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封闭治疗综述
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关节镜下关节清理术后的康复治疗
&& 关节镜手术虽然是一种微创和高效的手术，但并非任何时候都可以立竿见影。关节镜手术也并非是一种可以一劳永逸的手术。不同患者对关节镜手术有不同的反应，有些患者症状可以立即得到缓解，有些患者症状反而加重，这中间涉及到许多因素，只有对这些因素有充分的了解，才有可能预测关节镜手术的效果，顺利指导患者进行康复。关节镜手术后病情的演变一般分三个阶段：反应性滑膜炎期，关节周围无菌性炎症消退期，功能康复期。不同阶段有相应不同的康复治疗方法。
&&&&&& 一、反应性滑膜炎期
&&&&&& 关节镜手术尽管是微创手术，但膝关节滑膜对该手术的反应仍有可能较为剧烈。正常的膝关节腔内始终处于负压状态，关节镜手术时为了扩张关节囊必须使用100-150mm水柱、甚至更高的灌注压进行灌注。关节内压力的巨大变化，会造成滑膜交感神经反应紊乱，当正压状态结束后常会反应性引起滑膜充血水肿，亦即反应性滑膜炎。在临床上就表现为膝关节疼痛不缓解或者加重，膝关节积液，伸屈活动受限。反应性滑膜炎严重程度与手术创伤的严重程度无关，一个创伤极小的关节镜下冲洗就可能引起严重的反应。反应性滑膜炎与性别和年龄有关。男性患者反应性滑膜炎持续时间很短，一般于术后两周消失，部分患者甚至无滑膜反应；女性患者则反应时间比较长。年轻的女性（&35岁）和年老的女性（&55岁），一般有六周的反应期；而45-55岁年龄段女性反应期最长，常需要三个月滑膜反应才能完全消退，个别患者可能需要半年时间；正在患有的患者，滑膜反应甚至要持续到更年期结束后才能消退。& 要避免或者减少反应性滑膜炎的发生，首先要注重病例的选择。对于45-55岁年龄段的女性，要通过临床和各种辅助检查，明确患者膝关节疼痛症状产生的真正原因。对于有明显精神因素的患者，应当推迟关节镜检查和手术的时间，除非患者对该手术产生的反应表示充分的理解。其次，在术前要让患者对该反应有充分的了解，医师也应当避免对关节镜手术效果进行过于夸大的宣传，这样随着患者期望值的降低和精神因素的解除，反应性滑膜炎持续时间反而会明显缩短。
&&&&& 在反应性滑膜炎时期，治疗手段主要包括功能操练和药物治疗两个方面。
&&&&& 第一、循序渐进的膝关节功能操练。术后第一周，主要进行直退抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，抬高下肢至30-45°，维持10秒钟后放下，反复进行。直退抬高训练早晚个一次，每次30-60分钟，在开始为空腿训练，在大腿肌力有所恢复后可以在踝部绑缚重物进行，直至能在踝部绑5kg重物。术后第一周，在疼痛允许的情况下可以进行负重活动，但在负重时应当尽量减少膝关节的伸屈活动。术后第二、三周，在直退抬高和负重练习的基础上进行膝关节伸屈活动度训练，膝关节伸屈活动应当在疼痛允许的范围内进行，随着滑膜炎症的消退，活动度自然会逐渐增加。切忌忍痛强行伸屈膝关节，否则会引起滑膜在关节内的挤压，加重滑膜充血水肿，甚至造成滑膜损伤。伸屈活动的锻炼时间为每日两次，每次30分钟。术后四周开始，直退抬高、伸屈活动和负重活动练习的时间可根据病情恢复逐渐延长，但训练时间的总和不宜超过4小时。
&&&&& 第二、药物应用。①非甾体类消炎镇痛药对缓解滑膜炎症反应有效，宜使用芬必得类长效缓释药物。一般用量为芬必得0.3，bid。消炎痛、阿司匹林效果也可以。②反应性滑膜炎对膝关节内激素注射反应也很敏感。一般在术后6周时注射一次，在术后12周再注射一次。随后每隔3个月注射一次。一般患者只需一次注射。甲基强的松龙、地塞米松均可使用，但推荐使用确炎舒松A之类的混悬剂，因为混悬剂吸收慢，在局部作用时间长，全身性副作用很小。使用方法为2%利多卡因10ml，加确炎舒松A 1ml，关节腔内注射。关节腔内激素注射首先应当注意无菌操作，以防膝关节，其次要确保注入关节腔内，否则效果大减，第三不能在术后过早使用，否则易引起关节内感染。③关节内透明质酸钠注射也有助于缓解疼痛症状。
&&&&&&& 二、关节周围无菌性炎症消退期
&&&&&& 半月板上有本体感受神经纤维，但是没有痛觉神经纤维，半月板损伤后疼痛的产生来自损伤的半月板周围滑膜、关节囊和囊周组织的无菌性炎症反应，该反应由受损的半月板在关节内嵌夹或者非正常活动引起。当受损的半月板通过关节镜手术被去除或者修补后，引起无菌性炎症反应的因素即被去除，但是因为无菌性反应并未消失，患者的痛觉也不会马上消失，只有在这种无菌性炎症大部分消退后，患者才能够体会到关节镜手术的效果。该炎症消退所需的时间与术前发病时间的长短关系较大，而与关节内损伤程度关系较小。术前发病时间越长，术后症状消失的时间越长。同样，关节软骨上亦无痛觉神经纤维，关节软骨退变所产生的症状也是由于其他继发反应引起，在行关节清理后其症状的消失也需要一段时间。与反应性滑膜炎一样，关节周无菌性炎症的消退与性别和年龄也有明显的关系。在男性该炎症消退最快，一般为2-4周，而在更年期女性该炎症消退最慢，所需时间往往难以确定。
&&&&&& 有个别患者关节镜手术无效，或者无菌性炎症不能完全缓解，主要有以下几方面原因。①术前病程过长。对于术前病程过长的患者，应当使其对术后恢复时间有心理准备。②关节镜手术不彻底。在关节镜手术中，进行彻底的检查和治疗可以保证手术疗效。③合并损伤和病变不能得到治疗。比如，合并膝关节内翻的内侧半月板损伤，在半月板损伤得到治疗后，由于膝关节内侧间隙骨的不到治疗，疼痛症状常得不到缓解，如果再加以外翻截骨手术，常可以使症状明显缓解。④交感反应性骨萎缩（Sudeck骨萎缩）。该病发作与否，手术医师无法控制。但是在术前通过对患者的检查常可以预测该病发作的可能性。该病的发作几率约1-2%，是对关节镜外科医师精细而又精彩手术的一种嘲弄。对于那些精神紧张、疼觉极其敏感、患有更年期综合征的患者，应当谨慎做包括关节镜手术在内的任何膝关节手术。
&&&&& 本阶段的治疗手段仍然包括功能锻炼和药物治疗两个方面。
&&&&& &第一、功能操练。本阶段，患膝的活动度已经恢复，只是在伸膝和屈膝末仍有轻微疼痛，在负重行走时仍能感觉到和术前类似的疼痛，但程度稍轻。本阶段的功能操练主要为股四头肌功能锻炼，时间和方法同反应性滑膜炎期。
&&&&& 第二、理疗。压痛点部位的热敷、微波治疗，局部按摩都有助于炎症的消退和症状的缓解。
&&&&& 第三、药物治疗。①口服非甾体类消炎镇痛药对缓解关节周无菌性炎症同样有效，疼痛部位热敷后使用扶他林乳胶剂之类外敷药也有一定的效果。②关节周围无菌性炎症对膝关节内激素注射反应不太敏感，关节囊外压痛点部位注射效果反而好。一般每周注射一次，四次为一个疗程。用药量为关节内注射的1/2。一般来讲，激素注射超过两个疗程后就不再有效果。③如果负重时疼痛较剧，一般为软骨退变等原因引起，关节内透明质酸钠注射有助于缓解症状。
&&&&& 三、功能恢复期
&&&&& 经过前两个阶段，尽管膝关节活动度已经基本恢复，膝关节的疼痛症状已经缓解，但并不意味着膝关节功能就已经恢复。因为膝关节的相关肌力、膝关节的本体感受功能、膝关节的反应性和膝关节的活动度一样是膝关节发挥完整功能所必须。本阶段应注重膝关节本体感受功能和膝关节反应性的训练。
膝关节本体感受功能训练：半蹲练习、慢跑活动、骑固定自行车都可以增强本体感受功能。
膝关节的反应性训练：侧向活动训练、踩平衡板可以增强膝关节的反应性。
发表于： 19:03
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臂丛麻醉下一次性手法松解治疗肩周炎1200例
作者：张学华
纪晓华&&&&作者单位：吉林大学第二医院疼痛科，吉林
介绍臂丛麻醉下一次性手法松解治疗肩周炎的具体方法并对其疗效进行客观的评定。方法
对1982年5月～ 200例肩周炎患者在臂丛麻醉下（肌间沟法）一次性手法松解治疗的临床资料进行了总结分析。结果
仅一次即可使患肩恢复正常活动范围，术后经较短时间（2～3 w）的自主功能锻炼，疼痛消失，活动自如，治愈率91％，显效率9%。结论
肩周炎是与肩关节结构特点有关，在退行性变基础上受某些有碍肩关节正常活动的因素影响而形成的肩关节及其周围软组织的废用性黏连，治疗的关键是松解黏连。臂丛麻醉下一次性手法松解治疗具有无痛、安全、一次性治疗、治愈率高的特点。
【关键词】& 肩周炎 臂丛麻醉 手法松解
　　肩周炎治疗的关键是松解黏连，恢复功能。 用按摩、理疗、针灸、敷药等传统方法治疗，因受疼痛的困扰，在短期内难以奏效。通常需数月乃至半年以上，有些患者通过自主功能锻炼也可治愈，但时间更长。我们自1982年5月～2006年4月对1 200例肩周炎患者在臂丛麻醉下（肌间沟法）施行一次性手法松解治疗，仅一次即可使患肩恢复正常活动范围，术后经较短时间的自主功能锻炼，患肩疼痛消失，活动自如。
　　1& 一般资料
　　1?1& 对象& 本组1 200例肩周炎患者中男557例，女643例。总共1 278个肩关节，其中双肩同时发病78例，左肩722个，右肩556个。患者发病年龄40～89岁，平均63?5岁，其中40～49岁317例，50～59岁617例，60～69岁197例，70岁以上69例。病程1～6个月者990例，占82?5％，7～12个月者169例，占14?1％，13～18个月者41例，占3?4％。
　　1?2& 治疗方法
　　1?2?1& 麻醉方法& 臂丛麻醉（斜角肌肌间沟接近法）。
　　1?2?2& 手法松解& 臂丛麻醉生效后，先取仰卧位，术者站于床头，面向患者，双手握住患侧的腕部将上肢提起，先顺肢体的纵轴方向牵拉缩短力臂以减小对肱骨的杠杆力，然后沿前屈上举方向牵拉，让助手协助固定患侧肩胛骨，遇到阻力后稍加用力，随着肢体的上举，可听到从腋下和腋后发出清脆的撕裂声，达到正常角度为止，一般上举达到180度为宜。无肌肉挛缩的病人，黏连带松解后阻力消失，常有一个落空感，随之上举可达180度。然后令患者侧卧，患肩在上，术者站在患者背侧，使患肢呈屈肘位，一手握住肘部，一手抵住肩部，向后搬动上臂使之后伸，随着角度增大，于腋前及肩峰处仍可听到少许撕裂声，一般达到35度为宜，然后再于屈肘位搬动上臂使之外展，随着角度增大仍可听到依稀的撕裂声，达到90度为宜，然后行肩关节顺时针和逆时针的大幅度回旋，最后平卧，屈肘，进行肩关节内旋、外旋活动，无任何阻力，术毕。
　　1?2?3& 关节腔注射& 松解完成后，关节腔内注射生理盐水30 ml、强的松龙50 mg、地塞米松5 mg混合液或生理盐水30 ml加曲安奈德5 mg混合液以扩张关节囊，增大关节间隙，减轻松解后功能锻炼时的疼痛，并防止再黏连。
　　1?2?4& 术后功能锻练& 术后进行积极主动的自主功能锻炼是非常必要的,方法是麻醉作用消失后在医生指导下借助肋木、肩梯等器械或徒手进行肩外展上举、后伸内旋、扩胸等功能练习,一般需2～3 w，以恢复肩周软组织的伸展性。
　　1?2?5& 功能评定标准〔1〕& (1) 疼痛分级:疼痛严重,活动受限为0级;疼痛中度,可耐受为1 级;日常活动时疼痛为2 级;压痛为3 级;无疼痛为4 级。(2) ROM 分级:上举外展＜ 60&为0级；＞ 60&为1 级；＞ 90&为2 级；＞ 120&为3 级；＞ 150&为4 级。外旋＜ 0&为0 级；＞ 1&为1 级；＞ 20&为2 级；＞ 40&为3 级；＞60&为4 级。后伸内旋时手不能及骶骨为0 级;手及骶尾为1级;可及L5 以上为2 级;可及T12以上为3 级;可及T6 以上为4 级。(3) 疗效评定:治愈:疼痛消失,肩功能正常;显效:轻微疼痛,ROM 均增加2 级;有效:疼痛、ROM 均增加1 级;无效:疼痛和肩功能无改善。
　　1?3& 统计学方法& 治疗前后功能评定结果对照分析采用秩和检验，与文献对照分析采用&2检验。
　　2& 结果
　　治疗结束，待麻醉作用完全消失2～12 h后进行功能评定，术后随访3～12个月，平均5?5个月，1 200例病人中治愈1092 例,占91?0%;显效108 例,占9?0%;治疗后,肩部疼痛明显减轻,即疼痛等级明显提高,治疗前、后比较有显著性差异(表1)；肩关节各方位的ROM 等级明显提高,治疗前、后比较有显著性差异(表2)，与文献所载方法疗效比较均有显著性差异（表3）。
　　表1& 1 200例患者治疗前后肩部疼痛评定结果比较（略）
　　表2& 1 200例患者治疗前后肩关节ROM评定结果比较（略）
　　表3& 与其他不同治疗方法的疗效比较（略）
　　A法为本组病例使用的方法，B法是口服药物加理疗〔2〕，C法是肩胛上神经加痛点阻滞配合推拿〔3〕，D法是中药薰蒸综合治疗〔4〕
　　4种治疗方法治愈率比较：A对B、C、D，P＜0?01，B对C,P＜0?01，C对D,P＞0?05
　　3& 讨论
　　3?1& 治疗方法的选择& 肩周炎的病因并不十分清楚，笔者认为,肩周炎与肩关节结构特点有关，在退行性变的基础上〔5〕受某些有碍肩关节正常活动的因素影响而形成的肩关节及其周围软组织的废用性黏连，松解黏连是治疗的关键。
　　3?1?1& 常规的治疗方法& 推拿、按摩、针灸〔6〕、敷药、口服止痛药物〔7〕，降钙素注射或吸入，局部注射〔8〕，关节腔内注射〔9〕，文献均有报道，对早期肩周炎可获得满意的治疗效果。对中晚期肩周炎，因肩周软组织黏连较重，关节疼痛和功能障碍比较严重，常规的治疗方法由于疼痛的困扰，短期内难以奏效，通常需数月乃至半年以上。
　　3?1?2& 非麻醉下手法松解& 依靠自主功能锻炼或者被动牵拉可使黏连得以松解，但因疼痛较重难以坚持。有个别医生为求在短时间内治愈，在非麻醉下进行一次性手法松解治疗，病人在接受治疗时忍受着剧烈的疼痛，以致伴着惨叫，而且松解不彻底，又不安全，曾有发生肱骨外科颈骨折的病例，特别值得注意的是，肩周炎患者多属中老年人，在他们当中有人存在或潜在心、脑血管疾病，剧烈的疼痛刺激可诱发心脑血管疾病的发作，甚至有生命危险。
　　3?1?3& 麻醉下手法松解& 麻醉下手法松解优点在于治疗过程中病人无痛苦，肌肉松弛，没有抵抗，松解彻底，一次完成，效果可靠，但在麻醉方法的选择上却有不同。在局部封闭 〔10〕臂丛阻滞〔11〕、关节囊浸润〔12〕、颈硬膜外麻醉〔13〕、吸入麻醉以及静脉麻醉 〔14〕下进行手法松解均有报导，笔者认为，在局麻下松解，麻醉不完全，肌肉不松弛，松解不彻底；在颈硬膜外麻醉或静脉麻醉下松解可收到良好的效果，但麻醉管理较为复杂，对生命体征要进行严密的监护，通常要在手术室才能完成；肌间沟臂丛麻醉操作简单，易于掌握，麻醉效果可靠，用药单一，用量小，安全，只要穿刺部位准确，用2％利多卡因8～12 毫升便可获得满意的麻醉效果，不存在麻醉药过量问题，对血压，呼吸， 脉搏几乎没有影响。麻醉管理简单，在松解治疗过程中病人处于清醒状态，一般不需要特殊的监护，松解术后半小时即可下床，麻醉恢复后开始进行自主功能锻炼〔15〕，在门诊或病房均可实施。笔者采用肌间沟臂丛麻醉完成了1 200余例肩周炎的一次性手法松解治疗，90％以上病人是在门诊处置室完成治疗。
　　臂丛麻醉下一次性手法松解治疗肩周炎是比较理想的治疗方法，明显优于文献记载其他方法。
　　3?2& 一次性手法松解的安全性及副损伤问题& 退变是肩周炎形成的病理基础，肩周炎形成后关节囊和周围的肌腱、韧带均发生黏连，出现功能障碍，其病理变化较为复杂，除肩肱关节囊的严重挛缩外，关节周围的其他软组织也呈现普遍的胶原纤维退行性变，软组织失去弹性、短缩与硬化，骨质疏松。因此有人对一次性手法松解提出异议，认为一次性松解副损伤在所难免〔16〕，常见的副损伤主要是关节囊及其周围软组织的撕裂，以及肱骨大结节骨折、肩关节脱位等〔16〕，甚至发生心脑血管意外。笔者认为，尽管肩周炎的病理变化比较复杂，然而，肩周炎的病理改变的另一个特点是黏连组织之间无血管通过，也没有新的纤维组织形成，一般都不需要以外科手术方法松解，这就为手法松解提供了可能,Kilian 等〔17〕在对肩周炎关节镜检结果也证明了这一点。麻醉下一次手法松解出现副损伤仅仅是可能而不是必然，而且副损伤的可能也不是不可避免。本组1 200例患者均在臂丛麻醉下施行一次性手法松解治疗，无1例出现副损伤，均收到安全、松解彻底、一次治愈的最佳效果。我们所遵循的原则主要有以下几点。
　　3?2?1& 术前必需明确诊断& 要详细询问病史和影像学检查，以除外化脓性关节炎、关节结核、肿瘤以及严重创伤后所造成的肩关节功能障碍。上述病损所造成的肩关节黏连，禁忌一次性手法松解。
　　3?2?2& 伴发其他疾病的处理& 肩周炎患者绝大多数是中老年人，在他们当中有人存在或潜在心、脑血管疾病，治疗前必需了解心脑血管的功能，对患有高血压、心脏病及其他一些重症疾病的患者需经相关科室治疗后，待病情稳定再进行松解治疗，而且要在严密监护下进行，并做好出现意外的抢救准备。
　　3?2?3& 麻醉要充分可靠& 麻醉效果不满意，治疗不可实施，不可勉强进行松解，这是保证治疗安全性的重要一环。
　　3?2?4& 松解过程中，手法要轻柔& 要根据肩关节的解剖特点、功能特点、生物力学特点，有序的进行松解，每一步骤必需是缓慢、轻柔、逐步到位，切忌使用暴力。
　　肩周炎的病因并不十分清楚，比较明确的是与关节本身的结构、年龄、运动密切相关，关节及其周围软组织的黏连是造成疼痛和功能障碍的主要原因,虽是一种自限性疾病，但病程一般1～2年,如不及时或不恰当的治疗，将会增加许多不必要的痛苦，甚至残留不同程度的功能障碍。笔者认为，治疗的关键是松解黏连，早期肩周炎，疼痛及关节功能障碍的程度都较轻，在医生指导下积极进行自主功能锻炼，选择常规的治疗方法便可获得满意的治疗效果。中晚期肩周炎，关节疼痛和功能障碍比较严重，常规的治疗方法收效甚微。相比之下臂丛麻醉下一次性手法松解治疗肩周炎是一种无痛、安全、松解彻底、无意外损伤，一次治愈的好方法。
【参考文献】
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