十二指肠主动脉夹层破裂死亡率率高吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-05-16 20:05 标签： 十二指肠残端破裂
消化道屡屡出血 小心是胃十二指肠动脉瘤作祟--南京晨报
第A23版：乔医生
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消化道屡屡出血 小心是胃十二指肠动脉瘤作祟
【门诊故事】
&&&&近日，南京市第一医院普外科成功为一例胃十二指肠动脉瘤患者进行了胰十二指肠切除手术。据悉，手术由该院普外科副主任刘子君主刀，手术过程十分顺利，患者病情平稳，恢复很快，已经出院。&&&&据介绍，家住江宁的68岁刘先生，患有高血压、糖尿病、脑梗死多年。大约1个月前，刘某突然发现自己经常会有便后出血的现象，因考虑到曾患有痔疮，所以也没有特别在意。可是，便后出血的现象一直在反复发作，而且出血量也越来越大，于是家人赶紧将其送往医院治疗。辗转南京多家医院，并多次施行胃十二指肠动脉瘤栓塞术，但是均没有能够有效止血，就连出血点都没有找到。另外，由于传统手术的风险相对较大，因此多家医院拒绝为其进行手术，建议转诊。在如此紧急的情况下，患者家属慕名联系到了南京市第一医院普外科副主任刘子君。刘子君副主任接诊后，先对患者的病情进行了详细问诊，随后立即组织介入科、消化科等科室专家进行紧急会诊，凭借丰富的从医经验，快速安排患者做了体格检查并结合胃镜、B超等其他检查结果。考虑到患者高龄、基础疾病多、手术风险相对较大，并结合会诊结果，刘子君副主任、杨士勇副主任医师为其制定了周密的手术方案。&&&&术中，主刀医生在患者全麻情况下，逐层切开进腹，迅速行剖腹探查手术。沿胃十二指肠动脉向下追踪至胰头上方，见胰头部约3cm×2cm大小的肿块，且质地较硬，于是立即决定行胰十二指肠切除术。手术过程中，主刀医生操作技术娴熟，同时结合输血、输液等充分保证其生命体征，因此手术过程十分顺利、出血量极少，手术时间也得到了大大的缩短。目前，患者生命体征平稳，恢复很快，已经出院。据刘子君介绍，胃十二指肠动脉瘤是一种非常危险的疾病,其发病率不到千分之二，而且诊断很困难。如果不及时处理，一旦瘤体破裂，将会导致患者腹腔内大出血，危及生命。一般来说，胃十二指肠动脉瘤破裂的几率达到50%—90%，破裂后的死亡率更是高达50%，因此在其破裂前，必须进行手术切除。&&&&通讯员&张子清&记者&戚在兵
集团 数字报刊： |十二指肠损伤的诊断和治疗
全网发布： 22:08:33
发表者：龚学军
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十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，相对少见，仅占腹腔内脏器损伤的３％～５％，其中７０％～８０％为贯通伤，闭合性损伤较少而且在临床诊断和治疗上更为困难和复杂。由于十二指肠的解剖生理特点，导致其临床表现可无特异性、术前诊断困难、术中易漏诊、术后并发症多、病死率高（可达３０％以上）。&&&& 十二指肠损伤的人明显多于女性，男女比约为３～８１，多为轻壮年，平均年龄在３０～４０岁；十二指肠降部最多见，约占３０％～５０％，其次为水平部、升部，约占２０％～３０％，球部约占１５％～２０％，多发伤占１０％～１５％；十二指肠损伤中８０％～９０％为合并伤，最常合并胰腺损伤４０％～５０％，其次为肝１８％、胃１６％、小肠和结肠１０％、脾１１％、血管（静脉１０％、动脉７％）。&&&& 十二指肠损伤的分级标准有两种：美国创伤外科学会分级（ＡＡＳＴ分级，见表１）和Ｌｕｃａｓ分级（见表２）。Ｂｏｏｎｅ和Ｐｅｉｔｚｍａｎ认为下列情况为高危十二指肠损伤，多会合并严重并发症，死亡率高：（１）合并有胰腺和胆总管损伤的病例；（２）闭合性伤和枪弹伤；（３）超过十二指肠壁７５％的损伤；（４）手术距损伤超过２４小时的十二指肠损伤。 &&表1 AAST十二指肠损伤分级&Ⅰ级仅包含十二指肠一段的肠壁血肿或部分肠壁裂伤Ⅱ级&①超过十二指肠一段以上的肠壁血肿 ②不到环周50%的肠壁破裂Ⅲ级①D2段十二指肠环周50%～75%的肠壁破裂 ②D1、D3、D4段环周50%的肠壁破裂Ⅳ级①D2段十二指肠环周超过75%的肠壁破裂 ②合并壶腹或远端胆管损伤Ⅴ级①胰头与十二指肠大块的复合伤 ②有十二指肠的血运障碍&&&表2 Lucas分级&Ⅰ级十二指肠血肿或肠壁挫伤和不完全穿孔Ⅱ级十二指肠的穿孔没有合并胰腺损伤Ⅲ级十二指肠损伤合并小的胰腺损伤，诸如挫伤、血肿或不包含主胰管的小裂伤Ⅳ级十二指肠损伤合并大的胰腺损伤，诸如横断、严重挫伤以及多发裂伤&&&&& 十二指肠损伤的临床表现差异大，Ｉ 级损伤可无明显症状，有时因肠壁血肿而有十二指肠梗阻的表现，腹痛轻微。十二指肠破裂损伤在游离腹腔内，为典型的急腹症表现；十二指肠后壁闭合性伤致穿孔可无明显特异性的临床表现，腹痛较轻，多有一段临床隐匿期，很多病人还有进食进水，往往延误诊断和治疗，导致致命性的结果，本病例就是如此。有合并伤者多表现为合并伤的临床征象，如肝脾破裂的血腹、胃小肠破裂的等。这些合并伤往往掩盖了位于腹膜后的十二指肠损伤，导致延误诊断，甚至导致手术中的漏诊。&&&& 十二指肠损伤的术前诊断较为困难，虽然大多数术前可诊断为腹腔贯通伤或消化道穿孔但多为术中发现而明确诊断。而十二指肠闭合性伤致腹膜后穿孔或损伤的早期诊断极为困难，探查延误１２小时达５０％以上，延误２４小时达３０％。十二指肠损伤的Ｘ线腹平片检查尤其是后壁损伤可无明显异常，阳性表现为腹膜后积气，有时可见明显的右肾影。钡餐检查是较有意义的检查方法，阳性表现可为十二指肠壁血肿所致十二指肠压迫征、破损的钡剂外溢等。ＣＴ表现为十二指肠壁血肿影；腹腔积气及腹膜后肾周积气；十二指肠周围炎症水肿及腹膜后水肿积液；十二指肠周围有造影剂外溢等。的超声检查（ＦＡＳＴ）有重要的意义，它具有快速简便、无创、易重复和床旁施行的优点而越来越广泛应用，但它的缺点是阳性率与检查者的水平密切相关。&&&& 由于十二指肠的特殊解剖位置，导致开腹探查亦有漏诊，可达１０％～２０％（腹膜后十二指肠损伤术中漏诊可达３３％～５０％），漏诊原因可有：十二指肠的探查不全面，特别是Ｄ３、Ｄ４段十二指肠；多发伤的存在；合并伤掩盖了十二指肠损伤。因此要强调术中探查的全面和规范。术中探查要注意胰头十二指肠以及腹膜后的３“Ｂ”征：胆汁染色（Ｂｉｌｅ）、血肿（Ｂｌｏｏｄ）、气肿（Ｂｕｂｂｌｅ）。&&&& 十二指肠损伤的手术治疗主要根据损伤的部位、程度、手术距损伤的时间以及是否有胰腺的合并伤来决定。十二指肠壁血肿一般不需手术，如术中探查发现血肿＞３０ｍｌ可行血肿清除术。十二指肠单纯修补加引流术适用于十二指肠裂口小、创伤时间短的病人，多数病人采用此术式，但处理不当可发生严重后果，有研究结果表明其肠瘘发生率可达１３．９％，死亡率达１２．３％。十二指肠造口引流术适用于感染严重的晚期病例，如误诊或首次手术漏诊不适合其他手术者，是不得已而为之的方法。十二指肠吻合术适用于十二指肠大部或完全断裂的病人。十二指肠空肠Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合术及十二指肠补片修补术适用于十二指肠破损较大，或裂口周围有严重的肠壁组织挫伤或水肿，缝合修补后可能发生狭窄、梗阻或瘘。十二指肠憩室化手术是治疗严重的ＡＡＳＴ Ⅲ级十二指肠损伤以及延误治疗出现严重感染的病人的重要方法，方法有多种，各有特点，如Ｓｔｏｎｅ ａｎｄ Ｇａｒｏｎｉ 三造口术、Ｂｅｒｎｅ 手术以及Ｃｏｇｂｉｌｌ 术等。&&&& 十二指肠损伤的并发症发生率为６５％～７０％，感染及脓肿是最常见的并发症，十二指肠相关并发症约１０％～１５％。Ｇｅｏｒｇｅ 等１９９９年报告一组十二指肠损伤病例：７２．５％的病人发生术后并发症，其中最常见的是感染脓肿，多因素分析表明的严重程度和损伤需行复合修补是出现感染脓肿的两个独立危险因素，十二指肠相关并发症发生率为９％，十二指肠损伤病人的总死亡率在５％～３０％。死亡率随损伤程度的增加而增高，许多ＩＶ、Ｖ级损伤病人死于手术台上或急诊室。死亡率亦随手术的延误而增高，伤后２４小时以内手术者，死亡率为５％～１１％，２４小时以上者死亡率为４０％～５０％。Ｓａｍｉｒ于１９９９年的一篇文章中，分析了闭合性小肠损伤手术距损伤的时间与并发症、死亡率的关系，其结果表明，手术时间在８小时以内、８～１６小时、１６～２４小时、＞２４小时，病人死亡率分别为２％、９．１％、１６．７％和３０．８％；并发症发生率分别为２５．５％、２７．３％、３３．３％和７６．９％。可见随受伤至手术时间延长，死亡及并发症发生率增加。本文系龚学军医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载。&
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肝胆胰外科及腹腔镜外科
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