男,40岁,高热惊厥,重度黄疸,肝脾大,肝功

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高热40度脾大黄疸血小板低到20骨髓象
40岁 19:08:01
病情描述:
高热 40度 脾大
血小板低到20
骨髓象三系均减低是什么血液病
病情分析:
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指导意见:
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&因不能面诊,医生的建议仅供参考
病情分析:
建议:脾大黄疸骨髓象三系均减低这些症状描述,首先要考虑急性白血病的可能。
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高热40度脾大...文章熊继柏治高热、重度黄疸病案
来源:中医中药秘方网
发布时间:
  孟某,女,26岁,教师。笔者到湖南省某医院会诊病例。
  初诊:日,主管医师介绍病情:患者因发热畏寒5天,伴皮肤、巩膜发黄,于日住入该院传染科病房,初步诊断为病毒性肝炎(急性黄疸型)。12月29日晚患者发热达39.3℃,伴明显畏寒,并出现鼻衄。此后持续发热,白天体温在38℃~38.5℃之间,每于傍晚时热势上升,从30日晚发热高达39.8℃以后,连续数日晚上体温均在39.8℃~39.9℃之间,黄疸亦逐步加重,伴有颈部浅表淋巴结肿大。
  12月31日患者眉间出现0.2cm&0.3cm大小的疱疹。同时发现肝区叩击痛,肝大肋缘下2.5cm,脾大,患者兼有呕吐,鼻衄,呕出痰涎中夹带血丝。日,患者体温上升,夜间体温高达40.4℃,伴有轻度寒战。
  1月5日全院大会诊:患者持续高热,畏寒,黄疸,浅表淋巴结肿大,脾肿大。查血象不高。考虑为沙门氏菌感染,不排除血液系统疾病。
  1月6日骨髓涂片报告:骨髓增生活跃,诊断为:①噬血综合征;②病毒性肝炎。
  1月10日,患者晚间体温突然升到40.6℃,1月12日将病人转入血液科病房,当日下午,患者体温高达41.5℃,医院决定发病危通知。
  1月14日,医院组织全院大会诊,这里节选一段会诊原始记录:&该患者以发热20余天,黄疸进行性加重为突出表现,体查皮肤、巩膜中重度黄染,淋巴结肿大,肝大,脾脏轻度肿大。目前肺部有簦笛槭壹觳檠笫厩岫绕堆喂δ苊飨允芩穑实阜掷耄橹赴芙庵副昃呙飨裕颊吖撬柩硐质裳聪赴龆啵7%,左腋淋巴结活检示噬血现象&&根据病人的目前资料,诊断可肯定为噬血细胞综合征。&
  此后,由于患者病情并无缓解,高热持续不降,医院又连续组织了数次全院大会诊。
  1月26日,全院第五次大会诊原始记录节录:&患者自传染科转入血液科后,先后用泰能、阿乐欣、替硝唑、无环鸟苷、地塞米松等,发热仍不能控制。&&患者为青年女性,多浆膜腔损害,肝损害,网状细胞吞噬红细胞现象,噬血综合征诊断成立。&
  鉴于病人高热、黄疸月余不退,病情危重,医院再次发出病危通知,并拟请中医会诊。
  就诊时,笔者见患者高热,皮肤灼热如火,脘腹部灼热尤甚,询及每日上午体温39℃,从下午5点后热势迅速上升至40℃,入夜则高达40.5℃,甚至最高达到41.5℃。全身皮肤深黄,目睛深黄,黄色鲜明,小便色黄赤,大便略溏,面额部、颈部、胸部及双腿部散发红紫色斑疹,兼齿衄,时而呕逆,并伴有轻度畏寒。患者神志尚清,但夜晚高热时则呈昏睡状态,精神极度疲惫,语言低微而不续。询及每日所进流质饮食甚少。舌色红绛,舌根部有少许薄黄苔,脉细数而疾。
  辨证:热毒伤血,高热并瘀热发黄。
  治法:凉血、清热、退黄。
  主方:犀角地黄汤合茵陈蒿汤。
  处方:生地30克,丹皮15克,白芍10克,茵陈30克,栀子炭15克,生大黄5克,竹茹10克,白茅根10克。5剂,水煎服。另以犀角15克磨粉冲服。嘱每日服药4次,日服1剂。
  二诊:日,病家代诉:上方服至第3剂,病人热势明显下降,从早到晚体温均在37.6℃~38.5℃之间,服完第5剂,病人体温已控制在38℃以下,鼻衄、呕逆均止,面部、胸部斑疹略见减少,但黄疸未减,小便色仍深黄,大便较溏,舌色红绛,脉转细数。仍拟原方再进5剂。
  三诊:日,患者下午突然发热,热势上升至38.5℃,病家非常惊慌,故速求诊。诊见患者发热,伴畏寒,头两侧及额前疼痛,时欲呕逆,口干、口苦,并觉鼻塞。原来病人因高热病重已卧床月余,热退之后,精神转佳,要求到病室外的走廊上站一站,走一走。由于室内开着暖气,与室外的温差较大,而患者此时的体质已极其虚弱,于是仅数分钟时间就感受了风邪,遂复有发热、畏寒、头痛之状。乃告知病家,此感风所致,并无大碍,遂处小柴胡汤合银翘散治之。并嘱停前药,先服此方。
  处方:党参15克,柴胡15克,黄芩10克,法半夏6克,金银花10克,连翘10克,荆芥10克,薄荷10克,牛蒡子10克,芦根10克,桔梗10克,甘草6克。2剂,水煎服。
  四诊:日,患者数日以来,体温已趋正常,无畏寒、头痛、呕逆、鼻衄等症象,面、胸、腿部斑疹已大部消退,食纳已增,精神转佳。黄疸亦见减轻,但目睛尚深黄,口微苦,小便黄,舌苔转薄黄,脉仍细数。改拟《千金》犀角散加减。
  处方:茵陈50克,栀子炭10克,黄连4克,丹皮15克。10剂,水煎服。另以犀角15克,磨粉冲服。
  五诊:日,患者诸症悉愈,目睛中尚有轻度黄染,精神尚未完全恢复,时觉口干,舌红苔薄,脉细。拟一贯煎加茵陈治之。
  处方:沙参15克,麦冬15克,当归10克,生地10克,白芍10克,枸杞10克,川楝子10克,茵陈15克。嘱服15剂,善后收功。
  按:此证持续高热一月之久,甚则高达41.5℃,且兼重度黄疸,其危急之情自不待言。然其高热不休,却并无大渴、大汗,舌苔并不黄燥,知其热炽已不在气分。症兼鼻衄、斑疹,且发热入夜必甚,舌色红绛,纯是一派热入血分之征候。叶天士云:&入血就恐耗血动血,直须凉血散血&,故取犀角地黄汤为主方。又黄疸一般当属湿热,而此证黄疸则为《金匮》所言,是&瘀热以行&,故取清热凉血之法。若以利湿之常法治之,则愈伤阴血也。
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&&发热、颈部淋巴结肿大、肝功能异常&
发热、颈部淋巴结肿大、肝功能异常
作者:北京大学肝病研究所 宋广军 房继莲 马慧 李晓波 封波 饶慧瑛 王豪 魏来 病理科 孙昆昆
患者,女,26岁,因皮肤、巩膜黄染伴尿黄、食欲减退、乏力20天,2周于日入院。
入院前20天患者发现尿色加深如茶色,后出现皮肤、巩膜黄染,伴厌油、食欲减退、疲倦乏力。
入院前13天出现发热,最高体温39℃~40℃,下午或晚间体温开始上升,经对症治疗后体温可恢复正常,伴有畏寒,无寒战,伴轻咳。
当地查丙氨酸氨基转移酶(ALT)为813U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)为1027U/L,总胆红素(TB)为220μmol/L,直接胆红素(DB)为167.6μmol/L。将其转入传染病医院,给予保肝、降酶、退黄及支持治疗,予“吲哚美辛栓剂”肛塞降温,并给予哌拉西林钠/舒巴坦抗感染治疗3天,患者仍发热。
患者自行应用退热药“新癀片”1盒(3天),后出现周身皮疹伴瘙痒,停用。停药后患者仍发热,仍有食欲减退、疲倦乏力,尿黄、皮肤巩膜黄染。
1年半前患者开始对花粉过敏,反复出现周身荨麻疹。2008年4月曾口服“肤痒颗粒、依匹斯汀”1个月,皮疹消退且无其他特殊表现。患者本次发病前曾因再次出现荨麻疹口服上述药物2天,停药2天后开始不适症状。
神志清楚,精神尚好,营养欠佳,皮肤、巩膜重度黄染,周身可见较密集、大小均等红色充血性斑丘疹,疹间皮肤正常。颈部可触及3~4个黄豆大小淋巴结,活动良好,无融合,有触痛。结膜稍苍白,颈无抵抗。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脏肋下2cm,剑下4cm,质中,有触痛,脾脏肋下5.0cm,质中,无触痛,肝区叩痛阳性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
患者入院后给予保肝、降酶、退黄及对症支持治疗,并完善检查。
血常规:WBC2.92×109/L,N%70.9%,L%20.5%,红细胞(RBC)3.22×1012/L,血红蛋白(HGB)78.2g/L,血小板(PLT)93.4×109/L。
:ALT84U/L,AST102U/L,总蛋白(TP)51.7g/L,白蛋白(ALB)29.9g/L,碱性磷酸酶(ALP)213U/L,γ谷氨酰转移酶(GGT)123U/L,TB172.8μmol/L,DB122.9μmol/L,肌酸激酶(CK)12U/L,乳酸脱氢酶(LDH)582U/L。
甲状腺功能未见异常;C反应蛋白15.6mg/L;血沉11mm/h。
伤寒、副伤寒抗原检查两次均阴性;抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性;中段尿细菌培养、痰普通细菌培养、需厌氧菌血培养两次均阴性;肺炎支原体抗体两次均阴性;胸片未见异常;结核杆菌抗体阴性;结核分枝杆菌PCR扩增阴性;结核菌素试验阴性;外周血找疟原虫阴性。超声心动图:心内结构及血流未见异常。
血清蛋白电泳未见明显异常;抗体过筛:抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性,抗胃壁细胞抗体1:40;狼疮相关抗体阴性;干燥综合征相关抗体均阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体(靶抗原PR3和MPO)、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体均为阴性。
腹部B超:肝右叶最大斜径16.7cm,门静脉主干内径1.0cm,脾脏16.2×7.1cm,肋下6.0cm,脾静脉主干0.9cm;弥漫性肝损害伴肿大,脾大,脾静脉扩张。
日行骨穿骨髓细胞学检查(取材部位为髂后上棘),髓象:①取材、涂片、染色可;②骨髓增生Ⅲ~Ⅳ级,粒系占59%,红系占29%,粒红比值2:1;③粒系,原粒以下可见,中幼粒细胞比值增高,浆内可见中毒颗粒;④红系,早红以下可见,中幼红比值高,成熟红细胞形态大小不等,部分中心浅染区扩大;⑤淋巴细胞形态、比例正常;⑥阅全片见巨核细胞24个,其中颗粒巨20个,裸巨4个,血小板散在小簇可见;⑦未见血液寄生虫及异常细胞;⑧组化铁染色,外铁(-),内铁(-)68%,(+)28%,(++)4%。血象:①白细胞偏少,分类粒系浆内可见中毒颗粒;②成熟红细胞大小不一,部分中心浅染区扩大;③血小板散在可见。需厌氧菌骨髓培养均为阴性。
抗HEV-IgG两次均为阴性;抗EBV-IgM阴性;抗CMV-IgM阴性。
日肝活检结果显示,肝窦内可见多腺泡坏死及桥接坏死,坏死带已有早期塌陷,有的肝窦内仍可见红细胞,存留肝细胞多明显肿胀,少数胞浆内含胆色素颗粒,时见凋亡小体,此外可见再生的多核肝细胞,汇管区轻度扩大,炎症轻,细胆管增生不明显。病理诊断:重度小叶性肝炎,早期修复,考虑药物性肝损伤。
诊治过程一
入院第1周患者仍发热,最高体温波动于38℃~39℃(图1),于日开始应用头孢他啶抗感染治疗。
入院第2周体温恢复正常(图2)。在应用抗感染药物的过程中患者于日再次出现畏寒、高热,体温最高41℃(见图3),下午或晚上体温最高,对症治疗后可降至正常。
体温下降后患者精神状态尚好,再予需厌氧菌血培养检查2次均阴性;咽拭子找真菌阴性;大便、尿找真菌、真菌培养均阴性;经外周置入的中心静脉导管(PICC)管端细菌培养、找真菌均阴性;复查中段尿细菌培养阴性。
寻找发热原因
本例患者主要表现为发热、和肝功能异常,有厌油、食欲减退、疲倦乏力及尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤的症状体征,首先分析发热原因。
1.感染性发热
肺炎患者发热时伴有轻咳症状,无明显咳痰、胸痛、胸闷、憋气等不适,双肺呼吸音清,未闻及干湿音。外院及入院后检查:肺炎衣原体抗体、支原体抗体、抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性,胸片未见异常,痰普通细菌培养检查两次均阴性。患者入院第3周再次出现畏寒、高热时复查胸片仍未见异常,咽拭子找真菌阴性,考虑由肺部细菌、真菌、肺炎衣原体、支原体、嗜肺军团菌感染导致患者发热的可能不大。
脓毒症患者虽畏寒、高热,但精神状态尚佳,无明显感染中毒症状,血常规示WBC未升高,反而降低,中性粒细胞百分比也未升高,多次需厌氧菌血培养、骨髓培养均为阴性,大便、尿找真菌,真菌培养均为阴性。考虑感染所致患者发热的可能性不大。
结核患者既往无肺结核及其他部位结核病史,且本次入院胸片检查未见异常,血沉不快,结核杆菌抗体阴性,结核分枝杆菌PCR扩增阴性,结核菌素试验阴性,考虑由结核杆菌感染导致患者发热的可能性不大。
感染性心内膜炎患者既往无心瓣膜病病史,亦无感染性心内膜炎的其他危险因素,未闻及心音改变及病理性杂音,皮肤黏膜未见淤点、淤斑,超声心动图示心内结构及血流未见异常,考虑急性或亚急性感染性心内膜炎导致患者发热的可能性不大。
急性传染病患者无传染病接触史,院内外检查显示,伤寒、副伤寒、麻疹、布氏杆菌感染等急性传染病导致患者发热的可能性不大。
疟疾患者无疟疾疫区停留史,且发病时间为我国北方9月下旬,无明显的寒战、高热、大汗等疟疾典型表现,肝功能示总胆红素最高达348.8μmol/L,不支持溶血引起的黄疸,外周血找疟原虫阴性,考虑疟疾导致患者发热的可能不大。
2.非感染性发热
血液系统疾病本例患者经骨髓细胞学检查、淋巴结组织活检及肝活检证实,由急性白血病、恶性组织细胞增生症及淋巴瘤导致发热的可能不大。
结缔组织病患者既往无结缔组织病病史,相关检查中血清蛋白电泳、抗体过筛、狼疮五项、干燥三项、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体等免疫学方面的检查未见明显异常,考虑结缔组织病导致患者发热的可能不大。
寻找黄疸原因
1.溶血性黄疸
患者无腰痛、酱油色小便等溶血表现,再次出现高热时血红蛋白水平未见波动,且患者总胆红素最高达348.8μmol/L,不支持溶血引起的黄疸。
2.胆汁淤积性黄疸
患者无大便颜色灰白,肝功能以ALT、AST、胆红素升高为主,ALP、GGT轻度升高,腹部B超未见肝内外胆管梗阻,胆汁淤积性黄疸的可能性不大。
3.肝细胞性黄疸
患者有明显厌油、食欲减退、疲倦乏力、尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤的症状、体征,化验检查提示肝功能损伤明显,胆红素大幅升高,考虑肝细胞性黄疸的可能性较大。患者肝脏损伤的原因考虑如下。
急慢性病毒性肝炎患者既往无慢性病毒性肝炎病史,且本次发病院内外查甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗体均为阴性,不支持急慢性病毒性肝炎导致的肝脏损伤。
酒精性肝病患者无长期大量饮酒史及近期大量饮酒史,酒精性肝病的可能不大。
自身免疫性肝病患者既往无自身免疫性肝病病史,免疫学相关检查指标未见异常,自身免疫性肝病的可能不大。
遗传代谢性肝病患者无遗传代谢性肝病家族史,肝活检亦除外遗传代谢性肝病。
药物性肝损伤患者本次发病前曾自行服用“肤痒颗粒、依匹斯汀”,服药后第4天出现厌油、食欲减退、疲倦乏力、尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤症状,周身可见斑丘疹,考虑有药物性肝损伤的可能,最后肝活检证实为药物性肝损伤。
诊治过程二
患者颈部淋巴结肿大较入院时更为明显,仍有压痛。为明确诊断,日对其进行颈部淋巴结活检。
病理回报:淋巴组织增生活跃,可见滤泡结构,部分区域结构不清,可见片状增生的单核样组织细胞及大片状坏死,坏死组织中可见多量核碎片。
免疫组化染色结果显示:CD3大部分淋巴细胞(+),CD20部分淋巴细胞(+),增生单核组织细胞CD68和溶菌酶(+),Ki-67[30%(+)],EB病毒潜伏膜蛋白1(-)。
患者病理结果符合组织坏死性淋巴结炎(图4、5)诊断。
日患者夜间体温达到41℃,在继续应用抗感染药物的同时,临时给予地塞米松5mg静推,对症处理后体温恢复正常。
自日后体温一直正常(图6)。经保肝治疗后患者肝功能明显好转,出院前复查ALT29U/L,AST62U/L,TP61.1g/L,ALB35.7g/L,ALP118U/L,GGT72U/L,TB58.8μmol/L,DB38.2μmol/L,2010年4月底电话随访,患者未出现疾病复发。
什么是组织细胞坏死性淋巴结炎
组织细胞坏死性淋巴结炎(HNL)又称坏死性淋巴结炎,是由菊池(Kikuchi)和藤元(Fujimoto)等于1972年在日本最先报道,又称菊池病。该病在日本发病率较高,约占颈部淋巴结活检的10%,欧洲和我国于20世纪80年代初始有报道。由于HNL临床症状无特异性,病理形态也可不典型,易与恶性淋巴瘤、淋巴结结核、猫抓病等疾病混淆。
HNL好发于青年女性及儿童,男女比例约为1:4;多数有发热,体温多在38℃~39℃之间,部分可持续高热达40℃以上,热程2~6周,也可数月以上,呈稽留热、弛张热或不规则热,热程长但患者精神状态尚佳,常伴有上呼吸道感染症状。
局部痛性非化脓性淋巴结肿大,以颈部多见,耳前、腋下及腹股沟处等浅表淋巴结及肠系膜淋巴结也可受累,少数可出现全身淋巴结肿大,淋巴结为1~3cm左右,无粘连、融合,可活动,常有压痛,热退后缩小或消失,再发热时又肿大。
约30%的患者皮肤受累,皮疹为多形性,可表现为丘疹、斑丘疹、多形性红斑、硬结性红斑,甚至出现系统性红斑狼疮的皮肤表现。少数可出现肝脾肿大、肝功能受损,ALT、AST、LDH增高。
外周血白细胞计数及中性粒细胞计数下降,可伴有贫血和血小板减少,多为小细胞低色素贫血。
骨髓象增生良好,骨髓粒、红、巨核系均以增生活跃为主。血沉不快。
本病最终依靠淋巴结活检确诊。病理特征如下。
①病变主要位于副皮质区或皮质区,淋巴结结构未被完全破坏;②散在或大片碎屑样凝固性坏死,坏死灶周围组织细胞反应性增生,形态多样(包括新月形细胞、多形性组织细胞、免疫母细胞、浆细胞样单核细胞、小淋巴细胞等)并有明显吞噬现象和淋巴细胞母细胞化现象;③无中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润;④病灶周围丰富的小淋巴细胞及散在的组织细胞、免疫母细胞共同形成“星空”现象;⑤有的淋巴结内可见到坏死灶被肉芽组织取代的修复现象;⑥细胞外可见丰富的凋亡小体;⑦免疫组化显示小灶性或簇状CD68或MPO阳性细胞。
治疗及预后
HNL是一种自限性疾病,一般1~2个月可自行缓解。临床以对症治疗为主,抗生素治疗无效,糖皮质激素是最有效的治疗药物,可迅速缓解症状、缩短病程,绝大多数患者对激素治疗敏感,发热症状在短期内缓解和消失,淋巴结逐渐缩小。本病复发率低,预后良好。
患者为青年女性,畏寒、发热,体温较高,但精神状态尚佳,无明显感染中毒症状,有颈部痛性非化脓性淋巴结肿大,肝脾肿大且有皮疹,ALT、AST、LDH升高,外周血WBC及中性粒细胞计数减少,多次血和骨髓培养均阴性,结核菌素试验阴性,抗生素治疗无效、糖皮质激素疗效好,考虑组织细胞坏死性淋巴结炎可能大,最后经淋巴结病理活检确诊。笔者认为,患者出现肝、脾肿大,ALT、AST、LDH升高,可能部分与组织细胞坏死性淋巴结炎有关,患者本次发病可能与荨麻疹发病及应用药物有关。
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黄疸性肝炎,脾大。
状态:就诊前
希望提供的帮助:
现感觉效果不太明显,但总归有了下降,。不知诊断或药物是否正确
请医生给我一些治疗上的建议
所就诊医院科室:
太原中医肝病医院 传染
那你来再做检查吧
疾病名称:黄疸性肝炎&&
检查及化验:总胆红素:173。20
直接胆红素:122。50
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谷丙转氨酶:2045。00
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总蛋白:85。...
疾病名称:双眼眼珠两侧巩膜发黄&&
希望得到的帮助:我在网上搜了一下黄疸性肝炎的症状,发烧-有少数出现麻疹-数日或2周后巩膜发黄。 我现...
病情描述:6月1日着凉后发烧,2日正常,3日-7日一直发烧,伴有拉肚子、胃绞痛,期间按病毒性胃肠感冒治疗;7日早5点起床在胸前、两手臂前端起满红点,于中午到人民医院确诊为麻疹,在二院住院治疗,化验各...
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病情描述:发病已有十天的样子,十几年前发过一次急性黄疸性肝炎,现在又发了,黄疸升高降不下来,479.9,肝衰竭差不多一半的样子
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病情描述:全身及巩膜发黄,皮肤瘙痒,胆红素持续升高,是否需要肝移植!
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疾病名称:胆结石和胆囊炎,胆囊壁厚0.9,&&胆结石1.0x0.7&&诊断说是胆汁淤积黄疸型肝炎&&
希望得到的帮助:希望能先止吐能吃点东西
病情描述:女,32岁。大夫诊断是胆汁淤积黄疸性肝炎,另外还有胆囊炎和胆结石,胆囊壁厚0.9说有水肿,胆结石1.0x0.7,症状就是吐的厉害,大夫说只能吃流食,现在只能喝点米汤,人一天不如一天了,
疾病名称:戊肝黄疸性肝炎肝硬化轻度腹水,肝坏死&&
病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):
患者男,49岁,以前身体状况良好,身体偏瘦。此次病情1恶心,吐,2整个身体发黄,
曾经治疗情况和效果:
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投诉说明:(200个汉字以内)
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