二尖瓣关闭不全成形术后左心功能改变的临床研究--《大连医科大学》2012年硕士论文
二尖瓣关闭不全成形术后左心功能改变的临床研究
【摘要】：二尖瓣关闭不全（Mitral regurgitation，MR）是一种常见的心脏瓣膜疾病，二尖瓣收缩期的关闭依赖二尖瓣系统的完整性，二尖瓣装置主要包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，其中任何一部分结构的异常均可能导致二尖瓣的关闭不全。MR可导致左心室容量负荷过重，逐渐进展为左心功能不全，严重影响患者的生活质量及生存寿命。MR的治疗方法主要有二尖瓣成形术（Mitral Valve Plasty，MVP）及二尖瓣置换术（Mitral valve replacement，MVR）。MVP具有心脏结构破坏小、死亡率低、远期生存率高、血栓发生率低等优点已得到很多学者的认同。因其具有对二尖瓣膜破坏小、能够完整保留瓣下结构、基本保持正常生理结构等优点，该术式在临床对于MR的治疗上应用越来越广泛。
目的：总结行二尖瓣成形术的54例MR患者术前、术后以及随访时通过超声心动图检查所得到的多项数值进行对比研究，探讨MVP术后左心功能的改变情况，进而评价MVP对MR患者左心功能的影响。
方法：选择在2007年2月至2012年3月期间于大连医科大学附属二院住院的54例MR患者，其中男性39例，女性15例，年龄在56±10岁；术前心功能为Ⅱ级～Ⅳ级不等，所有患者均在中度低温体外循环下行二尖瓣成形术，采集患者术前、术后1周、术后2周、术后1月以及术后3月超声心动图检查结果，对比分析左房内径（LA）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左心射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）、二尖瓣瓣口面积（MVA）的变化情况，对各个时间点数据进行对比分析。
结果：全组病例手术均成功，无手术死亡。术后均随访3个月以上，三月以内无失访。随访期间患者恢复心功能至Ⅰ级者29例（53.7%），Ⅱ级25例（46.3%）；所有病例心脏杂音均消失，未出现出血、栓塞等重大并发症。观察患者术后早期1周～2周时间内超声见LVEF、LVFS的数值对比术前有所下降。但在术后1月、3月时观察数值有上升趋势；LA、LVEDD、LVESD在术后呈进行性减小趋势。
结论：MVP对左心功能具有保护性，有利于术后左室的重建，虽然在术后由于术前心功能差、手术打击等因素使左心功能在术后短期有一定程度的下降，但其远期心功能的可以获得良好的恢复。
【关键词】：
【学位授予单位】：大连医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R654.2【目录】：
摘要6-8Abstract8-10前言10材料与方法10-14结果14-15讨论15-20结论20-21参考文献21-23综述23-31 参考文献28-31致谢31-32
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心脏瓣膜替换术后远期三尖瓣关闭不全的治疗体会
发布时间：
【题　名】心脏瓣膜替换术后远期三尖瓣关闭不全的治疗体会
【作　者】白树堂 符洪犊 卢伟 林巍 李美霞
【机　构】海南省海口市人民医院心胸外科,海南海口570208
【刊　名】《海南医学》 2004年第15卷第12期,33-35页
【关键词】三尖瓣闭锁不全 三尖瓣 心脏瓣膜 人工 再手术
【文　摘】目的报告左心瓣置换术后远期三尖瓣关闭不全(TR)的治疗体会。方法21例左心瓣置换术后中重度TR病人，有9例行内科保守治疗，12例行外科手术治疗。手术类型：二尖瓣再次置换加三尖瓣置换术1例，主动脉瓣置换加三尖瓣成形术1例，单纯三尖瓣置换1例，单纯三尖瓣成形术9例。三尖瓣成形术包括5例改良Devega成形术，行改良Key氏法4例。结果12例手术治疗者术后早期1例，病死率8．3％。长期生存11例，术后随访5个月-9．6年，平均6．1年，1例术后三年死于抗凝过度出血。9例内科治疗者，3个月-5年，6例死亡。病死率66．7％。结论左心瓣置换术后远期TR的产生与不可逆的右心损害、严重肺动脉高压、持续的心房纤颤及左心功能的恢复情况有关；对重度TR行三尖瓣成形或三尖瓣置换术可取得良好的效果。
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赞助商链接二尖瓣关闭不全 -
二尖瓣关闭不全（mitral&insufficiency）是指（瓣叶，瓣环，腱索和乳头肌）其中任何一个发生结构异常或功能失调造成二尖瓣口不能完全密闭，导致心脏在收缩时血液自左心室反流汝左心房。根据发生的快慢分为急性二尖瓣关闭不全和慢性二尖瓣关闭不全两种。
二尖瓣关闭不全 -
二尖瓣关闭不全通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣关闭不全的症状可长达20年；一旦发生心力衰竭，则进展迅速。轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感。严重二尖瓣关闭不全的常见症状有：劳动性呼吸困难，疲乏，端坐呼吸等，活动耐力显著下降。咯血和栓塞较少见。晚期右心衰竭时可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部，胸水或。急性者可很快发生急性左心衰竭或肺水肿。
二尖瓣关闭不全 -
1、心脏听诊心尖区会收缩期吹风样杂音，响度在3/6级以上，多向左腋传播，吸气时减弱，返流量小时音调高，瓣膜增厚者杂音粗糙。前叶损害为主时，杂音向左腋下或左肩胛下传导；后叶损害为主者，杂音向心底部传导。可伴有收缩期震颤。心尖区第一心音减弱，或被杂音掩盖。由于射血期缩短，主动脉瓣关闭提前，导致。严重二尖瓣关闭不全者可出现低调的第三心音。闻及二尖瓣提示合并二尖瓣狭窄，但不能除外二尖瓣关闭不全。严重的二尖瓣关闭不全患者，由于舒张期大量血液通过，导致相对性二尖瓣狭窄，故心尖区可闻及低调，短促的舒张中期杂音。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。2、其他体征血压正常而脉搏较细小。心界向左下扩大，心尖区此刻触及局限性收缩期抬举样搏动，说明左心室肥厚和扩大。肺动脉高压和右心衰竭时，可有颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢浮肿 。
二尖瓣关闭不全 -
二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是二尖瓣返流使得左心房负荷和左心室舒张期负荷加重。左心室收缩时，血流由左心室注入主动脉和阻力较小的左心房，流入左心房的返流量可达左心室排血量的50%以上。左心房除接受肺静脉回流的血液外，还接受左心室返流的血液，因此左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。同时左心室舒张期容量负荷增加，左心室扩大。慢性者早期通过代偿，心搏量和射血分数增加，左心室舒张末期容量和压力可不增加，此时可无临床症状；失代偿时，心搏量和射血分数下降，左心室舒张期末容量和压力明显增加，临床上出现肺和体循环灌注低下等左心衰竭的表现。晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。 急性二尖瓣关闭不全时，左心房突然增加大量返流的血液，可使左心房和肺静脉压力急剧上升，引起急性肺水肿 。
二尖瓣关闭不全 -
二尖瓣关闭不全慢性发病者中，由于风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见，占全部二尖瓣关闭不全患者的1/3，且多见于男性。病理变化主要是炎症和纤维化使瓣叶变硬，缩短，变形，粘连融合，腱索融合，缩短。约有50%患者合并二尖瓣狭窄。二尖瓣关闭不全还可见于：① 冠状动脉粥样硬化性（）：心肌梗塞后以及慢性心肌缺血累及乳头肌及其邻近室壁心肌，引起乳头肌纤维化伴功能障碍。② 先天性畸形：二尖瓣裂缺，最常见于心内膜垫缺损或纠正型心脏转位；心内膜弹力纤维增生症；降落伞型二尖瓣畸形。③ 二尖瓣环钙化：为特发性退行性病变，多见于老年女性患者。此外，病，马凡综合征，慢性肾功能衰竭和继发性甲状腺功能亢进的患者，亦易发生二尖瓣环钙化。④ 左心室扩大：任何病因引起的明显左心室扩大，均可使二尖瓣环扩张，和乳头肌侧移，影响瓣叶的闭合，从而导致二尖瓣关闭不全。⑤ 二尖瓣脱垂综合征。⑥ 其他少见病因：结缔组织病如系统性红斑狼疮，类等；肥厚梗阻型；强直硬化性。 急性二尖瓣关闭不全多因腱索断裂，瓣膜毁损或破裂，乳头肌坏死或断裂以及人工瓣膜替换术后开裂而引起，可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗塞、穿通性或闭合性胸外伤及自发性腱索断裂。
二尖瓣关闭不全 -
慢性二尖瓣关闭不全：初期左心室舒张期容量代偿性增加，总心排出量增加，从而保证了前向心排出量，同时左室和左房容积的增加允许容纳返流的容量，从而不使充盈压升高。在二尖瓣关闭不全代偿期，病人即使是在剧烈运动时也可无任何症状。然而，容量负荷的长期增加最终将导致左心室功能障碍。如果左心室射血分数降至40%以下，说明病变较重，手术危险性增加。在这个时期，左心室进一步产生扩张，左心室充盈压增加，最终导致前向心排出量减少和肺充血、肺动脉高压，进一步导致右心负荷增大，最终引起右心功能衰竭。急性二尖瓣关闭不全：血流动力学改变和临床意义与慢性二尖瓣关闭不全差别很大。由于急性二尖瓣关闭不全患者原左房大小和顺应性正常，一旦出现急性二尖瓣返流，左房压和肺毛细血管楔压迅速升高，导致左心功能衰竭、肺部淤血、急性肺水肿发生。
二尖瓣关闭不全 -
血液动力学变化
二尖瓣关闭不全时，在左心室收缩期，左心室部分血液通过未关闭的瓣膜口返流到左心房，加上肺静脉输入的血液使左心房血容量较正常增多，压力升高，久之左心房代偿性扩张肥大。左舒张期，左心房内大量血液涌入左心室，左心室血容量增多，压力升高，负荷增加，导致左心室代偿性扩张肥大。以后，左心室、左心房均可发生代偿失调（左心衰竭），从而依次发生肺淤血、肺动脉高压、右心室代偿肥大随后失代偿，右心衰竭及体循环淤血。 由于二尖瓣关闭不全，在左心室收缩期，左心室的部分血液通过未关闭的瓣膜口返流到左心房，此时，听诊时在心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。X线显示左心室肥大，心脏呈球形。其它血液循环变化与二尖瓣狭窄相同。
二尖瓣关闭不全 -
二尖瓣关闭不全临床诊断主要是根据心尖区典型的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。 二尖瓣关闭不全的杂音应下列情况的心尖区收缩期杂音鉴别：&（一）相对性二尖瓣关闭不全 可发生于高血压性心脏病，各种原因的引起的主动脉瓣关闭不全或，，等。由于左心室或二尖瓣环明显扩大，造成二尖瓣相对关闭不全而出现心尖区收缩期杂音。 （二）功能性心尖区收缩期杂音 半数左右的正常和可听到心前区收缩期杂音，响度在1～2/6级，短促，性质柔和，不掩盖第一心音，无心房和心室的扩大。亦可见于，，功能亢进等高动力循环状态，原因消除后杂音即消失。（三）室间隔缺损 可在胸骨左缘第3～4肋间闻及粗糙的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤，杂音向心尖区传导，心尖搏动呈抬举样。及X线检查表现为左右心室增大。超声心动图显示心室间隔连续中断，声学造影可证实心室水平左向右分流存在。（四）三尖瓣关闭不全 胸骨左缘下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，吸气时因回心血量增加可使杂音增强，呼气时减弱。肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉v波增大。可有肝脏搏动，肿大。心电图和X线检查可见右心室肥大。超声心动图可明确诊断。 （五）主动脉瓣狭窄 心底部主动脉瓣区或心尖区可听到响亮粗糙的收缩期杂音，向颈部传导，伴有收缩期震颤。可有收缩早期喀喇音，心尖搏动呈抬举样。心电图和X线检查可见左心室肥厚和扩大。超声心动图可明确诊断。 &
二尖瓣关闭不全 -
二尖瓣关闭不全(一）X线检查 轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显异常发现。严重者左心房和左心室明显增大，明显增大的左心房可推移和压迫食道。肺动脉高压或右心衰竭时，增大。可见肺静脉郁血，肺间质水肿和KerleyB线。常有二尖瓣叶和瓣环的钙化。左心室造影可对二尖瓣返流进行定量。 （二）心电图检查 轻度二尖瓣关闭不全者心电图可正常。严重者可有左心室肥大和劳损；肺动脉高压时可出现左，右心室肥大的表现。慢性二尖瓣关闭不全伴左心房增大者多有心房颤动。窦性心律者P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。（三）超声心动图检查 是检测和定量二尖瓣返流的最准确的无创性诊断方法，二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，瓣口在收缩期关闭对合不佳；腱索断裂时，二尖瓣可呈连枷样改变，在左心室长轴面上可见瓣叶在收缩期呈鹅颈样钩向左心房，舒张期呈挥鞭样漂向左心室。M型超声可见舒张期二尖瓣前叶EF斜率增大，瓣叶活动幅度增大；左心房扩大，收缩期过度扩张；左心房扩大及室间隔活动过度。多普勒超声显示左心房收缩期返流。左心声学造影见造影剂在收缩期由左心室返回左心房。（四）放射性核素检查 放射性核素血池显象示左心房和左心室扩大，左心室舒张末期容积增加。肺动脉高压时，可见肺动脉主干和右心室扩大。（五）右心导管检查 右心室，肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增大，左心导管检查左心房压力增高，压力曲线v波显著，而心排血量减低。
二尖瓣关闭不全 -
二尖瓣关闭不全（一）内科治疗适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制摄入，保护心功能；对风心病积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎；适当使用利尿剂；血管扩张剂，特别是减轻后负荷的血管扩张剂，通过降低左心室射血阻力，可减少返流量，增加心排血量，从而产生有益的血流动力学作用。慢性患者可用血管紧张素转化酶抑制剂。急性者可用硝普钠，或，或酚妥拉明静脉滴注。洋地黄类药物宜用于出现心力衰竭的患者，对伴有心房颤动者更有效。晚期的心力衰竭患者可用抗凝药物防止血栓栓塞。（二）手术治疗长期随访研究表明，手术治疗后二尖瓣关闭不全患者心功能的改善明显优于药物治疗；即使在合并心力衰竭或心房颤动的患者中，手术治疗的疗效亦明显优于药物治疗。瓣膜修复术比人工瓣膜置换术的死亡率低，长期存活率较高，血栓栓塞发生率较小。术前准备手术治疗前，应行左，右心导管检查和左心室造影。这些检查对确诊二尖瓣返流，明确原发性心肌病变或功能性二尖瓣关闭不全均有很大的帮助；血流动力学检查有助于估价受累瓣叶的病变严重程度；冠状动脉造影可确定患者是否需要同时行冠脉旁路移植术，因为合并冠心病者，手术的死亡率高，并发症多。 手术指征① 急性二尖瓣关闭不全；二尖瓣关闭不全② 心功能3～4级，经内科积极治疗后；③ 无明显临床症状或心功能在2级或2级以下，辅助检查表明心脏进行性增大，左心室射血分数下降。超声心动图检查左心室收缩期末内径达50mm或舒张期末内径达70mm，射血分数≤50%时即应尽早手术治疗。 手术种类① 瓣膜修复术：能最大限度地保存天然。适用于二尖瓣松弛所致的脱垂；腱索过长或断裂；风湿性二尖瓣病变局限，前叶柔软无皱缩且腱索虽有纤维化或钙化但无挛缩；感染性心内膜炎二尖瓣赘生物或穿孔病变局限，前叶无或仅轻微损害者。② 人工瓣膜置换术：置换的瓣膜有机械瓣和生物瓣。机械瓣包括球瓣、浮动碟瓣和倾斜碟瓣，其优点为耐磨损性强，但血栓栓塞的发生率高，需终身抗凝治疗，术后10年因抗凝不足致血栓栓塞或抗凝过度发生出血所致的病死和病残率可高达50%；其次，机械瓣的偏心性血流，对血流阻力较大，跨瓣压差较高。生物瓣包括、牛心包瓣和同种硬脑膜瓣，其优点为发生血栓栓塞率低，不需终身抗凝和具有与天然瓣相仿的中心血流，但不如机械瓣牢固。3～5年后可发生退行性钙化性变而破损，10年后约50%需再次换瓣。 年轻患者和有心房颤动或血栓栓塞高危需抗凝治疗者，宜选用机械瓣；若瓣环小，则宜选用血流动力学效果较好的人工瓣；如有出血倾向或抗凝禁忌者，以及年轻女性，换瓣术后拟妊娠生育，宜用生物瓣。 手术效果评价和影响因素&外科治疗的死亡率取决于病人的血流动力学和临床情况，特别是左室功能以及肝、肾和肺功能的好坏和外科队伍的熟练程度。在大多数医疗研究中心，单纯以二尖瓣关闭不全为主的病人，二尖瓣置换术的死亡率在2%～7%之间，修补术死亡率更低，在1%～2%。&大多数患者术后临床症状和生活质量可得到改善，肺动脉高压减轻，心脏大小和左心室重量减少，较内科治疗存活率明显改善，但心功能改善不如二尖瓣狭窄和主动脉瓣换瓣术后满意。二尖瓣反流的外科矫正对长期生存的影响尚未经过随机系统研究论证。总之，因二尖瓣反流接受手术的病人比那些因二尖瓣狭窄接受手术的病人的生存率低。然而，观察研究发现，任何时候接受外科治疗都会改善长期生存率。已报道的5年生存率从75%到50%左右，这些数字差别较大，因为报道的研究中存在年龄的差异。
二尖瓣关闭不全 -
1.呼吸道感染：长期肺淤血易导致肺部感染，可进一步加重或诱发心力衰竭。
2.心力衰竭：是常见并发症和致死主要原因。
3.心房颤动：常见于慢性重度二尖瓣关闭不全患者，出现较晚。
4.感染性心内膜炎
5.栓塞：由于附壁血栓脱落而致，脑栓塞最为多见。
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> 引起心脏瓣膜关闭不全的原因_治疗医院
引起心脏瓣膜关闭不全的原因_治疗医院
中国溆浦网 http://www./jk/gggg/9939.html 00:22:44
　　小儿患有先天性心脏病是不幸的，先心病一般无法自行愈合，对于缺损小于0.5厘米的室缺，有自愈的可能性。多数先心病是需要手术的，最好是在2~5岁进行手术治疗，这样不会对孩子的心理、身体的发育造成影响。
　　先天性心脏病患者比较容易感冒和出现呼吸道症状，特别是表现在免疫力比较低下的儿童身上。
　　存在左心室、左心房或主动脉向右心室、右心房或肺动脉分流的左向右分流的先天性心脏病，由于左心系统富含氧的动脉血大量分流到右心系统，引起肺动脉血流增多，造成肺部充血，加上先天性心脏病孩子的抵抗力弱，容易受到病毒的侵犯，导致感冒、咳嗽和肺炎等，严重者可以出现心力衰竭、溶血等症状。
　　先天性心脏病患儿平时一定要注意预防呼吸道感染，因为动脉导管未闭，房、室间隔缺损等先天性心脏病患儿的先天异常，一般全身发育及营养状况较差，容易感冒，一旦出现呼吸道感染要积极治疗。有些严重的先心病患儿会出现嘴唇、指甲、皮肤发紫，尤其运动或者哭闹时明显。发生上述情况时，要多休息，避免剧烈运动和哭闹，以免引起心力衰竭、感染性心内膜炎或血栓栓塞等，在施行任何其他手术(包括拔牙、扁桃体切除等)前后，都要用抗生素以预防感染性心内膜炎。
　　寻医问药社区还要提醒：先心病患儿应补充营养，适当锻炼，到户外呼吸新鲜空气，增强抵抗力，避免到环境条件差或易引起感染的公共场所是预防患儿上呼吸道感染的最好方法。
（编辑：玄绍亮）
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