糖尿病眼局部注射糖皮质激素对血糖的影响
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全身使用糖皮质激素可导致血糖升高等一系列副作用，对于糖尿病患者某些眼病的治疗，眼科医生更倾向于眼局部而非全身使用糖皮质激素，期望增加眼局部药物浓度而减少对血糖的影响。然而，近年来动物实验和临床研究表明，单次或重复眼局部应用（如球结膜下注射、球后注射、筋膜囊下注射、玻璃体腔注射等)短效或长效糖皮质激素，均可引起明显的血糖升高。建议糖尿病患者眼局部注射糖皮质激素后注意血糖监测，必要时调整降血糖治疗方案。
糖尿病患者眼局部注射糖皮质激素血糖升高的应对方案及注意事项：
对于糖尿病患者罹患眼病，如果有适应证，是可以有针对性地局部糖皮质激素注射治疗的，但应密切观察（注射后当日）血糖变化。同时，注射糖皮质激素前应提前向患者交待治疗后有血糖升高的可能，以免引起患者的恐慌等心理不适。
由于目前缺乏糖尿病患者眼局部注射糖皮质激素后血糖升高的发生率、剂量-时间关系、剂量-效应关系等资料，笔者对玻璃体视网膜手术后发生眼部炎症反应的2型糖尿病患者，球周注射不同剂量的糖皮质激素（地塞米松2.5mg或5mg，另设对照组)，测定局部应用地塞米松后的空腹及三餐2小时后血糖情况。结果表明眼局部应用地塞米松可导致血糖水平升高（两治疗组血糖升高发生率均为90%)，注射2.5mg或5mg地塞米松5小时后血糖开始升高，至11小时血糖明显升高（P&0.05)，血糖值接近基线及对照组的2倍。分别在24小时和48小时后,2.5mg和5mg地塞米松治疗组血糖开始平稳回落，即剂量越大血糖升高维持时间越长。但2.5mg和5mg地塞米松治疗组之间，除术后第2天晚餐后血糖水平具有差别外（P&0.05)，其他各时点两组间血糖没有差别（P&0.05)，即剂量-效应关系并不明显。球周注射地塞米松可以导致血糖升高，但本研究中所有患者均无高血糖的临床症状（这更应引起医生警惕），且尿酮体均为阴性，请内科医生会诊后，所有患者继续严密监测血糖，如果血糖不降，给予短效胰岛素临时干预，但均未对糖尿病长期治疗方案进行调整。
对于注射糖皮质激素后血糖明显升高的患者，可参考Feldman-Billard等(该研究结果为：每次注射后约6小时，血糖水平升高1倍，其后血糖水平开始回落）的治疗方案：如血糖高于14mmoI/L阈值标准，则开始进行干预，根据血糖值差异给予不同剂量的短效胰岛素：从14mmoI/L(250mg/dl)的阈值开始:在14~17mmoI/L(250~300mg/dl)者使用4IU胰岛素，在17~20mmoI/L(300~360mg/dl)者使用6IU，在20~23mmoI/L(360-410mg/dl)者使用8IU，依此类推。原来使用胰岛素者，即按照此方案，根据血糖水平逐级加量。
国内外研究均表明局部糖皮质激素注射，特别是反复注射时，因为高剂量的使用以及较大的血液弥散，事实上与全身使用糖皮质激素的短期并发症发生危险性并无差别。眼科医生在对糖尿病患者进行局部糖皮质激素注射治疗时，应予告知风险使患者认识到血糖升高监测（包括自我监测）的重要性，特别是在注射后24小时内的血糖监测，必要时加强降血糖治疗，甚至调整降血糖治疗方案。黄勇 黄建钦 ( 广东省阳江监狱医院 5 2 9 9 3 5 )
【摘要】目的 探讨长期服用强的松后糖尿病的发生危险因素及防治措施。方法 对57例大剂量使用强的松的患者的临床资料回顾性分析，根据服药后30天、90 天、180 天空腹血糖及糖耐量实验将患者分为三组，正常（41 例）、糖耐量异常（13 例）、空腹血糖异常（3 例），利用单因素分析对3 组患者进行分析， 了解长期使用强的松后糖尿病发生地危险因素分析。结果 使用量大时间长、体重超重、饮食不控制、家族病史等为糖尿病发生的危险因素。结论 在长期使用强的松的患者应定期检查空腹血糖及糖耐量，对存在危险因素的患者应加强干预，如加强有氧运动锻炼、改变生活习惯及饮食结构，可能降低糖尿病的发生率。
【关键词】强的松 糖尿病 血糖 糖耐量
【中图分类号】R459.1 【文献标识码】A 【文章编号】（4-02
&&&&&&& 1 引言
&&&&&&& 长期使用强的松患者应用强的松后对血糖影响较大, 使血糖明显升高并可能导致糖尿病的发生，严重影响患者的生存质量。强的松致高血糖可发生于原来血糖正常者。长期服用强的松的人群糖尿病发生率约为10% ～ 20%。在强的松的临床治疗过程中, 病人高血糖不仅发生得多, 而且发生得快。具报道几乎有1/3 ～ 1/2 的病人在治疗过程中出现不同程度的高血糖。且激素治疗后血糖水平按日均剂量增加、随年龄增大、体重超标、缺乏运动而升高, 考虑可能于胰岛素敏抵抗造成敏感性降低、糖耐量受损、低氧血症使胰岛素释放曲线高峰延迟有关。是引发糖尿病的一种高危因素，严重影响原发疾病的治疗和患者的生存质量。本研究对在我院住院及出院后继续在门诊治疗的57 例患者进行临床追踪，以了解长期使用强的松后造成糖尿病的发生率及危险因素，并初步探讨预防出现糖尿病措施。
&&&&&&& 2 资料与方法
&&&&&&& 2.1 一般资料
2009 年1 月&2011 年12 月在我院住院及出院后在门诊继续治疗的患者，随诊超过6 个月的57 例长期使用强的松的患者。其中，男57 例， 年龄19 ～ 66 岁，平均（32.0&6.2）。血小板减少性紫癜患者5 例，肾病综合征患者38 例，重症肌无力患者3 例，其他疾病患者11 病例。服药前空腹血糖及糖耐量均正常。
&&&&&&& 诊断标准：采用2003 年11 月国际糖尿病专家委员会标准：空腹血糖超过7.0mmol/L 或随机血糖超过11.1 mmol/，OGTT 2hPG 超过11.1 mmol/ 诊断为糖尿病。OGTT 2hPG 为7.8 ～ 11.0 mmol/ 或空腹血糖为5.6 ～ 6.9 mmol/ 的诊断为糖耐量减退（IGT）&
&&&&&&& 2.2 方法
&&&&&&& 2.2.1 所有患者在使用强的松前均查空腹血糖及OGTT，以后每月定期复查空腹血糖和OGTT，对所有患者建议控制饮食。
&&&&&&& 2.2.2 研究方法；将57 例患者按空腹血糖及OGTT 结果分为三组， 对三组患者的服药剂量、年龄、服药时间、糖尿病家族史等因素进行危险因素分析。
&&&&&&& 2.3 统计方法
&&&&&&& 采用3P S S13.0 统计软件，计量资料采用t 检验，计数资料采用x2 检验。
&&&&&&& 3 结果
&&&&&&& 3.1 危险因素分析
&&&&&&& 详见表1。单因素分析显示服药剂量、体重、服药时间、饮食控制是可能的危险因素。
&&&&&&& 4 讨论
&&&&&&& 长期服用强的松后糖尿病的发生率较高，多发生于1 年内，特别是最初的6 个月。本组糖尿病的发生率是0.6%（4/57），糖耐量减退的发生率26%（12/57）。强的松对糖代谢的影响主要有五个方面是: ① 可以诱导肝细胞加速合成糖的异生中的四个限速酶酶, 即丙酮酸羧化酶, 果糖1、6 二磷酸酶, 葡萄糖-6- 磷酸酶, 磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶, 尤其是后者, 加强糖异生。②加速蛋白质、脂肪分解为甘油脂肪酸、氨基酸, 为糖的异生提供原料。③能够刺激胰岛& 细胞分泌胰岛素。④ 促进肝糖原分解加快, 使得肝糖输出增加, 血糖升高。⑤抑制肌肉、脂肪等外周组织摄取葡萄糖进行酵解和利用。Brunstedt 等动物实验表明, 生理剂量的氢化考的松对维持机体胰岛的分泌功能有重要意义, 能促进胰岛素细胞的增生、胰岛素的分泌, 但它又是升糖激素, 长期应用或较大剂量使用可导致机体发生糖尿病。有人认为这种情况更多见于& 细胞功能不正常的个体。Fajans 等对糖尿病亲属应用了可的松, 发现这组人群中25% 发生了高血糖, 而正常对照组只有3% 出现了糖耐量异常。
&&&&&&& O& R a h i l l y 等发现非胰岛素依赖性糖尿病亲属的胰岛素分泌呈异常波动型, 但目前还不清楚这种现象是否参与了强的松引起的胰腺& 细胞功能失代偿。Wajangot 等认为地塞米松诱发糖尿病更多见于对胰岛素反应性降低的个体。
&&&&&&& 4.1 危险因素
&&&&&&& 文献报道引起糖尿病的因素很多，使用糖皮质激素是其中一项，但临床对使用强的松患者的血糖变化未引起足够重视，因而未能及早发现造成糖耐量减退的患者，并且未及予对有高危因素的患者进行的干涉， 可能导致多数人成为糖尿病，对原发病造成治疗的困难以及患者以后的生存质量明显下降。
&&&&&&& 4.2 预防
&&&&&&& 强的松对糖代谢影响的机理是, 诱导肝细胞糖异生中4 种关键酶特别是磷酸烯醇式丙醇酸羧激酶, 使糖异生加强; 抑制外周组织葡萄糖酵解和利用; 减少糖异生原料; 促进肝糖原分解; 刺激胰岛细胞分泌胰岛素。Matasumoto 等提出, 地塞米松等长效激素对糖尿病易感人群剂量依赖性糖耐量的影响更为明显。对长期大量使用强的松的患者定期复查VFPG 及OGTT，对有高危因素的患者要提前干预，控制饮食，改变不良的生活习惯（不规律生活、缺乏必要的有氧运动、喜欢高热量食物等） 发现有IGT 后要控制摄入高热量食物，进行有氧运动锻炼及进行必要的相关性教育。对出现糖尿病的患者要尽可能给予治疗、特别是胰岛素治疗，确保不影响原发病的治疗。同时在临床治疗中对需要使用激素的患者，因严格掌握适应症，严格按要求给予适当剂量，剂量控制要合理， 病情允许后要及时的停药。尽量减少激素的使用时间和剂量，要使用口服激素治疗，减少对地塞米松等中长效激素的使用。&
&&&&&&& 表1 糖尿病危险因素单因素分析 %&
[1] 吴四海, 魏整干, 黄铭安, 等. 糖皮质激素治疗对COPD 急性发作期患者糖代谢的影响. 放射免疫学杂志,):263
[2] 胡伟, 王立. 糖皮质激素对传染性非典型肺炎患者糖代谢的影响. 北京医学.):400
[3] 王 倩, 张 洁，S A R S 治疗中应用糖皮质激素的不良反应. 天津药学）：58
[4]沈华浩。COPD合并糖尿病&&&附22例分析。浙江医学Fajans SS, et al. The early recognition of diabetes. Ann NY Acad Sci (6):26
[5] O& Rahilly S, et al. Impaired pulsatile secretion of insulin in relatives ofpatients [6]Wajangot A, et al. The diabetogenic effects of glucocorticoids are more with non insulin dependent diabetes. N Engl J Med 5 pronounced in lowthan in high-insulin responders. Proc Natl Acad Sci USA
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&&&&&&不可以。地塞米松是糖皮质激素类药物，会升高血糖，如果糖尿病患者使用了，会加重症状的，所以不要使用。
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功能主治：1.手术后营养失调，本品能提供病人在手术前后需要的大量能量，...
参考价格：￥79糖皮质激素的适用范围和注意事项
糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
一、适用范围
1.内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。
2.风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。
3.呼吸系统疾病: 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。
4.血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。
5.肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。
6.严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。
7.重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。
8.异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。
9.过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。
10.神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。
11.慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。
12.预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。
二、不良反应
长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：
1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。
2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。
3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。
4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。
5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。
6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
7.激素性青光眼、激素性白内障。
8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。
9.儿童长期应用影响生长发育。
10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。
三、注意事项
（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况
1.对糖皮质激素类药物过敏；
2.严重精神病史；
4.活动性消化性溃疡；
5.新近胃肠吻合术后；
7.创伤修复期；
8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；
9.严重高血压；
10.严重糖尿病；
11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；
12.活动性肺结核；
13.较严重的骨质疏松；
14.妊娠初期及产褥期；
15.寻常型银屑病。
但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。
（二）慎重使用糖皮质激素的情况
库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。
急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。
（三）其他注意事项
1.防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。
2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。
3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。
4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。
（摘自卫生部办公厅《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》）
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