王栋：非肌层浸润性膀胱癌的灌注治疗策略
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非肌层浸润性膀胱癌术后-辅助膀胱灌注化疗及免疫治疗
降低复发率
防止或延迟疾病进展至肌层浸润性膀胱癌
低位患者：即刻单次灌注化疗已足够
中危患者：需要维持灌注化疗
化疗失败与高危患者：首选BCG灌注治疗
BCG治疗失败患者：根治性膀胱切除
副主任医师，副教授
医科院肿瘤医院泌尿外科
毕业至今一直从事泌尿男生殖系肿瘤的临床工作，有着丰富的临床经验。尤其擅长肾肿瘤的鉴别诊断与手术治疗、浅表性膀胱癌的经尿道电切手术及药物灌注治疗、前列腺癌以及肾上腺肿瘤的诊断及治疗等
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该视频版权归CCMTV所有非肌层浸润性膀胱癌治疗现状及展望--《蚌埠医学院》2012年硕士论文
非肌层浸润性膀胱癌治疗现状及展望
【摘要】：膀胱肿瘤是我国泌尿生殖系统最常见的肿瘤，在我国占第一位，在国外占第二位，其中90%以上的膀胱肿瘤为尿路上皮癌（urothelial carcinoma, UC），膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder carcinoma,NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌，其中NMIBC占绝大多数。肌层浸润性膀胱癌占15%～25%。NMIBC的治疗仍以手术治疗为主，经尿道膀胱肿瘤电切除术（TUR-BT）是传统的手术方式，但疗效确切。近二十年新兴的经尿道激光手术和光动力学治疗有操作简单、创伤小、患者恢复快等优点，且已经证实是有效的治疗方法。术后辅以辅助化疗，可以减少肿瘤复发率，但不能阻止肿瘤的进展。膀胱灌注根据患者情况可以单一也可以联合用药。膀胱灌注药物主要有羟基喜树碱、表柔比星、丝裂霉素等。新型灌注药物如吉西他滨等已用于临床，且疗效肯定。对于中、高危NMIBC使用生物免疫抑制剂效果更好。随着细胞分子生物学和肿瘤免疫学的发展，对膀胱癌的发病机制的认识日新月异，新的诊断、手术治疗方法及新的灌注药物如雨后春笋般出现，膀胱肿瘤的治疗必将有更大的发展。
【关键词】：
【学位授予单位】：蚌埠医学院【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R737.14【目录】：
中文摘要5-6Abstract6-7前言71 手术治疗7-9 1.1 经尿道膀胱肿瘤电切除术(TUR-BT)7 1.2 经尿道激光手术7-8 1.3 光动力学治疗（photodynamic therapy, PDT）8-92 术后膀胱灌注化疗9-12 2.1 TUR-BT术后膀胱灌注化疗10 2.2 术后膀胱灌注化疗10-123 术后膀胱灌注免疫治疗12-15 3.1 外源性免疫刺激药物12-13 3.2 细胞因子治疗13-14 3.3 膀胱原位癌的治疗14-154. 基因治疗15-16结论及展望16-18参考文献18-23致谢23-24附录 1：个人简历及发表论文24-25附录 2：膀胱癌 2002 TNM 分期25
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京公网安备75号膀胱符合低级别非浸润性尿路上皮癌能治好吗
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膀胱符合低级别非浸润性尿路上皮癌能治好吗
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可采用动态疗法服用中草药治疗,免除手术和放化疗的痛苦控制或消除肿瘤
医师/住院医师
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病情分析：
膀胱癌是恶性泌尿系的疾病，首选的治疗是手术治疗，术后需要积极的配合后续的治疗的
指导意见：
建议你需要及时的手术治疗，术后可以配合放化疗，膀胱灌注化疗等综合治疗的
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病情分析：
这个情况在临床上可以出现，，等症状的，建议积极给予膀胱镜等检测的。注意根据情况行手术治疗的。
指导意见：
建议注意饮食规律，注意卫生，可以行手术治疗的，注意给予放化疗等治疗的。
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建议：你好，目前的症状表现，考虑及时的保养休息， 结合看中医试试，辩证治疗
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目前共收到封感谢信浸润性膀胱癌的诊疗常规
核心提示：通常所说的浸润性膀胱癌指浸润深度达到膀胱肌层或以上的膀胱癌，根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱肿瘤，约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右，而大约15%-20%初诊的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。
　　一.定义
　　通常所说的浸润性指浸润深度达到膀胱肌层或以上的膀胱癌，根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的，约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右，而大约15%-20%初诊的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。
　　二.诊断
　　1.症状与体征：
　　间歇发作的全程无痛性肉眼是膀胱肿瘤的典型症状，但部分浸润性膀胱癌可以下尿路刺激症状为初发表现，甚至可以没有，出现这种情况往往提示肿瘤沿肌层生长，恶性程度较高。
　　晚期病人可以出现相关转移症状以及肿瘤消耗性表现，局部的盆腔淋巴结转移可以导致的出现，在浸润性膀胱癌的患者中较为常见。大量血尿引起的是晚期患者急诊的主要原因。
　　体格检查对于原发疾病一般难有阳性发现，部分浸润性肿瘤可在双合诊中被发现，但此检查一般宜在麻醉后进行。
　　2.影像学检查：
　　常规的检查手段包括超声，尿路造影X线检查以及CT/MRI检查。
　　超声和IVU检查有助于并发上尿路肿瘤的诊断，但对于浸润性肿瘤的分期确诊意义不大。CTU是目前诊断并发上尿路肿瘤较为敏感的影像学检查，膀胱增强CT有助于区分T3b以上的肿瘤，但对于区分T1和T2期疾病作用有限。一般认为传统MRI检查对于诊断浸润性膀胱肿瘤的分期的作用与CT检查相比并无明显优势，但高场强的MRI可以获得比CT更为清晰的盆腔断面图像，可以区分膀胱壁及膀胱周围脂肪，对于区分T2还是T3期肿瘤比CT更为敏感。有报道称增强的MRI检查可以获得更为精确的分期图像信息，但总体而言，CT或MRI在膀胱肿瘤分期的准确性上一般在60%-70%。
　　对于明确的浸润性膀胱肿瘤应进行肺部CT，上腹部的增强CT以及盆腔增强CT或MRI检查以助临床的NM分期。
　　骨扫描以及脑部CT检查仅推荐在出现相关临床症状的患者中使用。
　　PET-CT对于发现远处转移有一定临床意义，但对于原发肿瘤的诊断受泌尿系统排泄示踪剂的影响较大，一般不推荐应用。
　　3. 细胞学检查以及肿瘤标志物：
　　对于区分是否为浸润性疾病并无临床意义。
　　4.及诊断性TURBT
　　膀胱镜下活检是诊断膀胱肿瘤的经典手段，但往往难以区分是否为浸润性疾病，甚至部分粘膜下生长的肿瘤活检标本往往是阴性的。目前认为确认浸润性膀胱癌的最佳手段是诊断性TURBT，但是由于电切时基底部组织的物理性损伤往往会影响到组织病理诊断的准确性，目前一般认为对于具有高危因素但初次TURBT诊断为浅表性疾病的膀胱癌患者在4-6周后进行二次电切还是有一定临床意义的。
　　三.治疗
　　1.根治性全膀胱切除术
　　目前，根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，指征包括T2-T4a，N0-x，M0，期膀胱肿瘤， BCG治疗无效的原位癌，混合性病理类型的膀胱癌，也有学者提出T&1G3肿瘤，保留膀胱治疗后反复复发的非肌层浸润性膀胱癌等高危患者也可以考虑进行根治性膀胱切除术。
　　根治性膀胱切除术的手术范围包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端;男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道抽除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存在肿瘤转移时患者根治手术的效果是不佳的。手术中应该确保膀胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰冻病理对于判断切除范围有很大帮助。
　　标准的盆腔淋巴结清扫范围包括自膀胱外缘到两侧生殖股神经，近端至髂血管分叉水平，远端至盆底筋膜，深至闭孔淋巴结水平的所有淋巴脂肪组织。近年来，有学者提出扩大淋巴结清扫对于患者提高术后生存率有益，范围可上至腹主动脉分叉水平甚至有达肾动脉水平的报道。目前是否应该常规进行扩大淋巴结清扫仍有较大争议，但一般认为对于膀胱癌患者而言，淋巴结清扫具有治疗作用，如果存在局部淋巴结侵犯可以考虑扩大的淋巴结清扫手术。
　　在膀胱切除之前或之后都可以进行盆腔淋巴结清扫，淋巴结清扫对于肿瘤治疗以及预后判断都有重要意义。术中盆腔淋巴结冰冻活检的意义仍有一定争议。对于明确存在阳性淋巴结的患者，在手术之后进行辅助化疗有助于改善预后。
　　2.尿流改道与重建：
　　根治性膀胱切除术必然要配合尿流改道或重建，方法主要包括原位膀胱手术，储尿囊手术及输尿管皮肤造口。此手术对于患者术后的生活质量有重要意义，应该根据肿瘤控制、患者意愿及手术医师能力进行综合考虑，具体选择何种方式目前并无公认标准。
　　原位膀胱手术是目前最主流的尿流重建方式，相较而言原位膀胱可以改善患者的生活质量，但在术前应确保肿瘤未累及尿道且告知患者这增加了尿道复发的可能性(复发的概率在2%左右)。原位膀胱手术根据不同肠段和不同的折叠方法可以分为Studer, T-pouch, Kock, Mainz, Hautmann等多种术式，各重建方式的优劣并无定论，但公认的原则是建立低张高容的原位膀胱并尽量减少对于消化吸收功能的影响，因此在可能的条件下采用完全除管化的回肠新膀胱技术是首选的手术方法，在术前应常规进行钡剂灌肠检查以助于了解肠道情况而事先拟定相应的手术方案。
　　储尿囊手术是有效安全且相对简单的尿流改道技术，任何情况下都不应忘记这种选择。手术时应结合输尿管残端长度选择合适长度的肠管。与原位膀胱相同，除管后的回肠可以减少术后返流及感染的发生。Bricker术是目前最常用的手术方式。如果条件不许可获得充分长度的小肠，即使选择结肠也比直接的输尿管皮肤造口有更少的术后并发症。
　　反复的上和肾功能损伤是输尿管皮肤造口手术较少应用的主要原因。对于晚期患者，姑息性的尿流改道可能是解决出血引起反复尿潴留的唯一方法。
　　3.对于浸润性膀胱癌患者保留膀胱的治疗方案：
　　目前还没有一种方法被证明在肿瘤控制上可以达到与根治性全膀胱切除术相似的疗效。系统化疗、盆腔放疗加上达到浆膜层的TURBT或是膀胱部分切除术的“三明治”疗法可能是可以达到最佳肿瘤控制效果的治疗方案，但具体的治疗计划仍在探索中。目前对于浸润性膀胱癌患者采取保留膀胱的治疗，仅适用于身体条件不能耐受根治性手术，或是自愿参加经过充分论证的临床试验研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除术的患者。
　　4.浸润性膀胱癌的辅助/新辅助治疗：
　　膀胱尿路上皮癌对于放疗以及以铂类为主的联合化疗都是敏感的，小细胞癌对于化疗敏感，而新型的多西他塞化疗可能对于鳞癌有所作用。
　　有研究证明2-4个疗程的新辅助化疗可以延长浸润性膀胱癌患者的长期预后，且并不增加手术并发症。而对于手术病理证实的存在盆腔淋巴结转移的患者进行术后的辅助化疗有助于延长无瘤生存期。虽然对于晚期患者而言GC方案化疗效果与MVAC相似，但副作用较少，但目前对于辅助/新辅助化疗应选择何种方案尚无定论。
　　对于浸润性膀胱癌患者，术前放疗并不推荐，如果考虑手术存在残留肿瘤或切缘阳性，可以考虑在术后加用局部放疗。
　　四.治疗后随访：
　　浸润性膀胱癌治疗后随访主要包括生活质量以及疾病控制的随访，接受了尿流改道或重建手术的患者还要随访重建后上尿路功能的保护情况。
　　一般而言浸润性膀胱癌在根治性治疗后两年内出现局部复发或转移的概率最高，以后逐年降低，因此推荐在两年内应该每3个月随访一次，以后每半年随访一次直至终身。随访内容包括生活质量评估，上尿路影像学检查(超声或CT)，肝脏及肺部影像学检查(推荐CT)，盆腔影像学检查(CT或MRI)，进行过尿流改道的患者还应评估储尿排尿功能，情况(超声，必要时应进行尿路造影)，未抽除尿道的患者尿道MRI是推荐的检查方法;选择原位膀胱术的患者注意评价其营养代谢状况及肠道功能。
（实习编辑：林伟容）
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-4.21为全国肿瘤防治宣传周，本次肿瘤宣传周的主题为“癌症与环境”，为此39健康网特意策划为期七天的肿瘤防治宣传周特别系列专题，用七个不同的环境与癌症的话题，揭示癌症与环境的关系，并让大家明白在日常生活中该如何正确正确认识身边环境致癌因素有哪些，避免陷入癌症肿瘤误区。 []
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* 目前对于二次电切的最佳时机还没有达成共识，但一般认为在首次电切后2-6 周内进行，最迟不能超过 8 周，最早不能低于 2 周，因为过早的话病人身体状态没有完全恢复，术后组织水肿及疤痕愈合情况也影响手术的再次进行，过晚的话对于早期发现残存肿瘤或肿瘤复发，以及纠正第一次电切时的分期分级错误意义不大。
* * * 对于部分肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者应考虑行膀胱部分切除术。（2011 CUA指南） A disease-free status at re-staging TUR appears to be crucial in making the decision not to perform radical cystectomy. * A disease-free status at re-staging TUR appears to be crucial in making the decision not to perform radical cystectomy. * A disease-free status at re-staging TUR appears to be crucial in making the decision not to perform radical cystectomy. * A disease-free status at re-staging TUR appears to be crucial in making the decision not to perform radical cystectomy. * 尿液的pH值、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关，并且药物浓度比药量更重要。膀胱灌注治疗主要用于减少膀胱肿瘤的复发，没有证据显示其能预防肿瘤进展。 BCG 适合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗，可以预防膀胱肿瘤的进展. BCG 不能改变低危非肌层浸润性膀胱癌的病程，而且由于BCG 灌注的副作用发生率较高，对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌不建议行BCG 灌注治疗。对于中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌而言，其术后 5 年肿瘤复发概率为 42%～65％，而进展概率为 5％～8%[18,37] ，因此，中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止肿瘤复发，一般建议采用膀胱灌注化疗，某些情况也可以采用BCG 灌注治疗。 * 用 BC
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