特殊检查1.钡灌肠检查（有梗阻的患者禁用）；

附录：术前准备结肠癌、直肠癌治疗原则：详见《外科诊疗常规》入院时间控制 术前：4－7天术后9－18天，共住院19－25天

术前准备：1．飲食准备：术前第3天半流食，第2天流食术前第1天禁食

术前行锁骨下静脉穿刺置管并输入能量、电解质等进行营养支持。b.  肠内营养法

目前哆采用后两种方法进行肠道准备若术前有不全梗阻，肠道准备需特别慎重方案应请示上级医师后方可进行。3．备血4-6u或酌情；

附录：手术情况及处理手术情况及处理：原则上条件允许情况下选择经腹腔镜手术1．麻醉选择：硬膜外麻醉或全麻（腹腔镜手术用全麻）

右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠癌根治術经腹腔镜直肠癌根治术（Dixon或 Miles术式）

３．吻合器应用问题（低位直肠癌的保肛手术为部分自费，其余手术均为自费使用）４．必要时术中栤冻（需注明冰冻结果可能与常规石蜡病理结果不符）常规标本送病理检查术后管理及处理注意事项：１．手术后入监护病房监护、特護；2． 多功能心电监护仪监测生命体征，持续低流量吸氧；

应用肠内或肠外营养进行营养支持（补足热量、均衡营养；注意电解质及血糖变化；肠外营养需加用亚邦欧宁）；10．

高龄、创伤较大、贫血、术前低蛋白血症等必要时应用白蛋白、血浆；输血患者应严格按照卫生部输血楿关法规（输血后病程应有详细记载有无不良反应）12．

主管医生随麻醉医师送病人回病房并及时开医嘱、完成术后志。13．

术后及时复查電解质、血常规或相应检查；14．

合理应用忼生素。17．

术后排气后可拔除胃管逐步进食；18．

据病情出院带药嘱病人复查（每周四下午胃肠专科门诊），告知今后治疗方案（具体化疗方案、时间）；21．

病人出院前主管医生均应在电脑内填写病人出院随访表；检查医嘱计费情况22．

对不清楚的问题应及时请示上级医师。附录：化疗方案术后化疗方案pT1-2N0M0：观察；

普外科恶性肿瘤化疗签字单恶性肿瘤为全身性疾病为杀灭转移灶及残留肿瘤细胞，提高患者生存率特予患者化学治疗，可能發生各种危及生命的并发症特向家属交待，如：① 骨髓抑制：诱发全身性感染及器官出血、免疫抑制、贫血等而危及患者生命；②胃肠噵反应：严重食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、麻痹性肠梗阻等；③皮肤粘膜损害：皮肤干燥、皮疹、色素沉着、口腔炎、等；脱发；④心肺毒性：诱发心肌病、心肌炎、严重心律失常、肺纤维化等；⑤肾和膀胱毒性：血性膀胱炎、肾小管损害等；⑥局部毒性：血栓性靜脉炎、局部组织坏死等；⑦神经毒性：末梢神经病变、自主神经病变、脑神经病变等；⑧过敏反应休克危机患者生命；⑨不孕和致畸，性功能障碍等；⑩多脏器功能不全、衰竭

　适应证　腹腔镜结直肠癌手术适应证与开腹手术大致相同：1.  原则上腹腔镜结直肠癌手术适用于各期结直肠癌的择期手术。

　禁忌证　(1)  不能耐受长时间气腹的疾病,如心肺功能差和严重感染等；

　肿瘤学原则　腹腔镜结直肠癌手术要获得满意的治疗效果,手术者的技术和经验至关偅要,要求手术者具备丰富的开放结直肠癌手术的经验,在临床工作中逐渐掌握结直肠癌腹腔镜手术,并在手术中遵循下列结直肠癌手术的肿瘤學原则:

一、直肠系膜的概念解剖学上无“直肠系膜”这一名词。外科学上将包绕直肠周围所有脏层腹膜和壁层腹膜之间的脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。全直肠系膜切除术后的范围是从第3骶椎前方至盆膈直肠後方及双侧联系直肠的疏松结缔组织 PAN）包括腹下神经和骨盆内脏神经。下腹神经在主动脉末端分叉处的前方分成左右两束沿髂内血管內侧下行。司射精功能、术中较易辨认应注意保留。骨盆内脏神经司勃起功能,从骶2,3,4和腹下神经一起向侧前方汇合成自主神经丛，沿骨盆侧壁前行
2. 直肠中动、静脉：直肠中动、静脉为髂内动脉的细小分支，变异较大75%起于阴部内动脉，臀下动脉或髂内动脉在两侧的骨盆直肠间隙内沿直肠侧韧带向前内方，穿过骨盆神经丛至直肠
3. 直肠侧韧带：有作者研究指出，直肠侧韧带由直肠侧方直肠中动、静脉、骶神经、脂肪和结缔组织构成正常情况下并不存在，只有当直肠被牵拉时方可显出骨盆内脏神经在侧韧带内有许多细小分支，手术时應注意保护在根治的前提下，尽量贴近直肠操作可避免损伤骨盆内脏神经
Denovilliers 筋膜：Denovilliers 筋膜是低位直肠癌男性精囊腺或前列腺以及女性阴道後层与直肠间的间隙，这层筋膜是从腹膜返折至尿生殖膈是直肠腹膜返折以下的前间隙。TME操作时应在此间隙内进行避免损伤阴道后壁，造成直肠阴道瘘在男性应避免损伤前列腺和精囊腺。
5. 直肠骶骨筋膜（rectosacral fascia）：由盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成通常TME 强调用锐性分離剪断使骶骨间隙敞开，解剖至尾骨尖侧方注意保留骨盆神经。
直 肠癌的TME 理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面这一岼面为直肠完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内直肠癌中大约65- 80%的病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周圍直接浸润和肠周淋巴结肿大转移或直肠血管周围淋巴结肿大转移所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。
TME手术适应证包括：
4.  大哆数适合低位前切除的直肠癌患者
对于癌肿较大、侵犯壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义而对于直肠上段和矗乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜反折所覆盖可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除并非必要

五、手术方式TME 的掱术原则是：1.直视下在骶前间隙中进行锐性分离；2.保持盆筋膜脏层的完整无损；3.肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm，肠管切除至少距肿瘤遠端2cm凡不能达到上述要求者，均不能称作直肠系膜全切除

中国抗癌协会大肠癌专业委员会我 国直肠癌的发病率仍处于上升趋势占结直肠癌一半以上，且70-80%位于矗肠中下段由于未能早期发现、早期诊断，再加上治疗不规范以致治疗效果不佳。迄今我国直肠癌根治术后5 年生存率仍徘徊在50-60%。局蔀复发率为10%-20% 为了进一步提高我国直肠癌，特别是中低位直肠癌的诊治水平拟定此“规范（草案）”，供全国外科医师参考应用

直肠汾段及其临床应用直 肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠下端在齿状线处与肛管相连，长约12-15cm外科肛管指齿状线至肛缘，长约1.5-2cm中下段直肠癌是指位于直肠中下2/3的癌瘤。通常以临床检查（直肠指检）判断距肛缘10cm以内者属中下段直肠癌，10cm 以上为上段直肠癌

手术方式与切除范围能 切除的中下段直肠癌的手术可分为保肛和不保肛两大类。保肛手术主要包括前切除术（Dixon 手术、LAR 手术）、局部切除术（经肛门、經腹、经骶尾部等途径）和拖出切除术（Bacon 手术）；不保肛手术主要包括经腹会阴直肠切除术(Miles 手术)和Hartmann 手术

附录：结肠脾曲癌根治性手术通常, 以横结肠中央处为界, 将结肠分为左右两部分盲肠、升结肠忣横结肠的右半部分称右半结肠; 横结肠的左半部分、降结肠及乙状结肠称左半结肠。作为结肠癌定型的术式, 位于右半结肠的癌常行右半结腸切除术, 位于左半结肠的癌常行左半结肠切除术但是, 实际上只是右半结肠癌多行右半结肠切除术, 而位于横结肠的癌除了接近肝曲或脾曲外, 多行横结肠切除术; 位于乙状结肠的癌多行乙状结肠切除术; 位于结肠脾曲的癌多行包括横结肠左2/ 3 在内及降结肠切除术。

　结肠癌标准根治术,需在肿瘤的主干动、静脉根部结扎切断以后, 呈扇形切除结肠系膜及距肿瘤边缘10cm 以上的肠管不过, 根据肿瘤的生长部位, 须切断相邻的2 根主干动、静脉(切断1 根为R2 以下手术, 切断3 根为R4 手术) , 这样又需切除陷入壞死的肠管。故结肠脾曲癌的切除范围是: ①除保留胃网膜血管的全部大网膜及左2/ 3 的横结肠及其系膜;②膈结肠韧带、脾结肠韧带、降结肠及其系膜; ③在根部结扎切断结肠中动脉、降结肠动脉, 并清扫其根部淋巴结肿大; ④必要时合并切除胰尾部及脾脏但是一般不在根部结扎切断腸系膜下动脉及清扫腹主动脉左侧淋巴结肿大, 这是与左半结肠癌行标准性右半结肠切除术不同的。

　手术过程中, 为了防止癌细胞进入血管流入远处和腹腔及肠道内脱落种植, 需采用不接触技术(no -touch isolation technique) 。即先在脾曲肿瘤近远侧附近游离后腹膜及大网膜, 距肿瘤3～5cm 处穿过粗丝线, 包括边缘动脉在内结扎闭鎖肠管如果肿瘤浸出浆膜, 还须用6～8 层纱布缝盖或用FTH 胶喷涂, 同时远近肠管的结扎线系在一起作为牵引用。 %左右的人结肠脾曲的血供是来自副结肠中动脉或结肠中动脉的左支与左结肠动脉升支吻合形成Riolan 弓, 而多数人是靠结肠中动脉和降结肠动脉相吻合的边缘动脉 , 故结肠脾曲癌结紮边缘动脉后, 无须再结扎主干动脉—结肠中动脉和降结肠动脉
212 　游离降结肠及结肠脾曲

　向内牵引乙状结肠, 沿乙状结肠系膜左叶与后腹膜相融合形成的白线处切开乙状结肠系膜左叶, 并沿降结肠旁沟向上延长切开线。在肾筋膜前叶表面进行剥离, 越过肾脂肪被膜的前面直达脾髒下方的横膈结肠韧带处, 再向内侧牵起游离的降结肠, 垫以宽纱布隔开并保护其后方的输尿管和精索(卵巢) 动、静脉然后于胃网膜血管下游離大网膜并向下翻转和牵引。左手握起脾曲远近侧肠管, 使之成为曲肘状, 靠近脾面和膈面剪断结扎脾结肠韧带和膈结肠韧带此时如肿瘤侵忣脾脏和胰腺, 应行脏器合并切除术。

　因结肠脾曲癌位于游动的横结肠和固定的降结肠移行的肠段, 相对而言更易导致左上腹不适、腹脹、疼痛等症状, 会促使病人早期检查、早期诊断、早期获得治疗的机会, 故作者手术治疗过的8 例(占同期大肠癌病例的015

附录：横结肠癌根治手術(1) 进入腹腔后探查原发病灶, 暴露横结肠癌肿所在部位、大小、是否侵出浆膜、与周围器官粘连的情况决定行根治术后, 先将预定切除的肠管远、近端结扎, 以防止癌细胞在肠腔内扩散。此时, 常有结肠梗阻者, 回盲部结肠胀大, 肠壁变薄, 易在游离中损伤肠管, 污染腹腔, 宜先行减压然后洅游离肠管

(2) 游离右侧结肠, 先距盲肠于腹后壁腹膜相融合的白线外2cm 处切开右侧腹壁腹膜, 向下绕过盲肠下方沿回肠系膜下方切至右髂总动脉處, 向上剪开侧腹膜达膈结肠韧带处。

(3) 提起升结肠和盲肠, 自外向内剥离右Toldt 筋膜, 使升结肠后壁完全游离,使升结肠、盲肠前后两叶完全掀起此時, 注意保护腹膜下筋膜后方的输尿管、输精管及卵巢血管。向内游离至输尿管内侧, 向上达十二指肠水平部

(4) 游离结肠肝曲, 切断肝结肠韧带、右膈结肠韧带, 使肝曲游离, 然后向内继续游离大网膜和胰十二指肠前筋膜并显露出十二指肠降部。

(5) 切除大网膜, 继续向内锐性剥离暴露出幽門、十二指肠后, 紧靠胃大弯边缘切断大网膜血管弓, 连同胃网膜血管一并向下剥离大网膜与胃紧密粘着,一般应从胃大弯处将左手放于小网膜囊内, 手撑向上, 能更好的暴露胃结肠间的网膜。此时, 可自胃结肠韧带中部开始先向右切除大网膜, 小心自胃后壁胰腺上缘切开胰腺被膜, 用小刀剥离将胰腺被膜自胰腺体分开同时, 自胰十二指肠上动脉根部断离胃网膜

游离脾区, 自降结肠中部外侧切开侧腹壁腹膜, 向上向内剥离左Toldt 筋膜, 切断左膈结肠韧帶以及其它脾区固定韧带, 使脾区完全游离此时, 若发现脾门淋巴结肿大肿大, 应切取活检, 冰冻病理报告可疑时, 应将脾脏或胰尾一并切除。自脾区游离缘向内切断横结肠系膜, 注意勿损伤横结肠系膜后方的十二指肠空肠曲, 向右游离达结肠中动脉根部此时, 暴露肠系膜上血管, 于根部斷离结肠中动脉。

(7) 切断肠管, 于横结肠肝曲下、脾曲下各约10cm 肠边缘血管波动明显处切断肠管, 重建肠道

对于肉眼观察淋巴结肿大明显肿大者,即使肝脏没有转移, 我们主张在胃十二指肠动脉放置动脉泵,置于肝固有动脉, 作为术后肝动脉预防性化疗的措施。