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颈脊髓损伤的急救
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颈脊髓损伤是颈椎骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓产生不同程度的损伤，四肢的感觉与运动产生障碍。&&&&按颈脊髓损伤的程度，可分为：（）脊髓震荡：是最轻微的脊髓损伤，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。（）脊髓挫伤与出血：为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但内部可有神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。（）脊髓断裂：脊髓的连续性中断，一般恢复无望，预后恶劣。（）脊髓受压：骨折移位，碎骨片与急速形成的血肿等可以压迫脊髓，及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复，如压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化或萎缩，则瘫痪难以恢复。颈脊髓损伤的并发症有：（）呼吸衰竭和呼吸道感染；（）泌尿生殖道的感染和结石；（）褥疮；（）体温失调。颈脊髓损伤由于截瘫平面高，呼吸肌麻痹及易累及生命中枢，故伤后患者并发症重，死亡率高，恢复差；且脊髓完全损伤在目前条件下仍无有效治疗手段。但即时损伤，虽有脊髓功能完全丧失，但并不意味脊髓完全断裂，其功能恢复程度与治疗恰当与否关系密切。颈脊髓损伤从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可能将碎骨片挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送，使病人保持平直状态。在医院内颈脊髓损伤的治疗原则主要是：（）合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤，一般先采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。（）减轻脊髓水肿和继发性损害的方法，如地塞米松，甘露醇，甲泼尼龙及高压氧治疗。（）手术治疗。&&&&手术治疗能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，但目前还无法使断裂的脊髓恢复功能。单纯的前路手术已成为经典术式，它可直接解除前方压迫并同时行植骨融合钢板内固定手术；后路手术直视下减压范围广，并可行脊髓内减压术；但具体采用何种术式需根据受伤的方式以及脊髓受压的部位等情况来决定。在以往单纯前或后路减压的基础上，我院于年即开始采用急诊前后路一期联合减压植骨钢板内固定手术治疗急性颈脊髓损伤，术后前路植骨均获得骨性融合，后路减压未见不稳现象，病人恢复情况满意。虽然手术的效果术前难以预料，但一般而言，手术后截瘫指数至少提高一级，这意味着生活质量的改善。即使对于脊髓完全断裂的患者，通过手术可以重建脊柱的稳定性，从而便于术后的护理并减少了并发症的发生，大大降低了死亡率。为此，对颈脊髓损伤的手术治疗应持积极态度。对于颈脊髓损伤的患者我们主张一经诊断应尽早手术，伤后小时是手术的最佳时机。
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　　与脑震荡相似，是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生，损伤的平面以下感觉，运动反射及括约肌功能全部丧失。因为在组织形态学上并没有病理变化发生，只是暂时性功能抑制，可以在数分钟或数小时内可以完全恢复。
　　脊髓震荡(spinalconcussion)的定义由Obersteiner于1879年最早提出，系指脊髓损伤后发生的一种可逆性功能紊乱。其特点为损伤平面以下脊髓功能的迅速、完全恢复。一般认为其恢复时间不超过24～48h。Obersteiner曾提出“神经元分子紊乱”学说，也有人认为脊髓震荡可能为间接暴力所导致的一种脊髓损伤。目前对其认识还相当肤浅，其原因主要在于脊髓震荡在临床上非常少见，而恢复时间又非常短暂，所以中国骨与关节研究所对其进行深入研究时遇到许多难题。
脊髓震荡 -
　　中国骨与关节研究所所长在一次采访中指出：脊髓震荡与脑震荡相似，是最轻微的脊髓损伤。是脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤的平面以下感觉，运动反射及括约肌功能可全部丧失。因为在组织形态学上并没有病理变化发生，只是暂时性功能抑制，可以在数分钟或数小时内可以完全恢复。这一类型的脊髓损伤在恢复时，一般先从下肢开始。脊髓震荡的临床表现也可以是不完全截瘫，损伤平面以下保留有感觉或运动或反射，三者之一或更多，都存在，电生理检查常可引出诱发电位。
　　脊髓震荡的病理改变是脊髓组织中央灰质中有少数小灶性出血，无片状出血，神经细胞与神经纤维绝大多数是正常的，少数神经细胞或轴索有退行性改变，数周后脊髓组织中出血吸收，恢复正常。Guttmann(1976)在其《脊髓损伤》一书中描述过此种病理改变。在伤后24h内出现恢复，6周内完全恢复脊髓功能，故临床早期为“不完全截瘫”的诊断在6周内完全恢复者才能诊断为脊髓震荡，是回顾性诊断。
脊髓震荡 -
　　1、感觉障碍：损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。
　　2、不完全性脊髓损伤：损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：脊髓前部损伤、脊髓中央性损伤、脊髓半侧损伤综合症、脊髓后部损伤。
　　3、运动障碍：脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。
　　4、括约肌功能障碍：脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100ml，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。
脊髓震荡 -
脊髓休克与脊髓震荡
　　脊髓休克与脊髓震荡有许多区别，中国骨与关节研究所专家介绍，脊髓休克又称(spinalshock)，1841年由Hall首先描述，系指脊髓部分或完全离断后损伤水平以下脊髓功能的暂时性完全丧失或大部分丧失。其特征为损伤脊髓平面以下运动、感觉、反射以及大小便功能的消失，但肛周感觉及肛门反射、可保留。脊髓休克一般可持续数小时至数周，有时可持续数月。一般认为，脊髓休克深度及持续时间与动物进化程度有密切关系。大脑愈发达的动物，脊髓休克程度愈重，持续时间亦相对较长。脊髓休克的结束以损伤平面以下反射的恢复为标志。在恢复过程中，较为原始的简单反射(如肛门反射、球海绵体反射、小腿等)恢复在前，较为复杂的反射恢复在后。这些反射恢复后反而变得亢进。
　　脊髓休克常受到某些全身因素的影响，如合并感染时脊髓休克持续时间会相对延长。目前对于脊髓休克的发生机理有多种解释，尚有待进一步证实。临床上脊髓损伤患者尽管均表现为脊髓损伤平面以下的功能丧失，其蕴含的病理本质却可能不尽相同。《外科学》教材中的描述仅为脊髓震荡之定义，此类损伤在临床上少见。相比之下脊髓休克则更为常见。当然，也不能完全排除脊髓震荡及脊髓休克分属于脊髓损伤不同病理阶段的可能性，这还有待进一步研究证实。此外，由于英文中震荡与休克为同义词，教材中定义也可能系翻译习惯使然。
脊髓震荡 -
　　1、运动疗法：运动疗法是应用各种运动治疗肢体功能障碍，促进运动、感觉等功能恢复的治疗方法，为现代康复的重要治疗手段。促进运动功能有效恢复。做法：首先从坐位平衡训练开始让患者能直腿坐在床上后，进一步训练其稳定性，令其两臂伸直前平举，维持坐位姿势，又可突然对患者身体施以少许推力，使患者用力维持平衡，
　　2、作业治疗：主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧)，职业性劳动动作，工艺劳动动作(如编织等)，使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。
　　3、饮食治疗：多吃高纤维食物，如豆类、糙米、全麦、蔬菜与水果，同时搭配每天喝3000毫升水。这样可以使粪便柔软、易于排出，减少软便剂的需要量，从而有效达到健康饮食的要求。不要吃太多高热量的食物，如肥肉、冰激凌、碳水化合物等，特别是肥胖的患者。
脊髓震荡 -
　　是中国骨与关节研究所一门独立的学科，研究神经再生、神经结构修补或替代、神经重塑、神经调控。神经修复技术是中国骨与关节研究所研究的国际前沿的医学技术，成功突破了脊髓损伤、截瘫这个世界医学难题。采用细胞移植等物理因素神经刺激或调控、药物或化学等各种干预策略，在原有神经解剖和功能基础上，促进被破坏或受损害神经再生修复和重塑、重建神经解剖投射通路和环路、调控和改善神经信号传导、最终实现神经功能修复。这一技术诞生多年来成功地使数千名脊髓损伤截瘫患者得到有效治疗。
脊髓震荡 -
　　脊髓震荡的康复训练方法对患者的康复有重要的作用。中国骨与关节研究所所长侯树勋教授介绍：在康复训练的基础上采取有效的治疗措施是目前临床上治疗脊髓震荡的关键。
　　1、日常生活活动的训练；具有不同程度躯干和上肢障碍的四肢瘫患者，训练日常生活活动尤为重要，自理活动如吃饭梳洗上肢穿衣，病人在床上进行移动，并逐渐过渡到从床上移动到轮椅上，大多数截瘫病人可独立完成。
　　2、手功能训练；四肢瘫病人大部分时间应训练手功能。运用指屈肌缩短来发展功能性的肌键固定术抓握，提供给病人健身球或让病人主动抓握笔来训练病人抓握和手指屈曲灵活性，对于不能主动伸腕的病人可用夹板来保持该关节活动度，或被动帮助病人伸腕关节。
　　3、预防肌肉萎缩的训练；脊髓损伤的病人可运用工作肌群完成平时不能做的活动代偿丧失功能的肌群，如颈5损伤的患者可用肩外展和外旋通过重力来使肘伸展。选择性牵拉特定肌群，对脊髓损伤病人完成功能性作业是重要的，如牵拉绳肌，使仰卧位直腿抬高接近120°，有利于进行转移性活动和穿袜裤鞋及膝踝足支具。牵拉胸前肌使肩关节充分后伸，有利于床上运动转移和轮椅上的作业。牵拉髋和踝屈肌对行走摆动和站立稳定重要。
脊髓震荡 -
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创伤及骨科学
the spinal cord injury
概述&&& 脱位常致(the spinal cord injury)，我国因所致的截瘫发病率为6.7～23人／百万人，这个比例是很高的。多为脊髓受压、挫伤，较少为脊髓横贯性完全断裂。&&&& 的病理生理机制介绍如下。&&&& 1．组织学改变 &&& (1)脊髓轻微损伤和脊髓震荡：脊髓轻微损伤仅为脊髓灰质有少数小灶，神经细胞、神经纤维，基本不发生神经细胞坏死或轴突退变，一般数小时到2～3周逐渐恢复，组织学上基本恢复正常，脊髓震荡，脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。 &&& (2)不完全性：伤后3h灰质中较少，白质无改变，此病变呈非进行性，是可逆性的，6～10h灶扩大不多，神经组织24～48h以后逐渐消退。不完全程度有轻、重差别，重者可出现坏死软化灶，胶质代替，保留部分神经纤维；轻者仅有中心小的坏死灶，保留大部分神经纤维。 &&& (3)完全性：伤后3h脊髓灰质中多灶性，白质尚正常，6h灰质中增多，白质，12h后 白质中出现灶，神经轴突开始退变，灰质中神经细胞退变坏死，白质中神经轴突开始退变，24h灰质中心出现坏死，白质中多处轴突退变，48h灰质中心软化，白质退变。总之，在完全性，脊髓内的病变进行性加重，从中央至全脊髓，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达2～3cm，晚期则为胶质组织代替。&&&&&2．病理代谢 &&& (1)儿茶酚胺的代谢聚积：后，产生去甲基肾上腺素、五羟色胺和儿茶酚胺等作用于血管平滑肌的物质使血管收缩，同时，前列腺素PGI2和血栓素A2(TXA2)生成，使脊髓微血管产生栓塞，导致后加重，脊髓更加缺血。&&&& (2)细胞膜的离子通道的改变：后，细胞外液的钙离子进入细胞内并不断堆积，激活磷脂酶A2和C以及分解脂酶而产生花生四烯酸。花生四烯酸代谢过程中生成前列腺素、氧自由基、血栓素A2和白介素等介质，这些介质进一步损伤细胞膜和微血管，导致微血管收缩，脊髓局部缺血、脂膜溶解和细胞死亡。&&&&(3)缺血再灌注损伤：神经组织含有大量的脂质，后 出现低氧血症，再灌流后数分钟氧分压升高20%～40%，氧分压升高导致氧 自由基增加及脂质过氧化，同时，外渗的血红素及破裂细胞成分中的铁离子又催化了脂质过氧化反应，破坏了膜的选择通透性，而且抑制了如Na+-K+-ATP酶、腺苷酸环化酶和细胞色素氧化酶系统的活性。&&&& 以上病理生理过程是在脊髓原发损伤的基础上，由于代谢产物的聚积、细胞因子及酶的释放导致脊髓进一步受损，故又称继发性损伤。&&&诊断思路&&& 1．病史要点 &&& (1)外伤史：如高处坠落、重物击打、交通事故等。 &&& (2)局部剧痛，不能起立或翻身，搬动时加剧。 &&& 2．查体要点 不同平面节段的，表现出不同临床征象。 &&& (1)颈髓损伤：上颈髓损伤患者出现四肢瘫。由于C2以上颈髓损伤，膈肌、肋问肌和腹肌等呼吸肌全部，患者表现呼吸极度困难，出现，若不及时切开控制呼吸，将危及患者生命。下颈髓损伤患者可出现 自肩部以下的四肢瘫，肋间肌，胸式呼吸消失，由于膈肌运动存在，腹式呼吸变浅，大、小便功能丧失。由于颈髓损伤后出现交感神经紊乱，失去出汗和血管收缩功能，患者可以出现 中枢性高热，体温可达40℃，有表现为持续低温。较低位的颈髓损伤，上肢可保留部分感觉和运动功能。 &&& (2)胸髓损伤：患者表观为截瘫，若为T1 、T2，可有上肢感觉、运动障碍。胸髓损伤平面以下，感觉、运动和大、小便功能丧失，浅不能引出，包括腹壁、提睾，而膝腱、跟腱活跃或亢进，下肢肌张力 明显增高，出现髌阵挛，Babinski征、Chaddock征阳性。 &&& (3)腰髓、脊髓圆锥损伤：腰髓和脊髓圆锥位于T10～L1节段间。L1～S1后，下背部和腹股沟以下感觉障碍。L1节段以下的横贯性损害表现为下肢肌张力增高，腱亢进，出现病理征；L2节段以下的损伤，则表现为下肢肌张力减低，腱消失，无病理体征。脊髓圆锥损伤，下肢感觉、运动功能正常。会阴部呈马鞍状感觉减退或消失，逼尿肌，呈无张力性膀胱，形成充盈性，大、小便失去控制，肛门及球海绵体消失。&&&& (4)马尾综合征：L1以下为马尾神经，在此平面以下受损神经的感觉和运动功能障碍，膀胱和直肠功能障碍。&&&& (spinal injury)患者绝大多数为单节段闭合性损伤，系指或者脱位造成的脊髓或者马尾。往往合并及胸。
分类&&&& ，按其由轻到重的程度及临床表现，分为以下几类： &&& (1)脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及完全消失，一般经过数小时至2～3周，感觉和运动完全恢复，不留任何后遗症。 &&& (2)脊髓：是脊髓严重损伤后脊髓与高级中枢的联系中断，断面以下的脊髓暂时丧失活动，处于无反应状态，称为脊髓。表现为断面以脊髓所支配的感觉丧失和骨骼肌张力消失，外周血管扩张，下降，括约肌功能障碍及发汗消失，内脏减退或消失。脊髓是暂时现象，损伤后不久可逐渐恢复，一般持续1～6周，但也可能持续数月。脊髓恢复过程中，原始简单的先恢复，复杂高级的后恢复。活动恢复中最早出现的是球海绵体和肛门，并从尾端向头端方向恢复，恢复后，其他比正常时加强并广泛扩散。&&&&(3)不完全性，又分为以下四型： &&& 1)脊髓半切综合征(Brown-Sequared)：脊髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。&&&& 2)中央型综合征：常为脊柱过伸性损伤，表现上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于脊髓近端运动功能或脊髓远端功能丧失一致，肛门周围感觉存在，此系上肢的皮质脊髓束躯干纤维的组成位于中央所致。&&&& 3)前综合征：脊髓前侧受损，并有少量后柱感觉通路受损，此常见于屈曲压缩型脊柱损伤。临床上表现为上肢部分，而下肢深感觉的压力和位置觉存在，受伤平面以下无运动功能，此型损伤的预后为不完全损伤中最差的。&&&& &&&&&4)后综合征：脊髓受损平面以下运动功能存在，但感觉分布区消失。 &&& (4)完全性截瘫：脊髓实质完全性横贯性损伤，损伤平面以下最低位的骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动，不出现球海绵体。 &&& (5)脊髓圆锥综合征：脊髓圆锥指S3～S5脊髓段，此处脊髓末端为锥形，故称圆锥，其位于1椎节。当圆锥与腰骶神经根在同平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面在L1神经节段；当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌，跟腱消失、肛门和球海绵体消失。&
【临床表现】1． 在脊髓期间表现为受伤平面以下出现弛缓性，运动、及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2～4周后逐渐演变成性，表现为肌张力增高，腱亢进，并出现病理性锥体束征。胸段表现为，颈段则表现为四肢瘫。的四肢瘫均为性，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性，下肢仍为性。脊髓半切征 又名Brown-Séquard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓前综合征 颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。脊髓中央管周围综合征 多数发生于。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有，预后差。&&&&2．脊髓圆锥损伤 正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和，两下肢的感觉和运动仍保留正常。&&&&3．马尾 马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。马尾很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性，有感觉及及括约肌功能丧失，，腱消失，没有病理性锥体束征。&&&&4．后各种功能丧失的程度可以用指数来表示。“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况，相加后即为该病人的指数，如某病人自主运动完全丧失，而其他两项为部分丧失，则该病人的指数为2+1+1=4。三种功能完全正常的指数为0；三种功能完全丧失则指数为6。从指数可以大致反映的程度、发展情况，便于记录，还可比较治疗效果。
&病因和发病机制
【病因】&&&&按的部位和程度，可分为：1．脊髓震荡 与相似，脊髓震荡是最轻微的。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性，损伤平面以下感觉、运动、及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。&&&&2．脊髓挫伤与 为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有、、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的和点状，重者则有成片挫伤、，可有脊髓软化及瘢痕的形成，因此预后极不相同。&&&&3．脊髓断裂 脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。&&&&4．脊髓受压 移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则难以恢复。&&&&5．马尾 第2腰椎以下脱位可产生马尾，表现为受伤平面以下出现弛缓性。马尾神经完全断裂者少见。此外，各种较重的后均可立即发生损伤平面以下弛缓性，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓。2～4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的性。因此，脊髓与脊髓震荡是两个完全不同的概念。
辅助检查&&&& (1)常规检查：X线及CT明确有无脊柱骨折脱位，MRI技术的应用，改变了X线和CT检查不能观察脊髓形态学变化的缺点。脊髓损伤时，MRI可观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩等情况(图5&&&&&11)。&&&& (2)特殊检查 &&& 1)脊髓造影：是指经腰椎穿刺将特殊的水溶性碘造影剂或其他不透X线的造影剂注射入椎管内的蛛网膜下腔，与脑脊液混合，然后拍摄X线片，观察脊髓形态的一种方法。由于造影剂可能进一步损伤脊髓，已基本不用。&&& 2)脊髓损伤电生理检查：脊髓损伤时作体感诱发电位检查和运动诱发电位检查，可了解脊髓的功能状况。&
&治疗方案及原则
治疗&&& 1．早期治疗 按照脊髓损伤的病理改变，无论是不完全损伤还是完全性损伤，都应早期治疗，尤其是疑为非横断眭完全性脊髓损伤，能在伤后 6h内，发生脊髓中心坏死之前进行治疗，才能争取有恢复的机会。对于此种损伤，24h内为早期，但个体之间存在差异，如患者入院迟于24h，亦不应放弃早期治疗。 &&& 2．整复脊柱骨折脱位，恢复椎管矢状径使脊髓减压，为其恢复提供条件。对于不稳定性脊柱损伤，必要时应用内固定，保持脊柱稳定，以预防其再移位压迫脊柱。由于神经细胞在受伤6～8h后就会开始崩解，故一般认为在伤后6～8h(即所谓金标准手术时间)内进行手术的效果最佳。早期外科手术减压治疗对确有明显脊髓受压的不完全性脊髓损伤有一定效果，但对完全性脊髓损伤的效果却极为有限，采取手术治疗的主要 目的是为了维持脊柱的稳定性。&&& &3．治疗脊髓损伤 脊髓横断尚无有效治疗方法，不完全性脊髓损伤于减压之后，一般无需特殊治疗脊髓。但对完全f生脊髓损伤，整复骨折脱位使脊髓减压，尚不足以停止其病理进程的发展，对此种损伤及严重不完全截瘫，可针对其病理改变的某些因素，采用综合治疗方法。 &&& (1)药物治疗 &&& 1)皮质激素：是早期治疗脊髓损伤最广泛应用的药物，它具有稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化，维持细胞内外正常离子的平衡，减轻，改善血液循环，降低毒性物质的释放等作用。较多的皮质激素治疗就是脊髓损伤早期大剂量甲基，主要是防止脊髓的继发性损伤。美国急性脊髓损伤研究会确定的早期大剂量甲基治疗的标准方法是：首次剂量为30mg／kg，15min静脉滴完，45min以后的23h内用5.4mg／静脉维持，可明显改善完全与不完全脊髓损伤患者的神经功能，但以损伤8h内应用效果最佳。8h后应当慎用，以免增加水电解质紊乱和应性溃疡等严重并发症的发生率。 &&& 2)脱水剂和利尿剂：能排除脊髓损伤后组织细胞外液中过多的水分，可选择性使用。最近研究人体白蛋白不仅可以明显减轻脊髓，还可以补充营养，而且不会引起和加重电解质紊乱等脊髓常见的并发症，是脊髓损伤首选的脱水剂。 &&& 3)外源性神经节苷脂：如单唾液酸神经节苷脂能促进轴突生长，增加损伤部位轴突的存活数 目，使之达到传导运动所需的阈值数，促进神经恢复。有学者报道中枢神经损伤后两三天内使用单唾液酸神经节苷脂能促进神经恢复。 &&& 4)维生素B(弥可保)：能增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成，促进髓鞘主要成分酰胆碱的合成，有利于受损神经纤维的修复。 &&& (2)高压：高压氧可以使脑血管收缩，保持在最低水平，减少脑组织和脑疝，对脊髓损伤也有一定效果。防止脊髓，增加组织内氧含量，改善局部细胞的缺氧作用，促进损伤部位新生成的纤维细胞的合成，调整酶系统因缺氧导致的破坏。脊髓损伤后4～6h即可开始使用，以2～2.5kPa的高压，2h／d，每天两三次，持续10～14天可有一定效果。注意出现耳鸣、恶心、等氧中毒征象时，应及时停止。&&&& (3)其他治疗&&& 1)局部亚低温治疗：可以降低细胞的代谢率，减少组织的量，增强脊髓缺氧的耐受性，减轻脊髓，降低脑脊髓压力，阻止酸性物质的产生。&&&&&&&&2)近年研究发现(EPO)对脊髓损伤有明显的保护作用。 &&& 4．预防及治疗并发症 呼吸系统并发症如、等是早期死亡的重要原因，泌尿系及疾患是后期死亡的主要原因，应采取积极预防措施。、呼吸道、泌尿系、、僵硬挛缩等是多见的并发症，一旦发生，不但危及患者生命健康，而且延缓康复，故应积极治疗。治疗这些并发症，有赖于骨科、神经外科、泌尿科、内科、体疗、等专业的密切合作。 &&& 5．功能锻炼与康复 有些截瘫肢体的功能，如手肌、下肢剪刀步畸形等，可以通过矫形手术重建手的部分功能，恢复手捏握功能，或改善步态，提高其生活 自理能力。对于不能恢复的截瘫患者，通过多种锻炼康复措施，职业训练等，使之能乘活动，参加家庭及社会生活，成为对社会有用之人，此即综合治疗或全面康复的观点。 &&& 6．治疗流程(图5-13)&&
【并发症】&&&&1．与呼吸道 这是颈的严重的并发症。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组。胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3、4、5组成，颈4是主要的成分。颈后，胁间肌完全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1、2的损伤往往是伤者在现场即已死亡，颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因而死亡，即使是颈4～5以下的损伤，也会因伤后脊髓的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性。一般在一周内便可发生呼吸道，吸烟者更是提前发生，其结果是伤者因呼吸道难以控制或痰液堵塞因窒息而死亡。在20世纪50年代，颈的死亡率几乎达到100％，随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高。切开可以减少呼吸道死腔，及时吸出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还可以经给以药物；然而切开后为护理工作带来很大的困难，因此何时作切开最为适宜目前尚未定论，一般认为下列病员应作切开：&&&&①；&&&&②出现者；&&&&③呼吸道痰液不易咳出者；&&&&④已有窒息者。选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制。&&&&2．泌尿生殖道的和结石 由于扩约肌功能的丧失，伤员因而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的与结石，男性病员还会发生副。防治方法：&&&&①伤后2～3周开始导尿管定期开放，其余时间夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾者特别有效。&&&&②教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。&&&&③需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道者，可作永久性耻骨上膀胱造瘘术。&&&&④在4～6个月，截瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用神经创建一个人工体神经-内脏神经弧，用以控制排尿。根据所用神经节段的不同，大部分患者可于1年左右显著地恢复膀胱功能，并能控制大便，部分患者尚可不同程度地恢复性功能。多饮水可以防止泌，每日饮水量最好达3000ml以上。有者加用抗生素。&&&&3． 截瘫病人长期卧床，知觉丧失，骨隆突部位的长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，出现坏死，称为。最常发生的部位为骶部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处。它可分成四度：&&&&①第一度，发红，周围；&&&&②第二度，出现水疱，色泽紫黑，有浅层坏死，因此有浅二度与深二度之分；&&&&③第三度，全层坏死；&&&&④第四度，坏死范围深达韧带与骨骼。巨大每日渗出大量体液，消耗蛋白质，又是进入的门户，患者可因消耗衰竭或而致死。防治方法是：&&&&①床褥平整柔软，或用气垫床；保持清洁干燥；&&&&②每2～3小时翻身1次，日夜坚持；&&&&③对骨隆突部位每日用50％擦洗，滑石粉按摩；&&&&④浅表可以用红外线灯烘烤， 但需注意发生继发性灼伤；&&&&⑤深度应剪除坏死组织，勤换敷料；&&&&⑥控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。&&&&4．体温失调 颈后，自主功能紊乱，受伤平面以下不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达4O℃以上。处理方法是：&&&&①将病人安置在设有空调的室内；&&&&②物理降温，如冰敷，冰水灌肠，擦浴；&&&&③药物疗法，输液和冬眠药物。
&病程和预后
预后评价&&& 后截瘫患者的主要并发症为、泌尿系和呼吸道，是导致患者死亡的主要原因。只要精心护理，可以预防。
&最新进展和展望
最新进展&&& 目前，关于各种神经营养因子、生长抑制因子、细胞外基质复合物、褪黑素、腺苷等药物对治疗作用的研究正在不断深入。抗凋亡治疗、T细胞免疫的接种、转基因治疗等治疗方法在实验中逐渐被证实有利于的恢复。外科治疗的进展主要集中在细胞移植和神经架桥修补两方面，动物实验大量成功报道及部分的结果令人鼓舞。但要认识到许多治疗方法现在仍然只处于实验阶段，距离真正可能需很长时间。 &&& 总之，急性的治疗将通过一些新的技术实现从&神经保护和神经再生&相关性实验研究的成功到的转变。
诊断标准&&&& 包括平面、性质和严重度的诊断。 &&& (1)平面的诊断：通过确定保留脊髓正常感觉功能及运动功能的最低脊髓节段进行诊断。体检时要按照浅深感觉、运动、浅深、病理仔细检查，方能确定的平面。&&&& (2)后表现损伤平面以下感觉、运动和括约肌障碍，需鉴别以下情况：上神经元和下神经元、脊髓与脊髓震荡、完全f生与不完全f生(表5&1～表5&&&&&3)。&&&&&&& (3)严重度分级：严重度分级可作为的自然转归和治疗前后对照的观察指标。依据的临床表现进行分级，目前，国际上较常用ASIA神经功能分类标准(2006年修订)。&&& ASIA神经功能分类标准(2006年修订)： &&& A 完全性损伤：在骶段S4--S5(鞍区)无任何感觉或运动功能保留。 &&& B 不完全性损伤：在神经平面以下包括骶段S--S存在感觉功能，但无运动功能。 &&& C 不完全性损伤：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级(0～2级)。 &&& D 不完全性损伤：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。 &&& E 正常：感觉和运动功能正常。 &&& 注：当一个患者被评为C或D级时，他／她必须是不完全性损伤，即在骶段S4～S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下两者之&&&&一：&&& &&& &&&&①肛门括约肌有自主收缩；&&& &&&&②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。&诊断流程&&& 诊断流程(图5&&&&&12)&&&& &&&&一、有强大的暴力外伤史，如车祸、高空坠落及重物打击等。&&& &&&&二、患者在伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍，的部位可有后突畸形；伴有患者可有，伴有胸者可有等表现。&&& &&&&三、脊柱x线(正、侧及双斜位)、CT有助于判断错位及椎管情况；MRI有助于了解脊髓受伤的性质、程度、范围，判断预后；体感诱发电位有助于鉴别完全性和不完全性损伤，但无法评估运动功能。&&& &&&&四、的诊断应包括：脊柱损伤的水平、类型、脱位状况；脊柱的稳定性；的水平、程度。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& 目前主张使用美国脊椎损伤协会(american spinal injury association，ASIA)残损分级标准(2000年修订)判定患者的恢复情况：&&& A、完全性损害：在骶段S4～S5无任何感觉和运动功能保留。&&& B、不完全性损害：在神经平面以下包括S4～55存在感觉功能，但无运动功能。&&& C、不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。&&& D、不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。&&& E、正常：感觉和运动功能正常。&&& 注：当一个患者被分级为C或D级时，他(她)必须是不完全性损害，即在骶段S4～S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下2点之&&&&一：&&& &&&&①肛门括约肌有自主收缩；&&& &&&&②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。
书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者： 张光健（复旦大学上海医学院）骨科疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准骨科疾病诊断流程与治疗策略
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