学不是 文学 ，更非艺术，在学术思想上可以形成某些流派，但当面对具体病人时应实事求是，不应囿于门户之见，甚至个人喜好，这把“火神”之火，应有所冷却。

    两年前，我在与爱爱医朋友交流的时候，就有人问我对火神派的学术观点有何看法，实话说，我当时对“火神派”提法并无什么印象，后来又有人问我对李可先生的《 李可老中医急危重症疑难病经验专辑 》大剂量用附子的看法，这下我明白了，“火神派”大概是指善用附子温扶阳气的中医名家一类学术派别吧。由此，我想到以前所读过的祝味菊、吴佩衡的一些著作，但我不敢胡乱评说，毕竟学术浅薄，岂可胡言以误导后学者。

由于临床工作的繁忙，一直没静下心来重温上述医家的学术著作，认真拜读现代“火神派”的新作。但在去年上半年有一样事大大地触动了我，认为有必要认真研究一下“火神派”的主要学术观点，和用药特色。一个刚跟我上临床的研究生，看见我几乎每天都会用到附片，问我“老师，你是火神派的吗？”当时我非常惊奇，我从没有意识到我的学术观点是以温阳为主，我在临床特别注重“辨证施治”四字，该扶阳就扶阳，该益阴就益阴，对各家学说主张取长以补短。接下来学生和我的交谈更让我感到惊讶。学生说：“老师你用附片治心衰多是以小剂量开始，要是能象李可老先生一样一开始就大剂量使用，那临床疗效就会更好，会有更大的提高!”我问我的学生：“你是从哪儿学来的用附片一定要大剂量？”学生回答很有味：“老师，火神派啊，你连这也不明白？”由此，我意识到“火神派”影响之大，也从我的研究生盲目追捧“火神派”大量使用附片意识到“火神”之热可能出现了一些不可忽视的负面效应。我开始关注网上的有关“火神派”的一些评论，发现当今“火神派”真的就“火”了，不仅“火”了，而且这“火”有点过度。网上不仅争论火热，还出现一些不太正常的现象，甚至由“口水战”演变成“谩骂”，而大部分参予争论的人都是问道中医不久的大学生、或者是从业不久对中医很多理论缺乏深度理解的医师，或者是请当今“火神”们诊治过疾病的人!

“火神派”不仅网上火，著作的出版也非常火爆，近年来，“火神派”及其传人或倡导者所著“扶阳”书籍层出不穷，市面有张存悌著《中医火神派探讨》（人民卫生出版社）及《中医火神派医案全解》（人民军医出版社）、卢崇汉著《扶阳讲记》（中国中医药出版社）、祝味菊、陈苏生著《伤寒质难：火神师门问答录》（人民军医出版社）、唐步祺著《郑钦安医书阐释》（四川巴蜀出版社）、庄严著《姜附临证经验谈》、李可著《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》（山西科学技术出版社）及邢斌著《危症难病倚附子》（上海中医药大学出版社）等等，可谓蔚为大观。足见当世“火神派”之火，“扶阳”理论影响之大。作为非常专业的中医“火神”专作，销量之大也令人振奋，似乎中医的春天就将来临。

然而，“火神派”热潮在给对目前走入低迷状态的中医的继承、发展、重新认识带来巨大积极推动作用的同时，也带来了一些不可忽视的负面效应，一些人非理性的盲目狂热追捧“火神派”，将临床水平的高低、疗效的好坏与附子的用量直接划上等号，少则三、五十克附子信手拈来，多则四、五百克放手使用，更有甚者，有人认为“说附片有毒是胡言”，甚至把附子的用量作为判断医生医疗水平高低的“标准”，已经演变到以使用附片剂量大小“论英雄”的境地。这种长期、大量滥用附子的反常现象，严重偏离了"火神"鼻祖郑钦安学术思想原意，长此以往，将遗祸无穷。这种状况的出现非常令人担忧，如不加以纠正和引导，在诸多危重证患者得以挽救的同时，必会有大量“附片”冤魂产生，此话绝非耸人听闻!

如何正确地把握“火神派”的主要学术观点，客观地评论“火神派”学术的临床价值，也就是说，通过学习“火神派”的著作我们应该掌握什么？接受什么？这点对于中医初学者来说非常重要。

    我想把我学习“火神派”著作的一点心得体会，结合我在临床用附片的实践经验写下来和大家一起交流，希望能借此对广大医患理性看待“火神”现象，科学看待大剂量运用附子类温热中药有所帮助，也希望在交流中能和大家一起进步，一起更好地掌握温阳药物的使用技巧。可能我的一些观点有失偏颇，恳请大家指正批评。  

有关《扶阳讲记》争鸣面面观

    按一般的原则，对一学术流派的评论首先应该从源头说起，也就是说谈论“火神派”应当从郑钦安的主要学术观点入手，逐步向下探索，进一步分析其门人的发扬和拓展，这样会显得脉络清晰，也易于把握“火神派”的精神实质。

    然而，我想用另一种形式谈我读“火神派” 书籍 的一点体会，即从末端逐渐向上溯源的方法，把现代“火神派”的主要思想和郑钦安的一些学术观点进行对比分析，这样可能有助于大家正确看待现代热销的“火神派”著作的内涵是什么？背后倒底是什么？必须声明的是，我的有些观点可能和目前“火神派”追随者相去甚远，写此系列文章非为沽名钓誉，而是为了和大家交流，能更好地掌握姜、附、桂等温阳药的适应证和使用技巧，做到不盲目扩大使用温阳药、乱用温阳药之目的。

“火神派”热潮的兴起，卢崇汉、刘力红可谓功不可没。卢氏的《扶阳讲记》借着《思考中医》给中医带来的学习热潮，销售得极为火爆，从2006年7月第一次印刷到2008年8月仅一年的时间，一共印了5次，总印数达31000册，在当今原创的中医专著的销售中实属罕见。然而，在一遍赞歌声中，开始出现“不和谐”的音调，一些中医有识之士，开始以冷静的思考去看待分析《扶阳讲记》真正的学术价值，客观地评价《扶阳讲记》给学习中医带来积极影响的同时所带来的争论。

      首先，我想和学习中医的朋友们谈谈我读《扶阳讲记》的感想，所有观点仅从学术上进行交流，其中可能出现大家不认同的东西，欢迎争鸣。

 一、卢氏诊疗统计数据的可信度

      古人说“尽信书不如无书”，在《爱爱医》里有人写了这样一段话：

    “作为火神派的忠实粉丝，余不欲，不愿，也不忍公开此贴。然仔细推敲，觉此案当非空穴来风，当卢先生大言全年仅用42味药，治疗有效率达98%以上时，余就有些怀疑了……现在，本着公平，公正，公开的原则，将它从中医名家网转载到此，望大家冷静分析，客观品评此事。”

      通过这段话，我们可以推测，有人在开始怀疑卢崇汉教授所说的数据真实性了，也就是说有人在怀疑卢崇汉教授的做学问的诚信度了，怀疑他扶阳理论的临床基石了。我们一起来分析一下。

内经曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”

白话翻译：阳守卫阴，阴指使阳。很明显：阴是主，阳是从。

    1、敢用附子者，不是火神派；会用附子者，才是火神派！“敢用”与“会用”之间，虽一字之差，但其中境界相隔万里。

    2、真寒易识，假热难辨。火神派的最大优点在于擅长识别“假热”证。而医者之误，多为假象所惑。中医为假热所惑者犹多。

    3、火神派的缺点在于：过度偏重寒热而略于虚实。治病多直取而少迂回。直取效捷，但其害有二：

   （1）、囫囵吞枣：比如食竹笋得先层层削皮，吃花生则先去壳，但火神派不屑于削皮去壳，直截了当，嚼而吞之。

   （2）、欲速不达：以雷霆之势直奔对方主帅，简捷明了；但有时，对方主帅外围还有许多阻碍，会使你鞭长莫及。

比如：对于一位中焦湿证患者，许多中医可能先用平胃散之类化湿，舌苔浅薄后，若有寒象，再用温阳。而火神派则可能直截用四逆汤加茯苓砂仁之类。可能二者皆有效，有时甚至火神派效果更好一些。但若患者湿偏重而寒热指征并不明显，妄用温阳，服药之后，会感脘腹不适，或胀，或吐，或泻。现在一些自认为火神派的弟子治病，之所以“排病反应”特别多，特别大，根源可能在于以上二点。如果分层次用药，可能不会有太大的“排病反应”。

4、阅无数名家医案，鲜见排病之说。中医治病，药若对证，十之八九，症状减轻。服药后症状反而加重者，偶尔有之，但绝不多见，此类反应以痹证稍多。《王正龙排病反应详解》一文，其排病反应之多，之猛，之久，独成一家之说。若为其实证经验，值得重视。但如今，排病之说，多为用药不当，成了文过是非之语。曾见一例网诊咳嗽患者，过用温阳，剧咳不止，医云排病反应，实则肝火犯肺，后平肝降肺，重用白芍甘草方止之。

    5、个人的感觉是：排病反应，多在服药后1--2小时左右发作，数小时之后药力攻病已过，缓解即能，甚至减轻。再服药，又可出现症状暂时加重的排病反应，同样数小时之后病情缓解。也就是说，排病反应所产生的不适，应当是间断的，暂时的，随服药而产生的。如果停药之后，依然持续症状不能缓解，恐怕不一定的排病反应。

    6、排病反应确实存在，但如何区分何为真正的排病反应？何为病情加剧？这是一门新的课题，这个问题不搞清楚，容易沦为误人邪说，

    7、中医讲究的是整体观，治法也不应强分流派。皆当尊循“有是证则用是药”、“以平为期”之旨。任何一派，有所长则必有所偏。知其长而不识其短，必为之所误。  

    8、假热证的特点在于：舌、脉、症之间的相互矛盾。或症状与症状矛盾，如面赤而足凉；或症状与舌象矛盾，如口渴而舌淡；或症状与脉象矛盾，如咽红肿而脉沉弱。或舌象与脉象矛盾，如舌红而脉沉，舌淡而脉数。  

    9、火神派先贤之用附子，在于其慧眼识病，不是凭臆测用药，以下是读书笔记。是从火神派著作中感悟的要点，记的时候只强调了要点，治病的时候要四诊合参，不能断章取义。

    10、中医本来是用于纠偏的,执于一派或执于一法,本身就已经偏了.有火神派大家言:98%是寒证;没见过阴虚证;可能吗?  

最后要说明的是: 表明自已的医学观点，是为了共同提高，而不是为了抨击谁或某个流派，不希望引起是非之争。医学关乎人的性命，不要因虚荣心而生意气之争。

舌红无苔，但口润不渴者，假热也！

舌苔黑厚，但扪之尚润者，假热也！

烦燥不安，但欲寐无神者，假热也！

烦燥声亢，但转瞬即疲者，假热也！

渴饮难寐，但舌淡脉沉者，假热也！

口渴欲饮，但并不引饮者，假热也！

手足心热，但舌淡脉沉者，假热也！

足心如焚，但尿多不渴者，假热也！

“判断寒热不取决于舌苔之黄、白，而取决于舌质之红、淡，津液之多、寡”

“判断虚实不取决于脉之疾数，而取决于取决于脉之有力、无力”

    舌红与否，难定寒热，当以燥润别之。

    苔黄与否，难定寒热，当以燥润别之。

    苔腻与否，难定湿浊，当以食量别之。

    尿黄与否，难定寒热，当以凉灼别之。

    脉数与否，难定寒热，当以有力无力别之。

舌：舌淡嫩胖大者，可温之。

    舌红绛起刺，神疲、脉弱、足冷、溺清者，可温之。

脉：脉浮数而空者，可温之。

饮：渴不欲饮者，可温之。

    热证者，阳时加重，冬轻夏重。寒证者，阴时加重，冬重夏轻。

【附】 附子“五禁"和药后“三问"

    由潘青海先生提出，以便准确掌握附子的使用。

    五禁——面赤；舌红苔黄燥；谵狂心烦乱；尿短赤；脉数实。这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临床上要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，亦即戴阳证，可以用附子引火归原。

    三问——服后睡眠、小便、动静三方面的变化，如三症亢进，则附子减量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为正常反应。反之，则应考虑为附子的慎用病证。这“五禁"和药后“三问’’确实具有参考价值。