|/|/|/|/|/|
//|//|//|//|//|
【求助】硬膜外麻醉过程中的疑问1例
患者，女，42岁，48公斤。诊断：结石性胆囊炎。拟在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，术前查体无异常。晨9：00入室，建立静脉通道，遂进行T8-9硬膜外穿刺，穿刺针侧入顺利置入硬膜外腔，回抽无脑脊液、血液，置管顺利，固定导管。推入2%盐酸利多卡因5ml，5分钟后观察无异常，静脉给药咪唑安定3mg，阿托品0.5mg+芬太尼0.05mg镇静入睡。同时硬膜外缓慢推入1.75%碳酸利多卡因+0.75%布比卡因合剂15ml。10分钟后手术医师开始手术，HR102,SPO298,BP145/90mmHg,患者无异常改变。手术开始15分钟后，患者开始摇头，嘴里念念有词，但听不清说什么。问其，意识清楚，但不能控制摇头，手术医师反应肌肉紧张，随即让停止手术。患者表现心率加快140次/分，SPO298%,BP168/57MMHG,摇头加剧，不能控制。但始终意识清楚，查瞳孔反射正常。静脉追加力月西2MG,无明显改善。随即更改全麻，继续手术，术后清醒安返病房。
此病人为一农村女性，进手术间时表现为过度紧张。但既往无癫痫、精神病史。此麻醉过程中为何会出现这样的并发症？回顾整个过程，和麻醉方式有关？和用药有关？不得其解？敬请各位专家讨论答疑，谢谢！从以上所描述的硬膜外给药剂量、血压以及所反映的肌肉紧张可推断出本例硬膜外的效果不太确定。本人拙见，从描述所分析此麻醉过程中出现并发症可能的原因有：1 局麻药的毒性反应：硬膜外阻滞如果给予大剂量的局麻药，尤其是注药过快或误入血管内时，其血浆浓度达到毒性水平，其它部位（如大脑、心肌）的兴奋性膜电位也受影响，即会引发局麻药的毒性反应。局麻药在硬膜外腔中容易吸收，20~30分钟内达血药浓度峰值，明显较血管内给药慢，因而很少出现由于吸收所致的毒性反应，但是如果这类病人出现毒性反应，注药后15~30分钟才表现典型的反应。亦有少数病例因导管开口处被凝血块堵住而不见出血，当注药后小凝血块被推开，局麻药直接注入血管内而引发毒性反应。大脑比心脏对局麻药更敏感，所以局麻药早期中毒症状与中枢神经系统有关。病人可能首先感觉舌头麻木、头晕、耳鸣，有些病人表现为精神错乱、烦躁。随着毒性的增加，病人可以有肌颤，肌颤往往是抽搐的前兆，病情进一步发展，病人可出现典型的癫痫样抽搐。如果血药浓度非常高，可能出现心血管毒性反应。2 与咪唑安定有关：咪唑安定属苯二氮卓类药，偶尔可引起躁动、谵妄、兴奋等反常反应，可能与增强了中枢神经系统内多巴胺能系统作用或抑制了胆碱能系统作用有关。本人曾遇过几例病人在给予正常范围的剂量咪唑安定后，病人即出现烦躁、多语等症状。谢谢，下午随访患者，术后生命体征平稳，意识清。其对术中摇头剧烈一事毫无记忆，既往无任何明显相关病史。望各位专家积极讨论指导，我将从各位身上学习一点宝贵经验，以利于今后的临床工作，不胜感激！碳利可以用于T段硬膜外麻醉吗
我记得好像 说明书上没有写，好好看看药物说明，否则会吃亏的。这症状应该是硬外麻醉效果差镇痛不够，用拉咪唑后的反应。兄弟不才，指出楼主有几点不妥的地方，望见谅！1、推入2%盐酸利多卡因5ml，5分钟后观察无异常－－－为什么不测平面，5ml也应该有平面的，有了平面才能充分肯定在硬膜外腔，而且可以估计以后追加的剂量是多少。2、静脉给药咪唑安定3mg，阿托品0.5mg+芬太尼0.05mg镇静入睡，同时硬膜外缓慢推入1.75%碳酸利多卡因+0.75%布比卡因合剂15ml－－－在没有确定麻醉平面的情况下，盲目的使用镇静镇痛剂不妥，一是在后面难以测出真正的平面；二是咪唑安定、芬太尼加上硬膜外的作用，可以导致中枢和外周性的双重呼吸抑制，就算用咪唑安定，3mg的用量也是偏大。三是硬膜外的首剂量太大，加上前面的5ml，一共用量达到20ml，在上腹部的手术中有可能会出现硬膜外广泛阻滞。
病人在麻醉过程中出现的这种情况是局麻药轻度中毒的表现：1、局麻药中毒最大的受害器官是中枢神经和心血管系统，一般先出现中枢神经系统的反应（因为心血管中毒剂量/神经系统中毒剂量，利多卡因是10：1，布比卡因是3.5：1）。2、轻度中毒表现为全身发抖、肌颤、兴奋、多语，偶有胡言。也有述说为头晕、口周麻木、耳鸣、视觉模糊等；循环系统表现为血压升高，心率加快。
出现此并发症的原因：1、局麻药的吸收导致中毒。2、有可能硬膜外导管误入血管，局麻药直接进入血管：从楼主提供的资料很难判断，硬膜外导管没有完全置入血管，而是部分进入血管（导管前端有一个开口在血管内，而侧空在硬膜外腔），这种可能性比较高，因为如果硬膜外导管完全在血管中，这么大剂量的局麻药（包括布比卡因）进入血管，一定会出现重度局麻药中毒。3、麻醉中肌肉紧张可能是麻醉没有效果或阻滞不全。感谢楼上各位专家的分析指导，从各位的论述来看，此病例以局麻要中毒和咪唑安定的副作用表现可能性比较大。下来翻看相关资料，个人认为临床表现和轻度局麻药中毒反应比较相像。但是穿刺中侧入路进针顺利，回抽并无血液以及试验量后推药也是边回抽边推的，有时真的很奇怪，以后工作中要更加注意。谢谢各位专家的中肯意见。在此特别感谢coolgiggs老师，将此病例分析得非常细致，尤其在处理过程中临床思路方面给的建议，让我受益匪浅，以后工作中会特别注意。还要强调一下，您提的全麻联合硬外的麻醉方案的确很好，但有时在临床像这样的农村收入低的病人给于单纯的连硬外麻醉也是想给其省点费用，有时真不知道怎么衡量利与弊了了，呵呵。感谢楼上各位专家的分析指导，从各位的论述来看，此病例以局麻要中毒和咪唑安定的副作用表现可能性比较大。下来翻看相关资料，个人认为临床表现和轻度局麻药中毒反应比较相像。但是穿刺中侧入路进针顺利，回抽并无血液以及试验量后推药也是边回抽边推的，有时真的很奇怪，以后工作中要更加注意。谢谢各位专家的中肯意见。在此特别感谢coolgiggs老师，将此病例分析得非常细致，尤其在处理过程中临床思路方面给的建议，让我受益匪浅，以后工作中会特别注意。还要强调一下，您提的全麻联合硬外的麻醉方案的确很好，但有时在临床像这样的农村收入低的病人给于单纯的连硬外麻醉也是想给其省点费用，有时真不知道怎么衡量利与弊了了，呵呵。１．硬外效果不肯定（肌肉松弛差）．　２．安定类药物在镇痛不全疼痛时候使用病人容易表现躁动，有的病人甚至力大无比．　３．局麻药物中毒．麻醉平面未试，穿刺点没问题，单纯胆囊切除，硬外平面不需要太广，术中辅助镇痛安定药物以预防迷走反射就足够了，加之手术时间不长，单次给予２％利多１０ＭＬ（试验量以后）就足够的了，要不行及时改全麻．导管位置有问题的话，再多的硬外用药也达不到手术要求，只会增加中毒危险．　　４．胸段硬外穿刺置管顺利的话，效果总体来说比腰段要好很多，要平面不要求太广的话，可以分次加麻药，避免麻药中毒和阻滞平面过广导致呼吸循环抑制．　　现在许多三甲以上的医院都不主张用胸段以上的硬外麻了，原因是便宜，穿刺难度相对大，用药风险大．从而导致很多大医院年轻医生连胸段的硬外都没打过几个，麻醉工作者要求对这些基本的穿刺操作要非常熟练．本人认为，麻醉没好坏，抓到老鼠就是好猫．什么麻醉运用的好都能发挥优点而避免其副作用的．　碳酸利多卡因+布比卡因合剂这二者不能合用, 碳酸利多卡因呈碱性,
布比卡因呈酸性, 二者合用在注射器里就会反应,
用到硬膜外腔,
就不知起何作用了, 是否减少疗效, 增加副作用?
所以不好合用.镇静药量大了点?胆囊手术用硬膜外还是有点麻烦,一定要防止胆心反射,所以,能用全麻就用吧,大家都舒服.一个原则性的错误,你的平面在哪里还有啊,有的病人即使5ml利多入血也会没什么症状的,继续推就会出现,你推了利多之后就镇静,然后经验性地用药,这是很危险的事情.有时候回抽无血并不代表没入血管.万一你碰到置入血管回抽无血的状况,然后对5ml利多入血无反应的状况,然后一次推了大剂量局麻药物,最严重的后果是心脏骤停.不管这个病人是局麻药的关系还是镇静药物的关系还是有什么隐匿性疾病的关系,你只需要做好自己要做的事情就好,切记在应用镇静药物以前测试平面,试验剂量有时候不代表一切,如果你真的碰到我说的状况,就算做个阑尾也可能死人.说起来我有个同事就因此出过事情,试验剂量之后推了一支布比,结果心脏骤停,再回抽的时候就看见血了.所以安全第一,不见平面不给布比,切记切记.学习中！~~~~~~~~~~~~~~我觉得应该是局麻药的轻度中毒反应，因利多卡因和布比卡因属同一类药，混合后的总量还是大了些。看了各位老师的评论,收益非浅!总结一下我觉得楼主在这例麻醉的失误主要在与.麻醉效果不能确定,1没有提到平面的问题.可能没有是平面?或者病人已经入睡?2术中的肌肉不松弛,也是效果欠佳的表现.如果平面确定的话,加用小量的镇静药物足以满足手术的需要.当然局麻药物的轻度中毒也是不能排除的.关于布比卡因的应用问题,用这个药物要特别谨慎,毕竟如果出现了入血,后果将不堪设想!另外碳酸利多和布比混合确有不当,一个酸性,一个碱性.学习............不见平面不给布比,切记切记记住了上腹部手术硬膜外麻醉不需要那么大用量，1：1的利布合剂10毫升足已，另外何必用那么多镇静剂，麻醉书上不是有度非合剂和氟芬合剂吗。镇静药用多了会发生药物的相互作用。本人认为,楼主肯定注意了细节了,上面说的没试平面的 等一些细节这是做硬外最基本的,上面说的不良反应是眯唑安定的不良反应,那些只要及时处理保持生命体征平稳不会有什么大的后遗症的,眯唑安定最好和全麻药一起合用不要单独那样用我认为大家说得都有道理，但我不主张硬膜外用布比，1，布比的肌松作用并不好，2毒性大， 所以单独用利多就够了。至于镇静问题，我认为不要用药太复杂，而且要把握时机，一般在手术开始（指手术大夫夹皮确认平面，看病人反应）确认麻醉效果确切，病人紧张的情况下给药，否则在清醒状态下做会更安全。我常常发现好多人既用咪唑安定，又用氟芬，甚至还加用丙泊酚，与其这样何不用全麻呢 ？快速又安全，麻醉效果确切。
您的位置： &&硬膜外导管误入蛛网膜下腔3例报告--《福建医药杂志》1999年01期
硬膜外导管误入蛛网膜下腔3例报告
【摘要】：例１，男，６３岁。膀胱结石尿潴留拟行膀胱切开取石造瘘术。连续硬膜外麻醉，Ｌ１～Ｌ２穿刺顺利，确认在硬膜外腔后，置管进入１０．２ｃｍ时，略有阻力，稍用力再进时病人有下肢一过性触电感，尔后顺利置留管。首次注入２％利多卡因５ｍｌ，５ｍｉｎ后测平面为Ｔ９，１...
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R614.42【正文快照】：
例１，男，６３岁。膀胱结石尿潴留拟行膀胱切开取石造瘘术。连续硬膜外麻醉，Ｌ１～Ｌ２穿刺顺利，确认在硬膜外腔后，置管进入１０．２ｃｍ时，略有阻力，稍用力再进时病人有下肢一过性触电感，尔后顺利置留管。首次注入２％利多卡因５ｍｌ，５ｍｉｎ后测平面为Ｔ９，１５
欢迎：、、)
支持CAJ、PDF文件格式，仅支持PDF格式
【同被引文献】
中国期刊全文数据库
卢延旭,依伟力,牛文有,邓小军,姜光林,姚丽娟,孙双龙,张勇;[J];中国法医学杂志;2001年02期
姜宴,沈敏,赵子琴,陈龙,叶永红,向平,沈保华;[J];中国法医学杂志;2002年01期
任广睦,燕炯,高彩荣,王亚方,王英元;[J];中国法医学杂志;2003年02期
贠克明,燕炯,郭政,孙俊红,王亚方,薛朝霞,王英元;[J];中国法医学杂志;2004年02期
巫世庆;[J];广东医学院学报;1999年02期
马亚利,王淑华;[J];临床误诊误治;1998年03期
燕炯,荆彩亮,孔临萍,贠克明,王英元;[J];山西医科大学学报;2003年01期
【相似文献】
中国期刊全文数据库
李金林;周姚;邹玲;王强;;[J];江苏医药;2011年12期
王生力;张登文;杨荣国;叶平安;;[J];中国临床研究;2011年07期
王庆涛;王志力;陈娟;肖兵;王树祥;白静;;[J];医学信息(上旬刊);2011年07期
努尔妮萨·麦提喀斯木;;[J];中国社区医师(医学专业);2011年20期
孙桂好;孙宏亮;王海鹏;;[J];医学信息(上旬刊);2011年06期
刘晓华;杨珊;张小玲;罗云勇;;[J];中国医药科学;2011年17期
王云龙;;[J];中国煤炭工业医学杂志;2011年07期
刘艳平;康艳青;冯玲玲;程爱和;;[J];齐齐哈尔医学院学报;2011年11期
林传尧;陈蓉;房西久;徐薇;任铭;;[J];航空航天医学杂志;2011年06期
方运登;;[J];中国老年保健医学;2011年03期
中国重要会议论文全文数据库
刘会金;;[A];2008年第七次华东六省一市麻醉学学术会议暨浙江省麻醉学术年会论文汇编（下册）[C];2008年
杜光生;;[A];2006年浙江省麻醉学学术年会论文汇编[C];2006年
宋晓峰;冯国祥;陆丽华;;[A];中华医学会疼痛学分会第六届年会论文摘要[C];2005年
吴芬培;黄栋堂;杨上帝;何明亮;赵千山;;[A];中国医师协会神经外科医师分会第二届全国代表大会论文汇编[C];2007年
胡明品;唐岩峰;秦培顺;何伟;;[A];2009年浙江省麻醉学学术会议论文汇编[C];2009年
吕机生;;[A];2005年浙江省麻醉学学术年会论文汇编[C];2005年
卢水娟;徐丽芳;胡燕;;[A];2005年浙江省麻醉学学术年会论文汇编[C];2005年
付志东;韩涛;;[A];第二十三届航天医学年会暨第六届航天护理年会论文汇编[C];2007年
王保平;叶锦平;梅祎民;何士科;张翼;麻伟兴;罗鸣;余锋;黄学才;;[A];2011年浙江省神经外科学学术年会论文汇编[C];2011年
刘彦;周颖;侯树勋;衷鸿宾;;[A];第一届全国脊髓损伤治疗与康复研讨会暨中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会脊髓损伤与康复学组成立会论文汇编[C];2009年
中国重要报纸全文数据库
王德江；刘藏；王贵怀；曹勇；王新生；肖新如;[N];中国医药报;2005年
靳万庆;[N];中国中医药报;2003年
健康时报特约记者
陈燕;[N];健康时报;2005年
张中桥;[N];中国医药报;2005年
北京天坛医院神经外科
曹勇;[N];健康报;2008年
张中桥;[N];保健时报;2005年
隋文泉;[N];中国医药报;2000年
江西医学院第一附属医院
郝向阳;[N];家庭医生报;2004年
伍西明　严慧平
段涵敏;[N];湖南日报;2010年
第四军医大学西京医院神经外科教授 贺晓生;[N];健康报;2010年
中国博士学位论文全文数据库
樊俊;[D];南方医科大学;2011年
黄齐兵;[D];山东大学;2007年
王迎松;[D];昆明医学院;2011年
孟辉;[D];第三军医大学;2006年
常巍;[D];四川大学;2006年
王特为;[D];昆明医学院;2007年
刘晓东;[D];复旦大学;2009年
董章利;[D];浙江大学;2010年
徐龙河;[D];中国人民解放军军医进修学院;2002年
魏海峰;[D];第二军医大学;2004年
中国硕士学位论文全文数据库
周玉梅;[D];南京医科大学;2010年
车昊;[D];中国协和医科大学;2010年
龚玲俐;[D];中南大学;2010年
吴宗辉;[D];重庆医科大学;2011年
李军;[D];泰山医学院;2011年
潘世鹏;[D];山西医科大学;2008年
徐小雷;[D];延边大学;2012年
郭永娟;[D];大连医科大学;2010年
韩磊;[D];郑州大学;2007年
刘德君;[D];郑州大学;2011年
&快捷付款方式
&订购知网充值卡
400-819-9993
《中国学术期刊（光盘版）》电子杂志社有限公司
同方知网数字出版技术股份有限公司
地址：北京清华大学 84-48信箱 知识超市公司
出版物经营许可证 新出发京批字第直0595号
订购热线：400-819-82499
服务热线：010--
在线咨询：
传真：010-
京公网安备75号麻醉科题目1_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
麻醉科题目1
上传于||文档简介
&&麻​醉
阅读已结束，如果下载本文需要使用0下载券
想免费下载更多文档？
下载文档到电脑，查找使用更方便
还剩28页未读，继续阅读
你可能喜欢【图文】外科护理学课程-课件-4麻醉病人护理_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
评价文档：
外科护理学课程-课件-4麻醉病人护理
上传于||暂无简介
大小：3.02MB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢妇产科术后硬膜外腔镇痛的不良反应与护理_论文_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
您可以上传图片描述问题
联系电话：
请填写真实有效的信息，以便工作人员联系您，我们为您严格保密。
妇产科术后硬膜外腔镇痛的不良反应与护理
||文档简介
中国最大最早的专业内容网站|
总评分0.0|
&&术​后​疼​痛​能​使​患​者​产​生​恐​惧​心​理​,​并​由​此​产​生​一​系​列​病​理​生​理​改​变​如​血​压​升​高​、​脉​搏​增​快​、​心​脏​缺​血​等​,​从​而​影​响​身​体​康​复​。​良​好​的​术​后​镇​痛​可​抑​制​机​体​应​激​反​应​,​提​高​患​者​免​疫​功​能​,​减​少​术​后​并​发​症​,​有​利​于​身​体​恢​复​。​术​后​应​用​镇​痛​泵​具​有​明​显​镇​痛​效​果​,
试读已结束，如果需要继续阅读或下载，敬请购买
你可能喜欢