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高尿酸血症肾病
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易发部位：&肾
易发季节：&四季
易发人群：&不限
检查项目：&
常见症状：&
随着我国人民生活水平的提高和寿命延长、人口老龄化，高尿酸血症和痛风发病率正迅速增加。临床上，高尿酸血症常伴有高尿酸尿症，无论高尿酸血症还是高尿酸尿症，均可使尿酸(盐)在肾组织沉积引起肾损害称尿酸肾病。尿酸和尿酸盐可引起痛风、急性尿酸肾病(acute uric acid nephropathy)、尿酸性肾结石、慢性痛风肾病(chronic gouty nephropathy)以及无症状性高尿酸血症等。
1、尿液检查 有明显肾小管功能紊乱表现时，可见多尿、夜尿、低比重尿或尿渗透压降低。有少量蛋白尿，一般1、5～2.0g/24h。呈小分子蛋白尿，尿2-m排泄量增多，尿中嗜酸粒细胞增多，尿细菌培养阳性，可见血尿，尿尿酸显著上升， 20%病人24h尿尿酸排出量19.48mol/L，尿中有多形结晶即尿酸盐结石。痛风肾病尿液改变主要为轻度蛋白尿和少量红细胞尿。排出结石的成分分析，可以确定是否为尿酸盐，但技术要求高，应注意血和尿尿酸测定。
2、血液检查 血尿酸明显升高。文献报告60%患者血尿酸1189mol/L(20mg/dl)或血尿酸达1.37mol/L，早期的肾功能变化是浓缩功能的减退，随后逐渐影响肾小球滤过功能血尿素氮，肌酐升高。但血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著，血尿酸/血肌酐2、5(以mg/dl为单位)。
1、原发性肾小球病 以下几点有助于鉴别诊断：
(1)尿酸肾病血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著，血尿酸/血肌酐2.5(以mg/dl为单位)。
(2)痛风肾病关节炎明显，发作频繁，原发性肾小球病即使有高尿酸血症，也很少发生关节炎，可能是其对尿酸反应小。
(3)尿酸肾病病史长，通常只有肾小管功能受损明显;而肾小球功能受损较轻，肾功能减退缓慢。
(4)痛风石仅在原发性痛风者出现。
(5)肾活检组织在偏光显微镜下可见到双折光尿酸结晶可确立尿酸肾病诊断。但由于尿酸盐沉积以肾组织深部为主，穿刺肾组织往往深度不够，不易取得病变组织。
2、慢性肾功能不全 本病即使有高尿酸血症，发生尿酸结晶沉积的可能性很小，因此时不复存在皮质-髓质梯度，髓质内钠浓度下降。
3、其他引起肾功能衰竭和高尿酸血症的疾病 以下病变如横纹肌裂解引起的急性肾功能衰竭、急性胰腺炎、严重失水致肾前性氮质血症、铅中毒、多囊肾、止痛剂肾病、梗阻性肾病引起双侧肾盂积水以及家族性肾病和髓质囊肿病等，均可致肾功能衰竭及尿酸明显升高，这些病变是以肾小管间质为主的肾损害，应注意和尿酸肾病鉴别。
方法是测定尿中尿酸/肌酐比值(以mg/dl为单位)，可以鉴别急性高尿酸血症和其他原因引起的急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭时成人比值为0.5左右，最高为0.9;但10岁以下儿童发生比值可1。而急性高尿酸血症肾病比值1。在评定结果时，要考虑年龄因素。尿酸结石占尿路结石5%～10%，是发现高尿酸血症和痛风的重要线索。对尿路结石病人，要警惕尿酸结石的可能性。B超和CT检查有助于结石的定位诊断。排出结石的成分分析可以确定是否为尿酸盐，但技术要求高应注意血和尿尿酸测定。总之，慢性尿酸肾病必须确立高尿酸血症和痛风的诊断，对于伴有关节炎、痛风石者诊断较易。白血病、淋巴瘤等病人放疗、化疗时要警惕急性高尿酸血症肾病。对于泌尿系结石者，要重视对结石的病因研究，注意结石的可能性。
1、一般治疗 调节饮食，限制高嘌呤饮食，控制热量摄入，避免过胖是防止高尿酸血症和痛风的重要环节。已有高尿酸血症者，维持足够的尿量和碱化尿液，有利于尿酸排出。
2、排尿酸药物 用药物治疗降低血清尿酸盐浓度的指征是：高尿酸血症的病因不能被去除;去除后未能纠正高尿酸血症至7.0mg/dl(420μmmol/L)以下;患者有2～3次痛风发作或有痛风石且肾功能好的患者，可长期持续服用依他尼酸(利尿酸)药物，如丙磺舒(羧苯磺胺)和苯溴马隆(痛风利仙，苯溴酮)等。从小剂量开始逐步增加剂量。并注意保持较多尿量和应用碳酸氢钠(1g，3～4次/d)碱化尿液，可以减少前述危险，尤其在治疗的头3周。常用促尿酸排泄药为磺吡酮(磺酰吡唑酮)，起始剂量应为50～100mg，2次/d，逐步增加到200～400mg，2次/d。随肾功能减退，促尿酸排泄药疗效减低，当肌酐清除率低于50～60ml/min时疗效甚微。
3、抑制尿酸生成药物 主要是别 嘌醇，抑制黄嘌呤氧化酶，从而减少黄嘌呤和尿酸合成。由于别 嘌醇具有预防尿酸和草酸钙肾结石的作用，已确立痛风诊断的患者，尤其是那些已有尿酸结石的患者，应用该药治疗。在有肾疾病的患者，这一预防措施尤其有效，这些患者对促尿酸排泄药反应差。继发痛风和骨髓增生疾病也是别 嘌醇治疗的指征。尿酸合成抑制剂(黄嘌呤氧化酶抑制剂)剂量应随GFR降低而减少，别 嘌醇对不同个体的有效剂量范围从100mg/d到300mg/d，对GFR为30ml/min者合适剂量为100mg，对GFR为60ml/min者合适剂量为200mg，对GFR正常者合适剂量为300mg。由于硫唑嘌呤和巯基乙醇的失活依靠黄嘌呤氧化酶，别 嘌醇对这种氧化酶的抑制可增加前述两药物的毒性。
4、痛风性关节炎发作可选用秋水仙碱。秋水仙碱对控制关节炎疼痛效果最好，剂量为1mg，2次/d。在总量达到4～8mg时，减为0.5mg/d。
5、恶性肿瘤和白血病放疗和化疗时，应充分水化、碱化尿液或使用别 嘌醇预防。恶性肿瘤患者接受化疗或放疗前应用别 嘌醇可预防高尿酸血症，防止尿酸肾病的发生。
　最近痛风患者需长期使用降低高尿酸血症的药物治疗的观点受到疑问，但是在临床上，间断上述药物治疗后6个月内常有痛风急性发作，3年内则有痛风石出现。因此目前多数仍认为，降低高尿酸血症的药物应终身服用。部分患者在正确配合使用合理的药物治疗的情况下，高尿酸血症仍持续存在，这种现象部分是由于继续存在着其他促进高尿酸血症的因素，尤其是酒类摄入、利尿治疗和肥胖。对利尿药的依赖多数可被血管紧张素转换酶抑制剂纠正。　　最困难的临床问题是伴有肾脏病的痛风患者对别 嘌醇过敏，并且这种过敏性不能被纠正。此种情况下肾脏病严重程度往往是轻度到中度，且在多数情况下与别 嘌醇过敏反应的发生有关。对这种病例，应使用大剂量强效促尿酸排泄药治疗，如使用磺酰吡唑酮。如果血清尿酸盐浓度无法被降低，则应将治疗的重点放在对症治疗。本病经终身服用降低高尿酸血症的药物和对症治疗一般预后较好。
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痛风和高尿酸血症
痛风的患病率随年龄增加而渐增。男性的高峰年龄为45岁左右，男女之比为20:1。不少病人有阳性家族史，大多属常染色体显性遗传，少数为X-性连锁遗传。痛风患者的自然病程及临床表现大致可分下列4期。主要侵犯手及足。
1.无症状高尿酸血症 血清尿酸盐浓度随年龄而增高，超过416&mol/L(7mg/dl)时，可谓高尿酸血症。此期仅有血尿酸增高，并无尿酸盐沉积和组织炎症反应。男性病人从青春期后血尿酸升高，女性大都见于绝经期后，多数病人停留在此阶段，而并未出现临床症状，只有少部分病人发展为痛风。但血清尿酸浓度越高，持续时间愈长，则发生痛风的机会亦愈多。
2.急性痛风性关节炎期 是原发性痛风最常见的首发症状，好发于下肢关节，半数以上第1次发作在拇趾，在整个病程中约90%的患者大拇趾被累及(见图9)。典型发作起病急骤，患者可以在上床睡觉时还很健康，但夜间突然因脚痛而惊醒，症状在数小时内可达高峰，关节及周围组织出现红、肿、热、痛，痛甚剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖及室内脚步的震动。大关节受累时可有关节渗液，可伴有发热、头痛、白细胞增高、血沉增速等全身症状。部分病人发病前有疲乏、周身不适及关节局部疼痛等先兆。有时可追溯至数年以前。除大拇趾为最常见发病部位外，趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位，肩、髋、脊柱等关节较少累及。初次发病75%～90%开始于单个关节，反复发作则受累关节增多。四季均可发病，但春秋季节多发，半夜发病居多。关节轻微损伤、手术、劳累、感染、精神紧张、过度疲劳、进高嘌呤饮食、酗酒等为常见诱因。
未经治疗的痛风发作过程也不同。大多数痛风发作数天至数周可自行缓解，关节炎症消退，活动亦可完全恢复，局部皮肤由红肿转为棕红色而渐渐恢复正常。有时可出现脱屑及瘙痒，尔后进入无症状阶段，即为间歇期。此期可历时数月至数年，多数在半年～1年内复发，以后每年可发作数次或数年发作1次。偶有终生只发作1次者。复发可发生于同一关节，可引起慢性关节炎并伴有关节畸形，也可发生于其他关节，炎症消退后可完全恢复正常。个别病人急性炎症轻微而不典型，待关节畸形时才被注意。多数病人愈发愈频，病情亦愈来愈重，最后导致关节畸形。只有极少数病人初次发作后没有间歇期，直接延续发展为慢性关节炎。发作前、中、后血尿酸浓度未必有特异性改变，有时尿酸可以在正常范围内而给诊断带来困难。一组较大系列的统计，62%的病人第1年内复发，16%在1～2年内复发，11%在2～5年内复发和4%在5～10年内复发，7%长期追踪未见复发。
3.慢性痛风性关节炎期 随着病情发展，尿酸盐在关节内沉积逐渐增多，发作也逐渐频繁，间歇期渐渐缩短，受累关节逐渐增多，炎症逐渐进入慢性阶段而不能完全消退。
(1)关节畸形僵硬：由于痛风石不断沉积增多，发生关节不规则非对称性肿胀，关节组织破坏，纤维增加，骨质侵蚀缺损，常导致关节肥大、畸形、僵硬和活动受限。此时炎症已不明显，仅留有慢性关节病变，脊柱、胸锁关节及肋软骨受累，有时症状可不明显，可出现胸痛、腰背痛、肋间神经痛及坐骨神经痛等。有时则酷似心绞痛。从痛风初次发作至慢性关节炎形成平均10年左右。
(2)痛风石：尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮下结缔组织中沉积，形成黄白色、大小不等的隆起赘生物即为痛风石。可随尿酸盐沉积而增大，可小如米粒，大如鸡蛋，常发生于耳轮、跖趾、指间、掌指及肘关节等部位。较少见的痛风石可侵犯舌头、会厌、声带、杓状软骨、海绵体、阴茎包皮及心脏瓣膜，痛风石不会累及肝、脾、肺及中枢神经系统。痛风石沉积的过程是隐匿性发展，不产生疼痛。痛风石逐渐增大，外表菲薄，可破溃形成瘘管，可有白色粉末状尿酸钠盐结晶排出。因尿酸盐有抑菌作用，故继发性感染少见。若不将此种痛风石刮除，则不易愈合。痛风石的发生与高尿酸血症程度、受累肾的严重性和病程有关。有文献报道血尿酸盐在472&mol/L(8mg/dl)以下者，90%无痛风结节，血尿酸盐浓度大于531&mol/L(9mg/dl)者，50%有痛风结节，病程愈长，发生结节的机会愈多。
(3)肾脏病变：痛风的肾脏病变早期常无症状，当有结石形成及肾功能损害较重时，才可出现各种临床表现，可分为3种表现形式。
①痛风性肾病：主要指尿酸盐结晶沉积于肾髓质引起的间质性肾炎，可累及肾小管及肾小球，但与尿酸性肾病之概念不同。早期表现为间歇性蛋白尿，以后发展为持续性，可伴血尿、尿比重低、夜尿增多等肾功能受损表现。因常伴有高血压、尿路感染、尿路结石等因素，病情进展可发展为氮质血症及尿毒症。尿毒症是17%～25%痛风患者的致死原因。痛风性肾病与其他原因导致的肾功能衰竭无特征性区别。
②尿路结石：原发性痛风病人20%～25%并发尿酸性尿路结石，高尿酸血症的程度越高，24h尿酸的排泄量越大，越易并发尿路结石。约1/3病人的肾结石症状早于痛风性关节炎发生。细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状，较大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染症状。纯尿酸结石能被X线透过而不显影，混合钙盐较多者，可在尿路平片上被发现。
③急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶阻塞肾小管管腔，可导致尿流梗阻而发生急性肾功能衰竭。
由于血尿酸大多明显增高，尿酸结晶在肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积，多继发于骨髓增生性疾病使用化疗或放疗时，细胞分裂增殖过快和急剧破坏，核酸分解突然增多产生大量尿酸所致。此时血尿酸值可高达40～60mg/dl，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路。表现为少尿、无尿及迅速发展的氮质血症，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞，如不及时治疗，可因肾功能衰竭而死亡。有效的治疗如碱化尿液，大量输液及使用利尿剂常可使用肾功能迅速恢复正常。原发性痛风急性梗阻性肾病较为少见。
(4)心血管病变：痛风病人可合并高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年长患者的死因中，心血管因素远远超过肾功能不全的因素。限制饮食、降低体重，常可使高尿酸血症、糖尿病、高血压和高脂血症得到控制。
　　(5)眼部病变：肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中可发生痛风石。如痛风石逐渐长大，可破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎，玻璃体可有浑浊，眼肌可出现炎性水肿，眼球活动受限并有疼痛。眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜剥离。
(6)其他：青少年及儿童期痛风为少见病，约占痛风病人的1%，主要有下列2种。
①肝糖原沉积症Ⅰ型(von Gierke病)表现下列特征：
A.低血糖症：因葡萄糖6-磷酸酶缺乏，肝糖输出减少，可反复发作低血糖，常伴惊厥及昏迷。智力减退，生长迟缓，多数在两岁前夭折。
B.高脂血症：由于长期低血糖刺激脂肪分解，可形成高三酰甘油血症及高胆固醇血症，臀部及四肢伸侧面易发生黄色瘤。
C.高乳酸血症伴乳酸性酸中毒：由于糖酵解活跃可产生较多的乳酸，常伴乳酸性酸中毒，两者均可促成骨质疏松。
D.高尿酸血症及痛风：由于尿酸生成过多与乳酸及酮酸竞争性排泄困难所致。一般见于10岁以上的病儿，肝肾均肿大，有糖原沉积。
②Lesch-Nyhan综合征：由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏，引起尿酸合成过多，而呈明显高尿酸血症。常见于男性小儿，多于1岁内发病。出生时多无异常发现，而于出生后6～8周可出现肌肉紧张和腱反射亢进。常在尿布上发现橙色尿酸结晶，可反复出现血尿。神经症状在出生后8～10个月变得明显，常有大脑瘫痪、智力减退、舞蹈病样的徐动症和原发性痛风表现。病者尿中有大量尿酸排出，尿酸结石常为首见症状，神经系统表现仅见于20%病者，可仅有轻度脊髓-小脑性运动失调表现。
中老年男性突然反复发作下肢如趾跖、踝及膝等单关节红、肿、疼痛，伴血尿酸增高，即应考虑痛风可能。关节的疼痛和炎症对秋水仙碱治疗有迅速的反应，具有特征性的诊断意义。滑囊液中白细胞内见到典型针形双折光尿酸结晶或痛风石镜检有尿酸盐结晶沉积，则诊断可以确定。
1.外周关节突发严重关节炎症，特别是发生在下肢关节时，应想到痛风。如有分次发作史(非发作期症状全无)，亦有助于诊断。偏振光镜检发现滑液中白细胞有闪亮的负性双折光尿酸单钠针形晶体即可确诊。滑液中白细胞数5000～5万/mm3以上不等，视炎症的急性程度而定。滑液还应作革兰染色和培养，因可能同时伴有感染。
2.测定24h尿中尿酸排出量很有意义，特别是面对疑为代谢性病因的显著高尿酸血症青年患者时。应在非发作期，对嘌呤摄入施加中度限制3天后收集尿样。如在此情况下，测得排出量在600mg/1.72m2/d以上，即提示尿酸生成过多，日排出量在800mg以上的，须深入检查原发或继发性痛风的具体亚型，前者如次黄嘌呤鸟嘌呤转磷酸核糖基酶(HGPRT)缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活力亢进;后者如骨髓增生性病变等。尿中尿酸排出增多，还使肾结石的发生风险增加。　　
3.诊断标准
(1)1977年美国风湿病学会急性痛风关节炎分类标准。
(2)1985年Holmes标准：具备下列一条者：
①滑囊液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象;
②关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶;
③有反复发作的急性关节炎、无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者。
痛风慢性关节炎及痛风性肾病无明确的诊断标准，大多发生于持续高尿酸血症及急性关节炎反复发作之后，结合相关的临床表现及辅助检查，不难诊断。
由于痛风病人的临床表现多样化，有时症状不典型，尚须做如下鉴别诊断：
1.无症状期 如仅发现有高尿酸血症，必须排除继发性的高尿酸血症，应详细询问病史以除外各种药物因素，如噻嗪类药物、依他尼酸(利尿酸)、速尿、乙酰唑胺(醋氮酰胺)及小剂量阿司匹林等，均可使血尿酸增高。仔细观察临床表现，结合有关实验室检查，对有否高血压性心血管病、肾脏病、血液病及铅中毒等常有所帮助。为了鉴定是否为尿酸合成过多，可进低嘌呤饮食3～6天之后测定24h尿中尿酸含量，进行实验前后对比。我国正常人在低嘌呤饮食条件下，24h尿酸排泄量为210～600mg，如血尿酸增高，且尿中排出在实验前后均偏高者，提示为合成增多。同时还可测定尿酸及肌酐排出的比值，在无或低嘌呤饮食条件下为0.34～0.43，尿酸合成增多者大于此值。已知为尿酸合成增多者，还应进一步查找尿酸合成增多的原因，如血尿酸增高而24h尿尿酸减少或为正常，可能属于排泄困难，应进一步查明肾脏功能等，以明确病因。除测定血尿素氮及肌酐外，还应测定肌酐清除率，进行酚红排泄试验及测定尿比重等，以分别查明肾小球及肾小管功能状态。有时仅有高尿酸血症而无其他症状，应进行随访观察。
2.急性关节炎期 应除外下列各种关节炎：
(1)急性风湿性关节炎：典型表现为游走性多关节炎，以对称性累及膝、踝、肩、腕、肘及髋等大关节为主，常伴有风湿热、皮肤及心脏等表现。血清溶血性链球菌抗体(包括ASO&500U，抗链球菌激酶&80U，抗玻璃酸酶&128U)测定增高，C反应蛋白多阳性，血尿酸不高，水杨酸类制剂治疗有效。
(2)化脓性关节炎与创伤性关节炎：痛风初发时常易与化脓性或创伤性关节炎混淆，但后两者血尿酸不高，滑囊液检查白细胞内无尿酸钠结晶，创伤性关节炎有较重受伤史，化脓性关节炎滑囊液培养可培养出致病菌。
(3)假性痛风：由焦磷酸钙沉积于关节软骨所致。大多见于老年人，以膝关节受累最多见，急性发作时酷似痛风，但血尿酸正常，关节滑囊液含焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片示软骨钙化。
(4)其他关节炎：如红斑狼疮，多见于年轻女性，血尿酸正常。瑞特综合征多见于男性，一般不伴尿酸增高，但伴有结膜炎和尿道炎。
3.慢性关节炎期的鉴别诊断
(1)类风湿关节炎：多见于年轻女性，好发于手足近端指间关节和腕、膝、踝等关节，一般属多关节性、对称性。但血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片示关节面粗糙，关节间隙狭窄，甚至关节面融合及骨质疏松，与痛风性骨质缺损有明显区别。
(2)银屑病性关节炎：常非对称性累及远端指间关节并伴严重关节破坏，关节间隙增宽，趾(指)端骨质吸收，骶髂关节也常受累，临床表现酷似类风湿关节炎。约20%病人有血尿酸增高，与痛风不易区别，但有皮损可资鉴别。有时可与痛风并存，更难鉴别。
(3)结核变态反应性关节炎：由结核杆菌感染引起变态反应所致。常见原发结核病灶，多位于肺，其次为淋巴结。常有消瘦、盗汗、乏力等中毒症状。表现为游走性多发性关节痛，可有急性关节炎病史，也可仅表现为慢性关节痛，但无关节强直畸形。常由小关节开始，逐渐波及大关节，易受累的关节有指、腕、膝、踝、肩及腰椎等。关节周围及双小腿皮肤常有结节性红斑。实验室检查血沉增速，结核菌素试验强阳性，ASO、类风湿因子、C反应蛋白等均阴性，抗结核治疗有效。
(4)其他慢性关节病变有肥大性关节病、创伤后及化脓性关节炎后遗症等，也须注意鉴别。血尿酸增高等有助诊断。
痛风和高尿酸血症找问答
答：您好！高尿酸血症是因体内尿酸生成过多和（或）排泄过少所致，嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。建议使用苯溴马隆片本药品主要治疗原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。在日常生活
答：你好，高尿酸血症患者应该吃多低嘌呤的食物，不吃高嘌呤的食物，还需注意不要喝酒，注意休息，避免疲劳过度。少吃内脏海鲜豆类，坚果类等高嘌呤的食物。不能饮酒。可口服秋水仙碱片，治疗痛风性
答：你好！高尿酸血症就是我们平常说的痛风，不建议你自己开药吃，建议你到医院去接受正规的治疗，平时少酒，多喝水，荤素搭配，要定期去医院检查尿酸的情况。希望我的建议可以帮到你，祝你身体健康
答：1．戒酒。 2．避免过度劳累、着凉。 3．虾、蟹、动物内脏，含嘌呤高的食物应少食，菠菜=豆类等食物应少食。 4．大量饮水，促进尿酸排泄。 5．牛奶、蛋类，大部分蔬菜、水果可不限。
答：医生建议：尿酸高的话，一定要注意不能吃含蛋白质高的食物，比如说豆制品，鸡蛋，包括瘦肉都不能多吃的，更不能饮酒，要多吃青菜，饮食要清淡，多喝水，利于尿酸的排泄，另外还要去检查一下是什
答：尿酸高的话，一定要注意不能吃含蛋白质高的食物，比如说豆制品，鸡蛋，包括瘦肉都不能多吃的，更不能饮酒，要多吃青菜，饮食要清淡，多喝水，利于尿酸的排泄，另外还要去检查一下是什么原因引起
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痛风和高尿酸血症是怎么引起的？
权威编辑：快速问医生(医生组)
　　(一)发病原因　　是临床生化检查中常遇到的问题。正常人每天产生的尿酸如果生成速率与排出率相当，则血尿酸值能保持恒定状态，否则可造成高尿酸血症。有关高尿酸血症的病因与分类，可大致分为产生过多型的代谢性原因(10%)与排泄不良型的肾脏性原因(90%)。　　1.遗传因素 从古代即已发现痛风有家族性发病倾向。原发性痛风患者中，10%～25%有痛风的阳性家族史，从痛风病人近亲中发现15%～25%有高尿酸血症。因此认为原发性痛风是染色体显性遗传，但外显性不完全。高尿酸血症的遗传情况变异极大，可能为多基因性。很多因素均可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、性别、饮食及肾功能等。现已确定有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传，即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏型及5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPP synthetase)活性过高型，女性为携带者，男性发病。在继发性痛风中，肝糖贮积病Ⅰ型(von Gierke病)是染色体隐性遗传。总之，尚须找到各型痛风更为特异性的表现型后，才能明确遗传模式。　　次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase，HGPRT)为嘌呤代谢中的重要补救酶(salvage enzyme)，具有催化次黄嘌呤或鸟嘌呤转化成各自核苷单磷酸IMP(次黄嘌呤核苷酸)或(3MP(鸟嘌呤核苷酸)的功能，PRPP为其作用底物。HGPRT提供了一条替代路径来合成核苷酸，这种特性使其在杂交瘤(hybridoma)技术中(使用HAT培养液)能起筛选存活细胞的作用;在临床研究方面，HGPRT完全缺乏，造成了PRPP蓄积，加速了嘌呤合成，最终造成尿酸的生成过多。　　这种HGPRT完全缺乏所造成的临床疾病称为Lesch-Nyhan综合征候群(Lesch-Nyhan syndrome)，为一性连锁遗传病。病情始自幼儿期，最典型的临床特征为自残症(self-mutilation)、舞蹈症、智能不全等状;又因过量的尿酸，导致痛风、等，病人常因感染或肾衰竭而早逝，其发病率白种人中约每10万新生婴儿中有1例。HGPRT酶仍具部分活性的患者也可以发生这一综合征候群，其临床症状常以痛风和(或)尿路尿酸结石为主，可无或仅有轻微的神经症状。　　林孝义等过去的研究，中国台湾人红细胞中HGPRT酶活性为每分钟1.00～2.20nmol/mg蛋白质，并就严重痛风或异常神经症状的患者与家庭进行分析，结果证实了3例Lesch-Nyhan综合征候群。第1例是4岁儿童，有明显的自残行为、舞蹈症及智能不全，尿液及B超检查显示在肾脏组织与尿路系统有大量的尿酸钠盐结晶沉淀，且其HG-PRT酶活性完全缺乏。经分析病人的家谱，发现其3位舅父均于3岁前因类似症状而死亡，故推知这是性连锁遗传疾病，患者的外祖母与母亲为HGPRT基因缺陷的携带者。第2例为1岁的小男孩，因尿布上有黄结晶及高尿酸血症而证实，他的弟弟也在3个月时因HGPRT、完全缺乏而证实为相同疾病，故知亦为性连锁遗传。　　痛风研究的最大突破是对嘌呤代谢途径，尤其是HGPRT酶的了解。中国台湾第1例Lesch-Nyhan综合征候群男童的发病已证实为基因点状突变(pointmutation)所致。　　2.相关疾病因素 痛风常伴有病、高三酰甘油血症、、冠心病及2型糖尿病(NIDDM)。在老年痛风患者死亡原因中，心血管因素超过肾功能不全。但痛风与心血管疾病之间并无直接因果关系，只是二者均与肥胖、饮食因素有关，限制饮食或降低体重均可改善病情。其他伴有痛风的疾病，如骨髓增生性疾病和溶血性贫血、慢性、肾性尿崩症、、铍中毒、类肉瘤、甲状旁腺功能亢进、Down症候群及银屑病等，是由于核酸加速分解导致尿酸过多和(或)因肾脏排泄尿酸减少所致。　　3.嘌呤代谢与清除因素 首先了解尿酸的物理化学性质(图1)。尿酸为三氧嘌呤(trioxypurine)，呈弱酸性，其解离常数(PKa)分别为5.75(第9个氮位解离)和10.3(第3个氮位解离)。其解离度和血液pH值有关。人体血液的pH为7.4，血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子，它可和钠结合成为尿酸钠盐(monosodium urate)。在正常生理状态下，人类血清尿酸在7mg/dl左右即达饱和状态，尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶体析出，以痛风石的形式沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。肾髓质因钠浓度较高，易导致微小痛风石沉淀于肾间质组织，造成间质组织炎，久而久之可导致尿酸钠盐肾病变(urate nephropathy)。　　尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物。人体尿酸有两个来源，由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的为内源性，约占体内总尿酸的80%。对高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。高嘌呤饮食可使血尿酸浓度升高，甚至达到相当于痛风患者的程度。虽然高嘌呤饮食并非痛风的原发病因，但大量吸收嘌呤可使细胞外液尿酸值迅速发生变化，常是急性发作的诱因。　　参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有次黄嘌呤核苷酸(IMP)、腺嘌呤核苷酸(AMP)及鸟嘌呤核苷酸(GMP)3种。其合成代谢有两条途径：一是主要途径，即生物合成(biosynthesis)，从非嘌呤基的前体，经过一系列步骤合成次黄嘌呤核苷酸(IMP)，而后转换腺嘌呤核苷酸(AMP)或鸟嘌呤核苷酸(GMP);二是补救途径(salvage pathway)，直接从肝脏中来的嘌呤碱基(purine base)合成嘌呤核苷酸(nucleotide)，如腺嘌呤(adenine)→腺嘌呤核苷酸，次黄嘌呤(hypoxanthine)→次黄嘌呤核苷酸，或鸟嘌呤(guanine)→鸟嘌呤核苷酸。嘌呤代谢速度受5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺(glutamine)的量以及鸟嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黄嘌呤核苷酸对酶的负反馈控制来调节。　　人类尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP的浓度，而PRPP合成酶、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransfer-ase，HGPRT)、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(phosphoribosyl pyrophosphate aminotransferase)及黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)为其中重要的酶，而磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶为限速反应酶。　　研究发现，正常人体内尿酸池的尿酸，平均为1200mg，每天产生750mg，约2/3经肾脏清除，1/3由肠道排出体外。尿酸大部分是以游离尿酸钠盐形式由肾脏排出的，少部分尿酸可被破坏，主要是分泌人肠道的尿酸被细菌分解为尿囊素(allantoin)和二氧化碳。在痛风患者并未发现尿酸分解减低，实际上，在高尿酸血症时，特别是发生肾功能衰竭后，进入肠腔分解的尿酸只会增加，成为重要的二线防御。因此，嘌呤合成代谢增高和(或)尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸值增高的重要机制。　　进食嘌呤饮食5天后，发现90%痛风患者属于尿酸排除不良型，但其肾功能仍正常，主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高。病人的血尿酸值超过正常人1～2mg/dl才开始有相当的尿酸排泄。该缺陷在尿酸量正常者中尤为明显。肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近端肾小管再吸收(98%～100%)、分泌(50%)和分泌后再吸收(40%～44%)，Henle上升支及集合管，也可回吸收少量尿酸，最终排泄量占滤过的6%～12%(图3)。药物引发的高尿酸血症如剂、小剂量阿司匹林、抗结核药物或器官移植后的抗排斥药，环孢素A均和分泌作用的抑制有关。病人多饮水，保持尿量及碱化尿液pH值，对降低尿酸防止肾结石形成及尿酸钠肾病有重要意义。　　(二)发病机制　　1.发病机制 拥有尿酸(氧化)酶(uricase)的物种，能将尿酸转化为溶解性较高、更易排出的尿囊素(allantoin)，故血清尿酸水平低而无痛风存在。人(Homo sapient)和几种类人动物(hominoid species)是在进化过程中发生尿酸氧化酶基因突变性灭活的，从这点来说，人类的高尿酸血症是尿酸分解代谢的先天性缺陷造成的。溶解状态的尿酸，作为活性氧包括由氧和超氧化氮衍生的过氧亚硝酸盐的清除剂(scavenger)，可能是于人有利的。高尿酸血症血清中尿酸浓度取决于尿酸生成和排泄速度之间的平衡。人体内尿酸有两个来源，一是从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的，属外源性，约占体内尿酸的20%;二是从体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的，属内源性，约占体内总尿酸的80%。对高尿酸血症的发生，显然内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。核素示踪研究，正常人体内尿酸池的尿酸平均为1200mg，每天产生约750mg，排出500～1000mg，约2/3经尿排泄，另1/3由肠道排出，或在肠道内被细菌尿酸氧化酶分解。正常人体内血清尿酸浓度在一个较窄的范围内波动，国内正常男性平均值为339μmol/L(5.7mg/dl)，女性平均值为256μmol/L(4.3mg/dl)，血尿酸水平的高低受种族、饮食习惯、年龄以及体表面积等多种因素的影响。一般而言，尿酸随年龄的增加而增高，尤以女性期后更为明显，男性常较女性为高，但女性绝经期后血尿酸水平可与男性者接近，临床上常以超过上述平均值或高于同性别正常人均值两个标准差(SD)以上为高尿酸血症。由于痛风是由尿酸晶体而非溶解状态尿酸引起的，因此“高尿酸血症”是由尿酸在体液中的溶解度而非尿酸水平的统计学分布决定的。单位时间内尿酸生成量超过处理即保持溶解的能力，就有尿酸单钠晶体在细胞外沉积下来。外周关节的温度(膝关节约32℃，踝关节约29℃)，也使尿酸溶解度大为减低。如再触症反应，即可发生痛风。　　(1)对导致过量嘌呤生物合成的机制，可能有分子缺陷;如嘌呤代谢酶的数量增多或活性过高;酶活性降低或缺乏。　　①酶的数量增多或活性过高：　　A.磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRPPT)数量增多和活性增高：此酶是限速反应酶，能催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反应，PRPPAT增多，PRA生成也增多，使次黄嘌呤核苷酸合成增多，以致尿酸生成增多。腺苷酸或鸟苷酸减少时，对此酶的抑制减低。尿酸生成增多。　　B.PRPP合成酶活性增高：此酶能促进核酸和嘌呤碱的合成，使尿酸生成增多。　　C.黄嘌呤氧化酶(XO)活性增高：此酶可加速次黄嘌呤氧化成黄嘌呤，进而加速黄嘌呤生成尿酸。XO活性增高，系由于继发性肝脏内酶诱导作用所致，并非先天缺陷。　　D.谷胱甘肽还原酶过多：此酶过多可催化还原型磷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(IVADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG)，变成烟酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和还原型谷胱甘肽(GSH)。NADP为磷酸戊糖环路的辅酶，过多时可促进磷酸戊糖环路，从而使5-磷酸核糖合成增多，由此导致磷酸核糖焦磷酸(PRPP)增多，尿酸产生增多。　　②酶活性降低或缺乏：　　A.次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏：此酶能促使次黄嘌呤转换成次黄嘌呤核苷酸、鸟嘌呤转换成鸟苷酸，当HGPRT缺乏时，PRPP消耗减少，PRPP积累，因而使尿酸生成增多。　　B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏：可引起Ⅰ型糖原累积症。6-磷酸葡萄糖不能变为葡萄糖，代谢转向磷酸葡萄糖酸，部分再转变为5-磷酸核糖。　　C.谷氨酰胺酶缺乏：该酶缺乏，使谷氨酰胺分解减少，谷氨酰胺贮积，合成嘌呤碱的基质增多。　　D.谷氨酸脱氢酶活性低下：可使谷氨酸脱氢生成α-酮戊二酸减少，而转向谷氨酰胺增多，使嘌呤及尿酸合成增多。　　高尿酸血症的主要原因是尿酸产生过多，占70%～80%，尿酸排泄过低者只占25%。大多数原发性高尿酸血症病人，24h尿尿酸排泄量在正常范围内，20%～25%的病人排出增多。尿中尿酸排泄增多的病人，其嘌呤合成异常增多;而尿中尿酸排泄量正常的病人，也有2/3病人嘌呤产生过多。肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过，近端肾小管重吸收(98%～100%)，分泌(50%)和分泌后再吸收(40%～44%)。当肾小球滤过减少，或肾小管对尿酸盐的再吸收增加，或肾小管排泄尿酸盐减少时，均可导致高尿酸血症。　　(2)尿酸的生成和清除机制：可与血浆中尿酸钠沟通的全身总尿酸库，是由尿酸生成和处置速率决定的，痛风病时扩大(表3A B)。黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)作用于底物嘌呤碱基次黄嘌呤(hypoxanthine)和黄嘌呤(xanthine)，产生尿酸。膳食中嘌呤通过肠上皮中分解酶(包括黄嘌呤氧化酶)，大多降解为尿酸。限制嘌呤摄入，可使血清尿酸水平稍降(0.6～1.8 mg/dl)，但吸收差异在高尿酸血症的发生上，未见有何影响。大多数尿酸都是肝黄嘌呤氧化酶作用于次黄嘌呤及黄嘌呤产生的，它们来自衰老细胞的核酸和细胞嘌呤核苷酸代谢更新，后者的生物合成途径有二，即“补救”性(“再利用”)和“新合成”。　　多数尿酸皆由肾清除，约1/3在肠内被细菌降解，肾功能障碍时，细菌对尿酸的降解明显增加。促使尿中尿酸排出增多的促排尿酸药(uricosuric agents)是阻断尿酸的回收，而其他药物和弱有机酸，则是抑制肾脏对尿酸的分泌，而使血清尿酸水平增高。禁食、酒精代谢、酮酸中毒时的高尿酸血症，即由于后面这种机制。　　细胞内嘌呤代谢和“代谢性”高尿酸血症发生途径。“新合成”途径时，次黄苷酸(肌苷酸)(IMP)的嘌呤环(次黄嘌呤)是由磷酸核糖焦磷酸(PPRP)衍生的核糖-5-磷酸主链上前体组建的，此通路在IMP处分开，产生腺苷酸(腺苷-磷酸)(AMP)和鸟苷酸(鸟苷-磷酸)(GMP)及其衍生物。“补救”途径时，预成嘌呤基次黄嘌呤、鸟嘌呤和腺嘌呤(来自IMP、GMP和AMP)在次黄嘌呤转磷酸核糖基酶(HPRT、)和腺嘌呤转磷酸核糖基酶(APRT)作用下，与PP-核糖-P直接缩合，再生成这些核糖核苷酸。由核苷酸更新形成的次黄嘌呤，有些进入肝脏，而由黄嘌呤氧化酶(XO)分解为尿酸，其余皆由HPRT处理。　　补救途径(就能量需要而言更为经济)能减低更新合成活动，因为(1)HPRT和APRr对PP-核糖-P的亲和性比酰胺核糖基转移酶(酰胺PRT)高。　　HPRT缺乏必然造成一切次黄嘌呤和鸟嘌呤作为尿酸的丧失，同时由于抑制性核苷酸形成减少和可用于酰胺PRT反应的PP-核糖-P浓度的增加，也使新合成途径出现代偿性增加。遗传性PP-核糖-P合酶“作用亢进”变异型个体，PP-核糖-P形成增多，刺激酰胺PRT，而使嘌呤新合成大为增多。　　核苷酸分解增多可因XO底物生成增多和酰胺PRT释出抑制而使血中尿酸水平增高。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(Ⅰ型糖原病)时的高尿酸血症和痛风，即与此机制相关：葡萄糖-6-磷酸是在消耗肝腺三磷(ATP)的代价下聚集的，AMP则降解为尿酸。可使核苷酸分解的情况如缺氧、某些糖类的代谢、正常人剧烈运动和代谢性肌病患者中度运动时，血中尿酸可能迅速增高。(5NT=5-核苷酸酶;PNP=嘌呤核苷酸磷酸化酶;ADA=腺苷脱氨酶;AK=腺苷激酶)　　(3)高尿酸血症的发生机制：有证据显示约10%痛风病人尿酸生成过多，即尿中尿酸排出量超逾正常值+2SD(即限制嘌呤膳食时&600mg，正常膳食时&800mg)。生成最多的是两种罕见的嘌呤核苷酸合成调节的遗传性缺陷时，即补救酶次黄嘌呤-鸟氨酸转磷酸核糖基酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase)缺乏和磷酸核糖焦磷酸合成酶(phosphoribosyl pyrophosphate synthetase)活力亢进。　　尿酸即三氧嘌呤，是机体嘌呤代谢的产物。正常情况下，尿酸在血液中大部分以尿酸钠形式存在，37℃、pH 7.4时尿酸处于深解状态，游离于血液中。尿酸主要由肾脏排泄，机体通过动态平衡使血尿酸量维持在一定范围内，男性不超过417μmol/L(7mg/dl)，女性不超过357μmol/L(6mg/dl)。　　原发性痛风绝大多数发病原因不明，约90%发病的直接机制与肾脏排泄量下降有关，极少数在儿童及青春期出现的痛风与遗传有关。有明确发病因素者称为继发性痛风，如Lesch-Nyhan综合征及von Gieke病。遗传因素和环境因素相互作用决定着高尿酸血症的形成，20%痛风病人的一级亲属中有高尿酸血症。　　大多数特发性痛风病人肾功能都是正常的，但因对滤出的尿酸排出减少导致血中尿酸水平增高(高尿酸血症)，何以如此，尚未发现特异性肾脏改变可资解释。发生肾功能障碍时，尿酸排出随之减少，但在慢性肾衰竭者中，痛风实甚罕见。曾报道过几个家族，早发性高尿酸血症、痛风和进行性肾衰竭(有时伴有高血压)是相互关联的(表1)。慢性铅中毒性肾病、酗酒、利尿剂和其他某些药物，可因肾的机制引起高尿酸血症和痛风。心、肾移植病人可因应用环孢素而发生严重高尿酸血症，并迅速出现痛风。　　高尿酸血症和特发性痛风与肥胖及高三酰甘油血症有关。有些痛风病人可因减肥、戒酒而使高三酰甘油、高尿酸血症、尿酸生成过多和肾脏清除障碍等改变消除。　　①急性痛风发作机制：中性粒细胞是痛风时急性炎症的必有介质(图5)。中性粒细胞吞噬尿酸单钠晶体后，释出白三烯(1eukotrienes)、白介素-1和糖蛋白“晶体趋化因子”(“crystal chemotactic factor”)，而使中性粒细胞向受累关节的浸润更为加剧。活化的中性粒细胞还能产生超氧物(superoxide)，并因溶酶体膜破裂和细胞溶解而释出溶酶体酶。补体肽和激肽由前体裂解，引起、血管扩张和通透性(permeability)增加。释出的溶酶体、胞质酶向关节间充质细胞产生的胶原酶(collagenase)和前列腺素(prostaglandin)一样，造成关节慢性破坏和组织坏死。　　A.痛风病人的无症状关节炎：细胞外常有尿酸晶体发现。发作和终止可能是血浆蛋白造成的，它们选择性吸附于晶体，即可影响其与中性粒细胞的相互作用。发作早期，以尿酸单钠晶体为抗原产生的IgG抗体，即可起成核剂作用，促使尿酸单钠晶体化，并使中性粒细胞对这些晶体的吞噬增加，从而促使溶酶体酶的释出。发作晚期，含载脂蛋白B(apoprotein B)的脂蛋白从血浆进入发炎的关节，包被尿酸单钠晶体;此作用对吞噬作用、中性粒细胞氧化代谢、超氧物生成和细胞溶解等皆有抑制作用。蛋白调节剂质和量上的差异，可以解释痛风和非痛风时炎症反应的不同。　　B.急性痛风性关节炎：尿酸钠盐在关节及关节周围组织形成微晶体沉淀，引起非特异性关节炎症是个复杂过程，可能是多种因素综合作用的结果。尿酸盐的溶解度在正常生理情况下即pH7.0，温度37℃时为381μmol/L(6.4mg/dl)，超过此浓度即达超饱和状态。因关节软骨、滑膜内及关节周围组织血管较少，基质中含黏多糖酸及结缔组织较丰富，当体液中尿酸盐达超饱和状态时，在某些诱发条件下，如损伤、局部温度降低、局部pH值降低，或全身疲劳、酗酒，或因血浆α1、α2球蛋白减少而尿酸盐与其结合减少时，尿酸盐易结晶析出。尿酸盐结晶可趋化白细胞。白细胞和关节囊内滑膜细胞吞噬尿酸盐后，在数分钟内可释放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白化学趋化因子。尿酸盐结晶与白细胞或其他吞噬细胞的作用可由黏附在结晶体表面的蛋白来调节，结晶体表面的IgG能增强白细胞的吞噬作用，而一些特异蛋白如LDL可抑制这种作用。上述现象可解释痛风患者对尿酸盐结晶导致炎症反应的不一致性。体外试验表明单核细胞受尿酸盐结晶刺激后可释放白细胞介素-1(IL-1)，IL-1能引发痛风并使炎症加剧。有报道其他细胞因子如IL-8、TNF及补体系统等亦参与了上述炎症反应，但并非上述每一个因素均为必需因素。尿酸盐结晶被细胞吞噬后，白细胞迅速脱颗粒、分解，使溶酶体膜破坏，释放水解酶，引起白细胞坏死，释放激肽等多种炎症因子，导致急性炎症发作和加剧，细胞器的磷脂膜如含胆固醇和睾酮，则对尿酸盐导致的胞质溶解反应敏感，如含β-雌二醇，则抑制上述反应，故痛风好发于男性及绝经期后妇女。尤其是下肢关节：趾关节承受压力最大，容易损伤，且局部温度低，故为痛风的好发部位。急性痛风性关节炎具有自限性，可能与下列因素有关：a.炎症发作时局部温度增加，尿酸溶解增加，新形成的晶体减少。b.增加局部血流量，尿酸盐被吸收入血循环。c.被吞噬的尿酸盐可被白细胞的髓质过氧化酶所破坏，减少白细胞破裂时所释放的尿酸盐数量。d.炎症的应激，兴奋肾上腺皮质，激素分泌增多，抑制炎症过程。血尿酸值迅速波动可引起急性痛风性关节炎发作，如果血尿酸的突然降低，可使关节内痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。这可解释痛风患者在应用排尿酸药物及抑制尿酸生成药物时为什么急性痛风性关节炎发作。　　②痛风石发生机制：痛风石(tophus)是尿酸单钠针形细微晶体的沉积，周围为慢性单核细胞反应和上皮细胞、巨细胞的异物肉芽肿，可能是多核心的。痛风石常见于关节和其他软骨、滑膜、腱鞘、黏液囊和其他关节周围结构、骨骺、皮下组织及肾间质等处。　　与急性痛风发作相比，痛风石引起的炎症反应是微不足道的，一般都是在静寂与无感觉中发生。有些痛风病人的痛风石是由放射线检查在骨和关节软骨上发现的，皮下组织中可能无此物。痛风石在关节中逐渐增大，引起软骨和软骨下骨变性，滑膜和骨的边缘增生，有时发生纤维性或骨性关节强硬。放射线像上常见的骨穿凿样损害(punchedout lesions)系骨髓痛风石所致，能通过软骨缺陷而与关节表面尿酸盐痂相通。椎体的尿酸盐沉积可达椎间盘附近的髓腔。　　③痛风的肾脏病变：痛风患者90%有肾脏损害，主要有3种变化：　　A.痛风性肾病：其特征性组织学表现为肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶，其周围有圆形细胞和巨噬细胞反应，并常伴有急性或慢性间质性炎症改变、纤维化、肾小管萎缩、肾小球硬化和肾小动脉硬化。最早期改变是Henle襻部分的炎症和肾小管损害，以后呈轻度缓慢进行变，常因掺杂高血压、肾动脉硬化、尿路结石及感染、铅中毒等因素，而使病变变得复杂。　　B.尿酸性肾结石：尿酸排出量正常的痛风病人，有20%可出现尿酸性结石，而尿酸排出量增高病人出现尿酸结石者可高达40%。89%为纯尿酸(非尿酸盐)结石，其余尚含有草酸钙、磷酸钙和碳酸钙结石。结石的发生率随血尿酸浓度的增高、尿尿酸排出量的增多而增多。pH值下降使尿酸盐转变成游离的尿酸，导致尿酸盐的溶解度下降，使尿酸结石易于形成。在尿pH 5.0时，85%尿酸为非离子状态，每100ml尿中仅溶解15ml尿酸，碱化尿液至pH 7.0时，尿酸溶解度可增加10倍，当pH为8.0时，可增加100倍。　　C.急性尿酸性肾病：由于尿酸结晶在肾集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积，可使尿流阻塞发生少尿及急性肾功能衰竭，常见于骨髓增生性疾病化疗或放疗时尿酸盐的大量产生的患者。　　痛风病人尸检时常发现肾髓质和锥体有尿酸单钠晶体沉积，周围为单核和巨核细胞反应，即“尿酸盐肾病(“urate nephropathy”)。尿酸(不是尿酸盐)晶体还可沉积在远端肾小管和集合管中，致使近端肾小管扩张和萎缩。肾病虽常见于痛风，但一般都很轻，进展亦慢。间质性肾病可能由于尿酸盐沉积，但无尿酸盐时亦可见到。其他可有高血压、继发性肾钙质沉着、尿酸结石病、感染、衰老和铅中毒等。　　④尿酸性肾石病：10%～25%痛风病人患有肾结石，这比一般人口中的发生率高出约200倍。每天尿酸排出量&700mg时，结石发生率&20%(表501—2A);排出量达1100mg时，结石率约50%。结石发生率也与高尿酸血症有关，血清尿酸水平&12mg/dL时，结石率可达50%。80%以上结石都是尿酸(而非尿酸钠)结石，其余是尿酸与草酸钙混合结石或为单纯草酸钙或　　⑤磷酸盐结石：有痛风和非痛风性尿酸结石形成的病人，尿液PH持续减低，从而有利于尿酸结石的发生;此中原委仍未详。在pH 5和37℃情况下，游离尿酸的溶解度只有15mg/dL。因此在通常尿量情况下，排出平均负荷的尿酸亦须形成过饱和尿液。pH 7时溶解度即可增长10倍以上，pH 8时可增达100倍以上。　　(4)中医病因病机：中医认为，形成原发性痛风的主要原因在于先天性脾肾功能失调。脾之运化功能减低，则痰浊内生;肾司大小便的功能失调，则湿浊排泄缓慢量少，以致痰浊内聚，此时感受风寒湿热之邪、劳倦过度、七情所伤，或酗酒食伤，或关节外伤等，则加重并促使痰浊关节、肌肉、骨骼，气血运行不畅而形成痹痛，亦即痛风性关节炎。故此，痛风的病因，可分为内因、外因和诱因3个方面。　　①内因：主要是先天禀赋不足和正气亏虚。禀赋不足，肝肾亏损，精血不足则筋骨经脉失养，或肾司大小便功能失调，湿浊内聚，流注关节、肌肉，闭阻经脉，均可形成痹痛;禀赋不足，阴阳失衡则累及其他脏腑，主要累及于脾，使之运化失调，尤其对厚味、酒食运化不及，致痰浊内生，凝滞于关节，或化源不足，气血无以充养关节经脉，亦可导致痹病。正气亏虚，可为素体虚弱，亦可由其他疾病内耗，产后气血不足，或劳倦、饮食、情志所伤，或过服某些化学药品内伤元气所致。正气亏虚，一则筋骨经脉失养，二则无力抵御外邪。以上内因，再遇外因和诱因相加，则经脉闭阻，气血运行不畅而发为本病。　　②外因：主要是感受风、寒、湿、热之邪。由于居处潮湿，劳作环境湿冷，或水中作业，或冒雨涉水，或阴雨、暑湿天气缠绵，或汗出当风、汗出后入水中等原因，在正气不足，卫外不固之时，风寒湿邪，或风湿之邪，或寒湿之邪，或风湿热邪，或湿热之邪，即可入侵人体经脉，留着于肢体、筋骨、关节之间，闭阻不通，发为本病。由于感邪不同，或邪气偏胜而形成不同的、相应的痹证。此外，风寒湿邪所致的痹证久痹不愈，郁久化热，亦可转化为风湿热痹或湿热痹证。　　③诱因：主要是在正虚邪侵，或邪滞经脉之时，复加过度劳累，七情所伤，内耗正气;或饮食不节，酗酒厚味，损伤脾胃，内生痰浊愈甚;或复感外伤，或手术，或关节损伤等，均可加重经脉痹阻，气血运行不畅而诱发本病。　　本病的病机主要是先天不足，正气亏虚，经脉失养;或湿浊排泄缓少，留滞经脉;或脾运失司，痰浊凝滞关节;或感受外邪，邪痹经脉，气血运行不畅，均致关节、筋骨、肌肉疼痛、肿胀、红热、麻木、重着，屈伸不利而形成本病。久病不愈则血脉瘀阻，津液凝聚，痰浊闭阻经络而关节肿大、畸形、僵硬、关节周围瘀斑、结节，并且内损脏腑，可并发有关脏腑病证，则病情复杂而严重。　　其病位初期表现在肢体、关节及经脉，继则侵蚀筋骨，内损脏腑。其实，本病在出现症状之前，即有先天肝肾不足和脾运失司，不可忽略。　　本病的性质是本虚标实，以肝肾亏虚，脾运失调为本，后及他脏;以风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经脉为标。　　2.病理 痛风的特征性病理改变是痛风石。它是尿酸盐针状结晶沉积，并产生慢性异物反应、周围被上皮细胞、巨噬细胞所包围形成的异物结节。尿酸盐结晶为水溶性。当组织用非水溶性固定剂如乙醇固定后，在偏光显微镜下可见到结晶呈针形，有双折光现象。痛风石常见于关节软骨、滑膜、腱鞘、关节周围组织、皮下组织、骨骺及肾间质部位。关节软骨是尿酸盐最常见的沉积部位，有时是惟一的沉积处。关节软骨退行性变、滑膜增生、关节翳、软骨下骨破坏、骨缘增生，可出现纤维性或骨关节强直。少数Lesch-Nyhan综合征病人，尸检时可见有脑组织脱髓鞘性改变，大脑和小脑白质出现多发性小梗死，蒲肯野细胞脱颗粒，神经细胞坏死，皮质变薄和神经节增生。
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