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头部外伤致脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，手术后尚有淤血不能清除，医生建议用人血白蛋白治疗淤血。可以吗
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健客价:¥30.00曹彦杰& 周瑞华（包头市第八医院& 014010）
【摘要】目的 探讨外伤性蛛网膜下腔出血(TSAH) 的CT表现特征及其临床应用价值。方法 对收治的200例外伤性蛛网膜下腔出血病例进行回顾性分析，以田本祥等方法进行CT分型，并作预后评估。结果& 200例TSAH中以纵裂池积血最多见(128例)，其次为侧裂池及天幕区积血。合并颅内其他部位出血的以脑实质居多( 93 例) ，其次为硬膜下出血及脑室内出血。分型为单纯局限型 TSAH(Ⅰ型) 20例，完全康复; 单纯弥漫型TSAH(Ⅱ型) 28例、轻度混合型TSAH(Ⅲ型) 80例，基本康复; 中度混合型TSAH(Ⅳ型) 53例，2例死亡，致残4例，约半数病例遗留神经系统症状;重度混合型(V型) 19例，8例死亡，5例致残，生活质量下降，均遗留神经精神症状。结论 CT检查可明确显示TSAH局限或弥漫性颅脑挫裂伤、各脑池、脑裂出血部位、大小、范围及程度、颅内血肿情况，可作为临床诊断、指导治疗及评估预后。
【关键词】蛛网膜下腔出血& 颅脑外伤& 体层摄影术& X 线计算机
&&&&&&& 外伤性蛛网膜下腔出血(TSAH) 是颅脑外伤较常见的病变，是伤后颅内血管破裂血液流入蛛网膜下腔所致。常与颅内其他损伤并存，CT检查是目前临床诊断TASH的常用方法，CT的应用免去绝大多数患者作腰穿的麻烦和危险。为探讨TSAH的CT表现特征及。
&&&&&&& 应用价值，笔者收集我院2006年1月～0例外伤性蛛网膜下腔出血的病例，现报告如下。
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料: 200例中，男129例，占64.5%，女71例，占35.5%，其中车祸伤109例，跌倒伤60例，坠落伤20例，撞击伤 11例。临床症状: 昏迷64例，双侧瞳孔不对称51例，对光反射减弱39例，对光反射消失10例，颈抵抗13例，头痛、头晕99例，呕吐、恶心70例。
&&&&&&& 1.2 CT扫描方法:使用日立PRONTO型全身螺旋CT机，OM基线，采用头颅连续平扫，扫描层厚7～10mm，平均14层，矩阵512&512，扫描参数(条件) 为120kV，100mA，窗宽80HU，窗位30～33HU。所有患者均采用常规轴位平扫，伤后至首次CT扫描时间为30min～20h不等，平均3h。CT追踪复查时间按临床病情而定，一般复查最少2次，最多5次，平均复查2.6次/例。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 2.1 200例蛛网膜下腔出血病例中，以纵裂池出血的比例占多数，前纵裂9例次、后纵裂59例次、前后纵裂均出血60例次，共计128例次，其次为脑沟74例次，最少为脚间池11例次，见表1。200 例蛛网膜下腔出血中并发颅内其他部位损伤的有152例，以并发脑实质出血者居多93例次，其次为硬膜下出血49例次，最少出现为脑疝16例次，合并有颅骨骨折63例，见表 2。
&&&&&&& 表 1 200 例蛛网膜下腔出血情况(个)
&&&&&&& 注: 同一病例可有多种异常改变; 一个脑沟出血可包含一个或多个脑沟出血。
&&&&&&& 表 2 200 例中合并其他颅内损伤情况(个)
&&&&&&& 注: 同一病例可有多种异常改变; 一个脑实质损伤可包含一个或各个脑叶损伤。
&&&&&&& 2.2 年龄分布: 蛛网膜下腔出血200例中，年龄最小6个月为男性，最大96岁为女性，平均47.68岁 (男平均年龄41.11 岁，女平均年龄59.62岁) 。年龄以17～35岁组最多57例，占28. 5%，其次为36～55岁组51例，占25.5%，本文病例以男性居多。年龄女性偏大，在71～96岁组42例中女性占33例，见表 3。
&&&&&&& 表 3 200 例蛛网膜下腔出血年龄分布［例(%) ］
&&&&&&& 2.3 CT 分型
&&&&&&& 2.3.1 CT 分型: 外伤性蛛网膜下腔出血(TSAH) 常与颅内其他损伤并存，依据TSAH的范围结合颅脑损伤的类型和程度，将其分为单纯性和混合性两类，单纯性分为 I 型单一局限型TSAH和II型单纯弥漫型TSAH两型，混合性即有TSAH还混合有其他颅内损伤，再分为三型，即Ⅲ、Ⅳ、V(轻、中、重度) 混合型［1］。本文Ⅰ型有20 例，(10%) ，为CT表现为单纯局部脑沟或脑池积血，不伴有任何其他颅脑损伤。Ⅱ型有28例(14%)，CT表现为双侧或单侧多部位脑沟、脑池内出血，不伴有其他颅内损伤。Ⅲ型轻度混合型有80例(40%)，为单侧TASH加单侧局限性脑挫裂伤。Ⅳ型有53例(26.5%)，多部位TSAH加多灶脑挫裂伤加脑内或硬膜下(外)小血肿形成，最大出血厚度＜10 mm，V型重度混合型有19例，占9.5%，CT表现为弥漫性TSAH 加弥漫性脑挫伤加多灶脑内或硬膜下(外)较大血肿形成，最小出血厚度＞10mm。单纯蛛网膜下腔出血Ⅰ、Ⅱ型共48例，混合性即Ⅲ、Ⅳ、V型152例。
&&&&&&& 2.3.2 CT特征:Ⅰ型20例，后纵裂池出血8例，前后纵裂池出血4例，单侧侧裂池出血3例，单脑沟出血3例，天幕区出血2例。Ⅱ型28例，弥漫性各脑池均有出血4例，双侧裂池及附近脑沟出血12例，前后纵裂池或后纵裂池并天幕区出血3例，纵裂合并天幕和脑沟出血6例，纵裂池合并侧裂池及天幕区出血3例。另外有颅骨骨折4例。
&&&&&&& Ⅲ型轻度混合型80例，脑实质损伤合并纵裂池出血27例，合并侧裂池出血7例，合并脑沟出血7例。脑室合并侧裂池及天幕区出血10例。局部TSAH合并硬膜下或硬膜外少量出血25例，硬膜下血肿位于硬膜内层和蛛网膜之间，其间的间隙很容易分离，故血肿范围广泛。硬膜外血肿是指外伤后聚集在硬膜外腔的血肿，由于颅骨内膜和硬膜融为一体，而因这层膜与颅骨连接紧密，故血肿范围局限，且形成双凸透镜形，绝大多数为急性发生［2］。其他形式4例，颅骨骨折29例。
&&&&&&& Ⅳ型53例，弥漫性TSAH合并脑挫伤及小血肿形成30例，合并硬膜外或硬膜下小血肿及部分脑室出血共23例。颅骨骨折24 例，颅内积气4例，一般在4d吸收。
&&&&&&& V型19例，均为弥漫性TSAH并发广泛性脑挫伤及多发性颅内血肿，最小的血肿厚度均＞10mm，并伴有脑室出血部分有脑疝出现共13例，伴发硬膜下或硬膜外出血共6例。颅骨骨折6例，颅内积气5例。
&&&&&&& 2.3.3 复查及恢复情况:Ⅰ型20例完全康复，Ⅱ型28例基本康复，7d内CT见出血基本吸收完。Ⅲ型80例，在CT可见7～8d 出血亦全部吸收，合并有脑实质损伤的41例，吸收稍慢，且临床上大部分遗留头晕、头痛症状。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均为保守治疗。
&&&&&&& Ⅳ型53例，其中9例行减压术，死亡2例(约3.8%)。蛛网膜下腔出血在1周内大部分吸收，其他出血在2周内逐渐吸收。2例遗有脑软化灶，1例遗有脑萎缩后遗症，脑积水1例，约半数患者遗留神经系统症状，记忆力智力减退，生活质量下降。闭合性颅脑损伤伴有 SAH 的比不伴有 SAH 的病情严重，预后也差。
&&&&&&& V型19例，有17例患者实施减压和血肿清除术，5例死亡(26.32%) ，3例术前死亡，总死亡率42.11%，存活的11例患者均遗留明显的神经精神症状，生活质量明显下降，大量蛛网膜下腔出血往往伴有脑血管痉挛常可并发脑缺血、脑梗死、脑水肿等［3］，脑外伤可导致脑血管痉挛(CVS)，TSAH是其中一个重要因素［4］。本组有1例脑软化灶、1例脑萎缩、2例脑积水、1例脑穿通畸形。影响其预后的主要是颅脑其他损伤的程度而非蛛网膜下腔出血。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 外伤性蛛网膜下腔出血大多数为少量出血，纵裂池少量积血最常见，CT显示脑池、脑沟等蛛网膜下腔内密度增高，量大的可呈铸型。蛛网膜下腔出血本组以纵裂池少量出血最多128例，纵裂池出血例数多于侧裂池，＞天幕区＞环池＞鞍上池＞脚间池，最少为脚间池11例，见表1，与黄花开报道顺序相似［5］。而病情严重程度以基底池(包含环池、鞍上池、脚间池) 为重。
&&&&&&& 有文章报道，脑池偏密征为脑池出血中脑池一侧不对称高密度的CT征象，有139/219(63.76%)例［5］，有认为偏密征是CT诊断TSAH少量积血的可靠征像。可提示出血部位就在偏密征邻近处，或继发于邻近的其他颅内损伤，并可提高同侧颅内其他损伤的诊断率或警惕同侧迟发性颅内病变的发生［6］。本文亦有此种现象，表现为一侧脑池不同程度密度增高，脑池的正常低密度影缩小或消失。少量SAH导致脑池、脑沟一侧不对称性密度增高的现象，有95例(47.5%)。有的病例在首次未发现颅内损伤，隔一段时间出现，为迟发性。本组亦有36例迟发，一般病情加重。受伤一定时间后出现的TSAH称为继发性TSAH。继发性脑损伤的危害程度重于原发性脑损伤。庚汉华等探讨了颅脑外伤迟发性脑内血肿的CT表现及复查时间［7］，认为外伤后首次CT检查，当出现局限性脑实质密度减低，局限性蛛网膜下腔出血等的患者，应在24 ～48h行CT复查为宜。
&&&&&&& 关于TSAH分型方法，Greene等根据TSAH厚度结合颅内损伤程度可将TSAH分为1～4级［9］。唐肇普认为按厚度分级存在不足之处［10］，唐肇普等把CT分型结合GCS临床分级法计分，采用蛛网膜下腔出血范围为依据，把TSAH的CT分型为I、II、III型，即I型(原发单纯性TSAH) 、Ⅱ型(轻度局限性TASH)、Ⅲ型(重型弥漫性TSAH)。并列举了按蛛网膜下腔出血范围分型的优点，笔者赞同唐肇普的论述，其易于直接目测判断，并出血范围更能直观地反映出血量大小。Glasgow评分依据的临床传统分级，评分方法具体计分与病情轻重关系为伤后昏迷在20min以内、13～15分; 伤后昏迷在6h以内9～12分及6h以上＜8分为3级，分别为轻、中、重型。王建荣用GCS评分与CT图像计分对临床预后的相关性研究［11］，结果两种评分之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，显示两者在颅脑损伤病情分级存在相关性。本文采用了田本祥等人的CT分型法，结合颅脑损伤的类型和损伤程度分为单纯性(分为Ⅰ、Ⅱ两型)和混合性(再分为轻中重Ⅲ、Ⅳ、V 型) ; 与唐肇普的作比较，Ⅰ型原发单纯性TSAH包含了田氏五型的单纯性Ⅰ、Ⅱ型，Ⅱ型( 轻度局限性TASH);包含了五型的Ⅲ型及部分Ⅳ型，Ⅲ型( 重型弥漫性TSAH) 相当于五型的部分Ⅳ型及V型( 重度混合型TSAH) 。五型的分型强调突出了颅脑复合伤的重要性。并且不用具体计分，CT扫描可明确显示SAH，局限性或弥漫性脑挫裂伤，硬膜下或硬膜外血肿以及脑内血肿，作出早期诊断。CT检查又可以指导临床治疗和评估预后。
参 考 文 献
[1］田本祥，黄明慧，董宝忠，等.外伤性蛛网膜下腔出血的CT 研究［J］. 中国辐射卫生，) : 69.
[2］曹丹庆，蔡祖龙. 全身CT诊断学［M］.北京:人民军医出版社，.
[3］郑惠生，高斌，刘斌.CT诊断与临床［M］.合肥:安徽科学技术出版社，2011: 71.
[4］王M，赵丛海，董长辉，等.外伤性蛛网膜下腔出血与脑血管痉挛［J］. 吉林医学，) : 164.
[5］黄花开，马峰，王秀河，等.脑池偏密征及其在颅脑损伤诊断中的应用价值［J］. 临床放射学杂志，) :539.
[6］张道熹. 蛛网膜下腔出血与大脑镰的CT鉴别［J］. 中国中医药现代远程教育，) : 189.
[7］庚汉华，钟升院，陈汝华，等.颅脑外伤迟发性脑内血肿的CT表现［J］. 吉林医学，) : 1924.
[8］Greenek A，Marciano FF，Johnson BA，et al. Impact of trau-matic subarachnoid hemorrhage on outcome in nonpenetrating headinjuzy. part I: A proposed computerized tomography gzadting scale［J］. J Neurosurg，) : 445.
[9］唐肇普，钱新新，刘三军，等.外伤性蛛网膜下腔出血的CT分型研究［J］. 临床放射学杂志，) : 660.
[10］王建荣. 颅脑损伤GCS评分与CT像计分对临床预后的相关性研究［J］. 中国实用医药，) : 9.
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