踝关节置换_好大夫在线
踝关节置换
全网发布： 09:59:01
发表者：袁锋
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&上海市东方医院骨科尹峰教授开展的踝关节置换手术，给众多严重踝关节疾病的患者带来了福音！以下介绍一下踝关节置换。&一、&&&&&&& 踝关节解剖：踝关节解剖结构十分复杂。踝关节骨性结构主要由胫骨的远端关节面、内外踝、距骨组成。胫骨远端关节面的中央有一前后方向隆起的脊，与距骨滑车的凹槽相一致。内踝为胫骨内侧向远侧的延伸部分，内踝的关节软骨与胫骨远端关节面的软骨相连。胫骨远端关节面自前向后凹成弧形，侧面观为关节面的后缘距更向远侧，习惯成为后踝。外踝为腓骨远端延伸形成，比内踝长约1cm，且偏后，外踝内侧关节面与距骨外侧相对，外踝呈三角形，靠近外凹陷是胫腓下联合距腓后韧带的起点。距骨位于踝穴中，距骨分为距骨头、距骨颈、距骨体。距骨体上面为关节面，称滑车面，其上关节面中央凹陷成前后方向滑车沟，与胫骨关节面中央隆起的脊相应。距骨颈的长轴与足的长轴一致，故距骨颈与头指向前，且略偏向内，由此，距骨体与距骨颈间形成一夹角，从距骨的上面观察，滑车面的前部比后部宽。胫骨远端的关节面也是前宽后窄，允许踝关节背屈时，较宽的距骨进入踝穴。距骨体内侧的关节面，与内踝的外侧关节面相对，关节面的前部略向下前倾斜，其余部分关节面几乎成为一垂直。距骨外侧关节面，与外踝的内侧关节面相对，关节面向前外侧稍倾，略成弧形。&&&&&&&& 踝关节的韧带，对踝关节的稳定性有举足轻重的关系。包括外侧韧带、内侧韧带及胫腓下联合的前后胫腓下联合韧带、骨间韧带。外侧韧带有三束构成，分别为距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。胫腓下联合韧带由胫腓下联合前韧带、胫腓下联合后韧带组成；内侧韧带又称三角韧带，有深浅两部分。&&&&&&患者常见问题：&1、踝关节能进行置换吗？有关踝关节置换的文献包括许多国家，没有人进行过比较性分析，他们的结论建立在第一代踝关节假体基础之上。具有以下几个共同的问题：他们不了解正常的踝关节运动学，他们切除的骨量太大，他们改变了踝关节轴线的平面，他们不能矫正踝关节的成角畸形。这些结果导致许多医生放弃了踝关节置换。如今，许多学者通过采用第二代踝关节假体，并进行了随访，通过随访研究分析，多矫形骨科中心对踝关节置换的态度易发生了变化，现在看来踝关节置换以进入一个新时代。他最终可能于其它负重关节具有相同良好的结果。然而，踝关节置换比其它负重关节置换的要求更高，部分是由于踝关节的解剖和运动学更为复杂，部分是由于大部分骨可医生获得很多需要做踝关节置换的病人较困难，所以，风险是永远停留在学习曲线上。&2、踝关节置换不能用于年轻人吗？我们已经看到在国外的一个研究中，100例骨性（OA）和类风湿性关节炎的患者，有30例患者年龄在50岁以下，70例患者超过50岁。第一组平均年龄为43岁（范围22~49岁），第二组平均年龄为64岁（范围51~83岁）。两组平均随诊时间均为7年（范围1~15年）。骨性关节炎和类风湿性关节炎的分布是相同的（表1）。失败被认为需进行踝关节翻修（无论何种原因）和关节融合术，下表2显示两组失败原因和分布，生存率分析比较没有显著性差异。与其它任何人工关节相同，年轻人应该认识到要想延长踝关节置换假体的使用，应避免剧烈的运动。&表1. 年轻人踝关节置换的结果。& 老年组与青年组的比较&&&&&&&&&&&&&&& 病例数&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 诊断&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& OA/RA(%)&&&&&&&&&&&&&&& 男/女(%)&&& <50岁&&&&&&&& 30&&&&&&&&&&&&&&& 60& /40&&&&&&&&&&&&&&&&&& 47/53&& >50岁&&&&&&&& 70&&&&&&&&&&&&&&& 61& /39&&&&&&&&&& &&&&&&&&44/56&表2& 失败原因&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 30例&&&&&&&&&&&& 70例&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 50岁&& 疼痛(假体不松动)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1F&&&&&&&&&&&&& 1C, 2F&& 胫骨假体无菌松动&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&1C,1F&&&&&&&&&& 2C,1F&& 技术失误&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ---&&&&&&&&&&&&& 2C&& 晚期深部感染&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1F&&&&&&&&&&&&& ----&& 时间导致失败&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5年&&&&&&&&&&& 5.5年&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&(范围5~9年)&&& (范围2~8年)&& 失败例数&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4/30&&&&&&&&&&&& 8/70&&C ,返修&&&&&&&&&&&&& F ,融合&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3、踝关节置换最适合类风湿性关节炎患者吗？ 长期比较RA和OA患者的疼痛、功能和活动情况，Kofoed和他的同事证实OA和RA两组间没有差别，OA患者具有更加僵直的过程，而RA患者经过多年以后活动都会轻度降低。对于疼痛的缓解两组是相同的。结果表明没有理由不采用踝关节置换治疗踝关节骨性关节炎。&4、类风湿性关节炎患者踝关节置换的存留率更好吗？从文献中，我们发现存留率分析随诊15年OA和RA两组间没有显著性差异。没有理由表明踝关节置换只能用于类风湿性关节炎的患者。&5、踝关节置换不能矫正超过10&的成角畸形吗？采用Kofoed描述的截骨技术，已经能够矫正内翻或外翻等成角畸形。畸形的矫正能改善踝关节的位置，在类风湿性关节的患者这些畸形是常见的。踝关节置换能矫正和改善大的畸形&6、有没有理由相信在踝关节置换中非水泥假体的结果更好？考虑到骨水泥胫骨假体的困难性，且突出的骨水泥有进入很狭小的关节间隙的风险，这是认为非骨水泥踝关节置换更好的理论基础。有研究表明，在7年随珍时非水泥假体的存留率较骨水泥假体显著增高。因此，我们认为：踝关节假体应该是非水泥的。&7、踝关节融合的结果好于踝关节置换，如何选择治疗？有一篇关于踝关节融合与踝关节置换的比较性研究，中期随访两组患者平均84个月（范围58~120月），所采用的踝关节评分系统省略了踝关节的活动度，只进行疼痛和功能评分，那么踝关节融合明显的好于踝关节置换。踝关节置换应该作为第一选择，踝关节融合应用于关节置换失败和有禁忌症的患者。&&&三、踝关节置换的原因：&&& &&&&&&&&&&&&&&&& 在一个关节置换的外科时代，踝关节置换与其它关节相比没有被接受，John Charnley在髋关节置换失败后转而采用加压融合，用相同的方法，踝关节融合是目前最常用的解除踝关节疼痛僵直的方法。由于有一个正常的距下关节和中附关节提供一个代偿机制，一侧踝关节融合的结果是良好的。&&& 关节融合的缺点包括需要长时间的石膏固定和假关节或关节不愈合的发生率至少为10%，如果中附关节和距下关节出现退行性改变不具有代偿机制，将导致其它关节的应力增加。相反，全踝关节置换可以缓解疼痛并提供一个具有运动功能关节。踝关节置换术是一个有争议的方法（Hamblen 1985）。一些学者声称从来就不应采用踝 关节置换术，他们强调踝关节融合是在保守治疗疼痛性退行性踝关节病失败时的金标准。对全踝关节置换术半信半疑的现象是由于早期使用较差的假体的结果。第一个采用现代材料制成的踝关节假体是由Lord和Marotte在1970开始使用（Lord和Marotte 1980）。它是把有柄的髋关节假体翻转180°引伸而来。渐渐地，假体的设计结合了踝关节的生物力学，从而使其临床效果更好 。&&& 有各种不同类型的关节置换已被应用。既有由两个部分假体组成的限制性关节，如Mayo踝（1976）；半限制性关节，如Mayo踝（1989）和伦敦帝国医学院医院踝；以及非限制性踝，如Bath和Wessex踝，也有由三个部分假体（带有一个可自由滑动的芯或垫）组成的踝关节，如Scandinavian全踝关节置换假体（简称STAR），由于后者解决了踝关节滚动的问题已经取得了优良的结果。在某些方面，由于STAR踝与羊的关节具有相同的轮廓，踝关节的屈伸活动被从胫骨凸向距骨的前后缘部分限制。它的出现克服了对旋转运动的限制，否则将导致骨与骨水泥界面应力的增加。&& 可活动踝关节或踝关节活动的模仿对于截肢患者，膝以下的关节重建是必要的，就象Jaipur足或Seattle假体，同样膝关节置换开始时是纯铰链氏的，就象Waldius膝，踝关节现在进入一个允许关节的每一个部分旋转的时期，这种改变已经取得了良好的结果。&&& Kofoed和Stirrup（1994）的报道证实，踝关节置换的疗效已超过关节融合，在一组26例踝关节骨性关节炎的患者中，13例14踝行关节融合与13例14踝行关节置换相比较，中期随诊84个月，踝关节置换在缓解疼痛、改善功能、较低的感染率及未继发距下关节骨性关节炎等方面有更好的表现。&&& 有理由相信踝关节置换已经从实验室和偶然的成功阶段发展到有使用价值并耐用的阶段。对一种人工关节进行准确的评价没有至少5年的时间是不可能的，美好的前景需要时间才能出现，但预计不久踝关节置换将替代其它尝试，就象接受膝关节和髋关节置换。我们现在正处在踝关节置换的起步期，对于踝关节融合来说，踝关节置换将牢固的建立起来，成为矫形外科医生标准手术的一部分。&四、&&&&&&&&&& 节置换的手术适应症及禁忌症：a)&&&&&&&& 绝对手术禁忌症距骨坏死（通过MRI检查）Charcot氏关节神经方面的问题，如足部感觉缺失。小腿远端区域肌肉功能缺失胫距关节畸形大于35度精神病患者。b)&&&&&& 相对手术禁忌症以前在踝关节区域或胫骨有过深部的感染严重的侵蚀明显的骨关节炎，如持续存在的牛皮癣性骨关节炎外侧韧带缺失，无法修复者c)&&&&&&& 适应症原发性或创伤性骨性关节炎类风湿性关节炎系统性红斑狼疮血友病性关节炎&&&&&&&&五、&&&&&&&&&& 关节置换临床报告：&半月板承重踝关节假体的在体稳定性测量&既往的第一代两件型设计人工踝关节使得踝关节置换术声名狼藉。并给人以一种疼痛保守治疗无效时应首选关节融合术的印象。带滑动半月板人工踝关节的问世改善了踝关节置换术的疗效，滑动半月板尤其能更好地模拟踝关节的扭转运动，降低骨与假体界面的应力。尸体研究证明半月板承重踝关节假体可获得正常的踝关节活动度和旋转稳定性，但可能导致踝关节前后方向上较松弛，有人认为这一现象由韧带张力失衡及继发的假体损坏所引起。关于踝关节置换术后在体运动力学的研究甚少，这些研究提示术后步速、步频、步长均有下降。因此，我们采用稳定度测量仪对柱型、半月板承重解剖型非骨水泥（羟磷灰石涂层）踝关节假体的在体稳定性进行研究。这一方法能精确测量轻度的移位和自0度位向任何方向移位的速率。材料与方法8位病人于年间接受单侧非骨水泥固定的踝关节置换，他们均符合以下标准：1.单侧继发性骨关节炎，疼痛，但无距下关节关节炎。2.下肢其他部分均正常。3.对侧下肢正常。其中女性3人，男性5人，平均年龄56岁（42—79岁）。引发继发性骨关节炎的诊断有：保守治疗的内外踝骨折，内外踝骨折切开复位内固定者（ORIF），陈旧性外侧副韧带撕裂。采用北欧型全踝假体（STAR）（Waldemar Link）。该人工关节由3部分组成：距骨假体、胫骨滑动板、与前述两构件相适配的聚乙烯半月板。距骨假体外型接近正常解剖，带有内外侧翼以覆盖距骨诸面，其拱顶部分有一嵴与聚乙烯半月板上的沟槽相适应，这一结构只允许距骨假体与聚乙烯半月板间有屈伸运动，半月板与胫骨假体间可有轻度扭转和前后位滑动。本实验采用稳定度测量仪（CS—Medico 丹麦）测量仪置于一静止平板上，通过电脑处理测量仪记录：无任何外力支持下，维持单足站立用以平衡的面积，同时记录为保持平衡各纠正动作的方向、力量、速度。健侧和患侧下肢分别穿鞋、不穿鞋，睁眼、闭眼，各作2次平衡测试。每组、每侧最好的2次成绩作为正常值。每次平衡试验持续21秒，术前没有一位患者能用患肢单足站立，随访试验时平均年限2.5年（1.5—3.5年）。结果术前平均评分为29（12—46），术后平均得分91（84—99）。术后较术前疼痛明显缓解，功能和活动度均有显著改善（P<0.001），术前评分与术后评分呈负相关。稳定度分析没有发现正常踝关节与人工踝关节间有显著差异，两者用于维持平衡的区域、速度一致，各纠正动作的幅度和方向也一致，但人工踝关节在前后方向上纠正动作的速率高于正常关节（P<0.05），这可能与踝关节假体的构造有关。讨论本研究显示站立相时，人工踝关节与正常踝关节功能相似，稳定性也相仿。没有临床征象和稳定度测试资料可以证明踝关节周围韧带有过度负荷。应当指出的是Burge和Evan用于尸体研究所采用的是球窝形关节，这类设计使得关节周围韧带必须承受较大负荷以维持关节稳定性。非骨水泥全踝置换术的初步经验及早期疗效&目前，踝关节置换术仍是一项有争议的手术。经长期随访后Kofoed认为踝关节置换术疗效很好，并认为踝关节置换术是治疗痛性退行性踝关节炎的首选方法。另一方面对踝关节融合术长期疗效的顾虑也越来越多。诸如：步态改变、距下和中跗关节甚至膝关节不同程度的退变，均在权衡之列。考虑到踝关节融合术的局限性，我们自1996年开始采用北欧型全踝假体（STAR）施行全踝置换术。材料和方法自1996年以来苏黎世Schulthess医院为7位病人8踝施行了全踝置换术，均采用非骨水泥柱型全踝假体。术前向患者介绍踝关节融合和全踝置换的利弊，由患者自已决定采用何种术式，以上7位病人均选择全踝置换术。本项前瞻性研究的病例有2位女性病人和3位男性病人（其中1位双踝均接受置换术），随访至少6个月以上。这组病例的诊断是：创伤后关节炎、类风湿性关节炎各两例，血友病性关节炎（双侧）1例。平均年龄53岁（38—62岁）。采用Kofoed法（KOF）和美国足踝协会（AFAS）法两种踝关节评分法对患者踝关节进行评估。术前及随诊时均摄有X线平片，摄片时先透视以保证所摄影像为真正的踝关节正侧位像。结果图1显示了每位病人术前和术后踝关节评分情况。术前平均为26分（KOF法）和28分（AFAS法），术后最近一次随诊时平均得分为75分（KOF法）和71分（AFAS法）。表17.1显示了术前术后得分的进展情况。表.1踝关节术后踝关节评分的提高&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 术前&&&&&&&&&& 术后&&&&&&&&& 提高&&&&&&&&& 疼痛50&&&&&&&&&&&&& 5&&&&&&&&&&&& 38&&&&&&&&&&& 33&&&&&&&& 功能30&&&&&&&&&&&&& 11&&&&&&&&&&& 22 &&&&&&&&&&&11&&&&&&&& 活动度20&&&&&&&&&&& 11&&&&&&&&&&& 14&&&&&&&&&&&& 3&&改善最明显的是疼痛（33分），其次是关节功能（11分）和关节活动度（3分）。类风湿性关节炎和血友病性关节炎患者改善最为明显（提高 60分），病人对手术也很满意，创伤性关节炎患者一位疗效较好（70分），另一位则不满意（34分）。从短期随访来看，没有发生感染，不愈合和神经损伤也未发现有松动和移位的X线征象。讨论目前对踝关节置换术是否有积极意义仍有争议。因其疗效很差，大多数骨科医师已放弃了第一代全踝置换术。STAR踝关节假体的远期疗效较有希望，能使骨科医师们在踝关节融合术之外另有选择余地。从我们短期随访的结果来看，类风湿性关节炎和血友病性关节炎行全踝置换疗效较好，而创伤性关节炎术后问题多一些。但Kofoed经长期随访没有发现类风湿关节炎和骨关节炎病人疗效间有显著差异。我们认为需作进一步的回顾性研究才能下结论。非骨水泥北欧型全踝置换（LINK S.T.A.R.）治疗踝关节骨关节炎的中期疗效&踝关节融合术曾被认为是治疗踝关节炎的最佳手段。这种观点仅反映了疗效极差的第一代全踝置换术与踝关节融合的比较情况。这一观点也可被理解为踝关节融合即是取得了满意疗效。在小样本的统计中，90%以上的踝关节骨性关节炎患者融合术后都可获得骨性愈合。通过一开放系列的踝关节置换研究尚不能下一类似结论，但可以检验非骨水泥固定第二代全踝治疗踝关节骨性关节炎的疗效究竟如何。&材料和方法29们病人的31踝因骨性关节炎接受了踝关节置换术，手术采用非骨水泥固定半月板承重全踝（STAR）（Waldemar Link，Germany）。假体由3部分构成：（1）金属距骨帽，这一结构接近解剖型设计并带覆盖距骨内外面的翼部（2）金属胫骨滑动板这一结构置入胫骨运端的软骨下骨（胫骨运端仅有前后缘被切除）（3）两金属构件之间的聚乙烯衬垫。病人术前和术后每年依据踝关节（KAS）评分系统随访1次。评分时完全无痛最高50分，正常日常生活功能30分，踝关节活动度正常且没有畸形20分。透视下定位摄片以获得可比性踝关节影像依据生命表法进行统计分析。结果研究对象中男性16名，女性13名，平均年龄54岁（29-79岁）。术前诊断为原发或继发性（创伤性）骨关节炎。术前评分平均29分（6-49）。术后最后一次随访时平均92分（81-99）。影像学上未发现任何假体松动和下沉征象所有病例中，假体联接部位均可见放射状骨质硬化生存率调查显示术后7年假体生存率达96.7%。1例因脱骨假体置入时内翻10°而行翻修术。讨论非骨水泥型全踝置换治疗踝关节骨性关节炎的中期临床疗效及影像学征象均很好。患者踝关节功能接近正常，影像学证实假体固定较牢固。没有理由相信踝关节融合术疗效好于本组病例，在与大样本踝关节融合病例相比较时，尤其如此，其并发症发生率较第二代踝关节置换术要高得多。&&六、典型病例：&&#8226;患者.女性，42岁，创伤性骨关节炎，踝关节活动受限（屈伸20&），严重的行走痛，&#8226;术后1年，行走痛完全缓解，恢复正常工作，踝关节活动：蹠屈：30&；背伸：10&&七、踝关节置换手术VOD&八、术后护理&#8226;术后用行走石膏固定&#8226;抬高患肢，两天后间断负重行走10分钟&#周后（非骨水泥固定）去除石膏&#8226;注意练习足部肌肉和小腿后部肌肉&#8226;手术后3~6个月踝关节可能肿胀，可用弹力绷带间断固定或间断抬高患肢&#8226;术后12个月疗效基本稳定&&九、网上预约进行踝关节置换的患者术前准备：1、完整的病例摘要：详细的病史包括既往史、体征（如血压、脉搏、踝关节局部条件、活动度、有无畸形及其程度等），类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血友病性关节炎等请附最近的化验检查结果。2、最新的标准踝穴X片（摄片时，患者取仰卧位，足跟与片盒接触，踝关节置于0位，足及小腿内旋20度，至内外踝于同一平面，此时，第四柘骨轴线与底片垂直。）及侧位片3、联系方式：包括姓名、年龄、性别、工作单位、居住地址、联系电话、联系人&&十、S.T.A.R.踝关节假体简介&&&&&&&&&&1、S.T.A.R.踝关节假体特点：&#8226;STAR假体避免了先前假体设计中运动单一、所受到的剪切力大、截骨量大等缺点&#8226;STAR假体可以提供踝关节的自由运动&#8226;假体的固定方式可选择使用或不使用骨水泥&#8226;配套的器械操作简单、定位准确&#8226;安装时保证假体的平衡，截骨量小&&2、S.T.A.R.踝关节假体构成：&#8226;胫骨部分又称“胫骨滑动板”，有三种型号&#8226;距骨部分又称“距骨帽”，有五种型号且分为左、右侧&#8226;超高分子聚乙烯滑动核，有五种厚度选择&踝关节假体技术参数序列号参数400-140STAR滑动核6mm400-141STAR滑动核7mm400-142STAR滑动核8MM400-143STAR滑动核9mm400-144STAR滑动核10MM400-211STAR踝部喷涂右侧XX-S400-212STAR踝部喷涂左侧XX-S400-213STAR距骨；右；超小400-214STAR距骨； 左；超小400-215STAR距骨；右；超小400-216STAR距骨；左；超小400-217STAR距骨；右；中400-218STAR距骨；左；中400-219STAR距骨；右；大400-220STAR距骨；左；大400-230STAR胫骨；超小400-231STAR胫骨；小400-232STAR胫骨；中400-233STAR胫骨；大400-234STAR胫骨；大&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3、S.T.A.R.踝关节假体操作步骤：&1)、定位杆固定于胫骨中线上，一定保持与胫骨嵴平行，否则胫骨截骨面会发生倾斜，必要时可调整钢钉的位置&&&&&&&&2）、首先在截骨板的内侧用往复锯自关节面向近端截骨，注意截骨深度和宽度避免造成内踝和外踝损伤&&&&&&&3）、取下5mm的SIZER，用摆锯紧贴截骨板，垂直于胫骨截骨注意截骨的深度避免损伤跟腱，必要时可用小骨刀和锥版咬骨钳完成精细截骨&&&&&&&&&&4）、截骨线的位置&&&&&&&&&&&&5）、取下截骨块&&&&&&&&&&&6）、将4mm的SIZER安装到胫骨截骨板上，使踝关节背伸90&，尽量使距骨贴近胫骨远端，贴紧4mm的SIZER垂直向下在距骨上截骨&&&&&&&&&7）、取下距骨上的截骨块&&&&&&&&&&&8）、根据距骨的大小和左右侧选择合适的距骨截骨板，于距骨的中央位置贴距骨的截骨面放入&&&&&&&&&&&9）、固定钉将距骨截骨板固定，沿距骨截骨板用往复锯截骨，外侧截骨切入距骨1.5cm，内侧仅1cm&&&&&&&&&10）、用持物钳夹住另一截骨板，将其放置在（距骨）截骨面的中央&&&&&&&&&&11）、分别截除距骨后方、前方的骨质&&&&&&&&12）、&#8226;放置并固定相应的距骨Milling板，用直径3mm钻头打出一沟槽，先将钻头自后方钻入然后滑向前方&&&&#8226;距骨截骨面已准备完毕&&&&&&13）、可先安装距骨假体，然后置入垫片试模检查关节的松紧度，避免在胫骨钻孔后再行胫骨截骨时破坏所钻的孔&&&&&&&&14）、用测深尺测出胫骨远端的前后径&&&&&&&&&&&&15）、用直径6mm的定位钻头通过胫骨截骨板的孔钻入胫骨远端&&&&&&&&&16）、用一特制的半圆凿将胫骨远端的孔打开，注意避免劈裂性骨折&&&&&&&&&&17）、安装距骨假体（距骨帽），用专用的打入器打紧&&&&&&&&&&&&18）、打入胫骨假体，注意打入方向应与胫骨长轴垂直，胫骨假体的前缘不要低于胫骨截骨面的前缘&&&&&&&&&19）、放入滑动核试模，检查踝关节的活动度和紧张度一般情况下踝关节能够背伸10°为宜，选择合适厚度的滑动核假体&&&&&&&&20）、安装完毕&&&&&&&&&&十一、附录：踝关节评分（Kofoed评分标准）&&&&&&&& &&&疼痛（满分为50分，为基本分）&&&&&& &&无疼&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&50分&&&&&& &&行走开始时疼痛& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&40分&&&&&&& &行走时疼痛&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&35分&&&&&&& &偶尔负重性疼痛& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&35分&&&&&& &&每次负重时都有疼痛& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&15分&&&&&& &&检查时疼痛或自发疼痛 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&0分&&&&&&&& &功能（满分为30分，为加分）&&&&&&& &足趾行走&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3分&&&&&&& &足跟行走& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3分&&&&&&& &正常节律上下楼梯 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&6分&&&&&& &&单腿站立&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&6分&&&&&& &&无辅助性行走 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&6分&&&&&&& &不用骨科足支具 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&6分&&&&&&&&& 活动度（满分为20分,为加分）&&&&&& &&伸>10°:5分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 屈 >30°: 5分&&&&&&&& &&5-9°:3分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 15-29°: 3分&&&&&&&& &&<50°:1分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& <15°: 1分&&&&&& 旋后>30°: 3分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 旋前>20°: 3分&&&&&&& 15-29°: 2分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 10-19°: 2分&&&&&&& &&<15°: 1分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& <10°: 1分&&&&&& 负重时外翻<5°: 2分&&&&&&&&&&&&&&& 负重时内翻 <3°: 2分&&&&&&&&&&&& 5-10°: 1分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4-7°: 1分&&&&&&&&&&&&& >10°: 0分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& >7°: 0分&&结果评价:85-100分为优;75-85分良;70-74分为及格;低于70分为差。&&&
发表于： 09:59:01
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骨科复杂关节疾病诊疗，尤擅长肩、膝、踝、肘关节镜微创手术，擅长人工关节置换术，四...
袁锋，男，骨科高年资主治医师，医学博士，著名专家赵金忠教授光荣的大弟子，著名关节...
袁锋的咨询范围：失败踝关节骨折术后的治疗
作者：frozenrain 冯毅
踝关节骨折的手术或非手术治疗都会出现失败的情况，引起踝关节不稳及关节面不匹配，继而出现关节疼痛、活动受限、早期创伤性退行变等。踝关节面的细微改变会引起关节接触压力的巨大变化，距骨外移大于1mm将会损失大于40%的胫距关节的接触面积。美国加洲大学骨科的John&A.Scolaro博士对踝关节骨折初次手术失败后的治疗流程及方法进行总结，相关的经验文章发表在Current&Orthopaedic&Practice上。作者认为对于失败的踝关节骨折术后采用手术治疗的目的是要恢复解剖形态、复位胫距关节以及给予稳定的固定。目前对于何时进行重建或翻修手术并没有共识，取决于多种因素，如肢体肿胀、先前手术切口、患者一般情况、糖尿病、免疫缺陷或外周血管疾病等。同时必须考虑患者对功能的要求以及必须告知患者所有的治疗选择。评估患者当前的情况及术后预期的可能的情况。在进行挽救性手术如关节融合或成形前，需优先考虑二期重建或翻修手术。术前评估完善病史及体格检查。记录疼痛及畸形。注意可能存在的腓骨肌腱激惹、胫后肌功能障碍、距下关节炎及中足损伤等情况。完善足及踝的影像学检查。踝关节正位、20度内旋的正位（踝穴位）、及侧位X片可以提供最有用的信息。同时注意下胫腓关节、内、外、后踝。当观察踝穴位X片注意下列情况：（1）&距骨顶和胫骨穹窿之间的间隙为踝关节间隙。这间隙应接相等并对称，内侧间隙的增宽可能表示距骨向外侧倾斜（图1A）。（2）&距骨内表面和内踝之间为内侧间隙。此间隙距离应小于4mm，增宽表示下胫腓关节分离、腓骨畸形愈合或三角韧带不完整（图1B）。（3）&外侧切迹又称为Shenton氏线。这是条中断的线，起自胫骨穹窿外侧界，沿腓骨远端内侧下行。影像上这条线应该平行于距骨上后角（图1C）。（4）&硬币征是起自距骨外表面然后继续绕过腓骨曲面（代表腓骨陷窝）的线。如果这条线消失，表示腓骨短缩，应该继续拍对侧踝关节片加以对照（图1D）。（5）&距小腿角是胫骨穹窿连线与内外踝尖部连线的夹角。如果伤腿与健腿的距小腿角的差别大于3度，表示腓骨短缩（图1E）。（6）&胫腓重叠距离是从腓骨内界到胫骨外界（切迹的后结节）的距离。大于10mm代表异常（图1F）。图1：内旋20度的踝穴正位。在侧位片上，距骨应位于远端胫骨穹窿的中央。也需注意腓骨与胫骨的相对位置，最好与对侧肢体做对照。如果平片发现问题需进一步明确时可以行CT检查，通过CT可以更好的评估下胫腓关节的复位和骨折的愈合情况。CT可以发现需要手术去除的碎骨块。对失败的踝关节骨折手术治疗的总目标是确认失败原因、恢复正常解剖关系及提供稳定固定。外踝正确的腓骨长度及旋转对距骨的位置及踝关节的匹配度非常重要。腓骨通常的畸形是短缩、及向后或向外移位。腓骨移位导致外侧胫距接触应力提高（图2A和B）。外踝是踝关节重要的次级稳定结构，帮助维持正常的胫腓运动，特别是在三角深层韧带损伤时。在下胫腓损伤时，正确的腓骨长度及旋转也能提高下胫腓的复位。何种程度的外踝畸形愈合需要手术干预，这一点并没有达成共识。有些患者，即使外踝复位情况一般或很差时，踝关节功能也未受影响。腓骨畸形愈合后的关节退变或不稳定的情况因人而异，因此需个体化考虑。矫正手术的基本目标是恢复踝关节正常的解剖关系。有多种术式用于腓骨矫正，如横型（图2C）、台阶或斜形截骨等。截骨可以位于骨折部位或远离骨折部位。Yablon等对超过3mm的截骨建议使用自体植骨，对并存的下胫腓关节损伤进行固定。图2：（A）20岁男性外踝骨折术后X片，外踝畸形复位并固定，下胫腓关节不稳定。腓骨短缩，可见明显的距骨外倾。（B）术后8周即可见到胫距关节的退行性变。（C）取胫骨内侧自体骨植骨、腓骨截骨延长术后X片。距骨外倾已纠正，腓骨长度恢复。通过正确的术前计划和术中透视恢复正常的腓骨长度。健侧肢体术前或术中的X片可以指导矫正手术。远端胫腓关节的ORIF可以确保将外踝复位于远端胫骨的陷窝内。有时因为有疤痕、异位骨化或组织嵌顿等原因影响腓骨复位，需要对胫距内侧沟、下胫腓关节或骨间膜进行清理。很多文献报道腓骨畸形愈合矫正手术有正面的效果。如已经出现中度或重度踝关节骨性关节炎，那么远期效果较差。内踝&内踝的畸形愈合可导致踝关节内翻或外翻畸形。如果骨折已经愈合，则需截骨矫正。内踝骨不连的定义是术后4－6个月后没有临床或影像学愈合征象。作者们建议彻底显露不愈合的内踝，包括胫骨穹窿部的前内角，以此来达成内踝软骨的最佳复位。翻修手术可以单独使用螺钉或张力带固定。如有必要使用更长的双皮质螺钉，也可使用小节段钢板，特别是垂直剪切型内踝骨折。必要时可以植骨。对于不影响踝关节稳定的骨块可以切除，但在切除前必需评估骨块部位、大小及对踝关节稳定的作用。三角韧带深层止于内踝的后丘。将附着于骨块的三角韧带一同固定可以加强踝关节的内侧稳定。涉及内踝前丘的骨块，没有软组织附着，切除后一般不引起不稳定。如果骨折块毁损或缺失，需将三角韧带复合体以锚钉或通过骨隧道固定于骨面上。后踝单独的后踝畸形愈合或不愈合并不多见，大多与内或外踝骨折同时出现。在后胫腓韧带完整的情况下，腓骨解剖复位后，后踝常常随之复位。急性情况下多大程度的后踝骨块需手术固定并没有共识。虽然手术指征并不尽相同，但对后踝处理的失败会导致距骨向后的半脱位、踝关节不匹配、过早出现骨性关节炎。如果后踝骨折畸形愈合或不愈合导致距骨后外侧半脱位，则需考虑行矫形截骨和翻修内固定术。如有需要，需同时手术矫正后踝及外踝。Weber和Ganz报道了对三踝骨折术后出现距骨后外侧不稳定行矫正性截骨的4个病例。后踝予截骨并内固定。所有患者均能无辅助行走，仅有很轻微的疼痛。下胫腓关节下胫腓关节同前下胫腓韧带、后胫腓韧带、后斜韧带和骨间韧带组成。下胫腓关节损伤后，可能会因为（1）远端腓骨畸形复位，（2）固定失败，或（3）早期漏诊等原因出现并发症。根据报道踝关节骨折行下胫腓关节固定术后有大于50%的病例存在下胫腓关节畸形复位。直接或间接复位都可造成畸形复位并引起负面的临床效果。有些作者建议术中或术后立即行CT检查来评估下胫腓关节的复位情况。如果出现畸形复位，需给予翻修手术。下胫腓关节固定的早期失败并不常见。可以使用一枚或多枚螺钉固定下胫腓关节。螺钉可以通过三层或四层皮质的方式固定，使用或不使用小节段钢板或锁定钢板均可（图3A）。也有报道建议使用生物可吸收内植物或缝线钮扣的方式固定下胫腓关节。无论哪种固定手段，如果早期影像上出现内植物断裂、内侧间隙明显、远胫腓间隙增宽等情况（图3B），均代表内固定的丢失，需要翻修手术。翻修手术需行开放手术，恢复腓骨长度及确保腓骨复位于胫骨远端的陷窝内，固定时需注意避开先前的内固定位置（图3C）。图3：（A）20岁男性，Weber C型腓骨骨折伴下胫腓关节撕脱的术后X片。（B）术后3个月内固定断裂，内侧间隙明显增宽。（C）腓骨截骨延长、下胫腓关节切开复位内固定术后X片，可见腓骨长度及旋转恢复正常解剖形态、距骨位于踝穴中心。早期漏诊的下胫腓关节损伤，应尽可能快的给予手术固定，特别是出现内侧间隙增宽或距骨倾斜角增大的情况时。如果不能保证复位，则需对下胫腓关节切开复位、关节清创、直接固定腓骨。慢性下胫腓关节不稳定有很多种手术方式，重建腓骨在胫骨陷窝内的解剖位置以及重建或加强前下胫腓韧带，可以通过韧带推进技术或韧带移植技术。Olson等人认为通过重建手术可以推迟需要关节融合或关节置换的并发症的发生。保守治疗对于特定人群行失败的踝关节重建手术可能会有很高的并发症风险以及术后功能很差。低需求的、踝关节退变的终末期以及全身情况难以接受手术的患者行保守治疗或踝关节融合更适宜。如果出现严重的踝关节退变时，首先行关节镜检查观察关节软骨的退变情况，根据术中所见决定行融合或重建手术。已有的文献建议对于高龄、骨质疏松、外周血管疾病、糖尿病及皮肤条件差的患者早期行保守治疗。目前还没有对高龄踝关节失败手术后治疗指南。Houshian等人报道了通过后足&踝关节融合髓内针治疗骨质疏松的老年患者双踝骨折固定失败的四个病例（平均年龄78岁），他们认为这类患者翻修手术有很高的术后并发症的风险。作者们认为踝关节骨折是常见的骨科创伤。失败的手术或非手术治疗将引起距骨移位、不对称的胫距接触应力以及关节过早退行变。对于失败的原因、退行变的程度以及患者的功能需求等要进行彻底的查体及影像学评估。腓骨错位是引起距骨移位的主要原因，但是内、后踝、下胫腓关节也必须充分评估。手术的目标是重建力线良好、稳定的踝关节。挽救性手术，如踝关节融合或保守治疗，适用于关节严重退行变或不能耐受手术的患者。
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