医学影像学诊断报告书写规范_百度文库
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医学影像学诊断报告书写规范|
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你可能喜欢摘要：探讨强直性脊柱炎的临床影像学特点，分析其早期在X、CT、MRI上的表现，并比较三者的临床影像价值，早期发现和治疗强直性脊柱炎提供有效的临床依据。
&&&&关键词：强直性脊柱炎；放射学；诊断报告
&&&&【中图分类号】R593.23【文献标识码】A【文章编号】12)04-0332-02
&&&&强直性脊柱炎属于一种累及骶髂关节和脊柱的慢性炎症性的免疫系统性疾病[1]。其中，骶髂关节是早期主要累及的关节部位，随着病情的发展逐渐向上或下次序发展，早期一般以腰背部疼痛和僵硬，活动后好转，逐渐发展为脊柱僵硬，强直，畸形和严重的功能障碍[2]。针对本病病因目前不明确，较有一定特异性的实验室指标是HLA-B27[3]，而临床上影像学的诊断却能早期发现，对诊断强直性脊柱炎有重要作用。下面就我对强直性脊柱炎的诊断情况报道如下：
&&&&1X线放射性诊断
&&&&主要表现为骶髂关节一侧或是双侧的关节间隙变窄或是完全无间隙，关节面的骨质可被吸收，关节面模糊改变或呈锯齿状、参差不齐或皮质中断，伴有程度不同的骨质硬化[4]。关节软骨下呈现毛玻璃样密度增高带，界线模糊，或者是囊状改变 ......&&&&百拇医药网
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　　　　科室管理
影像科（放射科）医疗质量管理制度
一、放射科医疗质量管理制度总则
1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。
2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。
3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。
4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。
5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。
6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。
7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
8.加强影像资料的管理。
二、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则
根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。
（一）建立质量管理目标：提高放射专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价―危害―利益三方面的最优化。
1.提高各级放射专业技术水平；
2.改善放射科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；
3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为放射诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；
4.通过代价―危害―利益分析，以经营的观点管理放射科。
（二）放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。
组& 长：& 李& 澄&&
成& 员：& 李一鸣、杜芳、王礼同、蒋奇峰、李坚、何玲、刘淑惠、顾振、袁保锋
秘& 书：& 袁保锋
（三）管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。
（四）严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。
（五）CT/MRI扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。
（六）坚持集体读片和会诊制度。每天早交班之后为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。
（七）从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT/MRI诊断报告需经主治医师以上人员签发。低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。
（八）临床高度怀疑消化道穿孔的病例，应摄包括双膈肌的立位腹平片，必要时变换体位摄片；凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。
（九）认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。随时向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。
（十）认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。
1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。
2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。
3．承诺出报告时间：
无特殊的大型设备检查项目自检查结束到出具检查结果时间原则上≤24小时。影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。
（十一）放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：
1.首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。
2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。
3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新审查X线所见或诊断意见是否正确，必要时重复X线检查，如果X线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。达不到者按考核标准予以扣分。
4.X线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表达，其内容包括：X线检查方法、重要X线所见、病理基础和可能疾病。
5.因急腹症患者在不同时段X线征象可有明显变化，诊断医师应在检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。
（十二）每月，医疗质量管理小组负责随机抽查25份照片，按《影像科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。
（十三）摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。
1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，定期由质控成员组织评片，实事求是地进行照片评分，作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X线影片质量标准》，甲级片率要达到≥55%，废片率≤2%。达不到标准者按考核标准扣分。
2.摄片时要仔细认真，要求执行查对制度：
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。
（4）发报告时，查对科别、病房。
3.CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。
4.MRI检查前应向患者了解手术史、体内是否有金属植入物等信息，介绍检查注意事项，嘱患者去除金属物品，做好检查前准备，并在知情同意书上签字。
5.检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要立刻纠正。
6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。
（十四）实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护。
1.CT、MRI组与常规组人员定期轮换，原则上具有医师/技师职称、持有上岗证人员方能进CT/MRI室单独操作。
2.本科室的专机专人定期轮换。责任人都要做好所操作机器的清洁工作。工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填写维修申请单。
3.在使用前，技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。
（十五）影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。
1.操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排除简单故障。
2.严格执行激光相机及洗片机的操作规程，严防胶片曝光。装完胶片后要及时盖上储片箱的内外盒盖。 保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。
（十六）做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。
1.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。
2.检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30％泛影葡胺或优维显1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。
3.检查前可静脉注射地塞米松10mg，或在造影剂中加进10mg地塞米松，以减少副反应发生的可能。
4.影像科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。
5.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。
6.对科室人员进行抢救知识和操作的培训和考核。
7.造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。
（十七）CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。
（十八）登记室人员应严格执行登记室工作制度，做到X线/CT/MRI统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。
三、放射科技术质量控制指标、检测计划
（一）质量控制指标：
1.照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤2％；
2.设备完好率≥95％；
（二）检测计划：
1.照片质量监测：医疗质量管理小组按《技术读片、评片制度》进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。
2.设备因素监测：
(1)电源条件：每台X线机的配电柜均加装电压指示表，开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻，阻值控制在≤2欧姆。
(2) X线机：每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。每年进行一次光野－照射野一致性的监测，保持误差小于0.5cm。
(3)机房条件：机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，根据各台机器的使用要求调整温湿度，消除影响机器性能的环境因素。
3.干式相机监测：
(1)影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。
(2)相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。
四、放射科设备质量保证检测计划
（一）电源条件
1.每台机器的配电柜均加装电压指示表，每日开机前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求，误差值应≤10％。
2.每年请具有检测资质的检测机构进行一次保护接地的检测，接地电阻值控制在≤2欧姆。
（二） 机器
1.每季度进行一次设备机械、电气性能的检测，内容包括：配重平衡安全装置、机械限位装置的有效性检查；运动、运转限位报警装置检查；操作完整性检查；各种应急开关有效性检查等。
2.定期进行一次光野－照射野一致性的监测，误差控制在≤5mm。
3.每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。
（三）机房环境
机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，每日检测机房的温湿度，根据各台机器的不同使用要求调节温、湿度，消除影响机器性能的环境因素。
（四）干式相机
1.影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测，确保各项指标均在达标范围。
2.胶片性能的控制：根据胶片的性能有差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片进行观测。
五、X线照片质量等级标准
（一）甲级片标准：
1.位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。
2.照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。
3.无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。
4.被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。
5.造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断标准。
（二）乙级片标准：
以上1～5项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。
（三）丙级片标准：
以上1～5项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。
（四）废片：
由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片的原因，及时整改。
六、影像诊断报告书写规范
影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：
（一） 一般项目：
1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
（二）叙述部分：
1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
（三）诊断意见：
在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
（四）医师签署：
一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“审核医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
主办单位：扬州市第一人民医院影像科
扬州中行科技电子商务有限公司
意见及建议医学影像学专业实习生书写规范化影像诊断报告能力的培养
书写规范的影像诊断报告,是影像科医生的基本功，也是影像诊断教学中的重要内容和难点之一，在医学影像学临床实习中培养学生书写规范化影像诊断报告的能力是十分必要的。对提高医疗和教学质量及管理水平均有明显的促进作用。某科自1995年接收医学影像专业临床实习生以来，通过十多年的教学实践，就如何提高医学影像专业学生的规范化影像诊断报告书写能力，积累了一些经验，本文现进行总结。
作者单位：
武警广东省总队医院医学影像学教研室 5101507
母体文献：
广东省医学会第九届放射学学术会议论文集
会议名称：
广东省医学会第九届放射学学术会议&&
会议时间：
会议地点：
主办单位：
广东省医学会
基金项目：
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