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中医治疗糖尿病足 东方医院有妙招
您知道糖尿病下肢血管病变有什么危害吗？北京东方医院周围血管外科刘继前教授为您讲述。
　　病足(糖尿病足的定义：是发生于糖尿病的患者、与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、和深层组织破坏)患者昼夜疼痛，抱膝而坐，治疗棘手，医疗费用高。临床处理时，首先要明确糖尿病足的主要病因因素，如神经性、缺血性或混合性以及是否合并感染，并根据常用的糖尿病足分级法来判断糖尿病足的严重程度，以采取相应的中西医结合治疗措施，如神经性溃疡应减轻局部压力和纠正局部的畸形，周围血管病变则采用中西医结合内治疗和介入治疗，感染的局部处理和全身用药等。糖尿病足的防治必须强调多学科合作和综合治疗，预防的重点在于开展糖尿病足危险因素预防、筛查并给予纠正。
　　糖尿病下肢血管病变的危害
　　糖尿病足的患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部或全足的坏疽，随时有截肢的可能。处理不当会导致病情急转直下，严重者致残甚至死亡。国外资料显示，所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足占到47%。美国每年的非创伤性截肢中，一半以上是糖尿病所致。85%的截肢起因于下肢溃疡。降低足溃疡的发病，就可以降低截肢率。糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗耗费巨大，在美国此项费用几乎相当于其他糖尿病并发症医疗花费的总和。我国糖尿病足的患病率也在不不断增高，城市住院糖尿病患者中约有2%~4%的患者是因为糖尿病足而入院的，约有10%的糖尿病患者曾发生过足溃疡。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。全国14家三级甲等2004年糖尿病足的平均住院日数是26天，平均住院费用为1.5万元，这个费用大约是糖尿病平均住院费用的4倍。糖尿病足已经严重地危害着糖尿病患者及其家庭乃至整个社会。
　　糖尿病足病变的分类和分级
　　糖尿病足溃疡和坏疽的主要原因是神经病变、血管病变和感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度，可进行分级。糖尿病足Vagner分级法; 0级：皮肤无开放灶，常表现肢端供血不足、皮肤两、颜色紫褐、麻木、感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形等高危足表现;1级：肢端皮肤有开放性病灶，血疱、水疱、鸡眼或M胝、或烫伤及其他皮肤损伤所引起的皮肤浅表溃疡; 2级：感染已侵犯深部肌肉组织，常有、多发性及窦道形成，或感染延肌间隙扩大造成足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多。但肌腱韧带尚未破坏;3级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质尚未破坏; 4级：严重感染易造成骨质破坏、肌骨关节破坏或已形成假关节。部分趾指或手足发生湿性或干性坏疽; 5级：湿性或干性坏疽波及踝关节及小腿。
　　发生溃疡高度危险因素为：周围神经和自主神经病变，周围血管病变，以往有足溃疡史，足畸形(如鹰爪足，Charcot足)，胼胝，失明或视力严重减退，合并肾脏病变特别是肾功能衰竭，独立生活的人，糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。对于这些目前无足溃疡的患者应定期随访，加强足保护的教育，必要时请有关专科给予具体指导，以防止足溃疡的发生。
　　需要强调的是，0级的患者属于糖尿病足高危人群，尽管这些患者还不能被诊断为糖尿病足，但是， 0级有发生足溃疡的危险因素，应对这部分患者加强足保护的教育。
　　糖尿病足溃疡可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡时神经病变在病因上起主要作用。这种足通常循环良好，是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动佳，溃疡主要发生于足底压力增高处，如出现在有胼胝的部位。缺血性溃疡患者往往同时有周围神经病变和周围血管病变，他们的足是凉的，可伴有休息时疼痛，溃疡好发于足边缘部。单纯缺血所致、无神经病变的足溃疡则很少见，国内糖尿病足溃疡主要是神经缺血性。足溃疡的原因要比溃疡面积和溃疡深度更重要。如缺血性溃疡在改善缺血之前难以愈合;神经性溃疡则需要局部减压治疗。
　　糖尿病足的临床
　　对于糖尿病足患者，首先要进行科学评估。一是评估患者的整体情况，如，血压，血脂，状况，肝肾功能，有无心脑血管病变和是否吸烟;二是局部的评估，如溃疡的大小深度及其诱因和有无感染，下肢的供血状况，有无足的畸形等。还应检查患者的对侧肢体和鞋袜是否合适。
　　神经系统检查主要是了解患者是否仍存在保护觉。较为简便的方法是采用10 g尼龙丝检查法。即用一根特制的10 g尼龙丝接触于患者的大足趾、足底不同部位，如果患者没有感觉，则视为不正常。另一种检查方法是biothesiometer测定振动觉。Biothesiometer的功能类似音叉，其探头接触于皮肤，通常是大足趾。振动觉随着调整的电流增大而增强，由此可以定量地测出患者振动感觉。这些检查不正常者是糖尿病足溃疡的高危人群。温度觉测定分为定性测定和定量测定，定量测定可以利用皮肤温度测定仪。
　　压力测定有助于糖尿病足的诊断，有不同的测定系统，如MatScan系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，脚印的不同部位在计算机的屏幕上显示出不同的颜色，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有无足部压力异常。通过这种方法，可以进行步态分析。糖尿病足的总压力未必异常，但是压力分布明显异常，尤其是合并胼胝者。在去除胼胝后，局部的压力可以减轻，从而避免发生溃疡。跖骨头下面的组织厚度与行走时的动态足底压力负相关，利用超声测定足底组织厚度来预测糖尿病足的危险性具有高的敏感性和特异性。
　　通过触诊，扪及足背动脉和(或)胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。约有1/5~1/4的糖尿病患者足背动脉和(或)胫后动脉搏动明显减弱或消失，这些患者需要被密切监测或进一步检查。足背动脉搏动减弱或消失者容易发生足溃疡，而且有更高的病变发生率。踝动脉/肱动脉血压比值(ABI)是反映下肢血压与血管状态的非常有价值的指标，正常值为1.0~1.4，&1.0为轻度缺血，0.5~0.9为中度缺血，&0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。正常情况下，踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，但如果踝动脉收缩压过高[如高于200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]或ABI大于1.4，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化。此时，应该测定足趾的血压。
　　血管超声和造影检查均可以用于了解下肢血管闭塞程度、闭塞部位和有无粥样斑块，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。糖尿病患者下肢动脉血管造影有其特点，即下肢动脉病变的患病率高、病变范围广，且往往是更远端的病变。
　　跨皮氧分压(transcutaneous oxygen tension, TcPO2)也能反映周围动脉的供血。正常人足背TcPO2大于40 mm Hg，小于30 mm Hg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcPO2小于20 mm Hg，足溃疡几乎没有愈合的可能。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10 mm Hg，则说明溃疡预后良好。
　　局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛，严重者可并发骨髓炎。但局部的感染征象可以不明显甚至不存在，尤其是有神经病变的足。
　　糖尿病足的西医治疗
　　糖尿病足的治疗首先是全身治疗，如控制高血糖、和纠正血脂异常及戒烟，改善状态和纠正浮肿等。只要有和低蛋白血症，所有的溃疡均不易愈合。
　　神经性足溃疡治疗的关键是要减轻原发病变造成的压力。可以通过改变压力的特殊矫形鞋或足的矫形器来改变患者足压力。
　　根据溃疡的深度、面积大小、渗出量以及是否合并感染来决定换药的次数和局部用药。重要的是能够识别不同原因所致的不同足溃疡的特点，如神经缺血性溃疡通常没有大量渗出，因此，不宜选用吸收性很强的敷料;如合并感染、渗出较多时，敷料选择错误可以使创面泡软，病情恶化，引起严重的后果。对于难以治愈的、没有感染的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质，如Dermagraft，这是世界上第一种人皮肤替代产品，可用以治疗神经性足溃疡，促进溃疡愈合。
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