化验单上血糖高怎么回事_百度拇指医生
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?化验单上血糖高怎么回事
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患者信息：男 26岁 吉林 长春 病情描述(发病时间、主要症状等)：去检查化验单上显示血糖高怎么回事？没任何症状
您好:建议吃升糖指数低水果如柚子,猕猴桃,草莓,青苹果.因为水果中含有大量的维生素,纤维素和矿物质,这些对糖尿病人是有益的.水果中含的糖分有葡萄糖,果糖和蔗糖,其中果糖在代谢时不需要胰岛素参加,再者,水果中含糖量多寡不一,所以,不可等同看待.每百克食品量在10克以下的有青梅,西瓜,甜瓜,椰子乳,橙,柠檬,葡萄,桃,李,杏,枇 杷,菠萝,草莓,甘蔗,椰子,樱桃,橄榄等,糖尿病人 可以选用.含糖量在11-20克的水果有香 蕉,石榴,柚,橘,苹果,梨,荔枝,芒果 等,就得小心选用.建议您到糖尿病专科医院营养中心看一下营养科为您制定一份适合您的饮食方案
糖耐量试验诊断
血糖高了会导致糖尿病的发生，这位朋友你饮食上要注意些
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2016年第一季度中心（集团）专项检查
诊断：术后复查血常规99g/L，出院记录、出院诊断、病历首页均缺“轻度贫血”的诊断。上级医生查房记录：2.16上级医师查房中“仙逆体温正常”属书写错误知情同意书：产科知情同意书中与患者关系两处未填写书写基本要求：术前小结中提及的“欣母沛”为商品名，应使用化学名
病历首页：科主任缺签名辅助检查：入院后对诊断与治疗有重要价值的检查B超报告缺失 （单项否决）诊断：根据入院B超描述结果：胎盘下缘距宫颈内口约58mm，术前诊断应改为“边缘性前置胎盘” 手术记录描述“胎盘下缘靠近宫颈内口”术后诊断应改为“边缘性前置胎盘”&
B超示“肝囊肿”，出院诊断缺“肝囊肿”&&
CT"胸腺瘤”出院诊断缺项知情同意书：产科知情同意书中与患者关系两处未填写出院记录：肝囊肿出院医嘱缺普外科随访内容
病历首页：首页质控医师、主任（副主任医师）未签名现病史：初步诊断、修正诊断未签名首次病程：未签名日常病程记录：病程录未签名5处 知情同意书：特殊医疗材料使用知情同意书中医疗组意见及签字缺项围手术期记录：术前小结手术审批医师缺项 。手术风险评估表内容空缺出院记录：未签名2处 ，出院情况记录查体无殊，不规范。书写基本要求：手术护理记录单器械护士/医生 缺签名3处
诊断： 台州医院B超检查示“左肾囊肿”，补充诊断为“右肾囊肿”诊断错误（病历中首页、术前小结、病程、手术同意书及相关告知等均左右错误）围手术期记录：术前小结缺手术审批医师签名 术前小结缺主刀医师签名出院记录：出院情况记录查体无殊，不准确
病历首页：3缺项，病理诊断无现病史：4天来病情变化无诊断：肿瘤缺TMN 分期日常病程记录：阳性化验结果未记录分析，阴性未记录，术后使用艾司唑仑及换药多次未记录
现病史：疼痛性质无，诊断：结石位置未描述上级医生查房记录：鉴别诊断完全COPY首程，日常病程记录：同治病血压血糖等均未关注，无相关诊疗方案记录.1月30日心内科会诊未记录分析、未执行动态心电图检查未说明原因.知情同意书：手术知情同意书签名不规范、材料单无日期 手术记录无主刀签名 委托书无时间 不收红包无签名围手术期记录：术前小结手术指征未具体记录.出院记录：无首席签名
耳鼻咽喉科
一般项目：首页未签名2处& 主诉：无近况描述& 现病史：无近况描述& 体格检查：专科检查缺腺样体情况描述& 辅助检查：声导抗检查无记录& 围手术期记录：术后生命体征缺血压记录&
耳鼻咽喉科
主诉：无近况& 辅助检查：血小板增多无记录分析& 首次病程：首程未提及腺样体情况，诊疗计划直接拟腺样体切除术，欠规范围手术期记录：术后生命体征血压记录错误& ；围手术期抗生素应用超时&
血液肿瘤内科
诊断：根据病史有胃溃疡，本次入院胃镜检查提示浅表性胃炎，本次住院同治，无诊断上级医生查房记录：多放入第3/4页病程录，肛周分泌物培养结果未记录有创操作记录：2月25日2张血小板去除术同意书，且其中一张患者签字字迹与其他不同知情同意书：确诊后未再次告知
血液肿瘤内科
现病史：无咳嗽、咳痰腹痛，与病程中有咳嗽、咳痰及腹痛3天不符日常病程记录：患者有左肩部疼痛，并请骨科会诊，病程未记录病情变化，多种血检查结果未记录知情同意书：患者化疗中骨髓抑制，经治医生建议继续住院治疗，患者拒绝，应签署告知，化疗暂停调整，应有告知。出院记录：患者有频发早搏，出院时心脏听诊无殊，不符医嘱单：会诊具体科室未写诊疗合理性、准确性：患者入院时有心率不齐、频发早搏。化疗药物有心率失常等心脏副作用，化疗前未进行心电图等心脏评估，欠规范
主诉：不够精准，本次为放疗来院，应写拟放疗辅助检查：病史短，现病史有病理结果，辅助检查写暂缺，不符上级医生查房记录：2.23主任医师查房，患者有发热，最高体温为38.4，查体中记录体温36.9，前后不符，记录不准确，左氧氟沙星针剂量及用法未写出院记录：病程中记录咳嗽、咳痰好转，即仍有咳嗽、咳痰，出院情况写无咳嗽、咳痰，不符
日常病程记录：检查结果未分析。放射治疗单内容缺项知情同意书：多处告知时间打印不规范，未具体到时分书写基本要求：多字 预防跌倒坠床告知疾病介绍未告知，只是模板告知。
现病史：入院诊断“左侧气胸”应为“右侧气胸”，书写错误，在首程复制错误&& 上级医生查房记录：术后复查血常规、复查胸片阳性结果病程无记录，知情同意书：患者授权同意书有缺陷，围手术期记录：实际主刀医师与术前小结、病程记录中主刀医师不符，
上级医生查房记录：本医疗组有主治医师，日常病程记录及入院48小时主治医师查房中均无该医师查房记录，全部由副主任医师代主治查房，不符合要求，；患者肝囊肿诊断，病程中无分析处理意见，；术前病程中诊断甲状腺可疑小结节，无分析处理意见日常病程记录：术后病程中记录患者为0类切口，无需预防感染治疗，应为Ⅰ类切口，错误；出院当日病程记录中无上级医师同意出院记录知情同意书：授权委托书有缺项（身份证号、联系电话）
上级医生查房记录：术后两次上级医师查房均无签名，日常病程记录：病程中补充诊断乙型病毒性肝炎，无处理意见，知情同意书：术后首程家属签字有缺项，；知情委托同意书不规范，授权人一栏别人代签无手指印；被授权人填写不完整，缺身份证号及联系电话
乳腺甲状腺病区
诊断：患者一侧结节性甲状腺术后，一侧甲状腺癌术后，拟再行颈淋巴结功能性清扫术，入院诊断为双侧甲状腺术后，诊断名称欠妥，上级医生查房记录：医嘱监测血糖，病程中无记录监测血糖情况；手术前后病程记录中均无主刀医师查房标示，日常病程记录：术后病程记录（）中有明显缺陷，术后诊断名称无；术后病程记录（）中有明显缺陷，引流量?，知情同意书：手术知情同意书无主刀医师签名；知情委托书有缺项，缺身份证号和联系电话。围手术期记录：手术记录无主刀签名诊疗合理性、准确性：患者创面感染开始经验性使用左氧氟沙星抗感染，细菌培养也提示该药物敏感，加用阿奇霉素抗感染治疗，未说明理由，待细菌培养明确后也未停用阿奇霉素，属于用药不规范；停用抗生素病程中无记录；术后监测TSH 17.17uIU/ml，未达到放射性碘治疗要求，就于2-4行放射性碘治疗，且患者当日仍在使用抗生素，放射性碘治疗时间是否合适？。
乳腺甲状腺病区
上级医生查房记录：上级查房记录及首次病程鉴别诊断雷同；手术前后病程记录中均无主刀医师查房标示日常病程记录：病程中补充诊断甲状腺小结节，无分析处理意见，知情同意书：手术知情同意书无主刀医师签名；不收红包协议书无医师签名；术中冰冻切片同意书无医师签名围手术期记录：术前小结无主刀签名及审批医师签名出院记录：出院记录无首席医师签名
病历首页：1处无手写签名；现病史：主要症状描述不全诊断：补充诊断不全上级医生查房记录：首次主任查房无注意事项知情同意书：知情委托书不规范（只有手指印，无签字）；
病历首页：多处无手写签名现病史：此次发病来的鉴别意义阴性症状不全诊断：补充诊断不全诊疗合理性、准确性：动态心电图提示频发室性早搏，未进一步诊治；入院后多次测血压偏高，未诊断及分析出来
心血管内科
病历首页：急性心肌梗死该为单病种未勾有 上级医生查房记录：上级医师查房病史总结模板化未体现上级医师查房时补充体检及病史等情况日常病程记录：心电图有复查无报告记录分析知情同意书：有创操作知情书缺床号、住院号及日期签字，协议书缺日期填写3处围手术期记录：介入登记表缺床号、病区
心血管内科
现病史：诊治经过用药后缓解和反复描述不详诊断：血脂高无诊断上级医生查房记录：上级医师查房上级医师查房记录病史总结模板化日常病程记录：肾结石肾积水有记录无分析及会诊
首次病程：缺生命体征知情同意书：委托书有空缺，知情同意书医生签名时间有空缺出院记录：尿常规复查未告知住院期间辅助检查：角膜地形图有医嘱，无报告单
诊断：多次测量血压均高，无诊断首次病程：缺生命体征上级医生查房记录：缺上级签名日常病程记录：术后无主治查房标题知情同意书：委托书有空缺，知情同意书医生签名时间有空缺围手术期记录：第二次术前小结辅助检查阳性体征未写与第一次相同出院记录：乙肝阳性、血糖偏高，未告知患者复查及随访
诊断：缺高血压诊断，补充诊断不全日常病程记录：血压高未监测未处理，心功能减退、下肢动脉硬化未分析及处理知情同意书：委托书有空缺
现病史：主要症状特点过于简单，无鉴别诊断意义的资料和伴随症状、病来一般情况缺知情同意书：主刀医生签名时间有空缺，委托书被授权人关系空缺
知情同意书：激素知情同意书由不具备民事能力的患者签署 无效& 单项否决住院期间辅助检查：记录体检结果与患者实际情况不符，有血尿及尿细菌增多，记录未见异常
儿科二（恩泽）
体格检查：关于“脑发育落后”中有无运动、姿势异常及肌张力描述不详细诊断：缺补充诊断荨麻疹
儿科二（恩泽）
上级医生查房记录：入院后针对肺炎重合并先天性心脏病，升级抗生素治疗为宜
新生儿监护室
首次病程：双眼有分泌物、全身有花斑纹未分析日常病程记录：2.7病程录中“PCT偏高、血象偏低”实际未体现输血记录、血制品使用：血制品同意书缺医生签名
新生儿监护室
一般项目：出生日期错误日常病程记录：2.1贫血未分析.2.3复查胸部CT提示左下肺炎较前进展，未作分析，给以出院，欠合理。
现病史：伴随症状描述不详细,外院治疗后疾病缓解及演变情况描述不清楚 个人史：个人史农民与工种不符体格检查：足背3~~4度烧伤，未记录左足趾端血运、感觉情况 上级医生查房记录：首次上级医师查房抬头与实际查房医师不符 ；缺抗生素选择理由分析；缺上级医师查房签字日常病程记录：2月5日；2月19上级医师查房缺签字；出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见
上级医生查房记录：术前考虑创面感染，未分析手术时机选择理由以及手术前后注意事项及处理意见日常病程记录：术后日常病程未记录移植皮片色泽、皮片下积液等情况 围手术期记录：术后首次病程未重点告知右手因大张皮片移植，须注意制动等事项出院记录：未告知患者何时开始加强功能锻炼及持续时间等&
病历首页：缺项 主诉：病情持续时间记录不准确现病史：瘙痒症状程度、持续时间及缓解情况未记录 诊断：其他诊断有缺陷日常病程记录： 患者住院期间心超检查发现异常，未分析病情及进一步会诊处理；患者心超检查提示三尖瓣反流，体格检查未做相关检查记录；出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见出院记录：住院期间发现肺部小结节、心脏、心电图异常，出院小结未告知注意事项及复诊内容&
主诉：无近况描述现病史：疼痛程度缺。缺近期诊疗经过用药临床症状程度等描述。体格检查：体重缺（护士记录单有）诊断：高血压缺分级诊断上级医生查房记录：主任首次查房缺鉴别诊断及手术指征分析（为什么做颈椎？）
现病史：疼痛加重缺程度描述，既往史：患心脏病又否认心脏病首次病程：完全拷贝入院记录现病史内容。未在8小时内完成书写单项否决上级医生查房记录：鉴别诊断完全复制住院期间辅助检查：阳性辅助检查结果有记录无分析。诊疗合理性、准确性：抗生素应用时间长且停用抗生素无分析。维生素组合包应用无指征
既往史：缺各个系统慢性病史体格检查：心率、脉搏不一致诊断：缺高血压诊断，补充诊断糖尿病（血糖值也未记录）。骨质疏松应有骨密度检查。上级医生查房记录：初次诊断糖尿病，无相关诊疗方案记录或会诊围手术期记录：术后首程缺患方签字时间及关系栏缺项。
围手术期记录：术后首程抗生素记录错误。术前小结时间应是2.3诊疗合理性、准确性：患者入院前1周上感，住院期间7天，出院因为有上感出院带药口服抗生素，不合理。
现病史：缺疼痛性质日常病程记录：病程中应有记录使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应。缺效果评价的知情同意书：委托书手印欠规范
现病史：缺疼痛性质日常病程记录：术后复查X线未记录诊疗合理性、准确性：术后同时使用塞来昔布胶囊、曲马多片止痛治疗 欠合理
主诉：主诉时间半天，欠准确，应该到小时现病史：主要症状肢体麻木无力程度未描写，急诊治疗后效果未写体格检查：腱反射大病历与首次不一致住院期间辅助检查：有“周小招头颅MRI检查单”
主诉：主诉时间欠准确现病史：第一次发病经过未写，入院后需要一起治疗高血压病及糖尿病未另起一段描写体格检查：现病史神志清与体检“嗜睡”不一致诊断：糖尿病、高血压病、动脉粥样硬化诊断无依据
个人史：月经史初朝，描写周期规律不客观体格检查：专科体检欠详细上级医生查房记录：与首次鉴别诊断互相拷贝住院期间辅助检查：乙肝三系阳性结果有记录无分析、出院无随访告知。
体格检查：查体合作与专科检查“查体部分合作”不一致知情同意书：知情书无日期出院记录：治疗经过不详诊疗合理性、准确性：1.12加用安宫牛黄丸未记录，应用左氧氟沙星针与首次使用丙戊酸钠预防癫痫有矛盾
重症医学科
首次病程：肺部感染、呼吸衰竭、高血压与休克鉴别诊断不应该，缺生命体征记录日常病程记录：疑难讨论总结过简单，患者严重感染合并有冠心病、心衰、心梗，未提及心梗情况，主持人总结只是提及抗感染，其他均未提及，诊疗合理性、准确性：killip分级在修正诊断、死亡记录、死亡讨论等多次出现V级书写基本要求：病情告知无患方签字时间
重症医学科
病历首页：缺主任签字日常病程记录：血糖波动大无记录、无诊断、无分析知情同意书：病危通知单、出院录等缺主任签字输血记录、血制品使用：白蛋白使用记录不规范诊疗合理性、准确性：自动出院患方签字无具体时间
现病史：血气分析记录不规范诊断：缺呼吸性酸中毒诊断日常病程记录：部分补充诊断病程录中未体现知情同意书：贵重、自费药品签字不规范出院记录：并发症与实际不符
现病史：具体时间节点不清，复查CT时间不详，处理后血压等变化未记录体格检查：无病容与实际不符，血压有无升血压药物使用未记录诊断：层次不够清楚输血记录、血制品使用：输血记录与实际输血量不符
上级医生查房记录：肺心病的诊断依据未分析？？知情同意书：委托书、诊疗同意书只有手印，欠规范住院期间辅助检查：心电图结果未记录，缺B超报告单（心超、双下肢静脉B超、肝胆脾胰B超）.
病历首页：缺科主任、住院医签字诊断：呼吸衰竭诊断无血气分析等依据首次病程：诊疗计划未提及监测血气分析变化知情同意书：病重通知单无主任签字诊疗合理性、准确性：无创机械通气无相关参数记录
血管胰脾疝病区
主诉：无近况现病史：疾病发展过程欠详 首次病程：入院血压较高，诊疗计划未提及监测及处理 知情同意书：特殊材料同意书患方签名缺& 围手术期记录： 术后首程手术方式为“开放” 表述不详；处理措施有错别字；与患方关系 缺 、委托书不规范，严重缺陷&& 住院期间辅助检查：部分异常检查缺记录分析
血管胰脾疝病区
既往史：有青霉素过敏-- 否认药物过敏，前后矛盾 知情同意书：特殊材料同意书：疝补片材料提示3种可能，无具体名称，无厂家，患方签字时间均打印欠合理
诊断：主次不合适& 首次病程： 完全复制现病史 上级医生查房记录： 混合痔、重度贫血，“无需鉴别”不合理& 日常病程记录：会诊记录未记录分析 围手术期记录：术前小结麻醉方式与实际不符住院期间辅助检查：心电图异常未记录分析&
诊断：高血压未分级 日常病程记录：2次会诊记录未记录分析& ；胰漏，后行腹腔穿刺，病程一直无引流液量与性状描述 输血记录、血制品使用：输血浆指征未分析住院期间辅助检查：部分异常检查结果未分析 诊疗合理性、准确性：术后使用3线抗生素预防感染&
诊断：入院前MRCP提示“胆总管结石”，入院诊断缺该诊断 上级医生查房记录：诊断胆总管结石，鉴别诊断与胆总管结石鉴别 日常病程记录：胆囊结石入院，行ERCP缺病情分析& 知情同意书：ERCP同意书有漏项 围手术期记录：术前小结诊断与手术同意书不符 住院期间辅助检查：异常检验结果未记录分析
一般项目：首页签字缺3处&& 诊断缺项诊断：诊断无医师签名&&& 术前小结、术前谈话及手术记录、出院记录等中出现的“甲状腺结节”诊断，无辅助检查记录提示，也无病史表现，与实际不相符合、复制错误 日常病程记录：2.5使用静脉抗生素选药理由未记录.用药前血象高，静脉消炎1天后改口服出院，未作炎症评估，欠规范知情同意书：委托书不规范，手印不规范，缺项关系、时间等。术中备血同意书患方未选择同意或者拒绝。出院记录：诊断不全缺肺部感染，并发症未记录。出院医嘱提及甲状腺结节肿瘤科随访？住院期间辅助检查：ECT阳性结果未分析诊疗合理性、准确性：病史中无消化性溃疡等相关疾病记录，入院及出院带药使用“兰索拉唑”，用药时间长，出院带药无指征，&
家族史：未记录三代日常病程记录：缺术后第3天病程围手术期记录：腹腔引流管引流量未具体记录、什么时候拔管未记录诊疗合理性、准确性：术中出血仅2ml，术后联合使用“酚磺乙胺注射液”和“血凝酶针”止血，且酚磺乙胺注射液用药3天，“不合理用药 。饮食开放后使用脂肪乳、氨基酸、水溶性维生素针等无静脉用药指征&
家族史：未记录三代体格检查：专科体检无体温欠全面日常病程记录：未具体记录引流管量情况围手术期记录：术后首程未提及腹腔引流管
体格检查：专科检查“后枕部头皮肿胀”大小及波动感等均未描述，欠全面 日常病程记录：患者发热、考虑肺部感染，肺部粑疵枋围手术期记录：术后首程血压高，无相关处理措施记录
病历首页：首页缺“气管切开”操作（铅笔书写）及抢救情况处有铅笔涂改 日常病程记录：2.1会诊记录单无医师签名 输白蛋白血制品无病程记录知情同意书：2.4抗凝溶栓知情同意书诊断“双下肢肌层血栓形成”与大病历及病程录“右小腿肌层静脉血栓形成”前后不一致、缺血制品使用知情同意书 住院期间辅助检查：右下肢血管彩色多普勒及心超报告单缺失，影响“右小腿肌层静脉血栓形成”诊断&&
体格检查：缺贫血相关体检诊断：首程及大病历中肾性贫血诊断无体检及血常规依据；缺低钙高磷诊断；缺低血糖诊断上级医生查房记录：患者半年前血肌酐234，本次入院血肌酐718，主诊断慢性肾脏病5期，在主治医师及主任医师查房中均未鉴别日常病程记录：2.22夜间严重低血糖，处理及经过未记录知情同意书：低钾风险未告知诊疗合理性、准确性：2.20血钾2.67，只补钾，至2.22出现发热、腹泻，仍未专项复查，而本患者不排除与低钾有关，存在缺陷
主诉：治疗方式作为主诉欠合理现病史：胰岛素应用方案、腹透方案及腹透情况描述欠详细体格检查：腹透导管及隧道体检无详细描述诊断：首程诊断慢性浅表性胃炎无诊断依据首次病程：病情危重鉴别诊断太过简单
诊断：入院血肌酐190，4天后高达290，存在慢性肾脏病急性加重上级医生查房记录：患者存在严重的心功能不全，未行相关鉴别诊断诊疗合理性、准确性：在已知肾功能不全，但尚未明确肾功能状况时选择肾毒性药物左氧氟沙星不合理；低钾，补钾后未复查即出院
上级医生查房记录：肝功能异常未分析日常病程记录：血红蛋白入院前81g/l,1周后血红蛋白65g/l，病程中无相关分析及处理；停头孢曲松，选择头孢他啶未描述理由或依据出院记录：“老婆子副主任医师”？表述不清
病历首页：铅笔修改主诉：“因大便带血”就诊，主诉“体检发现”？现病史：当天就诊当天肠镜，和一般常规不符；“当时大便”似乎应该描写在“当日肠镜”之前日常病程记录：2.2可黄痰，CT肺部感染，无抗感染治疗，无分析，也无呼吸科会诊知情同意书：委托同意书应该为同一人笔迹，且无日期，委托谢鸣，签字均未患者本人住院期间辅助检查：2.5动态心电图无记录，无分析
现病史：仙居住院治疗不详？5天前的乙肝DNA可以记录在大病历里面日常病程记录：1.29咳嗽未分析；1.27肝纤维化指标无分析知情同意书：委托同意书应该是同一人笔迹？？
病历首页：诊断符合情况铅笔修改.医嘱提示胃镜+HP培养，无病理？现病史：黑便病人，未描叙腹痛腹胀等消化道症状上级医生查房记录：2.21泮立苏非化学名日常病程记录：2.24胸片考虑感染可能，大病历曾经提示偶有咳嗽；2.27为什么需要头颅CT及颈椎CT检查；消化道出血病人，为什么没有腹部彩超或CT检查，腹部CT开单后为什么取消知情同意书：委托同意书应该是同一人笔迹 单项否决住院期间辅助检查：缺胃镜报告单
现病史：本院抗炎无具体药名；感染相关伴随症状；一般情况较差，伴随症状基本无描写辅助检查：4天前因肝硬化、肝腹水留观，没有辅助检查，不符合常规.诊断：彩超提示胆囊结石，未见补充诊断首次病程：体格检查简单、未记录肝硬化相关体征及鉴别上级医生查房记录：2.20主治医师查房鉴别诊断和首次病程基本一致；2.21主任查房无鉴别；2.25凌晨突然病情变化神志不清，瞳孔情况未见记录；之前寒战发冷未记录及分析（护理有记录）。围手术期记录：术前小结手术指征未具体记录.住院期间辅助检查：严重低蛋白血症未处理.诊疗合理性、准确性：从病程中，基本看不出病重情况；
现病史：TBil355假如L写小写l,最好空格一格，免得引起误导，多处.化验单齐备，且为恩泽医院就诊，时间描叙可以更清晰些，治疗用药应该知道.既往史：“胃恶性肿瘤”胃大部切除，1年前手术，去年术前有没有胆总管狭窄，有没有肝内占位，有没有肺结节，均为描写.体格检查：胃大切，体检未描写手术疤痕，转科检查未描叙部位.诊断：1.胆道梗阻伴感染，“感染”依据？；2.胆囊结石伴感染，“胆囊结石”依据；3.胃镜诊断未描叙；4.前列腺增生，肺结节均未列入诊断.首次病程：“诊疗计划”中“CT、MRCP”无；“血象升高”？上级医生查房记录：2.5诊疗计划中提到RECP，为什么不做ERCP而做PTCD无分析；考虑胆道感染，无胆汁培养.住院期间辅助检查：血红蛋白 77g/L，未见补充诊断；彩超PTCD报告无检查医师签字诊疗合理性、准确性：护理记录反复提及大便不通畅，病程中基本未见提及.
儿科二（恩泽）
首次病程录： 病史小结总结不够 上级医师查房记录： 查房分析针对性不够 日常病程记录： 心肌损害，未查心电图 出院（死亡）记录： 出院注意事项不详细&
体格检查： 入院体检未见左颊粘膜肿块， 日常病程记录： 从1-27病程体检均提到左侧颊粘膜肿块的存在，未分析，短期内新发？未完全切除？还是误写，大便OB+++，简单的认为痔疮出血，未体检 未复查 未会诊 未处理&
上级医师查房记录： 鉴别诊断支气管扩张有待胸部CT鉴别（已查胸部CT） 日常病程记录： 化验单有记录，无分析 住院期间辅助检查： CRP、血沉增高明显未复查&
现病史： 主诉呕血1天，现病史是1天，矛盾。 既往史： 既往有肺结核，与否认肺部疾病史矛盾 体格检查： 急性面容与首次慢性肝病面容矛盾 上级医师查房记录： 上级医生查房注意事项交待欠详细 日常病程记录： 1.27危机值Hb 48g/l,写成 43g/l。记录欠详细。&
既往史： 未记录前2次住院情况 上级医师查房记录： 鉴别诊断未依据病史分析 日常病程记录： 1.22激素减量未记录说明 知情同意： 已考虑真菌感染，并发症又写继发真菌感染可能 诊治合理性准确性： 制酸剂口服时间过长&
现病史： 首发主症鉴别不够 　 考虑感染性休克，未描述尿量 首次病程录： 病例特点总结不够 上级医师查房记录： 查房分析针对性不够日常病程记录： 2.1后病程录未记录血压出院（死亡）记录： 出院注意事项不详细
现病史： 主要症状变化描述不详 首次病程录： 未归纳病史特点 上级医师查房记录： 缺主任医师查房记录1次 知情同意书：知情委托书缺身份证号码 . 拒绝抗凝治疗未签字&
现病史： 主要症状变化描述不详 首次病程录： 未归纳病史特点&
现病史： 主要症状变化描述不详细/相应有鉴别意义阴性症状无 既往史： 青霉素过敏详细情况描述不详 诊断： 腺肌症诊断模糊（子宫腺肌症），缺皮肤感染诊断 首次病程录： 未归纳病史特点&
现病史： 缺引起头痛的其他疾病有鉴别意义阴性症状描述 首次病程录： 未归纳病史特点&
既往史： 缺乏上次病历时间点 个人史： 缺乏上次病历时间点 　体格检查： 肺部体征与大量胸腔积液诊断不符合 日常病程记录： 胸腔引流及血糖监测缺乏动态记录体现，1.30建议尽早透析，患者及家属仍拒绝，缺乏书面签字有创诊疗操作记录： B超引导下胸腔穿刺返回病房无记录当时情况 知情同意书： 知情委托同意书同一笔记，无效授权 单项否决。告知书无时间点&
现病史： 未陈诉在其他医院就诊以及CT检查的情况，显得入院诊断依据欠足 上级医师查房记录： 缺乏必要的分析 有创诊疗操作记录： 医用特殊材料单填写不完整 知情同意书： 抗凝治疗同意书缺？ 住院期间辅助检查： 头颅MRI检查未记录&
现病史： 主症描述欠详细 诊断： 诊断依据 首次病程录： 欠归纳 上级医师查房记录： 描述欠详细 日常病程记录： 记录欠详细&
心血管内科
病历首页： 缺住院医师孙珍珠签名；操作名称缺“支架植入术”填写，填写不正确。 日常病程记录： 日常病程录多次提到CEA升高，冠状动脉造影前行腹部增强CT除外消化道肿瘤，但造影前未记录腹部CT结果并分析。2.25王斌主刀医师查房缺签名。 知情同意书： 手术安全核查表缺麻醉医师签名。&
新生儿监护室
首次病程录： 病史小结总结不够 上级医师查房记录： 查房分析针对性不够 出院（死亡）记录： 出院记录未描述出院前皮疹情况&
血液肿瘤内科
上级医师查房记录： 查房分析针对性不够 出院（死亡）记录： 出院注意事项不详细&
重症医学科
林荣海/张超
病历首页： 缺三处签名首次病程录： 诊断依据：查体、辅助检查部分复制拷贝病史特点上级医师查房记录： 2.6、2.11、2.16、2.20、2.25缺林荣海主任医师签名。日常病程记录： 2.29抢救记录虽请示林主任，但抢救者均为住院医师知情同意书： 2.4、2.19特殊材料缺科室负责人签名
术后谈话签字缺关系记录三处 抗生素使用不规范&
现病史： 发病过程描述简单 日常病程记录： 分析病情不全面，记录欠系统&
耳鼻咽喉科
现病史： 缺少现况描述及疾病发展过程 日常病程记录： 抗生素超过48小时无说明理由 知情同意书： 术前告知书缺时间点&
有手术史，但无疤痕记录 首程中无手术方式记录 术后抗生素使用方法未记录 出院记录无拆线时间&
体格检查： 专科检查不规范，不详细 上级医师查房记录： 记录分析不深入，模板描述多&
病历首页： 省五项填写有错误 诊断： 缺椎体退行性变及骨质疏松补充诊断 首次病程录： 鉴别诊断未围绕个体 上级医师查房记录： 主任查房拟诊讨论完全拷贝首程 日常病程记录： 1.术后主任查房记录抗生素使用情况前后有矛盾；2.围术前预防使用抗生素超72小时（Ⅰ类切口） 围手术期记录： 手术护理记录单缺医生签名2处&
上级医师查房记录： 1.术前主治查房标题与内容不一致；2.术前主刀查房手术指征分析不够 日常病程记录： 骨折部位CT及X线检查结果无记录，无分析 围手术期记录： 1.术后首程中术后处理措施与实际不符；2.患方签字处有缺项 知情同意书： 告知书患方签字不规范&
体格检查： 患者既往左下肢有手术史，体检记录无异常，与实际不符 上级医师查房记录： 主任查房拟诊讨论结合患者实际不够，鉴别诊断针对性不强 日常病程记录： 1.1月26日病程记录中修正诊断依据？2.Ⅰ类切口预防使用抗生素超过72小时，不合理 围手术期记录： 手术记录单缺医生签名1处 知情同意书： 替代方案中存在无相关内容 会诊记录： 缺会诊申请单
施更生/陈申国
诊断： 甲状舌管囊肿折那段较明确，伴感染诊断依据不足 首次病程录： 鉴别诊断未围绕个体 日常病程记录： 1.使用抗生素前才送培养，入院体检时有穿刺检查应送培养；2.术后第一天已拔除引流皮片，重置皮管引流，以后病程记录仍记录皮片引流 医嘱单： 缺皮管引流医嘱&
病历首页：缺住院医师 日常病程记录： ca患者，胸片提示右上肺小结节，建议有分析记录、请会诊等&
乳腺甲状腺病区
现病史： 复查B超日期错误。 诊断： 诊疗分析考虑两侧病变性质不同，两侧诊断应分开诊断.2.25补充诊断未记录 出院（死亡）记录： 出院带药用法书写有错，&
现病史： 阴性症状欠详 日常病程记录： 无描述呼吸情况、饮食等情况；住院无胸片、心电图等常规检查&
现病史： 头痛未描述 日常病程记录： 多次CT提示脑梗塞，无诊断，无分析，无处理；颅内积液逐渐增多，仍按常规随诊，不妥 围手术期记录： 术前小结日期本为，缺变为&
日常病程记录： 2.5病理报告已回，记录在2.14欠妥 围手术期记录： 直肠癌患者无大便常规化验，术后未记录大便情况，出院记录中缺记录粪常规正常&
日常病程记录： 虚拟床位检查均未记录分析 书写基本要求： 缺签名多出&
血管胰脾疝病区
日常病程记录： 术后发热未分析原因 围手术期记录： 术后首程头孢呋辛针2.0，实际为1.5，且使用时间过长&
体格检查： 体检未图标 日常病程记录： 心率一直较快，无分析、无心电图等进一步检查，存在安全隐患&