一种罕见的、疼痛的、进行性的肿瘤，起源于间皮(参见mesothelium)；一种迅速致命的肿瘤，累及整个肺的胸膜；通常发生于暴露在石棉粒子环境中的工人和其他接触者。 来源：【Blackwell护理学词典】起源于间皮细胞的肿瘤。呈局限性或弥漫性生长。多为恶性。镜检可见多量平行排列的胶原纤维束，其间有细长梭形的瘤细胞；细胞核呈椭圆形，常有异常核分裂。多见于胸膜、腹膜、心包等处。其中胸膜间皮瘤病人80％有与石棉接触史。 来源：【实用医学词典】
A tumor derived from mesothelial tissue (peritoneum,pleura,pericardium). It appears as broad sheets of cells,with some regions containing spindle-shaped,sarcoma-like cells and other regions showing adenomatous patterns. Pleural mesotheliomas have been linked to exposure to asbestos. (Dorland,27th ed)
1﹒在我国少见，发病学上有哪些特点？
1908年，Miller和Wynn报道了首例（peritoneal mesothelioma），据西方国家报道，占所有间皮瘤病例的20%左右，恶性（MPM）约占（MM）的30%。工业化国家男性发病率为（0.5～3）／100万，女性为（0.2～2）／100万，近20年来其发病率逐渐增高，一般认为与工业的迅速发展有关，预测21世纪将是间皮瘤的发病高峰期。在我国不常见，20世纪80年代后期有关报道有逐渐增多的趋势，但尚无有关发病率的统计资料。
平均确诊年龄为54岁，63%的病例在45～64岁，发病年龄最小者是2岁，最大年龄为92岁，本病的发生与接触有关，大约60%的腹膜患者有职业性接触史。
2﹒的发病原因有哪些？
是指原发于腹膜间皮细胞的肿瘤，发病原因有以下几方面：
（1）粉尘为致病物质，的发生与接触有关。早在1960年Wagner等首次报道恶性与接触有关，欧美学者发现约60%的患者有职业性接触史或肺内有小体。用诱发的动物实验中，有少数动物发生。我国有研究发现接触并非是病的主要发病原因。
（2）某些病毒是致病原因之一，研究发现，SV40病毒及禽类白细胞增生病毒等可能与间皮瘤发生有关。
（3）与放射性物质接触和胶质二氧化钍使用、云矿接触等也有关。
（4）的发生可能与遗传因素有关。
3﹒的发病机制是什么？
研究认为粉尘是主要致病物质，从接触到发现间皮瘤的潜伏期平均为42年。本病的确切机制还不甚清楚，一般认为粉尘（直径0.5～50μm）先经呼吸道吸入，然后经横膈或血液进入腹腔沉积于腹膜，形成小体，在小体周围出现异物巨细胞反应。消化道摄入的纤维经肠壁达腹膜引起异物巨细胞反应，最终导致发生。能够诱导DNA修复酶和脱嘌呤嘧啶内切核酸酶的表达以及酶活性，提示产生的过氧化与DNA的损伤有关，引起的炎症反应产生多种细胞因子，这些细胞因子与的局限性和全身性免疫抑制活性有关。研究证实，能够与有丝分裂中纺锤体相互作用，导致单倍体形成和某种形式的染色体损伤。能够诱导表皮受体的自身磷酸化反应，增强c‐fos和c‐iun原癌基因的表达，该原癌基因可编码多种转录因子，而这些转录因子的活化与DNA合成启动的关键基因有关。
4﹒的病理分哪几类？
（1）大体分型：大体分型一般采用1931年Klemper和Robin提出的局限型和弥漫型，临床多为弥漫型，局限型少见，弥漫型多为恶性，局限型可为良性或恶性。大体病理可见腹膜表面广泛分布着大小不等、白色坚硬的肿瘤结节，直径从几毫米到几厘米，有时多个结节融合成较大肿块。晚期腹腔脏器常被白色坚硬肿瘤组织所覆盖，形成“冰冻腹腔”。
（2）组织学分型：一般采用WHO分类方法，分为上皮型、纤维型及混合型。①上皮型：形态多样，可为管状乳头小细胞样，少见类型有腺样囊性癌样及印戒细胞样等；②纤维型：个别病例有骨及软骨化生；③混合型或双向型：为纤维及上皮成分兼有，并可找到两种细胞成分的移行或细胞形态介于二者之间。国外以上皮型多见，约占70%，国内则以混合型为主。
5﹒分几期？各有何特点？
确诊后，应对病期有所了解，病期的早晚对选择治疗和决定预防有重大意义。Butchart等将恶性分为4期：Ⅰ期，肿瘤局限于腹膜；Ⅱ期，肿瘤侵及脏器腹膜面、腹腔膈肌面等和（或）腹腔淋巴结；Ⅲ期，肿瘤向腹腔以外；Ⅳ期，远处血行转移。
6﹒腹膜的病理改变与临床表现有何联系？
腹膜呈弥漫性结节或肿块，沿腹膜表面生长扩散，累及腹膜脏层和壁层及网膜、肠系膜、肝、胃、肠等脏器表面，使脏器变成冰冻状态。脏器和肿瘤组织互相粘连，不易分开，通常不侵入胃肠壁及脏器深部。另一种情况是腹腔脏器腹膜表面有多个结节性肿物呈状，但较罕见。
以上病理改变导致本病临床表现不具有特异性。腹痛是最常见的症状，约35%的患者可以腹痛为首发症状，腹痛的发生与肿瘤和肠胃、盆腔脏器粘连造成梗阻、脏器扭转和腹部包块等以及壁腹膜受侵犯有关。因此腹痛的性质和部位可发生变化。约90%的患者有，增长迅速，为黄色或血性黏稠液，伴。腹部包块是常见的临床表现之一，检查发现包块位于腹壁、实质性脏器之外，为本病特殊表现。少数患者可出现发热、、减退、、、腹泻、、等，泌尿道刺激症状与肿瘤侵及膀胱有关。
7﹒中应注意哪些问题？
本病临床表现无特异性，有关辅助检查阳性率不高，特异性不强。因此，在中应注意：
（1）对原因不明的腹痛、、和腹部包块患者如有接触史要警惕本病，应反复进行和有关检查。
（2）腹部CT发现典型改变，有关检查又未发现其他部位有原发肿瘤的证据，应高度怀疑。
（3）或B超、CT引导下穿刺活检及病理学检查可能确诊。
（4）当脱落细胞和（或）活检组织较少时，普通染色光学显微镜下病理有时有困难，免疫组织化学染色、电镜检查有助于。
8﹒本病辅助检查中哪些检查具有价值？
这是一个很有意义的问题，应做如下检查：
（1）检查：①间皮瘤细胞具有活跃的分泌透明质酸的功能，中透明质酸浓度可达0.2～0.8g／L（浊度实验），如＞0.8g／L见于，可排除性和。因此，透明质酸含量测定对本病有参考价值。②有人发现本病中酸性黏多糖水平增高，用抗间皮瘤细胞血清可从浆膜渗出液中检出相应抗原PAS（＋）。③脱落具有确诊价值，但阳性率仅25%左右。④中绒毛（HCG）水平增高，而血浆中HCG正常，多提示为恶性。
（2）CT扫描：有助于的，典型病例见腹膜广泛不规则增厚，脏腹膜受累严重时，可使肝、脾、等脏器变形，表面不光滑。大网膜受累，粘连形成饼状腹部包块，肠系膜密度增高，粘连成星状或皱纸花样包块。患者有时，CT也可以显示不同程度的征象。以上改变对有一定帮助。
（3）是的有效手段。镜检发现腹膜壁层、脏层及大网膜有弥漫性结节、斑块、肿物，未见和其他器官肿瘤的证据。镜下可取得满意的组织送病理检查以确诊。
（4）血清学检查：血清间皮素相关蛋白（SMRP）是和随访间质瘤有用的指标，＞84%患者有升高，其的敏感性在60%左右。另外，CA‐125、CA 15‐3、透明质酸和骨桥蛋白（osteopontin）也有一定的价值。
9﹒腹膜与腹膜怎样区别？
腹膜与腹膜的区别较困难，可以从以下几个方面寻找鉴别的证据：
（1）腹膜多数患者有原发肿瘤的临床表现，如、、癌、结肠癌及卵巢癌等。
（2）当原发癌的临床表现隐匿时，二者很难区别，应观察大便有无带血或反复查大便隐血，并借助消化内镜、消化道钡剂造影等检查，利于发现胃，与之区别。
（3）腹部、盆腔B超和CT扫描有助于恶性与腹膜的鉴别。
（4）对腹膜具有确诊价值，镜下可见腹膜壁层、脏层和大网膜的典型改变，镜下取活组织病理检查或反复查脱落细胞，利于二者鉴别。
（5）间皮瘤通常阳性表达钙视网膜蛋白（calretinin）、细胞角蛋白（cytokeratins）5／6、WT‐1、血栓调节蛋白（thrombomodulin）和间皮素（mesothelin），而不表达或低表达腺癌标志物，如CEA、Leu‐M1、Ber‐Ep4、B72.3、Bg8和MOC‐31等。有研究发现，几乎百分之百的腹腔和腹膜转移性腺癌阳性表达Ber‐EP4抗体，而的表达仅有0.87%，有利于和腺癌鉴别。
10﹒如何选择腹膜的治疗方案？
和其他的治疗一样，采取综合性治疗，包括手术切除、术后放射治疗和化疗。最后根据肿瘤的分期来选择方案：
（1）手术治疗：肿瘤属Ⅰ期和Ⅱ期的病例，应首选手术治疗。对瘤体较小，病变较局限的病例，应完全切除肿瘤及受累器官；如果病变广泛，可采用减瘤手术（cytoreductive surgery），尽可能切除所能见到的肿瘤组织。对肠梗阻者可行姑息性手术，缓解梗阻症状。对240例弥漫性恶性腹膜间质瘤患者系统评价发现，采用减瘤手术结合术前腹腔化疗能明显提高患者的中位生存时间。
（2）：恶性腹膜间质瘤对欠敏感，效果不如。对于手术切除不彻底或无法手术切除者，采用，可选用60钴或186kV的X线作为照射源，根据病变的范围决定全腹或局部照射，国内有资料表明后对本病的疗效肯定，全腹照射治疗3年生存率达66.7%。由于此种的副作用大，国际上目前已很少使用。
（3）化疗：对化疗属中度敏感，术前诱导化疗、术中和术后辅助化疗可明显减少肿瘤复发，提高3年存活率。化疗方法有全身化疗，常用药物有多柔比星、顺铂、长春新碱、、环磷酰胺、丝裂霉素、醇等。近几年，采用腹腔内注射化疗药物越来越多，其优点是局部药物浓度高，全身副作用少。可用顺铂90～127mg／m2，注入后保留4小时，每3周1次，可使瘤体缩小、减少。此外也可采用腹腔内化疗配合全身化疗：顺铂＋环磷酰胺和长春新碱，可取得较满意的疗效。
（4）生物治疗：是近年发展起来的一种新的肿瘤治疗手段，包括免疫治疗、靶向治疗以及抑制肿瘤血管生成等。研究发现，人源性抗‐CD3单克隆抗体、细胞毒性T、α‐2a等对有一定治疗效果。另外，针对间皮素靶向治疗的重组抗间皮素免疫毒素——SS1P，EGFR抑制剂——吉非替尼（Iressa，商品名易瑞莎）以及酪氨酸激——伊马替尼（格列卫）也正处于临床研究中。
恶性（malignant pleural mesothelioma，MPM）是一类较为少见的。理论上，任何覆盖有间皮细胞的体腔都有可能发生间皮瘤，例如腹膜、心包、睾丸或者卵巢的鞘膜。但胸膜腔是间皮瘤最好发的部位，且可引起弥漫性的播散从而使脏壁层胸膜皆增厚。肿瘤沿浆膜面生长，可侵入叶间裂并包盖整个肺。少数情况下，可表现为局限性的胸膜肿块。可以产生多种多样的间质细胞分化倾向，例如型、恶性纤维组织细胞型、软骨型、成骨型以及型。良性间皮增生与恶性间皮增殖的鉴别较为困难。目前的更多地依靠的是肿瘤细胞的组成结构以及是否有侵袭性生长的行为。
的发生与工业史上的应用密切相关。早在年，大量的医学文献报道了与接触有关的病例，接触史与的关系渐渐引起了人们的注意。1960年，Wanger和他的同事报道了南非矿高发病例。但是直到20世纪70年代早期，Selikoff和他的同事在美国的详细研究发表以后，接触史和恶性的产生才有了明确的相关性。自从接触史和恶性有了明确的因果关系后，全世界范围内，对于特定工种都采取了相应的防护措施。
尽管采取了种种防护措施，然后自从20世纪80年代开始，美国的的发病率却在逐年上升，每年新增病例例，患者年龄多在50～70岁。由于接触史与的发生之间可以间隔20～50年，从20世纪70年代开始人们才逐步采取保护措施，因此预计的发病率将会继续上升，可能在2020年左右达到高峰。总体而言，仅有80%的患者有着明确的接触史，每年全美有将近500名患者没有任何接触史。
尽管恶性的发生是一个多因素的过程（例如遗传学因素、环境因素、纤维以及胸膜瘢痕等）。近年来比较有趣的发现是恶性与SV40病毒的关系。Carbone和他的同事发现在60%的患者的组织中检出SV40病毒样片段。在20世纪50年代的美国，被SV40污染的脊髓病毒被接种于上百万的儿童和成人。而SV40病毒可能在造成的DNA损伤中起到协同作用。同样，染色体的缺损以及肿瘤抑制基因的缺失都可能参与了的形成。
主要依靠临床表现和影像学检查，临床最常见的症状是和，体检可提示有胸膜腔积液。影像学检查往往可以发现大量的胸膜腔积液伴随胸膜肿块。与胸部平片相比，CT对于评估疾病的范围更为精确。同样，在治疗随访过程中CT可以用来评估治疗效果。MRI一般在评估膈肌病变以及纵隔受侵的情况方面优于CT。但是无论哪种辅助检查手段都无法达到100%的准确率，但是否需要进行手术探查目前仍然没有定论。
近年来PET/CT的解剖和功能影像的融合成像技术提高了分期的准确性。一个研究报道中，曾有29名拟行胸膜全肺切除术的病例，通过增加了PET/CT的检查，其中11例发现了常规检查所没有发现的远处播散，因而免于手术。总体而言，PET/CT在将胸膜良性疾病从恶性疾病中区分出而言，有着91%的敏感性和100%的特异性。但PET/CT无法对和腺癌进行鉴别，而且在胸膜炎或者胸膜腔脓肿时可有假阳性。
一旦临床怀疑MPM之后，下一步就应该寻找组织学的，由于大部分患者都需要进行胸腔穿刺引流以缓解症状，因此在里找到肿瘤细胞进行是最常用的方法。但是这一方法的阳性率仅有62%。如果采用胸膜，阳性率可以提高到86%。同传统的开胸术相比，胸腔镜技术是MPM的一个非常有效的手段，在VATS的帮助下，可以取得脏层、壁层以及膈肌面的胸膜组织。仍有部分患者需要进行常规的开胸手术，98%的开胸手术仅仅为了取得组织学。
在组织学上对于良性的胸膜间皮增生和恶性的鉴别需要花费不少时间。同样，对于鉴别上皮性间皮瘤、肉瘤样间皮瘤以及肉瘤同样存在不少。无论上皮性肿瘤还是梭形细胞性肿瘤，一旦镜下出现间质侵袭可以作为肯定的恶性证据。如果仅仅是胸膜腔内丰富的间皮细胞紧密排列常作为良性考虑。但如果同时伴有丰富的细胞间质通常提示为。
从组织学上根据上皮细胞和梭形细胞所占比例的不同可分为三个亚型：上皮型、肉瘤型、混合型。其中上皮型间皮瘤占所有的约50%。这一类型需要同腺癌仔细鉴别。电镜下，腺癌细胞的基膜结构较间皮瘤细胞更为完整。粘多糖染色（例如高碘酸迈尔粘蛋白胭脂红染色）通常在腺癌中呈强阳性而间皮瘤中不表达。相反，透明质酸酶的阳性表达提示间皮瘤可能。上皮样间皮瘤不仅细胞排列多样性，包括小管状、乳头管状、乳头状以及颗粒状，而且细胞组成也多样，包括小细胞、大细胞、蜕膜细胞以及透明细胞。
肉瘤型间皮瘤占所有的15%～20%，这一型间皮瘤必须同肉瘤相鉴别。目前没有单一的免疫组化标记对于区分间皮瘤、腺癌、肉瘤以及间皮增生有着足够的敏感性和特异性。因此多采用一系列的免疫组化标记。钙视网膜蛋白抗体是间皮细胞特异性的表达标志，而CEA多为腺癌细胞所特异性表达。低分子量的细胞角蛋白通常可以见于间皮瘤，而高分子量的细胞角蛋白则是上皮型间皮瘤的特有表达。甲状腺转录因子1和上皮细胞钙粘蛋白也可将间皮瘤同腺癌相区分。这两个标记通常作为间皮瘤免疫组化染色的首选指标，如果需要的话，还可增加钙视网膜蛋白、细胞角蛋白等标记。Bueno和他的同事采用RNA生物芯片的方法对间皮瘤和腺癌进行鉴别。这一方法利用基因产物的比值对MPM进行，其准确率可以达到95%～99%。
（一）分期
与一样，对于任何一个的患者，准确的分期对于制定治疗方案有着非常重要的指导意义。合理的分期对治疗过程中评估疗效也同等重要。而且对于不同的治疗组，采用合理的分期有助于比较其疗效。同其他任何分期系统一样，医师必须明白临床分期和病理分期的区别。目前对于恶性有多种分期系统，缺乏一个统一的标准。曾有多个分期标准，包括有Butchart分期、国际抗癌联盟（UICC）制定的、由国际间皮瘤学会（IMIG）制定的根据进行经验性改良而来的，以及由Brigham and Women’s医院Dana-Farber中心提出的BWH分期。
Butchart分期最早于1976年提出。在这一分期中，Ⅰ期指肿瘤局限于壁层胸膜；Ⅱ期肿瘤侵犯了胸壁、食管、或者对侧胸膜，无论淋巴结是否有转移；Ⅲ期肿瘤穿透膈肌，或者有胸腔外的；Ⅳ期则有远处转移。这一分期系统非常简单，但是对于预后的评估没有价值，除了Ⅰ期之外，其他分期都已无手术切除指征。
UICC的分期系统主要参照非小细胞的，并于1990年提出。由于间皮瘤主要弥漫生长于胸膜腔内这一特性，因此中的T并不一定适用于每一个间皮瘤患者。同样，对于分站较为明确的而言，由于胸膜腔内常会充满肿瘤或者积液，因此很难判断淋巴结的转移分站。由于恶性总体预后较差，很多患者并不能存活到出现远处转移。因此，这一分期因为其无法对于患者的预后和生存率进行一个较为准确的评估而被逐步放弃。
在1994年，由国际间皮瘤学会提出了另一个分期。这一分期参照，通过重新修改T以及N这两个因素来体现间皮瘤的特性。T1A，肿瘤位于壁层胸膜伴或不伴有膈肌受累；T1B，肿瘤累及脏层胸膜。T2，肿瘤累及肺组织实质，如要进行肿瘤全切术，则需要进行肺组织的切除。以上三种分期都可以合并有胸膜腔积液。T3肿瘤为局部进展期，可能累及纵隔脂肪、心包或者有局限的胸壁侵犯，但仍属于可尝试根治性切除范围。T4，肿瘤局部晚期，不可切除，主要包括肿瘤侵犯胸壁，穿透膈肌进入腹腔或者累及对侧胸膜、纵隔大脏器、脊柱，侵入心包内甚至累及。N的分期主要参照非小细胞的，Ⅰa期和Ⅰb期分别对应T1AN0和T1BN0；Ⅱ期对应T2N0；Ⅲ期，任何T3或者任何N1、N2的患者；Ⅳ期，任何T4、N3或者M1的患者。
BWH分期相对更为简单，但对于不同治疗方案的预后判断更有判断价值。Ⅰ期指手术可切除且没有；Ⅱ期指肿瘤仍然位于胸膜上且伴有（N1或N2）；Ⅲ期：肿瘤局部侵犯纵隔、膈肌或者胸壁且无法手术切除；Ⅳ期肿瘤有胸腔外转移。这一分期系统主要根据是否手术切除，肿瘤的组织学以及淋巴结情况进行分期，更能反映预后情况，并在120例患者中证实了这一分期系统的预后判断情况。
（二）预后
恶性是一类少见但却是高度恶性的，目前已有明确的治疗方案。如不采取任何治疗措施，中位生存期为4～12个月。同其他肿瘤一样，治疗方案主要采用手术、化疗、以及联合治疗。我们可以通过一定的标准来评估肿瘤对于治疗的反应，但是由于间皮瘤的生长特性使得这一标准很难得到很好的应用。因此将生存率以及肺功能改善这两个因素加入肿瘤的治疗评估标准后更能反映间皮瘤的治疗效果。
（三）治疗
直至今日我们仍然缺乏一个以循证医学为主的治疗共识。由于其发病率较低，因此就各种外科治疗而言缺乏多中心的随机对照研究。通常我们所采用的资料多来自于病例报道以及没有对照组的回顾性研究。一旦采用不同的肿瘤分类和分期方法，那么这些数据将会变得更为混乱。
1. 间皮瘤细胞对于中度敏感，其敏感性高于非小细胞但是低于小细胞。在野的制定中，很难避免对肺的损伤。目前没有大宗病例研究对比组和对照组，因此对于的价值目前也很难进行评估。Ball和Cruickshank报道了23例患者的病例研究，发现放射剂量小于40Gy时，患者并没有得到有效的缓解，而接受高剂量的患者相对缓解效果较好。
在胸腔穿刺以及胸腔镜活检以后采取被认为能降低局部复发率。但对于肺部分切除术的患者往往是无效的，因为为了保护剩余的肺组织，的剂量一般控制在20Gy以下。对于完成胸膜外全肺切除术的患者，同侧的复发率目前超过60%，辅助有助于降低局部的复发率。在一个非随机的研究中，接受辅助的胸膜外全肺切除术的患者局部复发率为31%，而未接受辅助的复发率则为45%，但该研究中这两者的差别并没有统计学意义。在切缘阴性的患者中，术后并不能降低局部复发率。而对于切缘阳性的患者而言，术后辅助被认为是有益的。外线束从以胸部平片为依据已发展成三维立体定向的适形放射治疗。依靠外科医师手术中的精确标记以及医师术后的严密定位，适形放射治疗可以对肿瘤床进行最大剂量照射的同时避免周围脏器受损。尽管这一技术有着理论上的优越性，但近来的随访却使医师开始关注这类的副作用。
2.化疗 恶性对化疗相对，单药化疗的缓解率小于20%，对于总体生存率没有明显影响。抗代谢类药、蒽环类抗生素，以及铂类对于大部分间皮瘤有一定的疗效。在一Ⅱ期临床试验中，甲氨蝶呤对于63例患者有着37%的缓解率，但是58%的患者出现了毒性反应。在另一项包含35例患者的研究中地托比星较多柔比星更为有效，缓解率达26%。在西南肿瘤研究协会中，顺铂对于间皮瘤有着14%的缓解率，在高剂量组，缓解率可达到36%。由于此类药物的副作用，有34%的患者因为药物毒性而不得不中断治疗。的缓解率约为11%，接近顺铂，但是其性要好于顺铂。长春瑞滨作为单药也有着抗间皮瘤的活性，而且严重副作用发生率较低，24%的患者出现部分缓解（实体肿瘤厚度减少50%），55%的患者稳定（实体肿瘤厚度增长25%以内或者减少少于50%）。吉西他滨单独应用效果有限。在一有64例患者的单中心研究中培美曲塞取得了令人鼓舞的结果，14%的患者部分缓解。与单药治疗相比，双药联合的缓解率相对较高。因此近年来单药化疗已逐渐被双药联用所取代。Vogelzang和他的同事的研究发现与单药化疗相比，联合培美曲塞有着更长的生存期、缓解率。这是一个随机多中心的Ⅲ期临床试验，包含了456例患者。其中上皮型的间皮瘤超过了2/3，Ⅲ期或者Ⅳ期的患者占78%。联合用药组平均生存期为12.1个月，缓解率为41.3%，而单药组为9.3个月，缓解率为16.7%。目前培美曲塞联合的化疗方案已成为恶性的标准治疗方案，二线化疗方案的研究目前已经开始起步。
国际间皮瘤学会分期
3.外科治疗 在考虑对患者实施胸膜部分切除、胸膜剥脱术甚至是胸膜外全肺切除术时，必须保证患者能够开胸手术。患者的年龄以及功能状态应该作为首先衡量的指标。需要密切关注患者的心肺功能，对侧通能应& 45%。肺动脉高压（& 45mmHg）是胸膜外全肺切除术的禁忌证。术前进行FEV1的测试配合放射性核素通气/血流灌注显像能够大致预测术后的肺容积。CT以及MRI能够了解肿瘤大体解剖上的外侵情况，PET/CT以及经颈纵隔镜活检能够评估肿瘤肺外转移以及纵隔淋巴结的情况以明确分期。表4-15-4列出了胸膜外全肺切除术的手术指征，不能满足以下全部指征的患者应该首选胸膜剥脱术。
胸膜外全肺切除术的手术指征
（1）胸膜外全肺切除术：一般采用硬膜外麻醉复合全麻，配合血流动力学检测，双腔管插管完成麻醉。手术采用后外侧切口，切口起自肩胛骨和脊柱连线的中点，沿肩胛骨向下延伸，绕过肩胛下角，沿第6肋向前至肋骨软骨交界处。切断背阔肌和前锯肌。如果手术最初是以胸腔镜开始的，尽量利用原先的腔镜切口连接或者延长成后外侧切口。确定第6肋后，自后侧脊柱旁韧带前直至肋骨软骨交界处，完整切除第6肋。第6肋床处就是胸膜外全肺切除术操作的起始处，于此处切开胸膜，并将胸膜从胸壁上完整游离直至有足够的空间置入撑开器。然后依次有序地进行胸膜外的游离，游离以钝性分离和锐性分离为主，钝性分离主要依靠海绵钳以及外科医生的手指，而锐性分离主要利用剪刀。在游离时需要密切注意，避免损伤锁骨下大血管，避免损伤胸廓内动脉以及对侧胸膜，右侧切口避免损伤奇静脉上腔静脉，避免损伤后方的食管以及主动脉弓，左侧切口避免损伤主动脉、肋间动脉以及后方的食管。术中仔细地探查避免不必要的损伤，同时术前置入胃管，术中通过触及胃管来定位食管。
此时，外科医师需要确定患者能否进行根治性切除术，一旦确定后，则从膈肌前缘开始切除膈肌以及相邻心包和胸壁，在切除膈肌时，应仔细地将膈肌从胸壁上钝性分离，锐性分离可能导致大量出血。应尽量仔细地清除所有的肿瘤，但需保留完整的膈脚以便后期的补片修补，膈肌的腹膜面应尽可能地保持完整。而后自下方打开心包，沿前内侧方向向膈神经以及大血管方向切开，心包内结扎肺静脉，右侧肺动脉心包内结扎，但左侧肺动脉需在心包外结扎。血管的结扎需要神经拉钩的引导并以切割缝合器切断。后心包切缘在右侧为平食管，在左侧则为平主动脉。先清除隆凸下淋巴结，而后用闭合器切断一侧支气管。可以利用气管镜直视下明确气管切除位置以及残端长度，尽量缩管残端以减少术后残端瘘的发生率。
在肿瘤切除后，一次进行淋巴结采样送检病理，而后进行残端试漏。试漏时可进行胸腔冲洗，如无禁忌可采用热水冲洗或者化疗药物冲洗。然后采用大网膜包盖支气管残端。支气管残端的包盖物还可选择心包脂肪垫、胸壁肌肉如背阔肌等。而后采用2mm和1mm的Gore-Tex材料重建膈面和心包。膈肌补片一般从后方自棘突旁韧带开始沿第6肋向前缝至第6肋软骨处。而后双层的膈肌补片在心包底面处，自前肋膈角向后右侧缝至食管和下腔静脉处，左侧至主动脉弓处。补片可防止术后进入腹腔。
心包补片首先从心包后缘缝起，而后向下与膈肌补片缝合，再与前上方的残留心包缝合。缝合时需注意不可张力过大以免术后心包缩窄，这一点在右侧手术时尤为重要，因为右侧术后常会沿轴向转位。而左侧手术通常不需要常规进行心包补片修补。补片缝合完毕后，在膈肌补片上做一切口，自切口处将大网膜拉进胸腔包盖支气管残端。可修剪大网膜降低腹腔至支气管残端的张力。由于膈肌的双层补片是可以折叠的，因此膈肌补片可以小幅活动调整胸腔内张力，因此在缝合膈肌补片时要避免缝合过紧失去膈肌补片动态平衡的能力。手术临近结束时需要用氩气刀止血，同时置入胸管一根常规关胸。术后可以根据胸片纵隔的位置开放胸管进行引流，胸管一般在术后第3天拔出。
（2）胸膜剥脱术：胸膜剥脱术主要是针对那些无法承受胸膜全肺切除术患者的姑息性治疗手段。切口的选择和最初切开处与胸膜全肺切除术相同，在壁层胸膜游离后再切除脏层胸膜面的肿瘤。可采用氩气刀进行粗面的止血。在手术操作时应尽量尽可能地做到肉眼根治术，尤其是清除肺裂中的肿瘤。右侧手术时，可保留膈肌，因为其下还有肝脏，胸腔内仍然留有肺组织。
（3）术后管理：患者术后是否能够恢复良好主要取决于以下三点：术后疼痛的处理；液体平衡的精确把握；术后并发症的早期和处理，这类并发症包括深静脉血栓、、声带麻痹、、、以及。疼痛一般可采用硬膜外的PCA泵来控制。良好的疼痛控制有利于患者早期下床行走（一般在术后48小时后），早期行走能很好地预防术后对侧。患者术后48小时内一般留置鼻胃管并禁食。48小时后恢复进食。术后如发现患者有声哑或者进食呛咳等症状应及时恢复禁食避免误吸，在胸膜全肺切除术后的患者一旦发生误吸往往是致命的。胸膜全肺切除术后另一个短期内可致死的并发症为，因此入液量的限制以及利尿剂的应用能够维持患者术后的液体平衡。围术期可口服美托洛尔预防心动。对每一个患者都应积极采取措施预防深静脉血栓的形成。对手术中采用过或者化疗的患者，术后应常规进行双下肢深静脉多普勒彩超检测。同样这类患者如果术中曾用过顺铂，术后需要进行适当的水化以免出现肾毒性。硫代硫酸钠以及氨磷汀可降低术后的发生率。
（4）手术效果：综合回顾一些大宗的胸膜全肺切除手术，Sloan-Kettering纪念中心的手术死亡率是1.8%，并发症发生率为25%，64例患者中，术后1年的生存率为49%。德国的Achatzy和他的同事回顾了245例胸膜全肺切除术或者胸膜剥脱术的患者，其中术后30日的死亡率为8.5%，平均生存期为9.2个月。1991年Brancatisano报道了45例胸膜剥脱术的患者，术后近期死亡率为2.2%，平均生存期为16个月。Allen和他的同事报道了56例病例，其中围术期死亡率是5.4%，术后1年生存率为30%。最近Richards和他的同事报道了一系列胸膜剥脱术或者胸膜全肺切除术联合术中顺铂热溶液灌洗的治疗效果。在一个亚组中比较两种剂量的顺铂灌洗液（50～150mg/m2 vs 175～250mg/m2），发现高剂量组的生存获益率明显增高。而且胸膜全肺切除术患者的治疗效果优于胸膜剥脱术。
在很多研究中胸膜外全肺切除术相对于胸膜剥脱术有着更高的死亡率。Butchart早在20世纪70年代的研究中，围术期的死亡率可以高达30%。随着技术的提高以及经验的累积，之后的围术期死亡率逐渐降到10%左右。DaValle和他同事的报道中，这一死亡率为9%，Rusch等报道的死亡率为6%。近年来Sugarbaker等报道的围术期死亡率为3.8%。
4.综合治疗 早期的单一方法治疗恶性并没有显著提高患者的生存率。因此有学者提出了综合治疗的概念。这一多学科的治疗包含外科的手术治疗、外线束半侧胸廓、全身化疗。在随机对比研究中，两种治疗方法的联合（化疗联合手术、联合手术、联合化疗）治疗效果优于单一治疗方法，但单独运用化疗或者的治疗效果有限。外科治疗无论是胸膜剥脱术还是胸膜外全肺切除术联合或者化疗后能提高术后的生存率。Rusch和他的同事在105例患者的手术中进行术中近距离放射配合食管的外线束，中位生存期为12.5个月。而另一项研究中28例接受胸膜剥脱术的患者配合术中的胸膜腔内化疗和术后全身性化疗，1年生存率为68%，2年生存率为40%。近年来培美曲塞在恶性的治疗中的作用越来越受人们关注，初步的研究认为培美曲塞联合铂类药物进行化疗对有效且性好，进一步的研究仍在进行中。
5.新近的辅助治疗方法
（1）术中热化疗：腔内化疗曾经用于腹腔内以控制肿瘤的局部复发。通过腔内直接给药，化疗药物可以通过弥散作用直接进入肿瘤细胞内部，这在很大程度上减少了通过静脉给药的全身化疗所带来的副作用。腔内化疗应在肿瘤肉眼下完全切除以后进行，这样可以保证化疗药物充分接触术野的各个可能残留肿瘤细胞的表面。腔内化疗的最佳时机应为手术中肿瘤切除后立即进行。这样可以避免术后一旦粘连形成后化疗药物无法作用于纤维素包裹中的肿瘤或者分隔中的肿瘤。同时术中立即进行腔内化疗可以在残留肿瘤细胞量较少的情况下完全渗透肿瘤细胞。同时术中热化疗造成术野局部温度上升可以在改变细胞代谢的同时提高细胞膜的通透性，有利于化疗药物进入细胞。
（2）抗血管生成治疗：新生血管的形成在肿瘤的发生和发展过程中起着十分重要的作用，因此这也是治疗的一个重要目标。目前已经进入临床试验阶段的血管生成抑制剂的有、SU5416和贝伐单抗。是少数可以口服的血管生成抑制剂，已有研究表明它可以延长疾病的稳定期且药物毒性作用较轻微。而另外两个药物都是与VEGF有关的，SU5416是VEGF-1受体FLK1的阻滞剂，而贝伐单抗是抗VEGF单克隆抗体的重组体。
（3）光敏治疗：光敏治疗包含两个阶段治疗。第一阶段是光敏剂的摄入，例如光卟啉和磷卡萘。这些药物被肿瘤优先摄入。第二阶段是将这些受光敏剂影响的肿瘤暴露在特定波长的光线下，在光作用下产生自由基，进一步产生缺血性坏死。这一效应不但可以直接造成细胞毒反应还可以引起血管闭塞。由于光照深度有限，因此这一技术更多地被用于术中外科充分暴露后直接作用于术野。已有数个研究中心将这一技术用于恶性的治疗中，但是仍需要进一步的临床研究。
（4）免疫治疗：一些研究表明间皮瘤细胞可通过免疫学的手段杀死，早在1991年Boutin发现γ能够影响间皮瘤的生长，和他的同事就进行了这方面的尝试，通过向受累胸腔内直接给予免疫制剂来抑制肿瘤生长。近年来的多中心针对早期病变的研究表明这一方法的总体应答率为20%，且性良好。这一反应确切机制仍不明确。
（5）基因治疗：基因治疗的主要方法是通过基因转导技术将某些细胞因子基因转导入细胞内并表达。目前仅有少量的动物实验和人体实验，这一技术仍有待进一步的研究。
二、局限性
恶性按大体标本可分为局限性和弥漫性两类，局限性极为少见，主要侵犯局部胸膜。目前医学文献仅有个例报道，总共仅十余例。早期局限性曾被定义为局限性纤维间皮瘤，随着免疫组化技术的提高，目前鉴别和孤立性纤维瘤已非难事。孤立性纤维瘤起源于间皮下细胞。尽管少数孤立性纤维瘤可为恶性，但是绝大多数纤维瘤为良性。局限性起源于胸膜间皮细胞，与弥漫性有着相似的组织学、免疫组化表现以及超微结构。局限性还需同周围型以及滑膜肉瘤鉴别。病理学上，孤立性纤维瘤一般不包含有上皮细胞，肿瘤细胞CD34和Bcl-2阳性。大多数滑膜肉瘤对EMA以及HBME-1阳性。组织学上周围型尤其是腺癌一般很少有肉瘤成分。周围型可表达CEA、SP-A和TTF-1。而间皮瘤一般这三者为阴性。
在一些个例报道中，局限性可无任何临床症状，仅表现为胸部平片时的异常块影，仅少数病例在外科手术切除后可以获得较长时间的无瘤生存期，绝大多数都会很快进展为弥漫性。因此推测可能局限性是弥漫性的早期阶段。
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