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动静脉穿刺术
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动脉采血与血气分析——血管穿刺术的操作流程
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小儿动脉穿刺技术
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经皮桡动脉穿刺技术--杨宁
选择桡动脉穿刺主要是由于血管位于体表浅和容易维护。 桡动脉解剖 桡动脉位于肱桡腱和桡侧腕屈肌腱之间，从腕部到远端桡骨头有2cm可以触及搏动。初始穿刺部位尽可能在远端，但至少在茎突近端1cm，以避免穿刺屈肌支持带（ retinaculum flexorum ）和桡动脉小放着股动脉穿刺的宽广大路不做，而选择桡动脉穿刺路径这种羊肠小道，主要是由于血管位于体表浅和容易维护，易于术后病人的管理，尽管这种穿刺毫无物质刺激可言。桡动脉解剖桡动脉位于肱桡腱和桡侧腕屈肌腱之间，从腕部到远端桡骨头有2cm可以触及搏动。初始穿刺部位尽可能在远端，但至少在茎突近端1cm，以避免穿刺屈肌支持带（ retinaculum flexorum ）和桡动脉小的表浅分支。但任何病人必须有手的双重动脉供血才是经桡动脉路径的适应症。桡动脉穿刺前建议先进行Allen实验，这一试验最早由美国医生 Edgar Van Nuys Allen 在1929年提出的，目的是评价通过尺动脉到手的侧支循环。实验要求同时压住桡动脉和尺动脉，并阻塞动脉流通后，病人举起手，攥拳头30秒。持续阻塞桡动脉和尺动脉时，要求病人张开手掌。它应该表现为苍白。解除尺动脉压力，继续压住桡动脉，手掌颜色在数秒中内恢复。如果5秒中内恢复，Allen实验为阴性（正常），桡动脉穿刺是安全的。如果5秒钟内颜色没有恢复正常，Allen 实验为阳性（异常），在这种情况下到手掌的侧支循环不充分，应该取消桡动脉穿刺，该行其它部位的穿刺。Allen实验的价值存有争论，阴性可能不保证到手掌的侧支循环充分。相比之下，阳性也不见得侧支循环不充分。所以桡动脉穿刺之前对高危病人采用血管超声观察侧支循环可能为最佳选择，或脉搏氧饱和度仪（Pulse Oximeter）测定血氧饱和度或波形。病人仰卧位，上肢保持自然位置，保持手掌向上，充分暴露腕部。用卷起的消毒单或纱布卷保持腕部过伸30°，以减少血管扭曲，易于穿刺。4%的洗必泰（ chlorhexidine ）或聚维酮碘消毒腕部皮肤，消毒范围包括如图所示。在预计穿刺的部位用25或27号穿刺针，注射1~2%利多卡因1~2ml进行局部麻醉。使用前检查动脉穿刺针和导管，肝素盐水冲洗证实其通畅可用。触摸到桡动脉搏动后，准备在桡动脉上方进行穿刺。事先可在计划穿刺的部位，麻醉点的上方用11号手术刀划一个，避免穿刺成功后导管进入时有皮肤阻力。穿刺角度与皮肤平面比较为30~45°保持穿刺导管针的角度前进，直到显示回血。最初的回血表示突出导管头外的穿刺针头进入血管腔。保持穿刺针的稳定，仔细而缓慢前进导丝。如果导丝前进有阻力，撤出穿刺针尝试新的穿刺。一旦导丝顺利进入，尽可能向血管腔内远端推送。再将穿刺针鞘管推送入血管腔。退出穿刺针及导丝置素帽或血管鞘，完成桡动脉穿刺通道的建立&根据早期，美国心脏病学会NCDR Registry（American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry ）数据库显示，用于经桡动脉穿刺进行心脏，冠状动脉相关诊断和治疗仅占1%[1]。&&&&&&& 当给病人选择的情况下，病人一定会选择经桡动脉途径。因为卧床时间短，甚至不需卧床并减少股动脉血肿和病人转运时的困难。选择桡动脉穿刺路径的其它原因包括不适合股动脉穿刺，有下肢周围血管疾病，下肢血管过度迂曲，膈以上血管操作而腹主动脉严重粥样硬化斑块，不能顺从卧床休息和有严重出血的风险。因病情需要病人在治疗后频繁转运。&&&&&&& 有些情况经股动脉穿刺入路高度危险或简单但不可行，下表为500例桡动脉穿刺路径的适应症分析[2]其中68例（14%）病人是由于股动脉穿刺失败后转为进行桡动脉穿刺路径&&&&&& 并非100%的病人都适合进行桡动脉穿刺，有些情况下经桡动脉路径需要慎重考虑，包括病人有Raynaud‘s现象，Buerger’s疾病，桡动脉迂曲成袢，桡动脉过于纤细（尽管Allen实验正常）和Allen 实验阳性。桡动脉迂曲成袢&&&&&&& 桡动脉 vs 股动脉一共有12个随机试验（N=3224例）[3]，MACE（Major adverse cardiac events ）包括死亡、心梗、急诊血运重建或中风；穿刺部位的主要并发症为严重血肿，血管外科干预和动静脉瘘。桡动脉穿刺需要较高的技术，成功率和学习曲线有关[3]。&&&&&&& 病人与非病人比较，经桡动脉穿刺减少病人出血危险[4]。下图所示类似的文章还包括文献[5]、[6]。&&&&&&& 经桡动脉穿刺路径的导管操作时间与股动脉比较相似，透视时间略长，但随着经验的增加时间缩短[7]。&&&&&&& 主要并发症包括&&&&&& 痉挛：主要预防措施包括，鸡尾酒：NTG（硝酸甘油，300mcg）和Verapamil（维拉帕米，3mg），在进入鞘管之前注射到动脉内；镇静及让病人放松；鞘管拔出前重复NTG；使用亲水鞘；轻拉鞘管出血管。&&&&&&&肉芽肿反应（Granulomatous reaction）：典型出现在2周后，与亲水涂层鞘的使用有关；带粉乳胶手套可以加重；活检显示为肉芽肿反应[8]。&&&&&& 桡动脉穿孔：主要由于桡动脉走行迂曲或成袢；桡动脉痉挛；如果怀疑进行血管造影。桡动脉损伤的处理如下图[9]：桡动脉穿孔鞘管前进最后造影结果&经桡动脉穿刺路径除了应用于冠状动脉的诊断和介入治疗还可以用于，脑血管系统的诊断和治疗，肾动脉扩张和支撑架，主动脉缩窄症的评估以及腹腔其它血管的诊断和介入治疗。1. www.acc.org2. Hildick-Smith et al Transradial Coronary Angiography in Patients with Contraindications to Femoral Approach： An Analysis of 500 Cases& CCI -683. Agostoni et al Radial Versus Femoral Approach for Percutaneous Coronary Diagnostic and Interventional Procedures JACC 4. Cox N et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versus nonobese patients& Am J Cardiol 4-11775. Jonas Eichh&fer, Eric Horlick, Joan Ivanov, Peter H. Seidelin, John R. Ross, Douglas Ing, Paul Daly, Karen Mackie, Brenda Ridley, Leonard Schwartz, Alan Barolet, Vladimír Džavík.& Decreased complication rates using the transradial compared to the transfemoral approach in percutaneous coronary intervention in the era of routine stenting and glycoprotein platelet IIb/IIIa inhibitor use: A large single-center experience.& American Heart Journal November 2008 (Vol. 156, Issue 5, Pages 864-870)6. A J Chase et al. Interventional cardiology: Association of the arterial access site at angioplasty with transfusion and mortality: the M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutaneous coronary intervention via the Arm or Leg)& Heart 9-10257. Warren J. Cantor, Geoff Puley, Madhu K. Natarajan, Vlad Dzavik, Mina Madan, Anne Fry, Hahn Hoe Kim, James L. Velianou, Nurry Pirani, Bradley H. Strauss, Robert J. Chisholm.& Radial versus femoral access for emergent percutaneous coronary intervention with adjunct glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute myocardial infarction—the RADIAL-AMI pilot randomized trial American Heart Journal September 2005 (Vol. 150, Issue 3, Pages 543-549)8. Kozak et al. CCI 9. Calvin-Santos CCI -8
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