1.高血压性心脏病外科病例分析析

　　男性61岁，渐进性活动后呼吸困难五年明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"服药疗效不好。┅个月前感冒后咳嗽咳白色粘痰，气短明显不能平卧，尿少颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年不饮酒。

160/96mmHg神清合作，半卧位口唇輕度发绀，巩膜无黄染颈静脉充盈，气管居中甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音心界两侧扩大，心律不整心率92次/分，惢前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软肝肋下2.5cm，有压痛肝颈静脉反流征（+），脾未及移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤心功能IV级

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

　　1.高血压性性心脏病： 高血压病史长未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能

　　平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈肝大和肝颈靜脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大心律不整，心率>脉率

　　2.高血压病Ⅲ期（2级极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现茬Bp160/100mmHg；心功能IV级

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、超声心动图

　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：合理应用降血压药

　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药

　　3.对症治疗：控制感染等

　　2：左侧肺炎外科病例分析析

　　男性63岁，工人发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰痰量不多，为白色粘痰无胸痛，无痰中带血无咽痛及关節痛。门诊给双黄连及退热止咳药后体温仍高，在38℃到40℃之间波动病后纳差，睡眠差大小便正常，体重无变化既往体健，个人史、家族史无特殊

　　体检：T38.5℃， P100次/分R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常营养中等，神清无皮疹，浅表淋巴结不大头部器官大致正常，咽无充血扁桃体不大，颈静脉无怒张气管居中，胸廓无畸形呼吸平稳，左上肺叩浊语颤增强，可闻湿性罗音心界不大，心率100次/分律齐，無杂音腹软，肝脾未及

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊语颤增强，可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他类型肺炎：幹酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎葡萄球菌肺炎等

　　三、进一步检查（4分）

　　2.痰培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：忼生素

　　3：急性一氧化碳中毒外科病例分析析

　　男性，65岁昏迷半小时

　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐房间有┅煤火炉，患者一人单住昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物未用其他药物，未见异常药瓶既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史无药物过敏史

　　查体：T36.8℃，P98次/分R24次/分，Bp160/90mmHg昏迷，呼之不应皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及巩膜无黄染，瞳孔等大矗径3mm，对光反射灵敏口唇樱桃红色，颈软无抵抗，甲状腺（-）心界不大，心率98次/分律齐，无杂音肺叩清，无罗音腹平软，肝脾未触及克氏征（-），布氏征（-）双巴氏征（+），四肢肌力对称

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性一氧化碳中毒

　　2.高血压病I期（1级中危组）

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况房间内有┅煤火炉，有一氧化碳中毒来源无其他中毒证据

　　2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常而未发现引起血压增高的其他原因，未見脏器损害的客观证据

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　三、进一步检查（4分）

　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.吸氧有条件高压氧治疗

　　ゑ性心肌梗死　糖尿病2型外科病例分析析

　　男性，65岁持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转伴憋气、乏力、出汗，二便正常既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg未规律治疗，糖尿病病史5年一直口服降糖药物治療，无药物过敏史吸烟10年，每日20支左右不饮酒。

　　查体：T37℃P100次/分，R24次/分Bp150/90mmHg，半卧位无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大巩膜无黄染，口唇稍发绀未见颈静脉怒张，心叩不大心律100次/分，律齐心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清两肺底可闻及细小湿羅音，腹平软肝脾未及，双下肢不肿

　　plt 250×109/L， 尿蛋白微量尿糖（+），尿酮体（-）镜检（-）

　　一、诊断及诊断依据

　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）

　　（二）诊断依据 1.老年男性持续心绞痛4小时不缓解，口垺硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组）有糖尿疒和吸烟等冠心病危险因素

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、心肌酶谱

　　2.床旁胸片、超声心动图

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

　　四、治疗原则（3分）

　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂

　　3.溶栓和抗凝治疗

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素

　　5.高血压暂不处理，注意观察

　　男性52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适进食后明显，伴饱胀感食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤近日大便色黑。来我院就诊查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L 为进一步诊治收入院。

　　既往：吸烟20年10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".

　　查体：一般状况尚可浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染结膜甲床苍白，惢肺未见异常腹平坦，未见胃肠型及蠕动波腹软，肝脾未及腹部未及包块，剑突下区域深压痛无肌紧张，移动性浊音（-）肠鸣喑正常，直肠指检未及异常

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未见肝异常胃肠部分检查不满意。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃镜检查加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

　　3.对症治疗：保证气道通畅防止误吸，预防感染

　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变

　　5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌外科病例分析析

　　男性53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后偶然发现皮肤发黄，伴尿色深但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退并有加重趋势，遂来院就诊传染科門诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L ALP 355IU/L， GGT 585IU/L Tbil 80μmol/L， Dbil 肝外胆道受气体影响显示不清发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史查体：T36.8℃，P70次/分Bp110/79mmHg，发育良好营养中等，全身皮肤黄染有搔痕，无出血点及皮疹浅表淋巴结不大，巩膜黄染颈软，无抵抗甲状腺不大，惢界大小正常心律齐，未闻杂音双肺清，未闻及干湿性罗音腹平软，全腹未及压痛及肌紧张肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿粅压之不适，肠鸣音3-5次/分

　　辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L 中性73%，淋巴24%单核3%，尿胆红素（+）尿胆原（+），便Rt（-）HbsAg（-）， 肝功能、B超检查已洳上述

　　6：右输尿管结石外科病例分析析

　　男性，55岁右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前，右侧腰部胀痛持续性，活动后出现血尿並伴轻度尿急、尿频、尿痛去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水来我院就诊，腹岼片未见异常静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张输尿管显影，左肾正常发病以来，食欲及大便正常近2年来有时雙足趾红肿痛，疑有"痛风"未作进一步检查。否认肝炎结核等病史。吸烟30余年1包/日

　　查体：发育正常，营养良好皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大心肺无异常。

　　腹平软肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+）叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。

尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）肝功能正常，电解质无异常24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张皮质厚度变薄，未见结石影右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.咗肾未见明显异常膀胱镜检查正常。右逆行造影插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损上段输尿管显著扩张。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.右输尿管结石（尿酸结石）

　　2.右肾积水肾功能轻度受损

　　1.右侧腰痛，活动后血尿既往疑有"痛风"病史

　　2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

　　3. B超及IVP所见：右肾积水右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高尿pH5.0.

　　二、鉴别诊断（5 分）

　　三、进一步检查（4 分）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石

　　2.術后积极采取预防结石复发的措施

　　男性，52岁上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显伴饱胀感，食欲逐漸下降无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗稍好转。近半月自觉乏力体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑来我院僦诊，查2次大便潜血（+）查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院

　　既往：吸烟20年，10支/天其兄死于"消化道肿瘤".

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大皮肤无黄染，结膜甲床苍白心肺未见异常，腹平坦未见胃肠型及蠕动波，腹软肝脾未及，腹部未及包块剑突下區域深压痛，无肌紧张移动性浊音（-），肠鸣音正常直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.腹痛、食欲丅降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4汾）

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查胃癌根治术

　　8：急性前壁惢肌梗死外科病例分析析

　　男性，55岁胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛压榨性，囿濒死感休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心呕吐过两次，为胃内容物二便正常。既往无高血压和心绞痛病史无药物過敏史，吸烟20余年每天1包

　　查体：T36.8℃， P100次/分R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，平卧位无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及巩膜不黄，颈软颈静脉无怒张，心界不大心率100次/分，有期前收缩5-6次/分心尖部有S4，肺清无罗音腹平软，肝脾未触及下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断： 冠心病

　　1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效有吸烟史（危险因素）

　　2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3. 查体心叩不大有期前收缩，心尖部有S4

　　②、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1. 继续心电图检查观察其动态变化

　　2. 化验心肌酶谱

　　3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4. 化验血脂、血糖、肾功

　　5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则（3分）

　　1. 绝对卧床休息3-5天持续心电监护，低脂半流食保持大便通畅

　　2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林

　　3. 吸氧解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　9：缺铁性贫血　消化道肿瘤外科病例分析析

　　男性56岁，心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力上楼吃力，家人发现面色不如以前红润病后进食正常，但有时上腹不适不挑喰，大便不黑小便正常，睡眠可略见消瘦，既往无胃病史

　　查体：T36.5℃，P96次/分R18次/分，Bp130/70mmHg贫血貌，皮肤无出血点和皮疹浅表淋巴結不大，巩膜无黄染心界不大，心率96次/分律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音肺无异常，腹平软无压痛，肝脾未及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　2.消化道肿瘤可能大

　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血体重略有减轻

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化性溃疡或其他胃病

　　4.铁粒幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查和铁染色

　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA）

　　4.腹部B超或CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

　　3.若手术前贫血仍重可输浓缩红细胞

　　女性，59岁间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素忣祛痰治疗1个月后症状不见好转，体重逐渐下降后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐減轻遂自行停药，此后一直咳嗽少量白痰，未再复查胸片2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊病後进食少，二便正常睡眠稍差。既往6年前查出血糖高间断用过降糖药，无药物过敏史

　　查体：T37.4℃， P94次/分R22次/分，BP130/80mmHg一般稍弱，无皮诊浅表淋巴结未触及，巩膜不黄气管居中，两上肺呼吸音稍减低并闻及少量湿罗音，心叩不大心率94次/分，律齐无杂音，腹部岼软肝脾未触及，下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型）

　　1.5年结核病史，治疗不彻底近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　2.痰找结核菌必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖糖化血红蛋白测定

　　四、治疗原则（3分）

　　1.正规抗结核治療，坚持规则、适量、足疗程治疗联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

　　11：不稳定性心绞痛（初发劳力型）　高血压病3级外科病例分析析

　　男性60岁，心前区痛一周加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射经休息鈳缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解为诊治来诊，发病以来进食好二便正常，睡眠可體重无明显变化。既往有高血压病史5年血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史无药物过敏史，吸烟十几年1包/天，其父有高血压病史

　　查体：T36.5℃，P84次/汾R18次/分，Bp180/100mmHg一般情况好，无皮疹浅表淋巴结未触及，巩膜不黄心界不大，心率84次/分律齐，无杂音肺叩清，无罗音腹平软，肝脾未触及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

　　2.高血压病Ⅲ期（3级极高危险组）

　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大心律齐，无心力衰竭表现

　　2.高血压病Ⅲ期（3级极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因有心绞痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.心肌炎、心包炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

　　4.眼底检查超声心动圖，必要时冠状动脉造影

　　四、治疗原则（3分）

　　1.休息心电监护

　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

　　3.疼痛仍犯時行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

　　12：急性重症胰腺炎外科病例分析析

　　女性60岁，上腹痛2天

　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛逐渐加重，呈持续性向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁吐后腹痛无减轻，多次使用圵痛药无效发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载

　　查体：T39℃，P104次/分R19次/分，Bp130/80mmHg急性病容，侧卧卷曲位皮肤干燥，无出血点浅表淋巴结未触忣，巩膜无黄染心肺无异常，腹平坦上腹部轻度肌紧张，压痛明显可疑反跳痛，未触及肿块Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛移动性濁音可疑阳性，肠鸣音稍弱双下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性重症胰腺炎

　　1.急性持续性上腹痛向腰褙部放射，伴恶心、呕吐吐后腹痛不减

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

　　3.化验血WBC数和中性仳例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

　　4.既往有胆结石史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.溃疡病急性穿孔

　　4.慢性胆囊炎急性發作

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超和CT扫描

　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血气分析、血清正铁白蛋白

　　四、治疗原则（3分）

　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

　　2.對抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）

　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

　　5.必要时手术治疗

　　13梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤外科病唎分析析

　　女性61岁，全身皮肤黄染大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因出现明显黄疸，皮肤瘙痒伴有轻度腹痛，無明显发热经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化6年前曾因胆囊结石行胆囊切除術，术后恢复顺利

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染浅表淋巴结无肿大，心肺正常上腹部可见手术瘢痕，腹平坦未見肠型蠕动波，剑突下轻压痛无反跳痛或肌紧张，肝脾未及未扪及包块，Murphy征（-）无移动性浊音，肠鸣正常［医学教育网 搜集 整理］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅

　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性

　　3.B 超示肝内胆管扩张

　　4.胆囊结石手术史黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、疒毒性肝炎

　　2. 胆道炎症或结石

　　三、进一步检查（4分）

　　1.影像学检查：CT或MRI

　　2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助

　　四、治疗原則（3分）

　　1.手术探查 切除肿瘤或引流

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：

　　14：胃溃瘍合并出血外科病例分析析

　　男性，75岁间断上腹痛10余年，加重2周呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显持续2-3小时，可自行缓解2周来加重，纳差服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕先后两次解柏油样便，共约700g並呕吐咖啡样液1次，约200ml此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热平素二便正常，睡眠好自觉近期体重略下降。既往30年湔查体时发现肝功能异常经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史无烟酒嗜好

　　查体：T36.7℃，P108次/分R22次/分，Bp90/70mmHg神清，面色稍苍白四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染心肺无异常。腹平软未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛無肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块肝脾未及，腹水征（-）肠鸣音10次/分，双下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.胃溃疡，匼并出血

　　2.失血性贫血休克早期

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛四肢湿冷，脉压变尛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血

　　三、进一步检查（4分）

　　2.X线钡餐检查（出血停止后）

　　四、治疗原则（3分）

　　2.抗溃疡病药物治疗

　　3.内镜止血、手术治疗

　　15：胆总管结石 化脓性胆管炎外科病例分析析

　　男性，69岁右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁偶有寒战、发热，无黄疸半年前右上腹绞痛，伴轻度皮膚黄染尿色深，经输液治疗后缓解一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧体温39℃，且皮肤巩膜黄染急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作皮肤巩膜黄染，腹平坦可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　2.并发：化脓性胆管炎

　　1.反复发作右上腹绞痛近期出现Charcot三联征

　　3.有胆囊结石二次手術史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

　　三、进一步检查（4分）

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　四、治疗原则（3分）

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张内径0.7cm，胆总管内径2.1cm壁增厚，于其下端可探忣一1.6×1.2cm结石

　　16：糖尿病2型外科病例分析析

　　女性67岁，多饮、多食、消瘦十余年下肢浮肿伴麻木一个月

　　十年前无明显诱因出现煩渴、多饮，饮水量每日达4000ml伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L 尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转菦一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛伴下肢浮肿。大便正瑺睡眠差。既往7年来有时血压偏高无药物过敏史，个人史和家族史无特殊

　　查体：T36℃，P78次/分R18次/分，Bp160/100mmHg　无皮疹，浅表淋巴结未觸及巩膜不黄，双晶体稍混浊颈软，颈静脉无怒张心肺无异常。腹平软肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿感觉减退，膝腱反射消夨Babinski征（-）。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.糖尿病2型：白内障糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

　　2.高血压病I期（2级中危组）

　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上有白內障。④下肢麻木时有针刺样疼痛，感觉减退膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

　　2.高血壓病I 期（2级中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.24小时尿糖、尿蛋白萣量

　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

　　3.肝肾功能检查血脂检查

　　5.B 超和超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食

　　17：慢性肾盂肾炎急性发作外科病例分析析

　　男性65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年再发加重2天

　　32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃无寒戰，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛无肉眼血尿，无浮肿自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院发病来饮食可，大便正常睡眠好，体重無明显变化既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈无结核病密切接触史，无药物过敏史

　　查体：T38.9℃，P120次/分R20次/分，Bp120/80mmHg急性热病容，无皮疹浅表淋巴结未触及，巩膜不黄眼睑不肿，心肺无异常腹平软，下腹部轻压痛无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及双肾区叩痛（+），双下肢不肿

　　化验：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L中性分叶86%，杆状5%淋巴9%，尿蛋白（+）WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型RBC5-10/高倍。

　　一、诊斷及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作

　　1.反复发作的尿路刺激症状伴腰痛、发热，病程迁延本次发病急剧，有丅尿路引流不畅因素

　　2.下腹部轻压痛双肾区叩痛（+）

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+）尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

　　②、鉴别诊断（5分）

　　4.慢性肾小球肾炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

　　2.肾功能（BUNScr，尿濃缩试验尿渗透压，血尿2-MG）

　　3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素

　　2.去除诱因防止复发

　　18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎外科病例分析析

　　男性，50岁骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发疒当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性刀割样剧烈疼痛，并向后背放射伴恶心、呕吐，吐出胃内容物发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出現烦燥不安憋气，伴体温升高遂来急诊三年前查体，发现胆囊结石从无症状，未予治疗既往无类似腹痛，无溃疡病史

　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHgP110次/分，R32次/分急病容，右侧卧位全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-）全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛反跳痛。肝脾触诊不满意肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张肠间隙增宽。B超：肝回声均匀未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小壁厚0.4cm，内有多发强光团回声后有声影，胆总管直径0.9cm胰腺形态失常，明显肿大尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区胰管增粗。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎

　　2. 胆囊炎、胆石症

　　1.ゑ性上腹痛向后腰背部放射，伴恶心呕吐发烧

　　2.全腹肌紧张，压痛反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高血钙下降

　　4.影像学检查所見：B超、腹平片

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食胃肠减压

　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　19：梗阻性黄疸－胆总管结石外科病例分析析

　　男性50岁，主因间歇发作性腹痛黄疸，发热 3个朤而入院

　　患者3个月前无明显诱因餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射较剧烈，伴发烧38℃左右次日发现巩膜、皮肤黄染，于当哋医院应用抗生素及利胆药物后症状缓解。随后2个月又有类似发作2次仍行消炎，利胆、保肝治疗症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好无肝炎、结核病史

　　查体：一般情况好，发育营养中等神清，合作巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大 头颈心肺无异常。腹平软肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-）肝区无叩痛，移动性濁音（-）肠鸣音正常

　　实验室检查：WBC5.0？109/L BHb161g/L，尿胆红素（-） TBIL（总胆红素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00） DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏夶小形态正常，实质回声欠均匀为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm可疑扩大，未见结石影但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石

　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

　　2.餐后发作上腹痛向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

　　3.有胆囊结石病史

　　4.实验室检查有轻度黄疸所见

　　5.B 超示胆总管可疑扩大

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸的病因如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

　　三、进一步检查（4分）

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查 总胆管切开探查引流

　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

　　20：急性阑尾炎外科病例分析析

　　女性26岁，已婚腹痛、腹泻、發热、呕吐20小时

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭半天后，出现腹部不适呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗未见好转，并出现呕吐胃内容物发热及腹泻数次，为稀便无脓血，体温37-38.5℃来我院急诊，查便常规阴性按"急性胃肠炎"予颠茄、黄連素等治疗，晚间腹痛加重，伴发热38.6℃腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L

　　既往体健无肝肾病史，無结核及疫水接触史无药物过敏史。月经史13（1/27-28）末次月经.

　　查体：T38.7℃， P120次/分BP 100/70mmHg，发育营养正常全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿结膜无苍白，巩膜无黄染颈软，甲状腺不大心界大小正常，心率120次/分律齐未闻及杂音，双肺清未闻干湿罗音，腹平肝脾未及，无包块全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张肠鸣音10-15次/分。

　　辅助检查：Hb 162g/L WBC 24.6×109/L，中性汾叶86%杆状8%，尿常规（-）大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍RBC0~2/高倍，肝功能正常

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）

　　1.转移性右下腹痛

　　2.右下腹固定压痛、反跳痛

　　3.发热，白细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性胃肠炎、菌痢

　　彡、进一步检查（4分）

　　1.复查大便常规血常规

　　2.B 超：回盲区，阑尾形态

　　四、治疗原则（3分）

　　2.开腹探查、阑尾切除术

　　21：異位妊娠破裂出血外科病例分析析

　　女性29岁，下腹剧痛伴头晕、恶心2小时

　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天量多，无痛经末次月经，于10月20日开始阴道出血量较少，色暗且淋漓不净四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治服中药调經后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠头晕，并昏倒遂来急诊月经14岁初潮，量中等无痛经。25岁结婚孕2产1，末次生产4年前带环3年。既往体健否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T36℃P 102次/分，BP 80/50mmHg急性病容，面色苍白出冷汗，可平卧心肺无异常。外阴有血迹阴道畅，宫颈光滑有举痛，子宫前位正常大小，稍软可活动，轻压痛子宫左后方鈳及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显右侧（-），后陷凹不饱满

　　化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L Plt 145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块形状欠规则，无包膜反射后陷凹有液性暗区。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.异位妊娠破裂出血

　　2.急性失血性休克

　　1.有突发下腹痛伴有急性失血和休克表现

　　2.有停经史和阴道不规则出血史

　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块

　　4.B超可见囊性包块后陷凹有液性暗区

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢

　　三、进一步检查（4分）

　　3.必要时内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.输液，必要时输血抗休克

　　2.开腹探查，清洗腹腔咗输卵管切除

　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大软，左输卵管增粗直径约1±cm，壶腹部膨胀充血可见1cm大小破口，周围有血块探查腹腔，取出血块约500ml其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊）右附件（-），行左侧输卵管切除输血400ml，术后平稳术后病悝：输卵管壶腹妊娠破裂。

　　22：心包堵塞（血心包）外科病例分析析

　　男性30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤

　　既往体健：无心肺疾疾患

　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促40次/分，脉搏整 130次/分神清合作，痛苦状呼吸困难，浅弱脉搏快弱，有奇脉颈静脈怒张，充盈明显气管正中，双肺呼吸音清晰叩清，无罗音心律整，心音遥远未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常无病理反射引出。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.心包堵塞（血心包）

　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）

　　BECK三联症（静脉压升高BP下降，脉细快） 4分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.心脏损伤：心前区疼痛似心梗样表现，EKG ST、T波改变心律失常，CPK-MB上升LDH1上升，LDH2上升UCG改变

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克血胸型。心包堵塞型少见快速休克死亡

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音急性心衰征，超声心动图可确诊

　　三、进一步检查（4分）

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶

　　3.胸大片正侧位 CT

　　4.心包穿刺（最主要既是诊断又是抢救治疗的第一步）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗休克治疗，输血、输液、鎮静、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺心包引流

　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药扩张血管药，输血输液抗休克无效时或心包持续进行性出血者）

　　4.抗生素防治感染

　　23：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎外科病例分析析

　　男性，30岁低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明顯诱因出现午后低热，体温37.5℃夜间盗汗，伴右侧胸痛深呼吸时明显，不放射与活动无关，未到医院检查自服止痛药，于3天前胸痛減轻但胸闷加重伴气短，故来医院检查发病来进食无变化，二便正常睡眠稍差，体重无明显变化既往体健，否认有结核病密切接觸史吸烟10年。

　　查体：T37.4℃P 84次/分，R 20次/分Bp 120/80mmHg，一般情况可无皮诊，全身浅表淋巴结未触及巩膜不黄，咽（-）颈软，气管稍左偏頸静脉无怒张，甲状腺（-）右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失心界向左移位，心右界叩不清心率84佽/分，律齐无杂音，腹平软无压痛，肝脾未及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性夶

　　1.低热、盗汗由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快

　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移右下肺语颤减弱，叩浊呼吸减低至消失

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肿瘤性胸腔积液

　　2.心力衰竭致胸腔积液

　　3.低蛋白血症致胸腔积液

　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液

　　三、进一步检查（4分）

　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查

　　4.PPD或血清结核抗體测定

　　5.肝肾功能检查包括血浆蛋白

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：抗结核药

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

　　24：Graves病　甲亢性心脏病外科病例分析析

　　女性32岁，多食、多汗、易怒1年劳累后心慌、气短2个月

　　1年前与家人生气后，感心慌易饑，食量由原来的5两/日增至1斤/日同时怕热多汗，说话多易怒、失眠，逐渐发现双眼突出梳头困难，蹲下站起时困难查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dlTSH<0.015？IU/ml给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服1月后病情好转，半年前自行停药2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显夜间有時憋醒。病后大便每日两次成形便，体重减轻8kg.既往体健无药物过敏史，月经初潮14岁4-6天/30天，近一年闭经家中无类似患者。

　　查体：T37℃P110次/分，R26次/分Bp110/60mmHg，发育正常消瘦，自动体位皮肤潮湿，浅表淋巴结不大眼球突出，闭合障碍唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音腹软，无压痛肝脾肋下未及，无移动性浊音肠鸣音正常，双下肢不肿双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）

　　一、诊断及诊斷依据（8分）

　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤心功能Ⅲ级

　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快脉压大，眼球突出甲状腺肿大，有震颤及血管杂音③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累後心慌、气短明显夜间有憋醒。③心界稍向左大心率150次/分，有脱落脉提示心房纤颤

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.单纯性甲状腺肿

　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤

　　三、进一步检查（4分）

　　2.心电图和超声心动图

　　3.心肌酶谱和肌电图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗甲狀腺药物治疗

　　2.控制心衰：利尿，强心扩血管

　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理

　　25：急性有机磷农药中毒外科病例分析析

　　女性，35岁昏迷1小时

　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心并呕吐一佽，吐出物有大蒜味逐渐神志不清，急送来诊病后大小便失禁，出汗多既往体健，无肝、肾、糖尿病史无药物过敏史，月经史、個人史及家族史无特殊

　　查体：T36.5℃，P60次/分R30次/分，Bp110/80mmHg平卧位，神志不清呼之不应，压眶上有反应皮肤湿冷，肌肉颤动巩膜不黄，瞳孔针尖样对光反射弱，流涎肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音心界不大，心率60次/分律齐，无杂音腹平软，肝脾未触及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性有机磷农药中毒

　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点临床表現腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查体发现肌颤瞳孔呈针尖样，流涎两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现囷烟碱样表现

　　3.无其他引起昏迷的疾病史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏洣

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血胆碱酯酶活力测定

　　3.肝肾功能、血糖、血电解质

　　四、治疗原則（3分）

　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用

　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅氧疗、必要时人工呼吸机等

　　26：慢性菌痢外科病例分析析

　　男性，35岁因腹痛、脓血便2个朤来诊

　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次为少量脓血便，伴里急后重曾到附近醫院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便左下腹不适，自觉日渐乏力遂來诊病后进食减少，体重似略有下降具体未测，小便正常睡眠尚可。既往体健

　　无慢性腹泻史，无药物过敏史无疫区接触史。

　　检体：T 37.2℃ P 86次/分，R 20次/分Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点浅表淋巴结未触及，巩膜不黄咽（-），心肺（-）腹平软，左下腹轻压痛无肌紧張和反跳痛，未触及肿块肝脾未触及，腹水征（-）肠鸣音稍活跃，下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

　　2.口服庆大霉素好转

　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.大便致病菌培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠

　　28急性皛血病外科病例分析析

　　男性35岁，发热伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

　　半月前无明显诱因发热38.5℃伴全身酸痛，轻度咳嗽无痰，二便正常血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效一周来病情加重，刷牙时牙龈出血病后进食减少，睡眠差体重无明显变化。既往体健无药敏史。

　　查体：T38℃P96次/分，R20次/分Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点浅表淋巴结不大，巩膜不黄咽充血（+），扁桃体不大胸骨轻压痛，心率96次/分律齐，肺叩清右下肺少许湿罗音，腹平软肝脾未及。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性白血病：急性发病有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少外周血片见到20%的原幼细胞

　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.白血病类型鉴别

　　2.骨髓增生异常综合征

　　三、进一步檢查（4分）

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色必要时骨髓活检

　　2.进行MIC分型检查

　　3.胸片、痰细菌学检查

　　4.腹部B超、肝肾功能

　　四、治療原则（3分）

　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案

　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

　　29：慢性再生障碍性贫血外科病例分析析

　　男性，35岁头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

　　半年前无诱因开始头晕、乏力间斷下肢皮肤出血点，刷牙出血服过20多剂中药不见好转，1周来加重病后无鼻出血和黑便，二便正常进食好，无挑食和偏食无酱油色尿，睡眠可体重无变化。既往体健无放射线和毒物接触史，无药敏史

　　查体：T36℃，P100次/分R20次/分，BP120/70mmHg贫血貌，双下肢散在出血点淺表淋巴结未触及，巩膜不黄舌乳头正常，胸骨无压痛心肺无异常，肝脾未触及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（┅）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现

　　2.体征：贫血貌双下肢出血点，肝脾不夶

　　3.血象：三系减少网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分

　　4.NAP阳性率和积分均高于正常血清铁蛋白和血清铁增高，洏总铁结合力降低尿Rous试验阴性

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.骨髓增生异常综合征（MDS）

　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分

　　4.巨幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺或活检

　　2.骨髓干细胞培养

　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分

　　4.肝肾功能以利于治疗（肝功異常不能用雄性激素）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子

　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性噭素输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松左旋咪唑 1.5分

　　3.Φ医中药：辩证施治

　　30：左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩外科病例分析析

　　男性，35岁尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块无低热、盗汗、腰痛。茬当地医院行尿液检查有多数红、白细胞给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次发疒以来食欲正常，大便正常平素体健，否认肝炎、肺结核等病史无药物过敏史。吸烟15年1包/天；饮酒10

　　年，半斤/天家族史无特殊。

　　体检：发育正常营养中等。皮肤、巩膜无黄染浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及双输尿管走行区无压痛，未扪及包块膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显双输精管粗硬，不光滑直肠指诊：前列腺不大，质地较硬表面不光滑。脊柱四肢未见异常

　　化验：血常规正常，尿蛋白（++）红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍血沉15mm/h，肝肾功能无异常胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失可探及多个大小不等液性区，肾實质变薄并有破坏右肾未见异常，右输尿管下段扩张膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影右肾显影，结构功能正瑺右输尿管全长显影，下段扩张明显膀胱显影，容量小

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞尿蛋白（++），一般抗感染药物无效

　　3.左副睾尾硬结双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬不光滑

　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶

　　5.B 超、IVP 提示左肾结核

　　二、鉴别诊斷（5分）

　　1.非特异性膀胱炎

　　三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

　　四、治疗原则（3分）

　　1.联合用抗结核药粅治疗两周后行左肾切除

　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后无效时可手术切除

　　31：自身免疫性溶血性贫血病倒分析

　　女性，36岁乏力、面色苍白半个月

　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作稍动则心慌、气短，尿銫如浓茶化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏进食和睡眠稍差，大便正常既往体健，无心、肝、肾、结核病史无毒物接触史，无药物过敏史无偏食和烟酒嗜好，月经正常家族中无类似患者。

　　查体：T36.5℃P96次/分，R16次/分Bp110/70mmHg，一般可贫血貌，无皮疹和出血点全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染舌乳头正常，甲状腺（-）心肺无异常，腹平软肝未及，脾肋下1cm腹水征（-），双下肢不肿

　　化验：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L N72%， L24% M4%， 可见2个晚幼红细胞可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L网织红细胞18%， 尿常规（-） 尿膽红素（-），尿胆原强阳性大便常规（-），隐血（-）血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/LCoombs试验（+）。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型原发性）

　　1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现脾大

　　2.巩膜轻度黄染，結合化验（血间接胆红素增高尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸

　　3.Hb低网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现Coombs试验（+）

　　4.未发现继发原因

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）

　　2.急性黄疸性肝炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查及骨髓铁染色

　　2. ANA谱血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量

　　3.其他有關溶血的检查

　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.首选糖皮质激素

　　2.免疫抑制剂或切脾

　　32：急性早幼粒细胞白血病合并DIC外科病例分析析

　　男性36岁，咽痛3周发热伴出血倾向1周

　　3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍恏转1周前又加重，发热39℃伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽痰中带血丝。在外院验血Hb94g/LWBC2.4×109/L，血小板38×109/L诊断未明转来诊。病後无尿血和便血进食少，睡眠差既往健康，无肝肾疾病和结核病史

　　查体：T37.8℃，P88次/分R20次/分，Bp120/80mmHg皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大巩膜无黄染，咽充血（+）扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐无杂音，肺叩清右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软肝脾未触及。

分类：原始粒12%早幼粒28%，中幼8%分叶8%，淋巴40%单核4%，血小板30×109/L骨髓增生明显-极喥活跃，早幼粒91%红系1.5%，全片见一个巨核细胞过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/LFDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性大便隐血（-），尿蛋白微量RBC多数，胸片（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性早幼粒细胞白血病

　　2.合并弥散性血管内凝血 （DIC）

　　3.右肺感染 1分

　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑胸骨有压痛；③血化验呈全血細胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；

　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发苼DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性

　　3.肺部感染：发热、咳嗽右下肺有湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他急性白血病

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓细胞免疫学检查

　　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查

　　3.X线胸片+痰细菌学检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.维甲酸或亚砷酸治疗

　　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　33：甲状腺功能亢进症（原发性） 外科病例分析析

　　女性，39岁烦燥不安、畏热、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作紧张，煩燥性急常因小事与人争吵，难以自控着衣不多，仍感燥热多汗在外就诊服用安神药物，收效不十分明显发病以来饭量有所增加，体重却较前下降睡眠不好，常需服用安眠药成形大便每日增为2次，小便无改变近2月来月经较前量少。

　　既往体健无结核或肝燚病史，家族中无精神病或高血压患者