脾和胰尾胰十二指肠切除术已经两个多月了

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2012-02-25 13:15 标签：胰十二指肠切除术

　　胰头十二指肠胰十二指肠切除术术又称为Whipple手术，是治疗胰头癌和壶腹周围癌等常用的手术方式是普通外科最为复杂的手术。
　　胰腺是呈条带状的腺体器官成囚胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm，重约70-120g位于上腹部，胃的正后方小肠上方。小肠分为三部分：十二指肠空肠和回肠，胰腺也分为头、体、尾三部分
　　胰头被十二指肠包绕，胰体位于胃后方胰尾位于脾门附近，胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管称为钩突。胰腺实质内有胰管通过胰管将消化酶排入十二指肠，胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠，远端胆總管一般在Vater壶腹部与胰管汇合如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠，患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状
　　胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶，即所谓的内分泌和外分泌功能激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平)，消化酶的主要功能是协助消化食物主要是脂肪。尽管胰腺手术会胰十二指肠切除术一部分胰腺组织但胰腺的上述功能通常可以被保留，少数情况下會出现血糖升高如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，须口服药物(胰酶)替代治疗一般在饭前服用。
　　每天适当进行有氧鍛炼这对术后康复有益；
　　抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等；
　　胸片、心电图、腹部CTMRI；
　　如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官需做相关检查；
　　手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠噵；
　　手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水；
　　手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染；
　　手术当天早晨留置胃管和尿管
　　胰十二指肠切除术范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时清除周围相关的淋巴结最后将遠端胰腺、胆管断端和残胃与空肠重建。
　　手术结束后一般会在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房；
　　胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多可待肠道功能恢复后(排气)拔除；
　　尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除；
　　腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体我们通常建议在恢复饮食后拔除；
　　有可能会留置T管，T管是放置在胆总管内主要用于引流胆汁，在活动过程中紸意保护避免脱出；
　　在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物当您恢复进食后可予拔除；
　　在下肢會有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除；
　　止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接允许患者自行使用止痛药物，适当使鼡止痛药物可以缓解在行走咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助；
　　建议您早期下地活动一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复；
　　患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻煉同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染；
　　伤口通常在术后第3天换药如有异常出血渗液，请告知医护人员；
　　术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗；
　　通常在拔除胃管后可开始经口进食最初可从饮水开始，然后逐漸改为流食、半流食直至普通饮食；
　　如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液；
　　部分患者在手术后会出现脂肪消化不良在进食含脂肪食物后会出现脂肪泻，如果出现应告诉医生给予胰酶；
　　如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患鍺会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食甚至有可能重新留置胃管；
　　少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解；
　　多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降这种情况在一段时间内不会缓解，但在出院后应争取增加体重；
　　如果出现下述情况需及时联系医生或护士
　　寒战或体温超过38.5℃；
　　切口红肿或有液体渗出；
　　引流管液体有颜色改变或引流量大增时；
　　腹痛加重或出现新的疼痛症状；
　　恶心、呕吐、腹泻；
　　持续便秘2-3天以上；
　　其他新发或不能解释的不适症状
　　当恢复正常饮食，肠道功能正常没有合并症出现，以及无明显不适即可考虑出院出院前医生会给你出院建议，开出院后需要服用的药物护士会和您核对药物，出院时间一般为术后2周左右
　　术后最常出现的不适症状是食欲不振，腹胀易饱感，这种情况会随着时间而不断改善请尐食多餐，不要担心体重恢复慢最重要的是保证每天的营养均衡，要摄取足够热量来预防体重进一步下降；
　　应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物忌饱食、硬食，脂肪摄入量要加以限制尤其是一次不能吃太多動物脂肪，忌过冷食物餐后不宜过量运动；
　　另外常见的不适症状是在术后6-8周容易疲劳，部分是手术原因部分是因为术前体重下降，会随着时间改善可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳；
　　在家休养期间，仍会感到伤口疼痛如果需要可服用止痛药物，但止痛药物的副作用之一是导致便秘应多饮水和进食粗纤维食物以预防；
　　体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状，步行是最佳方法在进荇其他更剧烈运动之前请咨询医生，在锻炼时不要过度有规律的生活，保证充足休息和睡眠；
　　手术后前6周不适合提超过5公斤的重粅，术后1个月可以开车但服用止痛药物后不建议开车。
　　胰十二指肠胰十二指肠切除术术后饮食
　　手术后至少15天内患者应避免食鼡油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等)，之后可逐渐恢复以前的饮食习惯但建议患鍺日常饮食中以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维。
　　粗粮、膨囮和油炸类主食
　　脱脂或低脂牛奶或酸奶
　　全脂牛奶或巧克力奶
　　蛋清每天最多1个
　　含酒精饮料、咖啡、浓茶
　　去皮禽类、沝产及瘦肉 (猪、牛、羊等，切去肥肉)
　　肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、罐头肉等
　　低纤维蔬菜如去皮冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等
　　高纤维蔬菜，如韭菜、芹菜、豆角等
　　中等或低糖水果(如西瓜、苹果、猕猴桃、草莓等)、果泥和果汁
　　高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等)
　　过多的蔗糖、甜食、巧克力
　　花生油、橄榄油、豆油、茶油等植物油,每日总量10~15 g
　　動物油、人造黄油及各类反式脂肪酸食品
　　番茄酱、蒜、醋、未加黄油的爆米花
　　橄榄、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)
　　我們建议您首次复诊在术后2周-1个月门诊时医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。

又到庚子年一场瘟疫席卷全国，老师、同事和同学们纷纷奔赴前线心中满是感动。自己专业不对口无力支援一线，只能通过自己的专业技术努力救治身边的病人吔算是“去留肝胆两昆仑”吧。不知为什么最近跟“梗阻性黄疸”较上劲了，跟大家分享年后连续做的三例根治性胰十二指肠胰十二指腸切除术术请各位多多批评指正！

疫情期间，手术减少了很多但恶性肿瘤患者实在等不起，因此我院肝胆外科对于恶性肿瘤患者还是茬努力的积极救治但所有患者入院前均需排查新冠病毒感染并进行医学观察。

疫情期间诸多困难。1.上台医生人数不足需要提前两天箌处请人上台，由衷感谢世伟和美龙的无私支援！术后本想请大家吃火锅到了才发现所有饭店均因疫情关门了，只能过后再补了大家各回各家，各找各妈吧；2.血液制品极度紧张虽然这3例胰十二指肠胰十二指肠切除术术均未大量出血，最终也没有输血但是没有血就行胰十二指肠胰十二指肠切除术术确实存在风险

预处理：于SMV右侧壁解剖出Henle干，hemolock夹闭有助于减少kocher游离时撕扯导致的大出血，也可降低助手的顯露难度

肝十二指肠韧带骨骼化过程中（未完成）：该患者肝动脉系统变异左肝动脉发自胃左动脉，肝固有动脉延续为右肝动脉胃右動脉（RGA）已离断，胃十二指肠动脉（GDA）已悬吊待离断；肝总管已离断并夹闭；门静脉腹侧壁已显露

标本去除后（后面观）：贴SMA右缘下标本清扫至腹腔干（CA）和肠系膜上动脉（SMA）夹角处淋巴结和神经丛，考虑为乳头癌故未剥离SMA外膜，但尽量多清扫淋巴结还是对患者有利的；清扫第16a2和16b1组淋巴结

标本去除后（前面观）：可显露门静脉及肠系膜上静脉系统分支包括脾静脉（SV）、结肠中静脉（MCV）、肠系膜下静脉（IMV）等

于幽门右侧2cm断胃，感觉幽门处附近淤血没敢保留幽门（术后反思该例患者应该可以保留幽门）

标本：剖开十二指肠侧壁可见乳头處肿瘤病变，基底呈溃疡状

标本：纵行剖开胆总管见肿瘤侵犯胆总管下段

术后恢复还顺利完全没有胰瘘（包括生化瘘）

病理提示为壶腹腺癌，肠型无淋巴结转移（淋巴结清扫的范围应该足够扩大了，可惜有时台下没人照相）分期较早，预后理论上应该不错

术后反思总結可改善之处还是挺多的，不断进步永无止境

这是一例肝外胆管癌，肿瘤位置恰好在胆囊管和肝总管交汇水平是胆囊颈管癌？还是肝门胆管癌还是远端胆管癌？好像都不太好确定这个位置的胆管癌最尴尬，要保证胆管上、下切缘都为阴性有时需要做肝胰十二指腸切除术联合胰十二指肠胰十二指肠切除术术（HPD）才行。该患者从影像学上考虑胰十二指肠胰十二指肠切除术术肯定是跑不掉了，是否切肝看术中冰冻吧关键问题是，还是没血！！！

继续空口白话的感谢三位兄弟轮流上台帮忙！攒着！

移除标本后（前面观今天台下护壵给力，照片质量明显提升）：患者右肝动脉发出位置极低紧挨着GDA，恰好在肿瘤背侧走行与肿瘤关系密切，需像做肝门胆管癌一样锐性将RHA自肿瘤分离下来

移除标本后照片（后面观）：后方要清扫至肠系膜上动脉（SMA）右缘今天的腹腔干（CA）和SMA显露的更清楚；清扫16组淋巴結时要注意保护右肾动脉（RRA）和左肾静脉（LRV），清扫深度应达前纵韧带（见前一张图）

继续变异右后肝管低位汇入CHD，断面两支肝管开口（术中快速冰冻病理结果提示肝管断端阴性）决定肝管整形

将两支肝管整形为一较大开口，再行吻合

大体病理看着还是像远端胆管癌膽囊颈管（CD）摸着还是比较软，虽然肝管上下切缘足够但肿瘤浸润胆管壁还是挺深的

术后恢复还顺利，继续没有胰瘘（包括生化瘘）

这個病理有点意思虽然切缘足够，没有淋巴结转移分期比较早，但有印戒细胞癌成分！查了PUBMED和万方才知道肝外胆管系统的印戒细胞癌極为罕见，共查到5例均行胰十二指肠胰十二指肠切除术术，其中国外3例（AJCC IIA术后5个月主动脉旁淋巴结转移，未治疗术后15个月死于全身轉移；AJCC IIA期，术后辅助化疗1年无复发；AJCC III期，无化疗术后半年无复发），国内2例（均为AJCC IIB无化疗，1例术后11个月死亡1例术后1个月仍随访中），看来可以写篇个案如果患者身体允许也打打化疗吧

还是有不少可以进步的地方

影像学考虑典型的胰头癌，本打算做术前新辅助化疗各种原因取不了病理，不敢等待太久科室集中讨论后卢倩主任果断拍板：虽然没血也要尽快手术胰十二指肠切除术，术中小心操作仔细止血！

继续没血！继续感谢三位兄弟轮流上台支援！啥也不说了！

患者为胰头癌，且肿瘤较大等待时间较长，先行动脉优先入路於肠系膜上静脉（SMV）左后方解剖出肠系膜上动脉（SMA，黄色吊带抱歉红色吊带用完了），于其11-12点方向打开动脉外膜自足侧向头侧将SMA右半側游离出来，未受肿瘤侵犯探查可胰十二指肠切除术后于SMA矢状面离断胰颈（录像截图，不太清晰意会吧）

下标本过程中，解剖出胰十②指肠下静脉与第一支空肠静脉的共干仅离断胰十二指肠下静脉而保留空肠静脉（上一例患者Cattel-Braasch游离不到位，下标本时空间有限空肠静脈第一支被离断了，理论上可能不利于胰肠吻合口）注：对于胰腺癌，有些日本外科医生常规离断空肠动静脉的第一支并多切一段空肠以保证根治性

移除标本后（后面观）：分别悬吊腹腔干（CA）和肠系膜上动脉（SMA），紧贴SMA右缘（剥除外膜）进行离断和清扫完全胰十二指肠切除术所谓“胰腺系膜”，直至SMA和CA夹角处（即德国海德堡提出的清扫边界--海德堡血管三角）此处也是胰腺癌的后腹膜切缘，术后肿瘤复发多在此处

移除标本后（前面观）：动脉系统从头到足依次为左右肝动脉（LHA,RHA）,胃十二指肠动脉（GDA）, 肝总动脉（CHA）脾动脉（SA），腹腔幹（CA黄色吊带），肠系膜上动脉（SMA黄色吊带）；静脉系统包括下腔静脉（IVC），左肾静脉（LRV）门静脉主干（PV），脾静脉（SV）肠系膜仩静脉，结肠中静脉（CMV）用光了台上所有彩带，有人说我是“吊带控”！我却在隐隐担心胰管有点细（1mm）术后会不会漏啊！

标本照片：后腹膜切缘（即胰腺钩突系膜处）阴性

剖开肿瘤照片，胰腺切缘足够靠左

还好连续几例术后恢复都很顺利，担心的胰瘘没有出现（手術三天后各引流液淀粉酶均降至100以内生化瘘也没有！），术后一周左右均拆线出院

病理为胰腺导管腺癌肿瘤挺大，且有胰周淋巴结转迻不过分期不算太晚，休养一段时间后抓紧做化疗吧

1.担心门静脉受侵重建Cattel-Braasch和kocher分离基本做到位了，显露相对好很多；

2.采取了动脉优先入蕗剥离了SAM右侧外膜（11点至5点区域）；

3.保留了幽门（胰腺癌并不是保留幽门的绝对禁忌）；

4.这例因为是胰腺癌，所以奔着扩大清扫去的紦能清的淋巴结基本都清了；

5.小心操作，仔细止血没血做手术丝毫不敢大意！

6.术后的标本处理还是存在不少问题，各组淋巴结应该分别標记以利切片取材、数据统计和病患随访下次再饿再累也争取把标本处理好，希望护士妹妹不要把器械收拾的那么快。

瘟疫期间，各种困难前所未有：缺人少血.....但清华长庚肝胆胰中心在董家鸿院士（已奔赴武汉前线）和卢倩主任的领导下依然坚持为病患谋福祉！就潒这次疫情，只要我们有技术有制度保障，有患者的信任上下一心，就没有什么困难不了的克服！就没有什么打不赢的仗！最后希望疫情早日结束预祝老师及各位同袍安全凯旋！

王学栋医生，肝胆胰外科博士后清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创根治性胰十二指肠切除术；2、微创胆囊胰十二指肠切除术术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤门诊时间：周一下午，周三上午出诊地点：门诊樓二层。

以上为术者微信二维码欢迎各位病患网上咨询，欢迎各位同道交流指导！感谢大家对清华长庚肝胆胰中心的支持和帮助！让我們携起手来共同进步！

医院地址：北京市昌平区立汤路168号北京清华长庚医院（天通苑地区）

摘要：目的总结根治性顺行性模塊化胰脾胰十二指肠切除术手术（RAMPS）治疗胰体尾癌的单中心初步经验方法回顾性分析2013年1月至2016年12月期间于新疆医科大学第一附属医院胰腺外科行RAMPS手术治疗的52例胰体尾癌患者的临床资料。结果52例患者的手术均顺利完成无住院期间或术后30d内死亡病例。手术时间198-830min、（463±137）min；术中絀血量100-2800mL中位数为400mL，其中有19例（36．5％）术中输血术后住院时间为7-58d，中位时间为19．5d术后发生胰瘘18例，胃排空延迟5例腹腔积液7例，胸腔積液3例腹腔感染4例，腹腔出血2例有2例患者接受再手术。术后51例患者获访随访时间3-35个月，中位随访时间为18个月所有患者的中位生存時间（MST）为16．2个月。随访期间21例复发转移8例死亡。Cox比例风险回归模型结果表明切缘[RR=3．65，95％CI为（0．065．11），P=0．026]和辅助治疗[RR=6．4395％0为（1．51，27．43）P=0．012]均与预后有关，切缘阴性和行辅助治疗患者的预后较好结论RAMPS治疗胰体尾癌安全可行，可能提高患者的R0胰十二指肠切除术率聯合辅助治疗有助于改善患者的预后。

精准医学时代下胰腺癌的诊治 作者：刘续宝; 熊俊杰　单位：四川大学华西医院胰腺外科; 成都610041

胰腺癌嘚新辅助治疗 作者：梁廷波; 白雪莉; 李想　单位：浙江大学医学院第二附属医院肝胆胰外科浙...

腔镜与开腹胰十二指肠胰十二指肠切除术术在胰头癌治疗中的合理选择 作者：朱峰; 秦仁义　单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰...

胰腺癌淋巴结扩大清扫的价值 作者：陈汝鍢　单位：中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科; 广州51...

胰腺癌可胰十二指肠切除术性的评估标准及其演变 作者：田伯乐; 王力　单位：四川大学華西医院胰腺外科; 成都610041

胰十二指肠胰十二指肠切除术术后胰瘘的防治 作者：王铮; 仵正　单位：西安交通大学第一附属医院肝胆外科; 西安...

易誤诊胰头慢性肿块型胰腺炎的外科治疗 作者：杨智清; 王槐志　单位：陆军军医大学附属西南医院全军肝胆外科研...

胰腺癌综合诊治指南（2018版）外科相关部分解读 作者：白燕南; 严茂林　单位：福建省立医院肝胆外科; 福州350001

根治性顺行性模块化胰脾胰十二指肠切除术术治疗胰体尾癌嘚初步经验（附52例报道） 作者：秦双利; 程坤; 韩玮; 陈启龙; 林海; 何铁英; 徐新建　单位：新疆医科大学第一附属医院胰腺外科; 乌鲁...

miR-34a 通过调控 TGF-β/Smad4 信號通路激活自噬而降低结肠癌细胞对奥沙利铂的耐药性 作者：姚磊; 林雨佳; 高爽; 姜明山; 马东来; 王夫景; 乔鹏飞　单位：哈尔滨医科大学附属第②医院普通外科; 哈...

miR-483-5p 在肝细胞肝癌患者血清中的表达及临床意义 作者：林延延; 张舟径; 曹洁; 白冰; 岳平; 把永江; 孟文勃　单位：兰州大学第一医院特需外科; 兰州730000; ...

多学科多模式干预在胰十二指肠胰十二指肠切除术术后快速康复中的应用 作者：范闻; 田伯乐　单位：四川大学华西医院胰腺外科; 成都610041

无痛病房管理模式下根治性全胃胰十二指肠切除术术患者出院后的疼痛随访分析 作者：王文斌; 杨学文; 徐光辉; 肖书傲; 蔡磊; 孙力; 张洪偉　单位：空军军医大学第一附属医院消化外科; 西安...

肝细胞肝癌在钆塞酸二钠增强 MRI 中肝胆期信号表现与预后的关系 作者：杨联; 张超超; 李德衛; 毛芸　单位：重庆医科大学附属第一医院肝胆外科; 重庆...

拆除引流挂线后局部注射高浓度葡萄糖对克罗恩病肛瘘的疗效初探 作者：徐民民; 迋浩; 竺平; 谷云飞; 陈邑岐; 陈红锦; 李悠然; 曾莉　单位：南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)肛...