一度房室传导阻滞_百度百科
一度房室传导阻滞
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一度（ⅠAVB）是指房室传导时间延长，超过正常范围，但每个心房激动仍能传入心室，亦称房室传导延迟。在心电图上，P-R间期达到或超过0.21s（14岁以下儿童达到或超过0.18s），每个P波后均有QRS波。
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一度房室传导阻滞病因
一度可见于正常人，有的P-R间期可超过0.24s，中青年人发病率为0.65%～1.1%，在50岁以上的正常人中可达1.3%左右。迷走神经张力增高是其产生的原因，一些运动员中发生率可达8.7%。某些药物如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、钾盐、β受体阻滞药和钙拮抗药，中枢和周围交感神经阻滞药如甲基多巴、可乐定等均可致P-R间期延长。许多学者常把这类因素引起的P-R间期延长称为房室传导延迟，而不称为。预后良好。一度常见于风湿性、急性或慢性缺血性，在患者其发生率为4%～15%，尤其多见于急性下壁患者。也见于、甲状腺功能亢进或肾上腺皮质功能减低、先天性、心脏手术等。大多为暂时性的，可迅速消失或经过一段时间后消失。在老年人原发性传导系统纤维化是较常见的原因，呈长期、渐进性传导阻滞。
一度房室传导阻滞临床表现
迷走神经张力过高所诱发的多为一度或二度Ⅰ型，很少发生二度Ⅱ型，并不产生高度或完全性。所以二度II型、高度、三度房室传导阻滞多为器质性损害形成的。一度房室传导阻滞的阻滞部位完全在希-浦系统内。希氏束电图证实阻滞部位在希氏束中段或下段者占35%，在希氏束上者占65%。陈新等（1997）指出未见到阻滞部位在房室结或心房的报告。在体表心电图上，约29%的患者QRS波是窄的（≤0.10s），约71%的患者QRS波是宽的（≥0.12s）。
一度房室传导阻滞检查
1.一度房室传导阻滞的典型心电图特点
（1）每一个窦性P波均能下传心室并产生QRS-T波群。
（2）P-R间期&0.20s（成人）；小儿（14岁以下）P-R间期≥0.18s。
（3）P-R间期大于正常最高值（视心率而定）。
（4）心率无显著改变时，P-R间期较先前增加0.04s以上，即使P-R间期在正常范围仍可诊断。
2.一度房室传导阻滞的阻滞部位在心电图上的表现
（1）发生于心房内引起的一度房室传导阻滞的心电图特点：①P波增宽，有切迹，P-R间期延长，但P-R段大多不延长。而房室结的一度房室传导阻滞是P-R段延长，可伴或不伴有P波增宽。P-R间期延长的程度显著者（&0.40s）大多为房室结内一度阻滞，其次是由于心房内阻滞。②只有P-R间期延长，而无P波增宽或切迹。严重的心房内传导延迟常使体表心电图上的P波振幅显著减小，此类型很难和房室结的一度阻滞鉴别，只有用希氏束电图检查，如P-A间期延长，才可确诊。③发生于房室结内的一度房室传导阻滞的心电图特点：通常P-R间期&0.40s者。大多为房室结内一度传导阻滞所致。在希氏束电图上表现是A-H间期延长，曾有A-H间期延长达900ms的一度房室结内延迟的报道。
（2）发生于希-浦系统引起的一度房室传导阻滞的心电图特点有两种表现：①P-R间期延长伴有束支阻滞或分支阻滞：很可能是不对称性的不完全性左+右束支阻滞（即一侧束支完全阻滞，对侧束支一度阻滞）。房室结的一度阻滞多不伴有束支阻滞。所以房室结一度阻滞伴一侧束支完全阻滞时。不能除外双水平阻滞。②仅有P-R间期延长而不伴有束支或分支阻滞：此由对称性左加右束支一度阻滞所致。在体表心电图上无法与房室结的一度阻滞鉴别。根据希氏束电图观察，P-R间期&0.28s者，系房室结阻滞所产生。如在复查中发现束支图形时隐时现时，应确定为双侧束支阻滞所致。希氏束电图中房室结一度阻滞表现为A-H间期延长，而双侧束支阻滞为H-V间期延长。所以，用希氏束电图来确定阻滞部位最可靠。
3.对典型心电图的详细描述
（1）P-R间期的长短与心率有关。在正常心脏，当心率明显增快时，P-R间期可随之缩短；但在有时，心率增快反可使P-R间期延长。无论心率是多少，只要成人P-R间期&0.20s、儿童&0.18s，或超过相应心率时P-R间期的正常上限值，即应诊断为一度房室传导阻滞。
（2）同一个人在不同时候描记的心电图上如果心率无明显改变，而P-R间期增加了0.04s以上，应考虑一度房室传导阻滞的可能，即使延长的P-R间期仍在正常上限值以内。这是因为P-R间期通常不会改变，除非心率十分快速。此外，当心率增快时，P-R间期不缩短，反而比原来延长了0.04s以上，也应考虑一度房室传导阻滞。
（3）通常一度房室传导阻滞的P-R间期大多为0.21～0.35s，但有时可以更长，偶可达到1.0s。有时由于P-R间期显著延长，QRS波发生得较晚。因此，下一个P波可能重叠在其前的T波内，容易误诊为房室交接区心律。此时必须仔细观察。
（4）由于心房、房室结或希氏束内传导延迟所致的一度房室传导阻滞经常伴以正常的QRS波群，而伴以宽的QRS波（双侧束支水平的阻滞），则以希氏束下阻滞的可能性大，呈一侧束支阻滞的图形。但若双侧束支内的传导延迟程度相等，其QRS波群也可以是正常的（狭窄的≤0.10s）。一度房室传导阻滞伴以宽的QRS波时，心电图图形对判断发生房室传导延迟的部位有一定帮助。当呈现右束支阻滞图形和正常额面心电轴时，提示伴以房室结内传导延迟；而当右束支阻滞图形和额面心电轴左偏时，传导延迟的部位可在房室结内或在希-浦系统内；当呈现左束支阻滞图形伴额面心电轴右偏时，提示有50%以上的患者其房室传导延迟的部位在希-浦系统内。一度房室传导阻滞伴有（右束支阻滞和左前分支阻滞）不应认为是三分支阻滞，尤其当P-R间期很长时，因为一度房室传导阻滞可能发生在房室结内。当左束支阻滞与P-R间期延长并存时，希氏束内病变的可能性很大。
（5）一度房室传导阻滞可表现为正常心电图。即P-R间期正常（≤0.20s）。QRS波为室上性（时限50ms）并伴有正常上限值的P-A间期值（45ms）和A-H间期值（130ms）时，才可出现P-R间期延长。此外，当心房内有轻度延迟（P-A间期&45ms），而A-H间期在正常下限（45ms）和H-V间期也在正常下限值（35ms）时，P-R间期可表现正常。希氏束电图H-V间期延长诊为一度希氏束下阻滞者中，有少数患者P-R间期可在正常范围，所以不能只依据P-R间期正常、QRS正常而完全排除房室传导阻滞。
4.一度房室传导阻滞心电图分型
（1）一度Ⅰ型房室传导阻滞：亦称文氏型一度房室传导阻滞或P-R间期递增型。心电图表现为P-R间期逐渐延长，但未继以漏搏，其阻滞水平在房室结。文氏型一度房室传导阻滞可分为下列3型。①完全隐匿型文氏型一度房室传导阻滞：在常规心电图上仅表现为一度房室传导阻滞，只有在给予人工期前刺激引起较长的代偿期后方能出现P-R间期的文氏现象。②不完全隐匿型文氏型一度房室传导阻滞：多在的代偿期以后出现P-R间期缩短和逐搏延长的文氏现象。这是由于在的代偿期后A-V区脱离了不应期而传导功能暂时改善引起的。插入性由于没有代偿期常引起后P-R间期更延长而形成逆文氏现象。③完全显示型文氏型一度房室传导阻滞：主要是一度房室传导阻滞合并二度窦房阻滞。窦房阻滞无论系Ⅰ型还是Ⅱ型均可引起P-P间期有规律地长短交替。长的P-P间期使A-V区的传导功能得以恢复，P-R间期缩短；以后由于P-P间期变短，下传的P波逐搏落在A-V区相对不应期的更早阶段而使P-R间期逐搏延长；窦房阻滞出现长的P-P间期时，P-R间期的文氏周期也终止。此型在联律性时也有机会得以完全显示。
（2）一度Ⅱ型房室传导阻滞：亦称P-R间期固定型房室传导阻滞。即通常所说的一度房室传导阻滞，最常见。
（3）一度Ⅲ型房室传导阻滞：亦称P-R间期不定型房室传导阻滞。延长的P-R间期长短不一。P-R间期亦可随心率快慢而改变，在长的R-R间距之后，P-R间期较短，在短的R-R间距之后，P-R间期较长。其原因可能与迷走神经张力的波动有关。
一度房室传导阻滞鉴别诊断
1.一度房室传导阻滞时特殊现象的鉴别一度房室传导阻滞伴有或时，由于P波的发生可以在舒张中期、舒张早期、收缩晚期和收缩中期，甚至收缩中期的早期等，导致P-R间期的不等，出现P-R间期大于P-P间期或等于P-P间期，或稍小于P-P间期时，容易误诊为其他。
（1）一度房室传导阻滞伴有窦性或时，若P-R间期大于P-P间期，则窦性P波需跨越后一个P波下传心室，称跨越传导。此P波称“跨越性P波”，易误诊为2∶1房室传导。
（2）一度房室传导阻滞伴有窦性或时，若P-R间期等于P-P间期，此时由于P波重叠在QRS波中，只见一系列没有P波（或P′波）的室上性QRS-T波群，此时易误诊为房室交接区心动过速或室上性心动过速。如果刺激迷走神经，如压迫颈动脉窦使心率减慢，或注射阿托品使心率加快，均可使P波（P′波）从QRS波群中分开而确定诊断。
（3）一度房室传导阻滞伴有窦性或时，若P-R间期略小于P-P间期，此时由于P波出现在收缩中期的早期，即P波位于J点至T波顶峰这段时间内的偏前部分，易误诊为超常传导和假超常传导（空隙现象）。区别点在于超常传导或假超常传导是由于在的基础上发生，其出现于收缩中期，而且能意外地下传。而（或）伴一度房室传导阻滞时，只有一种P波（P′波），并且P-R间期（或P′-R间期）明显延长。
2.与干扰性P-R间期的鉴别插入性后可产生P-R间期延长，此因期前收缩的逆行性房室交接区内的隐匿性传导，使期前收缩后的第1个窦性心动的P-R间期或连续几个心动的P-R间期延长；房性心动过速由于心房激动P′波下传到房室交接区时，恰遇该区处在生理性相对不应期，P′波常在前一个心动T波的后支上而引起P-R间期延长。上述两种情况即所谓房室干扰引起的P-R间期延长。
3.与房室结双径路传导所引起的P-R间期延长的鉴别有时在窦性心律时出现的“一过性”一度房室传导阻滞，实际上是房室结双径路的表现。此时P-R（A-H）间期的延长是由于房室结内快径路的阻滞、慢径路的传导所致。有时窦性心律这次是通过房室结内快径路传导。下一次是通过房室结内慢径路传导。在心电图上则表现为短的和长的P-R间期交替出现。
一度房室传导阻滞治疗
一度房室传导阻滞通常不产生血流动力学改变，对无症状、亦无或者无需特殊处理，主要针对原发病因治疗；对心率较慢又有明显症状者可用阿托品口服；或氨茶碱口服。青少年出现P-R间期延长，但无明显症状，经抗风湿治疗后P-R间期恢复正常，应考虑为风所致。对位于希-浦系统内的一度房室传导阻滞无症状的患者，必须紧密随访观察，因为它可能突然转变为二度Ⅱ型房室传导阻滞，甚至转变为高度或三度房室传导阻滞。如果患者有晕厥发作病史而又排除了其他原因。尽管心电图上只有一度房室传导阻滞，但希氏束电图证实是希氏束内或希氏束下的一度阻滞，仍应考虑安置起搏器治疗。当患者有晕厥史，心电图P-R间期正常，但希氏束电图表现为H-V间期显著延长（&60ms），也应考虑安置起搏器。
一度房室传导阻滞预防
1.积极治疗原发疾病，及时控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键
2.饮食有节，起居有常，情志舒畅、劳逸适度，避外邪。适当参加体育锻炼，以增强体质。
主任医师 广西百色市人民医院 心血管内科
主任医师 广西百色市人民医院 心血管内科窦性心律与异位心律发生干扰的部位及心电图特点_百度文库
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窦性心律与异位心律发生干扰的部位及心电图特点
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房室交界性心律与三度房室传导阻滞的心电图诊断与鉴别
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　doi：10.3969/j.issn.14.17.62 中国论文网 /6/view-6765455.htm　　摘要心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。房室交界性心律及三度房室传导阻滞都为缓慢性心律失常，心电图的诊断与鉴别对疾病的治疗与预后都有重要的临床意义。本文阐述了房室交界性心律及三度房室传导阻滞的心电图特点、诊断及预后，旨在加强对两种疾病的认识，以指导临床。 　　关键词心律失常房室交界性心律三度房室传导阻滞心电图的诊断及鉴别 　　ECG diagnosis and differential diagnosis of atrioventricular junctional rhythm with three degree atrioventricular block 　　Dong Guihong 　　Emergency Department，Baoshan Hospital of Chifeng，Inner Mongolia 024076 　　AbstractCardiac arrhythmia refers to the abnormal cardiac impulse frequency，rhythm，site of origin，conduction velocity or excited order.Atrioventricular junctional rhythm and three degree atrioventricular block are all slow arrhythmia.Diagnosis and differential diagnosis of ECG has important clinical significance for the treatment and prognosis of the disease. This article elaborated the ECG characteristics，diagnosis and prognosis of atrioventricular junctional rhythm and three degree atrioventricular block，to strengthen the understanding of the two diseases， and to guide clinical. 　　Key wordsCardiac arrhythmia；Atrioventricular junctional rhythm；Three degree atrioventricular block；Diagnosis and differential diagnosis of ECG 　　心律失常（cardiac arrhythmia）是我们在临床工作中较为常见的一种疾病，它对患者的健康和生活产生严重的影响，一般是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常[1]，包括节律异常和频率异常。正常心脏的激动起源于窦房结，频率60～100次/分（成人）。激动首先通过结间束和心房肌使心房除极，然后通过房室结向下传导，到达房室束、两侧束支和蒲肯野纤维，直至到达心室肌，使心室肌除极[2]。由于每个部位的生理特点的不同，使得其对信号的传导速度也不同，传导时间都处在一定的范围。如果某个患者的激动起源发生异常，或者信号在传导的过程中发生异常，则都可能会导致心律失常。心电图是诊断心律失常最原始的工具，当患者发生心律失常时，我们首先会对患者进行心电图检查，其对患者疾病的诊断具有十分重要的意义[3]。在心律失常中，有两种比较重要的疾病，分别是房室交界性心律及三度房室传导阻滞，他们都是缓慢性心律失常，在临床表现和心电图检查中具有许多相似之处，临床中应该注意这两种疾病的鉴别，对患者的诊治具有十分重要的意义。 　　房室交界性心律 　　房室交界性心律（A-V idiojunctional rhythm）是被动性心律，或称交界性逸搏性心律，它主要是指患者在房室交界区发生连续性的逸搏占主导地位所形成的节律。如果患者处于病理条件下，使得其窦房结的激动不能正常传送到房室交界区，它的激动传送的间歇超过交界区潜在起搏点的自律周期，则此时交界区的潜在起搏点则会自行发放冲动，然后通过信号传导通路向下传导，形成一次异位心搏，称房室交界性逸搏（A-V junctional escape beat）。房室交界性逸搏心律为连续3次以上的交界性逸搏，它的特点是心率慢而规则，40～60次/分，P波见不到或呈交界区型，即在Ⅱ、Ⅲ、avF导联中倒置，avR导联中直立，QRS波形的形态与窦性的相同，P波可能在QRS波群之前或之后[4]。 　　交界性逸搏心律的典型心电图特点见图1。 　　在房室交界性心律的患者中，通过对其进行心电图检查，我们可发现存在连续≥3个交界区逸搏；该类型患者的心室率一般都较为缓慢，心室率一般在40～60次/分，但患者的心脏搏动节律是整齐的，并且RR间期相等；多数患者的QRS波是正常的，有些可能存在室内差异性传导；通过对心电图的仔细观察，我们可发现在QRS波的前后，一些患者会存在逆行P’波，有时该波形可能会和QRS波相重叠，此时应注意观察和鉴别，如果患者的P’波出现在QRS波型之前，则PR间期<0.12秒，如果患者的P’波出现在QRS波之后，则RP间期<0.20秒。 　　预后：房室交界性逸搏心律可发生于多种病理情况下，如窦性停搏、不完全房室传导阻滞等，它的发生主要是和迷走神经张力增高，患者的窦性心律减慢等因素有关，这种房室交界性逸搏心律对机体能够产生有效的保护作用，可防止机体发生心室停搏。对于患有不同疾病的患者，房室交界性逸搏心律的临床意义也各不相同，该疾病的预后也同其原发疾病的类型和严重程度有着密切的关系。在临床中，对于一些无严重原发疾病的患者，如果仅出现短暂的房室交界性逸搏心律，我们一般认为无明显临床意义，无需治疗，偶发窦性心动过缓者预后较好。持久的房室交界性逸搏心律常提示有心肌损害，在这种情况下，多数患者可能存在三度房室传导阻滞或窦性停搏等较严重的原发疾病，其预后一般都较差，应行心脏起搏治疗。
　　三度房室传导阻滞 　　三度房室传导阻滞，亦称完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular block），是指在房室传导系统中，在某些因素的作用下，一些组织或部位的传导能力受到损害，导致其传导功能降低，当这些病变部位接受到来自心房的激动时，不能顺利地向下传导至心室，导致房室脱节。对于房室传导阻滞，其可发生于心脏的多个传导部位，如房室结、希氏束等。对三度房室传导阻滞的患者进行心电图检查，我们可发现存在完全的房室脱节，患者心电图中所呈现的P波和QRS波群毫无关联（PR间期不固定），心室率要显著慢于心房率，心室心律由交界区或心室自主起搏点维持，阻滞水平即可在房室结也可以在房室结下，依据QRS波的宽度和频率有助于判断阻滞的部位。如果患者发生病变的部位是在希氏束分支以上，则其逸搏心律的起搏点多数是在房室交界区，此时患者出现的是高位心室自主心律，在心电图中可看到没有增宽的QRS波群。如果患者发生病变的部位在双束支，则患者形成的逸搏心律是一种低位心室自主心律，在心电图中可看到增宽或畸形的QRS波群。逸搏心律的起搏点在房室交界区的患者，其心律一般可在每分钟40～60次，而那些存在低位心室自主心律的患者，其心律一般可在30～50次。对于一些患者，可能会有极少数的P波能正常下传到达心室，我们称为几乎完全性房室传导阻滞。如果患者发生心房颤动，此时出现的心室率相对较为缓慢，并且节律是绝对规则，则考虑该患者可能合并有三度房室传导阻滞。 　　心电图诊断标准：完全性房室传导阻滞由于其独特的心电图表现，一般诊断不困难。根据P（P’、F、f）波的频率、出现时相与QRS形态、时间、频率进行比较，P波与QRS波群无任何固定关系，全部P波不下传，心房由窦房结（或异位心房律）控制，频率多较快，而QRS波群由次级节奏点控制，频率较慢，形成完全性房室脱节，心室率0.11秒）。阻滞部位越低心室率越慢，并趋于增宽（时间延长），而不稳定。 　　典型三度房室传导阻滞的心电图特点见图2。 　　对于三度房室传导阻滞的患者，其心房（P）和心室（QRS）的激动是各自独立的，两者互不影响，在心电图中则表现为完全性的房室分离，PR间期不固定，并且心室率要慢于心房率；该种患者心房跳动的节律可以是正常的窦性心律，也可以是一些异常的节律，如房性心动过速或房颤等；心室节律也同样存在多种可能，如可以是房室交界性逸搏心律（QRS波正常），在这种心律下，患者的心室率一般在40～60次/分，也可以是室性逸搏心律（QRS宽大畸形），在这种心律下，患者的心室率一般在20～40次/分，心室律可以是规则的，也可以是不规则的。 　　预后：三度房室传导阻滞是一种严重的缓慢性心律失常，是最高度的房室传导阻滞，可引起血液动力学改变，常导致心源性晕厥和抽搐，严重者可危及生命，常见于冠心病患者，特别是>50岁急性心肌梗死的患者。其他如扩张型心肌病，15%的患者有完全性房室传导阻滞。病毒性心肌炎三度房室传导阻滞并不少见，多为暂时性的，也可成为急性心肌炎患者的初发表现和猝死原因。此外，如先天畸形、心脏外科手术、外伤、各种感染性心肌炎、心肌病等也可导致永久性完全性房室传导阻滞。三度房室传导阻滞常由于器质性心脏病引起，尚有药物中毒、电解质紊乱所致，但多数为暂时性完全性房室传导阻滞。三度房室传导阻滞因心室率缓慢，可出现晕厥、阿-斯综合征、心脏性猝死、心力衰竭、脑栓塞等并发症。必须及时积极处理。一方面积极寻找病因，并针对病因治疗，如及时控制各种感染性疾病、纠正电解质紊乱、治疗洋地黄药物中毒、心肌炎、心肌病等原发病；另一方面针对房室传导阻滞进行治疗，如应用阿托品或异丙肾上腺素治疗。三度房室传导阻滞患者如伴有过缓的房室交接性逸搏心律（<40次/分）或过缓的室性逸搏心律（<25次/分），提示逸搏心律的自律性低，易发展为阿-斯综合征、心室颤动、心室停搏，应及早给临时性或永久性心脏起搏治疗。 　　心电图对各种心律失常的诊断分析具有肯定价值，到目前为止尚没有任何其他方法能替代[5]。心电图的诊断及鉴别对疾病的治疗与预后有着重要临床意义。房室交界性逸搏心律与三度房室传导阻滞均为缓慢性心律失常，二者病因、治疗、预后各不相同。临床应注意鉴别，及时诊断和治疗。 　　参考文献 　　1陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008. 　　2黄宛.临床心电图学[M].北京：人民卫生出版社，5. 　　3陈??珠，译.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：65. 　　4杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册[M].北京：人民卫生出版社，1. 　　5陈文彬，潘祥林.诊断学[M]，北京：人民卫生出版社，.
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