鼻及鼻窦的解剖( 鼻及鼻窦的解剖(一) 鼻（nose）由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。外鼻位于面部中央。鼻腔是位于两侧面颅之间的腔隙，其上、后、 旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，仅由一层薄骨板相互隔开，故严重的鼻外伤 可伴发其周围结构的外伤，鼻疾病亦可向邻近器官扩散。鼻窦开口于鼻腔，两者粘膜互相移行连为一整体。 一、外鼻 外鼻（external nos
e）由骨、软骨构成支架，外覆软组织和皮肤，略似锥形，有鼻根（nasal root ）、鼻尖 （nasal apex）、鼻梁（nasal bridge）、鼻翼（nasal alae）、鼻前孔（anterior nares,nostril）、鼻小柱（nasal columella）、等几个部分（图 1-1）。图 1-1 外鼻 外鼻的骨性支架：由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突组成。 鼻骨左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，两侧与上颌骨额突相连。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突 游离缘共同构成梨状孔（pyriform aperture）。 外鼻软骨性支架：由鼻中隔软骨（septal cartilage）、侧鼻软骨（lateral nasal cartilage）、大、小翼 软骨（alar cartilage）等组成。各软骨之间为结缔组织所联系。 大翼软骨左右各一，底面呈马蹄形，各有内外两脚，外侧脚构成鼻翼的支架，两内侧脚夹鼻中隔软骨的前下构 成鼻小柱的主要支架（图 1-2）。图 1-2 外鼻骨和软骨支架鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，且与皮下组织及软骨膜粘连紧密，并富有皮脂腺、汗腺，为粉刺、痤疮和酒渣 鼻的好发部位，当疖肿炎症时，稍有肿胀，疼痛较剧。 外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈内、颈外静脉，内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通，最后汇入颅内海 绵窦。面静脉无瓣膜 ，血液可上下流通，当鼻或上唇（称危险三角区）患疖肿处理不当或随意挤压，则有可能引 起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症的危险（图 1-3）。图 1-3 外鼻静脉与海绵窦的关系鼻及鼻窦的解剖( 鼻及鼻窦的解剖(二)二、鼻腔 鼻腔（nasal cavity）为一顶窄底宽的狭长腔隙，前起前鼻孔，后止于后鼻孔，与鼻咽部相通。同鼻中隔分隔 为左右两腔，每侧鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔两部分。 （一）鼻前庭（nasal vestibule） 位于鼻腔最前部，由皮肤复盖，富有皮脂腺和汗腺，并长有鼻毛，鼻前庭皮肤与固有鼻腔粘膜交界处称为鼻阈。 （二）固有鼻腔 通称鼻腔，有内、外、顶、底四壁。 1．内壁：即鼻中隔（nasal septum），由鼻中隔软骨（septal cartilage）、筛骨正中板，又称筛骨垂直板 （perpendicular plate of ethmoid bone）及犁骨（vomer）组成（图 1-4）。图 1-4 鼻中隔支架 软骨膜及骨膜外复有粘膜，鼻中隔前下部粘膜内血管丰富，由鼻腭、筛前、上唇及腭大动脉支密切吻合形成毛 细血管网称为利特尔区（Littlr’s area）。此处粘膜较薄，血管表浅，粘膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易 收缩，且位置又靠前，易受外界刺激，是鼻出血最易发生的部位。 2．外壁：鼻腔外壁表现极不规则，有突出于鼻腔的三个骨质鼻甲（conchae turbinate），分别称上、中、下 鼻甲。 各鼻甲下方的空隙称为鼻道， 即上、 中下鼻道。 各鼻甲内侧面和鼻中隔之间的空隙称为总鼻道 （common meatus） 。 上、中两鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅裂或嗅沟（olfactory sulcus）(图 1-5、1-6)。图 1-5 鼻腔外侧壁 （1）上鼻甲（superior turbinate）：位于鼻腔外壁的后上部，位置最高、最小，因前下方有中鼻甲遮挡， 前鼻镜检查不易窥见。上鼻甲后上方为蝶筛隐窝（sphenoethmoid recess）,蝶窦开口于此。图 1-6 鼻腔外侧壁（上、中、下鼻甲部分去除） （2）上鼻道（superior meatus）：内有后组筛窦开口。 （3）中鼻甲(middle turbinate)：系筛骨的突出部，中鼻甲中常有筛窦气房生长，使鼻腔上部显著缩窄。中 鼻甲前端外上方的鼻腔侧壁有小丘状隆起称为鼻丘，是三叉神经、嗅神经所形成的丰富的反射区。 （4）中鼻道（middle meatus）：外壁上有两个隆起，后上方为筛窦的大气房名筛泡（ethmoid bulla ）,筛 泡前下方有一弧形嵴状隆起名钩突 （uncinate process） 筛泡钩突之间有一半月形裂隙， ， 称为半月裂孔 （semilunar hiatus），其外方有一弧形沟称筛漏斗（ethmoid infundibulum）,额窦多开口于半月裂孔的前上部，其后为前组 筛窦开口，最后为上颌窦开口。 （5）下鼻甲（inferior turbinate）：为一独立骨片，附着于上颌骨内壁，前端距前鼻孔约 2cm 后端距咽鼓 管口约 1cm，为鼻甲中最大者，约与鼻底同长，故下鼻甲肿大时易致鼻塞或影响鼓管的通气引流。 （6）下鼻道（imferior meatus）：前上方有鼻泪管开口，其外段近下鼻甲附着处骨壁较薄，是上颌窦穿刺的 最佳进针部位（图 1-7）。图 1-7 右鼻腔 3．顶壁：呈狭小的拱形，前部为额骨鼻突及鼻骨构成。中部是分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板（cribriform plate）,此板薄而脆，并有多数细孔，呈筛状，嗅神经经此穿过进入颅前窝。外伤或手术时易骨折致脑脊液鼻漏， 成为感染入颅的途径。 4．底壁：即硬腭，与口腔相隔，前 3/4 由上颌骨腭突，后 1/4 由腭骨水平部构成，两侧部于中线相接，形成 上颌骨鼻嵴，与犁骨下缘相接，底壁前方近鼻中隔处，两机时各有一切牙管开口，腭大动、静脉及腭前神经由此通 过。 （三）鼻腔粘膜 按其组织学构造和生理机能的不同，分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。 1．嗅区粘膜：分布于上鼻甲及部分中鼻甲内侧面及相对应的鼻中隔部分，为假复层无纤毛柱状上皮，由嗅细 胞、支持细胞、基底细胞组成。其固有层内含分泌浆液的嗅腺，以溶解有气味物质微粒，产生嗅觉。嗅细胞为双极 神经细胞， 其中央轴突汇集多数嗅细胞嗅丝， 穿过筛板达嗅球， 周围轴突突出上皮表面， 成为细长的嗅毛 （图 1-8） 。图 1-8 嗅神经 2．呼吸区粘膜：除嗅区外，鼻腔各处均由呼吸区粘膜覆盖，该区粘膜属复层或假复层柱状纤毛上皮，其纤毛 的运动主要由前向后朝鼻咽部。粘膜内含有丰富的浆液腺、粘液腺和杯状细胞，能产生大量分泌物，使粘膜表面复 有一层随纤毛运动不断向后移动的粘液毯（mucous blanket）。粘膜内有丰富的静脉丛，构成海绵状组织，具有灵 活的舒缩性，能迅速改变其充血状态，为调节空气温度与湿度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚，对鼻腔的生理功 能甚为重要，故手术时不宜过多去除。 鼻及鼻窦的解剖( 鼻及鼻窦的解剖(三)三、鼻窦 鼻窦（nasal sinuses）为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌及蝶窦，共四对。 各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现，各鼻窦形状，大小随着年龄、性别和发育状况而有所不同（图 1-9）。图 1-9 鼻窦面部的投影 临床上按其解剖部位及窦口所在位置，将鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦 口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。 （一）上颌窦（maxillary sinus） 在上颌骨体内，为鼻窦中最大者，容积约 15~30ml，形似横置的锥体，锥体之底即上颌窦内侧壁，锥体尖部在 上颌骨颧突处，15 岁时窦的大小几与成人相同。 顶壁：即眶底，故眶内与窦内疾病可相互影响。顶壁有眶下神经及血管的骨管通过。 前壁：中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”，上颌窦手术多经此进入，尖牙窝上方有眶下孔，为眶下神经及血管通 过之处。 后外壁：与翼腭窝相隔，上颌窦肿瘤破坏此壁侵入及翼内肌时可致张口困难。 内壁：为鼻腔外侧壁的一部分，后上方有上颌窦窦口通入中鼻道，下鼻甲附着处骨质薄，经此行上颌窦穿刺术。 底壁：为牙槽突，常低于鼻腔底部，与上颌第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根 直接埋藏于窦内粘膜下，故牙根感染可引起牙源性上颌窦炎，反之，上颌窦炎症或肿瘤的侵犯亦常引起牙痛、牙松 动等症状。 （二）筛窦（ethmoid sinus） 位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，每侧 10 个左右，气房大小、排列及伸展范围极 不规则，两侧常不对称，有筛迷路（ethmoid labyrinth）之称。筛窦以中鼻甲附着缘为界，位于其前下者为前组 筛窦（anterior ethmoid sinus），开口于中鼻道。中鼻甲后上者为后组筛窦（posterior ethmoid sinus），开 口于上鼻道，实际上前、后组筛窦很难截然分开（图 1-10）。图 1-10 各鼻窦相互关系 筛窦顶壁位于筛板之外侧，为颅前窝底部。底壁前部是上颌窦上壁的内侧缘，后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如 纸，为眶内侧壁的纸样板（lamina papyracea），故筛窦或眼眶炎症可相互感染。 （三）额窦（frontal sinus） 位于额骨内，出生时尚未形成，一般至三岁开始出现，成年后才告完成，但其大小、形状极不一致，有时可一 侧或两侧未发育。额窦的前壁为额骨外板，较坚厚，内含骨髓，后壁为额骨内板，较薄，与额叶硬脑膜相邻，有导 血管穿过此壁入硬脑膜下腔，故额窦感染可经此引起鼻源性颅内并发症。底壁为眶顶及前组筛窦之顶，其内侧相当 于眶顶的内上角，骨质甚薄，急性额窦炎时该处有明显压痛，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外、向下方移位。额窦 开口于窦底内侧，经鼻额管（nasofrontal duct）通入中鼻道前端。内壁为分隔两侧额窦的额窦中隔，上段常偏曲。 （四）蝶窦(sphenoid sinus) 位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育完成，形状大小不一。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。 顶壁与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁有视神经压迹和颈 内动脉及三叉神经上颌动脉及三叉神经上颌支压迹。后壁为蝶骨体。前壁与筛骨垂直板及犁骨后缘相接。下壁即后 鼻孔与鼻咽顶。蝶窦开口位于前壁的上方，通过蝶筛隐窝。 四、鼻及鼻窦的血管及神经 （一）动脉：主要来自颈内动脉的眼动脉（ophthalmic artery）及颈外动脉的上颌动脉（internal maxillary artery），其行径分布如下：（2）眶下动脉：经眶下孔→鼻腔外壁前段、上颌窦。 （3）腭大动脉：出腭大孔经硬腭向前入切牙管→鼻中隔前下部。 筛前动脉、筛后动脉中隔支、上唇动脉、腭大动脉、鼻腭动脉在鼻中隔前下部构成丰富的动脉丛为鼻出血的好 发部位（图 1-11）图 1-11 鼻中隔动脉分布 （二）静脉 鼻腔下部静脉汇集成蝶腭静脉，进入上颌静脉，最后汇入颈外静脉。前部静脉导入面前静脉，鼻腔上中静脉则 沿筛前和筛后静脉导入眼静脉，最后引流于海绵窦。 （三）神经 1．嗅神经 由鼻腔嗅区粘膜内的嗅细胞神经纤维集合而成，通过筛板而达嗅球，嗅神经由管状鞘膜所包围，此 管状鞘膜与硬脑膜相连， 因此嗅粘膜受到损伤和感染， 细菌即可经嗅神经鞘膜感染到颅内， 引起鼻源性颅内并发症。2．感觉神经 主要来自三叉神经的第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。 眼神经经鼻睫神经分出筛前神经，分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁的前部。 上颌神经在翼腭窝形成蝶腭神经节， 分出鼻后上神经和鼻后下神经， 前者分布于鼻中甲以上部分的鼻腔及鼻窦， 后者分布于中鼻道以下的鼻腔（图 1-12）。图 1-12 鼻腔神经分布 上颌神经还分出上牙槽神经后支及眶下神经，前者分布于上颌窦及牙槽；后者分布于鼻前庭、鼻底及下鼻道前 段。 3．植物神经 包括交感神经和副交感神经。 （1）交感神经纤维使鼻粘膜血管收缩，分泌液减少，由来自颈内动脉交感神经丛的岩深神经、翼管神经、蝶 腭神经节分布于鼻腔内的血管和分泌腺。 （2）副交感神经纤维使鼻粘膜血管扩张，分泌液增多，由来自面神经分出的岩浅大神经和翼管神经到蝶腭神 经节，节后纤维再分布到鼻腔内。 鼻及鼻窦的生理（一）鼻的生理功能 鼻腔主要有呼吸、嗅觉、共鸣及反射机能。 1．呼吸功能：鼻腔为呼吸空气的通道，有调节吸入空气的温度、湿度、滤过和清洁作用，以保护下呼吸道粘 膜适应生理要求，有利于肺泡内氧和二氧化碳的交换。 （1）通道作用 由于鼻腔解剖的特殊，吸气时气流呈抛物线经中鼻甲内侧之鼻腔顶，再折向下方经后鼻孔入咽腔。呼气时部分气流则以抛物线经前鼻孔呼出，部分则由于后鼻孔大，前鼻孔小，致全部气流不能同时呼出，而在 鼻腔内形成旋涡气流渐次呼出，以使气流在鼻腔增加了与鼻腔鼻窦粘膜接触的机会（图 1-13）。图 1-13 鼻腔的呼吸气流 （2）温暖作用 鼻腔粘膜的面积较大，且有丰富的海绵状血管组织，具有敏感的舒缩能力，每日可放出热能约 70 卡，使吸入的冷空气迅速变暖，调节至 30°C～33°C，再经咽、喉调节至与正常体温相近后入肺。 （3）湿润作用 鼻粘膜富于腺体，需要时一昼夜可分泌水份约 1000ml，用以提高空气的湿度，防止呼吸道粘膜 干燥，使粘膜的纤毛运动得以维持正常的机能。 （4）滤过清洁作用 鼻前庭的鼻毛对粉尘有阻挡滤过作用。较细微的尘埃和细菌进入鼻腔后，被粘膜表面的粘 液毯粘住，粘液中有可溶解细菌的溶菌酶，再经纤毛运动向后送达鼻咽腔，经口腔吐出或咽下（图 1-14）。因此， 保护纤毛运动对维持鼻腔正常生理功能甚为重要。图 1-14 鼻粘膜纤毛上皮及粘液毯的运动形式 2．嗅觉功能：含气味的气体分子随吸入气流到达鼻腔嗅沟处，与嗅粘膜接触，溶解于嗅腺的分泌物中，刺激 嗅细胞产生神经冲动，经嗅神经到达嗅球、嗅束，再到达延髓和大脑中枢产生嗅觉。 3．共鸣：鼻腔是重要的共鸣器官，发音在喉，共鸣在鼻，以使声音洪亮而清晰。若鼻腔因炎症肿胀而闭塞时， 发音则呈“闭塞性鼻音”（rhinolalia clausa）。若腭裂或软腭瘫痪时，发音时鼻咽部不能关闭，则呈“开放性 鼻音”（rhinolalia aperta）。 4．反射机能：鼻腔内神经丰富，常出现一些反射现象。如喷嚏，系三叉神经或嗅神经受刺激后而引起先有深 吸气，继之强呼气的一阵气流从鼻咽部经鼻腔喷出的动作，可将鼻腔内刺激物清除，为一保护性反射。（二）鼻窦的生理功能 鼻窦对增加吸入鼻腔空气的温度及湿度、增强声音共鸣作用，以及减轻头颅重量等方面都起着一定的作用。 鼻及鼻窦检查法一、外鼻及鼻前庭检查法 先检查鼻外形有无畸形、前鼻孔狭窄、鼻梁有无偏曲、塌陷、肿胀、增宽，皮肤色 泽是否正常。再以拇指和食指检查外鼻有无触痛，鼻骨有无塌陷、移位、骨摩擦感。并注意讲话时有无闭塞性或开 放性鼻音，鼻分泌物性质及有无特殊臭味。然后进行鼻窦表面检查，观察面颊部、内眦及眉根附近皮肤有无红肿， 局部有无隆起，眼球有无移位及运动障碍，面颊、眼内上角处有无压痛，额窦前壁叩痛等。 头稍后仰，用拇指将鼻尖抬起，检查鼻前庭皮肤有无充血、皲裂、溃疡、结痂、肿胀及鼻毛脱落。 rhinoscopy） 二、前鼻镜检查法（anterior rhinoscopy）：检查者左手持鼻镜，以拇指及食指捏住前鼻镜的关节，一柄置 前鼻镜检查法（ 于掌心，另三指握于另一柄上，将两叶合拢的前鼻镜与鼻底平行伸入鼻前庭并轻轻打开。鼻镜不宜进入过深，以免 引起疼痛或损伤鼻中隔粘膜引起出血。取出鼻镜时不可完全闭紧双叶，以免夹持鼻毛引起疼痛（图 2-6）。（1）（2） 图 2-5 前鼻镜使用法图 2-6 前鼻镜检查的三种位置 检查时应注意：粘膜颜色、肿胀、肥厚、萎缩、表面湿润、干燥；总鼻道增宽、狭窄；鼻道分泌物位置、颜色、 性质、量；鼻中隔偏曲、嵴、距状突；有无新生物。 正常鼻粘膜为淡红色，表面光滑湿润而有光泽。急性炎症时粘膜呈鲜红色，有粘性分泌物。慢性炎症时粘膜呈 暗红色，下鼻甲前端有时呈桑椹状，分泌物为粘脓性，变应性鼻炎的粘膜苍白水肿或呈淡紫色，分泌物水样清稀。 萎缩性鼻炎粘膜萎缩、干燥，失去正常光泽，被覆脓痂，下鼻甲缩小，中鼻甲偶见肥厚或息肉样变。 中鼻道有脓性分泌物系前组鼻窦病变所致，嗅沟有脓性分泌物则为后组鼻窦病变所致。 对疑有鼻窦炎而鼻道未见分泌物者， 可作体位引流以助检查， 即先用 1%麻黄素生理盐水棉片放于中鼻道和嗅沟 处，以收缩鼻腔粘膜，使窦口通畅，然后将头部和身体摆放一定位置，约 10~15 分钟后再检查。若疑为上颌窦积脓， 取侧卧低头位，健侧向下，如见中鼻道有脓流出即可证实。检查前组筛窦头稍后仰，后组筛窦则稍前倾，检查额窦 则取正坐位。 rhinoscopy） 三、后鼻镜检查法（posterior rhinoscopy）：见间接鼻咽镜检查。 后鼻镜检查法（ 四、鼻功能检查法 （一）呼吸功能检查法：一般通过前鼻镜检查即可大致判断鼻腔通气情况。也可用手指轮流堵住受检查的一侧 鼻孔，嘱用鼻呼吸，闻其呼吸声，并可以手试其呼吸气流强弱。 （二）嗅觉检查法：一般用各种气味的液体，如醋、酒精、酱油、香油等，分置于颜色和式样完全相同的小瓶 中，并以水作对照。令患者闭目并用手指闭塞一侧鼻孔，吸气分辨。应避免用刺激性较强的薄荷、氨等，因其可直 接刺激三叉神经而误为嗅觉。在检查中要适当间以休息时间。鼻骨骨折外鼻突出于面部，易遭受撞击、跌撞、枪弹及爆炸弹片的损伤。外鼻创伤占鼻部创伤的 50%，其中以裂伤和鼻 骨骨折（fracture of nasal bone ）多见。骨折类型与暴力的方向和大小有关。外鼻外伤常伴鼻中隔外伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折、粘膜撕裂及鼻中隔穿孔等。 临床表现 最常见症状是鼻出血和局部疼痛，严重者可出现休克。 （一）单纯挫伤显示外鼻肿胀及皮下瘀血。 （二）鼻骨骨折而有移位者，表现鼻梁塌陷或偏斜。暴力来自一侧时，同侧鼻梁下陷，对侧隆起。正面暴力常 使两侧鼻骨骨折，形成鞍鼻。2~4h 后，鼻部软组织肿胀、瘀血，掩盖畸形。扪诊局部有触痛，可感到两侧鼻骨不对 称及骨摩擦音。如鼻腔粘膜撕裂，擤鼻后，可出现皮下气肿，触之有捻发音。诊断不明确时，鼻部侧位 X 线摄片可 见骨折线及骨质下陷即可确诊。 （三）鼻中隔如发生骨折、脱位，可出现鼻塞，鼻中隔软骨偏离中线，近鼻前庭处突向一侧鼻腔，粘膜撕裂， 软骨或骨质外露（图 13-2）。如鼻中隔粘膜下出现血肿，则在中隔一侧或二侧显示膨隆。图 13-2 鼻骨骨折及鼻中隔脱位 鼻根部塌陷明显者，应作 X 线摄片（鼻颏位，头颅侧位等）以排除筛窦、额窦及上颌窦骨折，还应注意有无颅 底骨折可出现脑脊液鼻漏，表现流淡红鼻血，将鼻血作糖检验，糖阳性者即为脑脊液鼻漏。 开放性骨折常为粉碎性骨折，除伴有鼻及颌面软组织伤，常有异物存留。 治疗 单纯鼻骨骨折无移位者， 鼻腔给予止血可不作其他处理。 有时鼻畸形者应在肿胀发生前或消肿后进行鼻骨复位。 但应在受伤后一周内进行，超过两周者，因骨痂形成使复位困难。由于未及时整复后遗畸形者，需行成形术矫正。 （一）闭合性鼻骨骨折的复位方法： 用浸有 1%的卡因加少许 1：1000 肾上腺素的棉花片置入鼻粘膜表面，麻醉 5～10min 取出，即可进行手术。复 位用鼻骨复位钳、小剥离器或枪状镊等缠以凡士林纱布或棉花（图 13-3），先于鼻外侧试测骨折的部位距离后，将 剥离器插入鼻内，置于移位的鼻骨后面，用力向前上方将骨折抬起，此时常可听到骨折复位声。如为双侧鼻骨骨折，可将复位器置于下陷之鼻骨下，在上移的同时，另一手拇指，或拇食二指于 鼻外挟持， 将对侧移位突起的鼻骨向内推压， 两手相互的配合复位 （图 13-4） 。 亦可将鼻骨复位钳夹住骨折处，向前上抬起复位（图 13-5）。图 13-3 器械图 13-4 剥离器复位法图 13-5 鼻骨复位钳复位法 操作中应注意复位器伸入鼻腔深度不宜超过两侧内眦连线，以免损伤筛板引起颅内感染。复位后，鼻腔内填压 凡士林纱条，利于固定及止血，纱条于 24～48h 内取出。二周内不可用力擦压鼻部，并嘱病人勿用力擤鼻。 鼻中隔骨折或脱位时，宜用鼻骨复位绀整复，整复后鼻腔应填压凡士林纱条 24～48h。如鼻隔粘膜撕裂，骨折 断端外露时，剪去外露的断端，缝合创伤粘膜。有鼻中隔血肿时应切开清除血块，放入引流条，凡士林纱条填压， 以防血肿复发，并全身应用抗生素类药物，防止感染形成脓肿。 （二）开放性鼻骨骨折的处理： 在局部麻醉或全身麻醉下，首先止血，然后清创。因面部血供丰富，抗感染力较强，要尽可能保留软组织及骨 组织，完全游离的碎骨片及异物皆予以清除。可能时用肠线缝合鼻腔粘膜，鼻内填压凡士林纱条或碘仿纱条后，将 骨折对位，缝合皮肤。皮肤缺损不够缝合时，可游离周围皮肤，作减张缝合。如鼻翼缺损，采用耳廓复合组织移植 修补术，或鼻唇沟翻转带蒂皮瓣或“z”字成形术。如合并鼻窦骨折，则按鼻窦骨折处理原则处理，如有颅底骨折，应请神经外科协同处理。有脑脊液鼻漏时，一 般不宜填压纱条，仅在前鼻孔放一无菌棉球，同时全身给予大量抗生素，以防发生颅内感染。 急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎（acute purulent sinusitis）是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，重者可累及骨质。上颌因窦 腔较大，窦底较低，而窦口较高，易于积脓，且居于各鼻窦之下方，易被他处炎症所感染，故上颌窦炎的发病率最 高，筛窦炎次之，额窦炎又次之，蝶窦炎最少。 病因 （一）局部病因 1．感染和鼻腔疾病：常继发于呼吸道感染或急性鼻炎。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻肿瘤、异 物或填塞物留置过久，均可妨碍窦口引流而致病。游泳时潜水或跳水方法不当，可使污水经鼻腔进入鼻窦而发病。 2．外伤：前组鼻窦，特别是上颌窦和额窦位置表浅，易受外伤而发生骨折，细菌可由皮肤或鼻粘膜侵入鼻窦。 也可因弹片、尘土等异物进入而引起感染。 3．牙源性感染：上颌第二双尖牙及第一、二磨牙的牙根，位于上颌窦底壁，当其发生牙根感染时，可能穿破 窦壁，或拔牙时损伤底壁均可引起上颌窦炎，称牙源性上颌窦炎（dentogenic maxillary sinusitis）。 4．气压改变：航空、潜水、登山时，可因气压骤变，鼻腔内发生负压而引起损伤，称气压创伤性鼻窦炎 （baro-traumatic sinusitis）。 （二）全身病因 过度疲劳、营养不良、维生素缺乏、变应性体质、内分泌失调， 以及患得患失有各种慢性病如贫血、结核、 糖尿病、慢性肾炎等，身体抵抗力减弱，亦为鼻窦炎的诱因，也可继发于流感等急性传染病后。 致病菌：常见致病菌有肺炎双球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌。其次为流行性感冒杆菌、大 肠杆菌、变形杆菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染，脓液常带恶臭。 病理 早期为急性卡他期，粘膜短暂贫血，继而血管扩张，渗透性增加，粘膜红肿，上皮肿胀，纤毛运动迟缓， 上皮下层有多形核白细胞和淋巴细胞浸润，分泌物为浆液性或粘液性，后即转入化脓期，窦腔粘膜水肿及血管扩张 加重，炎性细胞浸润更为明显，分泌物变为粘脓性，时间越久，充血越重，毛细血管可破裂出血，由于水肿压迫， 使血液供应不足，可发生纤毛上皮细胞坏死脱落，此时分泌物为黄色脓液。少数病例可发生窦壁骨炎、骨髓炎和其 他并发症，一般多见于幼儿。 临床表现 （一）全身症状：常在急性鼻炎病程中患侧症状加重，出现畏寒流发热、周身不适、精神不振、食欲减退等， 以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。儿童发热较高，可发生抽搐、呕吐和腹泻等症状。 （二）局部症状1．鼻阻塞：因鼻粘膜充血肿胀和分泌物积存，可出现患侧持续性鼻阻塞及暂时性嗅觉障碍。 2．脓涕多：患侧鼻内有较多的粘脓性或脓性分泌物擤出，初起时涕中可能带少许血液，牙源性上颌窦者脓涕 有臭味。 3．局部疼痛和头痛：急性鼻窦炎除发炎鼻部疼痛外常有较剧烈的头痛，这是由于窦腔粘膜肿胀和分泌物潴留 压迫或分泌物排空后负压的牵引， 刺激三叉神经末梢而引起， 前组鼻窦接近头颅表面， 其头痛多在额部及患侧局部， 后组鼻窦在头颅深处，其头痛多在头顶部、颞部或后枕部（图 5-1）。图 5-1 鼻窦炎引起的头痛部位 （三）检查 1．局部红肿及压痛：前组急性鼻窦炎由于接近头颅表面，其病变部位的皮肤及软组织可能发生红肿、由于炎 症波及骨膜，故在其窦腔相应部位有压痛。后组急性鼻窦炎由于位置较深，表面无红肿或压痛。 2．鼻腔检查：鼻腔粘膜充血肿胀，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅沟等处为明显。前组鼻窦炎可见中鼻道积脓，后 组鼻窦炎可见嗅沟积脓（鼻部彩图 5、6、7）。 3．体位引流：如疑为鼻窦炎，鼻道未查见脓液，可行体位引流试验，以助诊断。 4．X 线鼻窦摄片：X 线鼻颏位和鼻额位摄片有助于诊断，急性鼻窦炎时可显示鼻窦粘膜肿胀，窦腔混浊、透光 度减弱，有时可见液平面。 诊断 如急性鼻炎体温正常后复又发热，全身不适，头胀或头痛加重，或急性鼻炎恢复期脓涕仍未减少，鼻塞未减轻， 则应想到本病，尤当鼻部症状局限于一侧时更为可疑。 现将各鼻窦炎的特征分别叙述如下（一）急性上颌窦炎（acute maxillary sinusitis） 前额及颞部头痛，晨起轻，午后重。可有面颊肿胀、尖牙窝处压痛。患侧上列磨牙咀嚼时疼痛或有叩痛。鼻腔 检查见患侧中鼻甲充血水肿，中鼻道深处积胀，有时见脓液附着于下鼻甲表面。若未见脓液，行体位引流试验，观 察脓液的来源部位。 （二）急性额窦炎（acute frontal sinusitis） 前额周期性头痛，晨起开始，逐渐加重，中午最重，午后渐轻直至消失，次日又复如此，这种周期性、定时性 头痛是其主要特征。触诊时宜用食指尖压眶内上角的眶顶部，即额窦底壁处有明显压痛，但注意勿以压及眶上神经 引起不适而误诊。炎症较重时，患侧额部皮肤及上眼睑亦可肿胀。鼻腔检查见患侧中鼻甲前部明显红肿，中鼻道前 端有脓性分泌物存留，擦拭后不久又可窥见。 （三）急性筛窦炎（acute ethmoiditis） 头痛较轻，头痛在两眉间。在患侧内眦角相当于筛骨纸板处在压痛，后组筛窦炎可有枕部头痛。炎症较重时， 在内眦部及上眼睑皮肤可有红肿，结膜急性充血，此多见于儿童。鼻镜检查见中鼻甲红肿，中鼻道及嗅沟有脓性分 泌物。 （四）急性蝶窦炎（acute sphenoiditis） 一般很少单独发病。常在头顶部、后枕部发生头痛，并可反射到颈部和眼球后。 并发症 近年来由于抗生素的广泛应用，急性鼻窦炎的并发病已较少见。‘ 1．眶内感染：常见于儿童的筛窦炎及上颌窦炎，或成人的急性额窦炎。感染可通过眼眶周围的菲薄骨壁、裂 隙侵入眶内，发生眶内感染、球后视神经炎、骨髓炎等。 2．颅内并发症：很少见。炎症通过骨裂隙，沿着视神经、嗅神经鞘膜或静脉炎的血栓入颅引起脑膜炎、海绵 窦血栓性静脉炎、硬膜外脓肿或额叶脓肿等。 3．呼吸道感染：鼻窦炎脓性分泌物下流而发生。 4．可作为病灶感染：如引起风湿热、心肌炎、肾炎等。 预防 预防感冒，及时治疗急性鼻炎，鼻腔有分泌物时忌用力擤鼻。积极防治牙病。 治疗 治疗原则为控制感染；改善鼻腔的通气引流；根治病因，防止转为慢性。 （一）全身治疗：采用足量抗生素控制感染，因多为球菌感染，以青霉素为首选药物。若头痛或局部疼痛剧烈， 可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。 中医中药 散风清热、芳香通窍为主，以解毒去瘀为辅，常用苍耳子散（苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）加味。 （二）改善鼻窦引流：常用 1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。若为急性额窦炎或筛窦炎，滴鼻时应采用头后仰位。若为急性上颌窦炎应采用侧头位，使粘膜消肿，改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。 （三）物理疗法：局部热敷法或红外线照射、超短波理疗等。 （四）上颌窦穿刺冲洗术：急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗 菌溶液，每周 1~2 次，直至痊愈。 （五）鼻窦置换疗法：适用于各鼻窦炎及急性炎症基本得到控制，而仍有多量脓涕及鼻阻塞者，以利鼻窦引流。 （六）如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。 急性鼻炎急性鼻炎（acute rhinitis）是鼻腔粘膜的急性炎性疾病。很常见，有传染性，常反复发生。俗称“伤风”或 “感冒”。 病因 致病微生物主要为病毒，各种呼吸道病毒均可引起本病，而以鼻病毒（rhinoviruses）和冠状病毒 （coronaviruses）为主。当机体抵抗力降低或鼻粘膜的防卸功能遭到破坏时，即可引起病毒侵入机体、生长繁殖 而发病。同时存在于病人鼻部和咽部的致病菌（链球菌、葡萄球菌、肺炎菌、流行性感冒杆菌及其它细菌等）也乘 机活跃繁殖，形成继发感染。 常见的诱因有全身因素，如受凉、过劳、营养不良、烟酒过度、内分泌失调（甲状腺功能紊乱等）及全身慢性 疾病（心、肝、肾疾病）等均可影响新陈代谢的正常过程，造成血管痉挛、组织缺氧、鼻粘膜温度降低、免疫功能 下降等，使呼吸道粘膜，特别是鼻腔粘膜的抵抗力下降。体质因素亦有一定关系。局部因素主要由于鼻中隔偏曲、 慢性鼻炎、鼻息肉等，致鼻腔通气受限，影响鼻腔生理功能。邻近的病灶性疾病，对急性鼻炎的发生有诱发作用。 临床表现 （一）初期（前驱期）：约 1~2 天，多表现为一般性的全身酸困，鼻及鼻咽部发干灼热，鼻粘膜充血、干燥。 （二）急性期（湿期）：约 2~7 天，渐有鼻塞，鼻分泌物增多，喷嚏和鼻腔发痒，说话呈闭塞性鼻音，嗅觉减 退。鼻粘膜明显充血肿胀，鼻腔内充满粘液性或粘脓性分泌物，可转为脓样。全身有不同程度的发热、头胀、头痛 等。 （三）末期（恢复期）：鼻塞逐渐减轻，脓涕也减少，若不发生并发症，则数日后可自愈。 诊断及并发症 急性鼻炎应与某些传染病的前躯症状，如流感、麻疹、猩约热、流行性出血热等鉴别，因这些病的开始，常先 有急性鼻炎的症状出现，有“急性传染性鼻炎”之称，应予以注意。亦须与变应性鼻炎作鉴别。在急性鼻炎时，切 忌用力擤鼻，以免炎症扩展引起中耳炎或鼻窦炎。炎症亦可向下蔓延，发生咽喉、气管和肺的炎症。 预防 在平时应注意体育锻炼，增细体质，勿过度劳累或暴冷暴热，避免与传染病者接触等。鼻部有病变者， 如鼻中隔偏曲、鼻息肉等应及早治疗。治疗 以支持和对症治疗为主，并注意防止并发症。鼻腔通气引流，以促进恢复。 （一）全身治疗：卧床休息，宜多喝水，有便秘者可给予缓泻剂。患者应予以隔离以免传染他人。内服解热发 汗药，如复方阿斯匹林，1～2 片，每日 3 次；阿斯匹林，0.3～0.5，每日 3 次，或克感敏，1～2 片，每日 3 次。 中药以疏风解表祛邪为主，如桑菊感冒片和银翘解毒片等。合并细菌感染或有并发症时，就使用抗生素类药物。 （二）局部治疗 1．1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻，每日 3 次，以利通气引流。滴鼻法（图 4-1）：① 仰卧法：仰卧，头悬垂于床缘外，或肩下垫枕，头后仰卧，鼻前孔向上，每侧鼻腔内滴药 3～5 滴。②坐位法：坐 位，头靠椅背并尽量后仰，然后滴药。③侧卧法：向患侧侧卧，头向下垂，滴药。 2．针刺迎香、鼻通穴，或做穴位按摩。图 4-1 滴鼻药法 鼻息肉鼻息肉（nasal polypus）是常见疾病，多见于成年人，好发于中鼻甲游离缘、筛窦、筛泡、筛骨钩突、半月 鼻息肉 裂孔及上颌窦口等处。 病因 由鼻部粘膜长期水肿所致，是多种因素共同作用的结果，以变态反应和慢性炎症为主要原因。 病理 开始为局部粘膜水肿、半透明隆起、无蒂，此时称息肉样变性。病变继续发展，因水肿组织的重力作用， 逐渐下垂而形成有蒂的息肉。鼻息肉可分为水肿型（粘液型）、血管型（出血型）、纤维型、囊肿型等数种，一般 常见者为水肿型或混合出现。 临床表现 以进行性鼻塞为主，随息肉缓慢长大，逐渐成为持续性鼻塞。常伴有鼻窦炎，使鼻涕增多。可有嗅 觉障碍及头痛等症状。可单发或多发，单侧或双侧，多数为多发性及双侧性。息肉生长过大时，外鼻可发生畸形， 鼻梁变宽而膨大形成“蛙鼻”。悬垂于后鼻孔的单发性息肉，称后鼻孔息肉（choanal polyp）。 前鼻镜检查可见鼻腔内有一个或多个表面光滑呈灰白色或淡红色、半透明的新生物，如新鲜荔枝状或去皮葡萄 状或呈储水橡皮袋状（鼻部彩图 3）。触诊时柔软，可移动，不易出血，不感疼痛，根据上述典型发现，诊断较易。 后鼻孔息肉有时通过前鼻孔不易看到，检查时须先将鼻粘膜加以收缩，并行后鼻镜检查。鼻内窥镜检查及 X 线鼻窦 摄片，可明确病变的部位和范围。 诊断 根据其形状、色泽并触诊，诊断多无困难，但应与鼻腔内类似鼻息肉表现的其它病变进行鉴别：（一）鼻中隔粘膜肥厚或中鼻甲肥大：呈息肉样变者均可被误诊为鼻息肉。前者表面颜色较红，基底较宽而不 易活动，触诊时较硬。 （二）脑膜-脑膨出：可做颅骨侧位或颅基位 X 线摄片，亦可做 X 线额部断层摄片，可见颅骨缺损。 （三）内翻性乳头状瘤（inverting papilloma）：外形如多发性息肉，表面粗糙，色灰白或淡红。病理组织 学上特点是上皮向基底方向呈内翻性生长。手术时易出血，术后易复发，并可恶变。 （四）鼻咽纤维血管瘤：常发生于男性青年鼻腔后段及鼻咽部，基底广，色深红或灰色，呈圆形或结节状或分 叶状，并向四周扩散，可反复鼻衄，甚至大量出血。 （五）鼻部恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞、鼻涕带血并伴有剧烈头痛、面部麻木者，均应考虑鼻部恶性肿瘤的 可能，须施行活检明确诊断。 治疗 主要为手术切除（图 4-4），并给予病因治疗。对反复复发者可考虑行筛窦开放或根治术。术后可给予 抗组织胺及肾上腺皮质激素类药物以防复发。图 4-4 鼻息肉摘除术 变应性鼻炎变应性鼻炎(allergic rhintis )又称过敏性鼻炎，是鼻腔粘膜的变应性疾病，并可引起多种并发症。近年来 发病率有升高趋热。据统计，变应性鼻炎约占全部鼻炎的 40%。临床上一般分为常年性（perennial）和季节性 (seasonal)两型。 另有一型由非特异性的刺激所诱发、无特异性变应原参加、不是免疫反应过程，但临床表现与上述两型变应性 鼻炎相似，称血管运动性鼻炎（vasomotor rhinitis）或称神经反射性鼻炎，刺激可来自体外（物理、化学方面）， 或来自体内（内分泌、精神方面），故有人看作即是变应性鼻炎，但因在机体内不存在抗原-抗体反应，所以脱敏 疗法、激素或免疫疗法均无效。 病因 变应性鼻炎可发生于任何年龄，男女均有，易见于年轻人，主要原因有： （一）吸入性变应原：如室内、外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉花絮等，多引起常年性发作；植物 花粉引起者多为季节性发作。（二）食物性变应原：如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。特别是某些药品，如磺胺类药物、奎宁、 抗生素等均可致病。 （三）接触物如化妆品、汽油、油漆、酒精等。 其他可能是某些细菌及其毒素，物理因素（如冷热变化，温度不调），内分泌失调或体液酸碱平衡失调等病因 均可致病。也可由于多种因素同时或先后存在。 临床表现 症状可因与刺激因素接触的时间、数量以及患者的机体反应状况不同而各异。常年性变应性鼻炎， 随时可发作，时轻时重，或每晨起床时发作后而逐渐减轻。一般在冬季容易发病，常同全身其他变应性疾病并存。 季节性变应性鼻炎，呈季节发作，多在春、秋季发病，迅速出现症状，发病时间可为数小时、数天至数周不等，发 作间歇期完全正常。 典型症状为鼻痒、阵发性喷嚏连续发作、大量水样鼻涕和鼻塞。具体表现如下： （一）鼻痒和连续喷嚏：每天常有数次阵发性发作，随后鼻塞和流涕，尤以晨起和夜晚明显。鼻痒见于多数病 人，有时鼻外、软腭、面部和外耳道等处发痒，季节性鼻炎以眼痒较为明显。 （二）大量清水样鼻涕，但急性反应趋向减弱或消失时，可减少或变稠厚，若继发感染可变成粘脓样分泌物。 （三）鼻塞：程度轻重不一，单侧或双侧，间歇性或持续性，亦可为交替性。 （四）嗅觉障碍：由粘膜水肿、鼻塞而引起者，多为暂时性。因粘膜持久水肿导致嗅神经萎缩而引起者，多为 持久性。 诊断 对典型病例较易，但常因询问病史不详细或症状不典型，而误诊为急性或慢性鼻炎，应予以注意，故要 获得正确的诊断，必须进行多方面的检查。 （一）详细询问病史，对过去病史及家族史方面，特别是变应性疾病，找寻有关病因。 （二）主要症状如鼻痒、连续喷嚏、大量清水样鼻涕等。 （三）前鼻镜检查：可见鼻粘膜苍白水肿，大量清水样分泌物，若因持久性水肿可发生鼻息肉或息肉样变性。 （四）鼻腔分泌物涂片检查：在变态反应发作期间，鼻分泌物中可见嗜酸性白细胞增多，也可查见较多嗜酸性 白细胞或肥大细胞。 （五）变应性激发试验：一般用皮肤试验（划痕、皮内及接触法等），原理是有多种假定的变应物质，使与机 体接触后，视有无反应出现，可协助诊断。变应原诊断明确后还可应用这种变应原进行脱敏治疗。 治疗 尽可能避免诱因和消除过敏因素，达到脱敏、消肿、通气的目的。 （一）脱敏疗法： 1．避免疗法：找出致病的变应原后，设法避免接触是最有效的防治方法。2．特异性脱敏疗法：用已找出的变应原作脱敏剂。这种脱敏方法，开始均采用小剂量作皮下注射，并逐渐增 加剂量，到最大忍受量时改为维持量，直到症状消失为止。经此法治疗的病人，体内可产生大量特异性 IgG 封闭抗 体，可阻断抗原与 IgE 抗体的结合，降低介质细胞的敏感性，从而起到治疗作用。 （二）药物疗法 1．抗组织胺药物：这类药物包括扑尔敏、赛赓啶和非那根等，为组胺 H1 受体拮抗剂。使用方便，见效快，但 易发生不同程度的注意力不集中、嗜睡等副作用。息斯敏的副作用较轻，10mg，每日 1 次。 2．色甘酸钠：为肥大细胞稳定剂。以粉沫喷入鼻腔，每日 4 次，每日约 20mg。 3．酮替粉：既有阻止介质细胞脱颗粒的作用，又有拮抗组胺的作用，但也有嗜睡副作用。每次口服 1mg，每日 1～2 次。 4．类固醇激素：常用强的松、地塞米松，但久用可产生肾上腺皮质功能紊乱，故多局部应用。近年来人工合 成的二丙酸倍氯米松气雾剂，效果良好，无全身副作用，为目前较理想的药物。 （三）局部治疗 1．1%麻黄素液滴鼻、1%苯海拉明麻黄素液、0.25%氢化可的松液或酮替酚液滴鼻。 2．下鼻甲粘膜电灼、冷冻、激光等治疗皆可降低神经末梢的敏感性。 （四）中医中药 本病为肺气虚弱，卫表不固，易受风邪所致，宜温肺固表，祛风散寒。可用健鼻汤（苍耳子 12g、蝉衣 6g、防风 9g、白蒺藜 9g、肥玉竹 9g、灸甘草 4.5g、苡仁 12g、百合 12g），气虚者加黄芪 9g、白术 9g、 亦可再加党参 9g、头痛加白芷 9g。若表现血郁加当归 9g。 （五）手术疗法：为降低副交感神经的兴奋性，可施行翼管神经切断术或岩大浅神经切断术，有一定的治疗效 果。 萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis）是一种发展缓慢的鼻腔萎缩性炎症，其特征为鼻腔粘膜、骨膜和骨质发生 萎缩。严重而伴有典型恶臭者，称臭鼻症（ozena）。多始于青春期，女性较男性多见。 病因 目前仍然不明。学说甚多，可归纳为两类： （一）原发性：认为是全身疾病的一种局部表现，可能与缺乏脂类及脂溶性维生素，或与营养障碍、微量元素 缺乏或不平衡、遗传因素、胶原性疾病等有关；亦可能与内分泌失调有一定关系，因多发于女青年，并在月经期症 状加重。近年来随着免疫学的发展，发现本病患者大多有免疫功能紊乱，故有人认为，本病可能是一种免疫性疾病。 （二）继发性：由局部因素引起，如鼻腔粘膜受到外伤或手术切除过多，或因患特殊传染病如结核、硬结病、 麻风、梅毒等所致。慢性肥厚性鼻炎的晚期，或慢性化脓性鼻窦炎的长期脓涕刺激，发生纤维结缔组织过度增殖， 致使鼻粘膜的血行受阻、营养障碍而致萎缩。鼻中隔极度偏曲，一侧鼻腔宽大，增强的气流的刺激，或因粉尘或有 害气体的长期刺激也可致病。曾有人提出本病是由于特殊细菌的感染，如臭鼻杆菌或类白喉杆菌感染。现认为这些细菌不是真正的病原菌，仅为萎缩性鼻炎的继发感染。 病理 早期粘膜仅呈慢性炎症的改变，继而发展为进行性萎缩。粘膜与骨部血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和 海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增生肥厚，管腔缩小或闭塞，血液循环不良，导致粘膜、腺体、骨膜及骨质萎缩、 纤维化，粘膜的假复层纤毛柱状上皮逐渐转化为复层鳞状上皮。甚至蝶腭神经节亦可发生纤维变性。 临床表现 （一）鼻及鼻咽部干燥感：这是由于鼻粘膜的腺体萎缩，分泌物减少所致。 （二）鼻塞：脓痂堵塞鼻腔可致鼻塞，或因鼻粘膜的神经感觉迟钝，即使取除脓痂，空气通过亦不易觉察，而 误认为鼻塞。 （三）鼻分泌物：常呈块状、管筒状脓痂，不易擤出，用力擤出干痂时，有少量鼻出血。 （四）嗅觉障碍：嗅觉多减退或消失。这是由于嗅区粘膜萎缩或干痂阻塞引起。 （五）呼气恶臭：因脓痂下细菌繁殖生长，脓痂中的蛋白质腐败分解，产生恶臭气味，称臭鼻症。 （六）头痛、头昏：由于鼻甲萎缩，鼻腔缺乏调温保温作用，吸入冷空气刺激鼻粘膜，以及脓痂的刺激，皆可 致头痛头昏。 检查： 检查： （一）鼻腔宽大，鼻甲缩小，从前鼻孔可看到鼻咽部，有时继发性萎缩性鼻炎见下鼻甲明显缩小，但中鼻甲却 肥大或呈息肉样变。 （二）鼻腔内有稠厚脓痂，黄褐色或灰绿色，大块或呈管筒状，可有恶臭气味。除去脓痂后可见鼻甲粘膜干燥 萎缩，甚至糜烂渗血（鼻部彩图 10）早期或轻度萎缩性鼻炎，亦可仅有痂皮，而无恶臭气味。 （三）如萎缩病变向下发展，鼻咽及咽粘膜也可干燥萎缩，时有脓痂覆盖其上，严重者喉、气管粘膜也有此变 化。 应注意与鼻部结核、狼疮、硬结病、鼻石、麻风等作鉴别。 治疗 治疗原则为清洁鼻腔、排除脓痂，湿润粘膜，禁用血管收缩剂，并加强全身治疗。宜采用全身和局部综 合疗法，症状可得到改善。 （一）清洁鼻腔：用温生理盐水或一般温盐水 500～1000ml 冲洗鼻腔，去除脓痂，以利于局部用药。若脓痂不 易清除可用镊子轻轻钳出。 （二）鼻腔用药：常用润滑性滴鼻剂，如复方薄荷油、液体石蜡、50%蜂密、清鱼肝油等，可促使鼻粘膜充血 肿胀，增加血液循环，减轻鼻内干燥感和臭味，亦可用 1%链霉素液滴鼻，能抑制杆菌繁殖，减轻炎症性糜烂，有利 于上皮生长。此外，使鼻腔粘膜润滑，软化痂皮，便于擤出。 （三）维生素疗法：曾试用多种维生素，常用维生素 A 肌注，每日 5～10 万 ，或维生素 B2 口服，10～15mg，u每日 3 次，以保护粘膜上皮，促进组织细胞代谢机能，增强对感染的抵抗力。亦可用维生素 AD 制剂 5 万 肌注，每 周 2～3 次；或口服鱼肝油丸，2 丸，每日 3 次。也可口服菸草酸，50～100mg，每日 3 次。有人提出铁剂有治疗本 病的作用，可服硫酸亚铁丸，0.3g，每日 3 次，饭后服用。 （四）手术疗法：对久治无效者可试行。目的在于使鼻腔缩小，减少空气吸入量，以降低水分蒸发，减少脓痂 形成，并可刺激鼻粘膜使呈充血和分泌增加，改善症状。 常用方法是在鼻腔粘骨膜下埋藏各种材料，称鼻腔粘肌膜下埋藏术（submucous implantation）或充填术。埋 藏材料有自体骨、脂肪、塑料、硅橡胶等。埋藏的部位可在鼻中隔、鼻底或鼻外侧粘骨膜下，埋藏物切勿过多，以 免张力过大而致裂开脱出。也可行鼻腔外侧壁内移术或鼻前孔关闭术。 鼻窦放射U鼻窦居颅面和颅底骨内，与鼻腔有窦口相通，正常鼻窦内含空气,同邻近骨结构有良好的自然对比,适于 X 线检 查.对常见的鼻窦疾病,平片常可确定病变的存在和位置,CT 显示病变更清楚。 一、X 线诊断 平片是检查鼻窦的基本方法。一般取坐位，鼻窦显示较好，且可查出鼻窦内积液。常用枕颏位，可显示两侧额 窦、筛窦、上颌窦及鼻腔。正常所见，见图 5－2－4 。 体层摄影用于观察鼻窦骨壁轻微破坏和窦腔内病变。 正常鼻窦窦腔透明，粘膜不显影，所以窦壁边缘清晰、锐利。鼻窦的透明度因窦腔大小与窦周骨壁薄而不同。 窦腔小、含气少、骨壁厚，则较不透明，反之则较为透明。图 5－2－4 正常鼻窦（枕颏位） 额窦：多呈扇形，腔内可有骨性间隔。窦腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形状个体差别较大，两 侧多不对称。一侧或两侧可不发育或发育不良。 筛窦：呈蜂窝状居鼻中隔两侧和眼眶之间，其外壁为眼眶内壁。枕颏位上，蜂窝上部为前组窦，蜂窝下部为后组筛窦。蜂窝小房透明，间隔清晰、锐利，两侧多较对称。 上颌窦：居眶下方，鼻腔外侧，呈尖向下的三角形。上颌窦较透明。如嘴唇较厚，与下部重迭，可使窦腔下部 密度较大，鼻翼较大，可从内壁上中部向窦腔内突入呈半圆形软组织重迭影，两侧对称，不难确认。岩骨可投影于 窦腔下部，使窦腔下部密度高，不可误认为液面。两侧上颌窦的大小、形状和透明度多对称，有时一侧较小，透明 度较低。 蝶窦：用颏顶位观察。呈近似椭圆形透明影，窦腔清晰、锐利。大小及外形个体差别较大，两侧可不对称。 鼻腔：鼻腔透明，鼻中隔为纵行致密带影，近于中线，多稍向一侧弯曲，上鼻甲不易显示，中鼻甲骨片垂直， 下鼻甲骨片卷曲。鼻甲粘膜厚，由气体衬出。鼻甲大小个体差别较大，两侧可不对称。 观察鼻窦时，应注意鼻窦发育情况, 窦腔透明度及窦壁情况，窦腔有无混浊、密度增高，有无软组织块或液面， 窦腔是否膨大，窦壁有无骨吸收、骨硬化和骨破坏。也应注意鼻腔，有无密度增高或软组织肿块充填。 （一）鼻窦炎 鼻窦炎是鼻粘膜的病变，分化脓性和变态反应性两种。前者感染多来自鼻腔，常累及几个鼻窦， 如单发则以上颌窦为常见； 后者是人体对外物或物理因素的变态反应， 鼻部变化乃全身疾病的一部分， 可并发感染。 化脓性鼻窦炎于急性期，因粘膜肿胀而使鼻窦透明度减低，混浊，边缘模糊 ，窦腔外围可出现与窦壁平行的 环形软组织影像。出现渗出液，而窦口通畅，则可见液面；如脓液充满窦腔，则窦腔密度增高。在慢性期，粘膜增 生形成息肉，则有圆形或半圆形软组织块影突入窦腔，如息肉充满窦腔则窦腔密度增高，难于显示出息肉影。炎症 引起窦壁骨吸收，则窦壁骨密度减低，模糊不清，如有反应性骨增生，则窦壁绕以致密带影，额窦及上颌窦易于显 示。 变态反应性鼻窦炎，鼻窦粘膜发生水肿，致使窦腔混浊或密度增高，难同急性化脓性鼻窦炎鉴别。粘膜易发生 息肉样变，可见半圆形软组织块影突入。诊断需结合临床表现，如鼻腔粘膜水肿、苍白，出现息肉和病变于短期内 消退，则变态反应性鼻窦炎的可能性大。 鼻窦炎时可发生粘膜下囊肿，系液体潴留于间质中而形成，又称间质囊肿，好发于上颌窦。X 线表现为半圆形 软组织块影突入窦腔，轮廓清楚．光滑。多在窦腔的底部或侧壁。息肉也常见于鼻窦炎，也好发于上颌窦，两者鉴 别诊断较难。如单发，无鼻窦粘膜增厚，则以粘膜下囊肿的可能性为大。如果多发，鼻腔内也有息肉，则以息肉的 可能性为大。 （二）鼻窦粘液囊肿 鼻窦粘液囊肿主要因炎症使鼻窦开口阻塞，致粘液潴留而成。其囊肿壁是窦是窦腔内变 薄的粘膜，好发于额窦及筛窦。另一种是粘膜粘液腺口阻塞，致粘液潴留而成，囊肿壁是腺体上皮，发生于上颌窦。 囊肿内含粘液或脓性粘液，生长缓慢。 粘液囊肿的基本 X 线表现是窦腔密度增高，骨隔消失和窦腔膨大。 额窦粘膜囊肿，当窦内有粘液积聚，但尚未引起窦腔膨大时，则表现为窦腔密度均匀增高，似鼻窦炎，但窦内 骨隔消失。囊肿增大，则窦腔呈近圆形膨大，窦壁变薄或围以致密线影。囊肿进一步增大则压迫骨壁，形成边缘清 楚的骨缺损，此时窦腔反较透明，因为额窦前后骨壁变薄或消失。 筛窦粘液囊肿可见蜂窝密度增高，小房间隔消失，筛窦膨大，眶侧骨壁变薄，且向眶内膨出，骨壁可因吸收而 消失。上颌窦粘液囊肿系因粘液腺口阻塞所致，于窦底出现半圆形或圆形软组织块影。如囊肿长大充满窦腔，则窦腔密度增高。晚期窦腔也可膨大。 （三）鼻窦肿瘤 1．骨瘤 骨瘤好发于额窦和筛窦。分致密骨瘤和松质骨瘤两种，前者多见。生长缓慢。 X 线表现是窦腔内骨性肿块，边缘光滑，大者可充满窦腔，外形多不整。致密骨瘤密度高，边缘清楚。松质骨 瘤密度较低，边缘不整。诊断不难。 2．鼻窦恶性肿瘤 癌比肉瘤多见，起于粘膜，好发于上颌窦，其次为筛窦，而额窦及蝶窦少见。 上颌窦恶性肿瘤的 X 线表现是当肿瘤只累及鼻窦粘膜时，表现为窦腔密度增高，难与鼻窦炎区别。肿瘤侵蚀骨 壁则引起局限性骨破坏。轻微破坏，体层摄影较易显示。病变发展，则骨壁破坏广泛。 筛窦恶性肿瘤表现为蜂窝密度增高，小房间隔及窦壁破坏。 上颌窦和筛窦恶性肿瘤都可侵入同侧鼻腔， 使鼻腔密度增高， 还可阻塞鼻窦开口而引起同侧鼻窦炎， 侵入眶内， 引起眶壁相应部分骨破坏。筛窦肿瘤还可侵入颅内。 鼻窦恶性肿瘤早期 X 线表现无明显特征，诊断较难，及至侵蚀骨壁，引起骨破坏，则多不难诊断。 二、CT 与 MRI 诊断 鼻窦的 CT 扫描体位如同脑部 CT 扫描， 鼻腔及上颌窦横扫描自眦耳线下方 5cm 开始； 额筛窦扫描的位置可较高。 横断面扫描上可观察鼻窦的前后和内外侧壁，显示病变向前后和左右方向蔓延较好。一般层厚为 10mm；若观察窦壁 骨质破坏宜取较薄扫描层面。冠状面扫描使头部过伸，扫描层面与眦耳线垂直，自外耳孔前 2cm 处向前扫描，可依 次显示蝶窦、筛窦、上颌窦及额窦，冠状面扫描主要用于显示上下窦壁和肿瘤的上下方向延伸情况。鼻窦病变多为 乏血管性，一般无需作增强扫描。 鼻腔和鼻窦内含气体，CT 上为低密度区；窦壁、鼻甲和鼻中隔骨质为高密度区，其对比鲜明。
图 5－2－5 鼻窦、鼻咽和喉部 CT 扫描 A. 右上颌窦癌，肿块突入鼻腔和鼻咽部（↓） B. 双上颌窦炎，右侧明显并积液（↑） C. 鼻咽癌，右侧咽壁变直，咽鼓管开口和侧隐窝消失（↑） D. 鼻咽癌，左侧咽壁肿块向咽腔内突起，咽旁间隙侵犯，双上颌窦受累 E. 右侧声门癌，右声带增厚并有结节状突起（↑），声门裂变形 F. 声门下癌，气管左侧软组织肿块，气道受压变窄 （一）鼻窦肿瘤 良性病变常见为粘液囊肿和息肉，肿块较小者呈窦腔内密度均匀结节影，边缘光滑锐利，骨 壁无破坏；较大者占据整个窦腔，并压迫窦壁使之膨隆扩大，窦壁变薄。一般囊肿的 CT 值较低。息肉为实性肿块 密度较高。恶性肿瘤以鼻窦癌和转移瘤为主。其肿块轮廓多不规则，常伴有窦壁骨质破坏；并伸向鼻咽、鼻腔和眼 眶， 于该区出现软组织肿块， 引起周围脂肪层消失， 从而为根治手术或放射野的确定提供可靠的依据 （图 5－2－5） 。 （二）鼻窦炎 急、慢性鼻窦炎均显示窦腔混浊，密度增加，粘膜增厚，窦壁可有骨质侵蚀或硬化。鼻窦炎一 般 X 线检查作出明确诊断者，无需再行 CT 扫描检查（图 5－2－5）。 MRI 主要目的是对鼻窦肿瘤作定性诊断，并确定肿瘤的范围和与邻近结构的关系。翼腭窝高信号脂肪层受累可 作为上颌窦癌周围侵犯的一项客观指标。良性肿瘤 MR 信号均匀，边界光滑，很少引起窦壁信号改变；而恶性鼻窦 肿瘤信号多不均匀，边界不规则，窦壁骨质破坏出现信号异常。MRI 不可分辨襄囊或实性肿瘤，粘液囊肿的信号较 高，浆液囊肿在 T1WI 为低信号，T2WI 则为高信号。 鼻中隔偏曲凡鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状者，均称鼻中隔偏曲 （deviation of nasal septum） 鼻中隔局部呈尖锐突起者称棘突或矩状突 。 （spur） ,呈长条状隆起者嵴突 （ridge） 。 如中隔软骨前缘突入鼻前庭，则称鼻中隔软骨前脱位。事实上鼻中隔正直者甚少，如无功能障碍，可不作诊断和处 理。 病因 （一）外伤：外伤为本病的重要原因，多发生在儿童时期，外伤史常早已遗忘。当时因鼻中隔的各个组成部分 发育未全，故不显症状，以后随年龄增长始逐渐发展成为鼻中隔偏曲，成人也可因外伤造成鼻中隔偏曲或鼻中隔软 骨脱位。 （二）发育异常：鼻中隔原由数块软骨组成，以后分别骨化，才出现骨部鼻中隔。在发育过程中，由于种种原 因，骨和软骨的发育不均衡，而形成畸形或偏曲，或在鼻中隔各骨或骨与软骨之间的接缝处形成距状突或嵴。腺样 体肥大、自幼张口呼吸、硬腭高拱者的鼻中隔发育受限，也可发生鼻中隔偏曲。 （三）压迫因素：鼻腔内肿瘤或异物压迫，可使鼻中隔偏向一侧。 临床表现 症状轻重与偏曲的程度及类型有关。 （一）鼻塞：交替性或持续性。单纯“C”形偏曲或峭突，多引起同侧鼻塞或交替性鼻塞。伴有对侧鼻甲代偿 性肥大及“S”型偏曲，可能引起双侧鼻塞。 （二）头痛：偏曲部分压迫鼻甲，可引起同侧反射性头痛。 （三）鼻出血：偏曲的凸面或嵴与距状突处粘膜变薄，而且常受到气流或尘埃的刺激，故常发生干燥糜烂，导 致鼻出血。 （四）检查：鼻中隔软骨部偏曲诊断较易，高位或后段偏曲易被忽视。本病必须与鼻中隔粘膜肥厚相鉴别，以 探针触之，后者柔软，且易压成小凹。检查时可见鼻中隔偏曲的各种类型（图 4-5），按偏曲形态分类，有“C”型、 “S”型、嵴和距状突等。按偏曲部位分类，则有高位、低位、前段、后段之别。图 4-5 鼻中隔偏曲的类型 治疗 凡有明显的上述表现之一，并考虑与鼻中隔偏曲有关者，都可作为手术的适应症。手术方法过去一直沿 有鼻中隔粘膜下切除术（submucous resection of nasal septum）,但由于手术野较小，畸形复杂者难以达到治疗 目的。自六十年代以来，从鼻整形角度出发，提倡有鼻中隔成形术（nasal septel reconstruction），效果比较 理想。 鼻硬结病鼻硬结病（rhinoscleroma）是一种少见的慢性进行性肉芽肿病变，多从鼻部起病，逐渐向咽、喉和气管蔓延， 故称呼吸道硬结病。少数可原发于下呼吸道。 病因 鼻硬结杆菌（Frisch 杆菌）传染所致。这种细菌为革兰氏阴性的带荚膜的短小杆菌。传染方式及途径尚 未确定，但多有与患者长期接触史。也可能与机体营养状况和免疫力及环境因素等有关，常有地区性，我国胶东地 区多见。 临床表现 鼻硬结病起病缓慢，发展过程和侵犯部位变化不一。可将病程分为三期，各期有不同的病理特片和 临床表现，但有时可同时存在,或以过渡形式出现。 第一期（卡他期）：亦称硬结病鼻炎期。鼻粘膜萎缩，下鼻甲变小，鼻腔宽敞，脓性分泌物可形成灰绿色结痂， 易误诊为萎缩性鼻炎，但无奇臭。病变一般在鼻腔前部，可持续数月或数年，活检、细菌培养可明确诊断。 第二期（肉芽肿期）：或称硬期。临床所见者多为该期。其特征为肉芽肿块呈结节增生，呈突起状或斑块状， 质硬，表面有血管扩张。病变常致鼻腔阻塞和外鼻畸形。结节常见于鼻前庭、鼻中隔小柱、上唇、鼻翼以至鼻尖， 多为对称性。 第三期（瘢痕期）：由于结缔组织增生，瘢痕形成和组织挛缩，产生多种畸形，如前鼻孔狭窄、闭锁、鼻翼内 移、悬壅垂消失、鼻咽狭窄或闭锁、喉狭窄等。 诊断 鼻硬结病的早期易误诊为萎缩性鼻炎、鼻结核、鼻梅毒瘤、咽梅毒病变和恶性肿瘤等。诊断主要结合病 理检查、细菌培养和血清补体结合试验，以及临床所见的三期病变常同时存在和地区性等特点。可疑例需反复取材 病检。 治疗 链霉素对鼻硬结杆菌有显著的制菌效果，每日 1g，肌肉注射，总量需 60～120g。此外卡那霉素、四环素等也有一定疗效。 其他治疗如放射疗法对早期病变有一定效果。 鼻前庭炎鼻前庭炎（vestibulits of nose）是鼻前庭炎皮肤的弥漫性炎症。 病因 经常挖鼻，急、慢性鼻炎和鼻窦炎、变态反应或鼻腔异物（多见于小儿）的分泌物刺激，长期在粉尘（如 水泥、石棉、皮毛、烟草等）环境中工作，易诱发或加重本病。 临床表现 分为急性和慢性两种。急性者鼻前庭皮肤红肿，疼痛，严重者可扩及上唇交界处，有压痛，表皮糜 烂并盖有痂皮。慢性者鼻前庭部发痒，灼热和结痂，鼻毛脱落，皮肤增厚，皲裂或盖有鳞屑样痂皮。 治疗 消炎消肿，洁净痂皮，去除病因，改正挖鼻习惯。局部用鼻软膏、抗生素软膏，每日 3~4 次，若有皲裂 可先用 10~20%硝酸银液烧灼。对急性病例可局部加用热敷或红外线理疗，重症可全身加用抗炎药物。鼻 疖鼻疖（furuncle of nose）是鼻前庭毛囊、皮脂腺和汗腺的局限性化脓性炎症。亦可发生在鼻尖和鼻翼处。 病因 多因挖鼻或拔鼻毛不良习惯，亦可因鼻分泌物刺激，细菌从皮肤毛囊根部进入皮下组织，形成局限性化 脓感染。糖尿病或体力衰弱者较多见，并易反复发作。致病菌多为金黄色葡萄球菌。 临床表现 局部疼痛明显，可伴有低热。严重者患侧上唇及面颊部出现肿胀，并有发冷发热和全身不适。检查 可见一侧鼻前庭内有丘状隆起，周围浸润发硬、发红、颌下淋巴结常肿胀疼痛。疖肿成熟后可见黄色脓栓，多在一 周内自行穿破而愈。 因鼻部血管丰富，且与海绵窦相通，属面部的“危险三角区“。当鼻疖扩展或因挤压，可发生海绵窦血栓性静 脉炎（cavernous sinus thrombosis）和败血症等严重并发病。 治疗 严禁挤压，未成熟时切忌切开，及早大力控制感染，预防并发症。轻者局部涂用 10%鱼石脂甘油或软膏。 亦可局部湿热敷或理疗。严重者首选青霉素大剂量注射，无效时再改用其他抗生素。疼痛者给予止痛剂。疖肿已有 脓栓者，一般不作切开以免炎症扩散，可用纯石碳酸或 50%硝酸银腐蚀脓头，促进脓栓排出，局部涂以抗生素软膏。 对并发海绵窦血栓性静脉炎和败血症的患者，应予住院治疗，静脉滴注足量、敏感的抗生素类药物，切不可掉以轻 心。对反复发生者应注意检查有无糖尿病，并积极治疗鼻腔疾病，以去除病因。 鼻腔异物病因 鼻腔异物（foreing body in nasal cavity）亦以儿童多见，当其嬉戏时，将小物塞入鼻腔，或可因呕吐或进 食时，喷嚏将食物从鼻咽部呛入鼻腔。鼻衄时，常将草纸，棉花等止血物遗忘取出而存留鼻腔，鼻部手术中遗留敷料，鼻部外伤，弹片等异物嵌入鼻腔，此外还可见小水蛭吸入鼻腔成为异物等。 临床表现 视异物种类不同。由于异物在鼻腔长期存留引起鼻粘膜炎症性肿胀、局部溃烂，表现一侧鼻阻，流血性或粘脓 性鼻涕且有恶臭。检查：患侧鼻腔内有大量脓性分泌物或脓血性分泌物，鼻腔粘膜红肿、糜烂，有渗血或有肉芽生 长，用吸吮器将分泌物吸净后，可见异物，其表面常附着污秽色脓液，恶臭味。如异物存留鼻腔时日已久，异物表 现将有钙盐沉着，触之有粗糙感，有时形成鼻石。 诊断 由于儿童病史叙述不清，不能单凭有无异物置入史来决定诊断。凡儿童单侧鼻阻塞，流血或臭涕者都应考虑有 异物可能。一般异物多存于下鼻甲前端，或与鼻中隔间，鼻镜检查较易发现。若时间较长，鼻腔充满粘脓性分泌物， 粘膜肿胀较重或出现肉芽、溃疡时看不清异物，则难以检查，而易于误诊。必须清洁后仔细检查。 鼻腔水蛭异物，常附着鼻腔顶粘膜上不易发现。但若有反复鼻衄、鼻痒及异物在鼻内爬动感等症状时，必须充 分收敛粘膜后，才较易见到棕色水蛭。 鼻腔异物应注意与鼻白喉及肿瘤鉴别。 治疗 确定诊断后应看清异物位置、大小后方可取出。一般除不规则扁平片状异物，如纸片、棉片可用镊出外，对圆 形光滑异物切忌用镊随意夹取，以免将异物推向深处，或掉入鼻咽部，误吸入气管内。 取出时间可用小圆形刮匙、钝异物钩、鼻钳或以回旋针自制异物钩自上方超过异物，钩住异物后部，由后向前 掏出。若异物太大不易取出，可取平卧头低位，将异物推至鼻咽部，另一手指从口腔置入鼻咽部取出，但对此必须 谨慎进行。 水蛭异物可先用乙醚棉球塞于前鼻孔内，或用 2%的卡因肾上腺素棉片接触水蛭后取出。 异物取出后，若鼻腔有炎症应予以适当处理。 鼻窦气压伤飞行或潜水时，外界气压急剧变化，鼻窦内的气压与外界气压不能取得平衡，以致鼻窦粘膜充血肿胀，甚至粘 膜或粘膜下出血、水肿等一系列变化的疾病称为鼻窦气压伤。好发于额窦和上颌窦。 发病机理 正常人鼻窦开口经常保持通畅，当飞机上升，外界气压低于窦内气压时，窦内空气经窦口外逸；飞机下降时， 外界气压高于窦内气压，外界空气通过窦口进入窦内，故窦内外气压可迅速平衡。若窦口受某些病变影响，如急、 慢性鼻炎、变态反应性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，通气即受到障碍。当飞机上升时，窦内气压高于外界气压， 空气可勉强逸出。当飞机急速下降，窦口附近病变组织受外界限气压压迫堵塞窦口，空气不能进入窦内，窦内外压力失去平衡，窦内变成相对负压。飞机下降愈快，窦内外压力相差愈大，窦内负压可产生一系列病理变化，若鼻内 原有炎症存在，可诱发鼻窦炎症状（图 15-2）。图 15-2 气压损伤性鼻炎发病机理 轻者，窦腔内粘膜受气压影响而血管扩张，血清漏出，间质内浆液聚集，粘膜呈弥漫性水肿。重者，可发生粘 膜下出血及粘膜剥离。因窦内负压牵拉粘膜的感觉神经，致患者疼痛难忍。鼻腔内细菌如进入窦内，则有急慢性鼻 窦炎的病变。 本病多发于额窦，因鼻额管细长，易受阻塞。次为上颌窦，筛窦及蝶窦少见。 临床表现 症状发生在飞机下降过程中或下降后发生。 主要为额部疼痛或面颊及磨牙麻木， 间或有鼻衄， 偶有发生休克者。 鼻内分泌物呈粘液性，常带血丝。鼻腔检查常为原有病变所掩盖，或未发现异常，中鼻道内可见血性分泌物。X 线 照片窦内粘膜增厚，窦腔混浊，常有液平面，有粘膜下血肿时则可见半圆形影。轻者数小时或数日可逐渐恢复，重 者常迁延数周方可治愈。合并化脓性感染者症状加重，时间亦久，并伴发热。 根据病史诊断多无困难，X 线摄片有助于诊断。 预防及治疗 对飞行人员应定期进行体检，特别注意耳鼻咽喉的情况。有急性上呼吸道感染者不宜飞行，鼻腔有诸如鼻中隔 偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎等疾病者应予以矫正和治疗，治愈后才宜从事飞行。 治疗原则为使鼻窦恢复通气功能，可用血管收缩剂滴鼻。休息、局部热敷或超短波透热理疗，内服镇痛剂，病 变轻者能迅速痊愈。有感染者，可给予磺胺类药或抗生素类药物治疗。在飞机下降时发生症状者如不能使飞机上升 以求窦内外气压平衡，则可有 1%麻黄素或肾上腺素滴鼻，清理鼻腔分泌物，保持窦口开放，然后飞机再缓缓下降。 如在飞行后发生严重症状者，可置病人于低压舱内，逐渐调整气压，保持窦内与外界气压之平衡，防止发展为重症。 鼻窦创伤鼻窦创伤（traumatic injuries of the nasal sinus ）因上颌窦及额窦位置较表浅，受创伤的机会较多，以 上颌窦最多，额窦次之，筛窦较少，蝶窦因位于深处更为少见。平时以工伤及交通事故；战时各种火器伤，以枪弹 及弹片伤多见。由于鼻窦的解剖、生理特点，损伤时有下列特点：（一）常并发眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽和颅脑损伤。 （二）几个鼻窦常同时受损伤。 （三）鼻窦对弹片有缓冲作用，除冲力过大，形成贯通伤外，常使弹片留于鼻窦内。 （四）因易受感染常发生鼻窦炎及骨髓炎等。 （五）受伤后可引起呼吸、嗅觉、共鸣等功能障碍。 （六）常致面部畸形。 临床表现 鼻窦损伤随暴力或弹片的距离、速度、形状和侵犯位置及角度等不同所造成的损伤各异并视有无邻近器官的损 伤而不同。因此，临床表现较为复杂，主要表现为： （一）出血：出血量视损伤部位而不同。闭合性骨折，仅损伤鼻窦粘膜时出血较少，合并鼻腔粘膜损伤时出血 量较多。枪弹或弹片损伤上颌动脉或蝶腭动脉时，不但出血多，且不易止血，常导致休克。有些病人初期出血不多， 合并感染后可于伤后一周左右发生继发性大出血。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏，混于血液中，早期不易区 别，须特别注意及时处理。 （二）面部变形：随暴力大小、方向、弹片体积及距离等可引起颌骨骨折，鼻骨骨折而造成面部变形。最多见 为上颌窦前壁及额窦前壁凹隐生骨折，常合并鼻骨、眼眶、颧骨、上颌骨、上牙槽等骨折。表现前额、上颌区及鼻 梁塌陷，局部可摸到凹陷骨折线。如颧弓骨折陷入上颌窦内造成张口受限，合并上颌骨骨折时，则牙列错位，上下 牙咬合异常。 （三）眶底爆折：眼眶前方受钝器击伤时，眶内压骤增致使眶底壁骨折，称眶底爆折。眶底骨折片和眶骨摸、 脂肪、下直肌、下斜肌等组织陷入上颌窦内，出现眼球塌陷、上下运动障碍及复视。如伴有眼球和视神经损伤则视力减退或失明。（图 13-6）。图 13-6 眶底爆折 （四）脑脊液鼻漏：额窦后壁损伤可发生硬脑膜外血肿、脑脊液鼻漏及气脑。筛骨筛板与颅底硬脑膜粘连甚紧，筛板骨折也易发生硬脑膜撕裂致脑脊液鼻漏。 （五）损伤表现：鼻窦损伤根据表面皮肤有无伤口分开放性损伤和闭合性损伤。 开放性损伤由于致伤物不同局部表现亦不同。如枪弹伤或小块弹片伤常为盲管伤或贯通伤。致伤物穿过软组织 后，再穿透窦的骨壁，经窦腔的缓冲作用。使致伤物（弹片等）留于窦内，或穿过窦腔到其他部位。往往入口很小， 软组织和骨组织破坏较轻，而深部组织损伤较重。大块弹片伤时出现明显局部软组织缺损，常伴有粉碎性骨折，伤 后也易合并鼻窦炎或骨髓炎。 闭合性损伤表现局部皮肤完整，但皮肤肿胀、瘀血、皮下血肿。如鼻窦有骨折，骨折缝与鼻腔相通时，擤鼻后 可出现局部皮下气肿，触诊有捻发音。如因软组织肿胀而不能查清有无骨折时，可作鼻窦 X 线摄片即可明确诊断。 （六）感染：鼻窦与鼻腔相通，粘膜互相连接，病菌容易通过鼻腔进入损伤的鼻窦引起感染。因此，闭合性鼻 窦损伤也应视为开放性损伤。开放性损伤时，泥土、布片等可随弹片或致伤物进入鼻窦引起感染。若有异物或死骨 存留，创口可经久不愈，形成慢性瘘管。额窦前壁骨髓丰富，感染后容易形成骨髓炎。 （七）功能障碍：单纯鼻窦骨折，无合并鼻腔损伤或发生感染时，多不影响功能。筛窦损伤到嗅神经可发生嗅 觉障碍。鼻腔发生瘢痕粘连或狭窄时，可发生呼吸功能障碍，影响鼻腔共鸣功能。 治疗 （一）止血：受伤初期可有大量出血，感染后可发生继发性出血。出血多时可发生休克。昏迷病人血液向后鼻 孔流向咽喉进入气管，可发生窒息应特别注意。单纯鼻窦线形骨折，流血量较少，多可自止，可不必处理。流血量 多时，可用前鼻孔填塞止血及局部填压止血。如疑有动脉损伤或继发性大出血不易止血时，可行颈外动脉结扎，或 筛前、筛后、颌内动脉结扎。如疑有脑脊液鼻漏时，尽可能避免填塞，可采用麻黄素或肾上腺素棉片止血，若仍流 血不止时，方行前鼻孔填塞，但不宜过紧，以防颅内感染。如出血过多应给予输血输液，预防休克。 （二）清创：早期彻底清创很重要，可避免发生感染，又可防止瘢痕造成畸形。条件许可时，尽可能于 24h 内 进行清创。 颌面部血供丰富，抗感染能力强，清创时除已坏死组织及完全游离的骨片外，应尽量保留组织。去除易取出的 异物，清除血块，止血完善，通畅引流，骨折复位，窦腔内填入碘仿纱条或凡士林纱条，自鼻腔内引出，缝合创口。 若软组织缺损不易对合，可将周围组织游离后，减张缝合。组织缺损过多，可以用周围组织移植修补。如窦腔已有 感染必须开放创口，将创口皮肤卷入窦腔与粘膜对位缝合，以利后期整形。 （三）抗感染：凡鼻窦创伤应作为开放性骨折处理。伤后即给予抗生素或磺胺药物治疗。有脑脊液鼻漏时，选 用能透过血脑屏障的抗生素及磺胺药，如氯霉素、磺胺嘧啶等，并加大全身用量，鼻腔不宜填塞，以防发生脑膜炎 及其地颅内并发症。 （四）异物处理：异物处理必须按照先易后难，先急后慢，既积极又慎重的原则，正确掌握手术适应症及手术 时机。对某些接近颅底、眼球、咽侧及颈部大血管等处的异物应与有关科合作，以防发生意外。 异物取出时机：开放性创口，异物位置浅，估计易于取出者，在清创同时取出。如进口小，感染轻微者，可将 原伤口扩大取出。伤口感染重，可待感染控制后取出。全身合并伤严重，如休克、脑外伤、胸外伤等可待合并伤好 转后取出。病情尚稳定，异物位置深，首先应作定位，后进行手术。做好异物定位的诊断是取出异物成败的关键。对开放性损伤可通过伤道或在透视下使用探针探查触诊，有颅内 感染或脑脊液鼻漏者不用。对于不同鼻窦内异物根据鼻窦解剖特点进行常规拍片、断层照片或在 X 线透视下，转动 体位透视，使定位更为准确。 手术进路一般在清创时从原伤道进入。对筛、额或蝶窦异物如原伤道已愈合，可自外鼻径路取出。手术野较大， 可在直视下进行。较为安全。鼻腔内可探到异物，均从鼻内径路取出，上颌窦异物及少数蝶、筛窦异物如伤道已愈， 可按上颌窦根治术进路取出。 （五）鼻窦创伤整复原则：鼻窦单纯线性骨折，未造成畸形，不影响功能者，鼻窦保持引流通畅，软组织损伤 给予清创缝合，骨折可以不予以处理。凡骨折造成畸形，或愈合后可能有功能障碍者，根据伤情处理原则如下： 1．上颌窦骨折处理 开放性骨折可自创口伸入钝钩或剥离器将骨片复位，彻底清创，去除异物及碎屑，并于下鼻道前下凿一对孔通 入上颌窦，填入碘仿纱条，自对孔引出，缝合伤口。3~5d 后自鼻腔抽出纱条。闭合性前壁塌陷骨折，颧弓或眶底骨 折者，可自颧弓上或眶下作切口，进行骨折复位。也可按照上颌窦根治手术作切口进入窦内，用钝性器械将骨折复 位，清理窦内异物及碎骨片，自下鼻道行对孔引流，窦内填入碘仿纱条固定下陷的骨折。3~5d 后，自前鼻孔内抽出 纱条（图 13-7，13-8）。图 13-7 颧骨骨折经上颌窦复位法 2．额窦骨折处理 额窦骨折根据伤情不同有以下处理方法：图 13-8 上颌窦上壁骨折的复位法①额窦前壁塌陷或粉碎骨折者，自原创口进入，或自眉弓下作切口，从额窦底部放入弯血管钳，掀起塌陷的骨 折片，清除异物及碎骨片，放置引流条，缝合伤口。 ②额窦后壁无损伤，窦内粘膜大部分完整，筛窦及鼻额管也未受伤者，充分止血，缝合前壁伤口，保持鼻额管 引流通畅。 ③窦内粘膜大部分损伤，伤口污染严重，或疑有感染，应把窦内粘膜刮净，咬去污染的额窦前壁，以防感染发 生骨髓炎，将鼻额管粘膜向下剥离，翻转堵塞鼻额管，便与鼻腔隔绝，再用脂肪组织或额肌瓣填塞窦腔，缝合伤口。 ④额窦后壁骨折，有脑膜撕裂者，去除额窦后壁骨质及窦内粘膜，取颞肌肌膜修补脑膜，窦内填塞颞肌，放置 引流条，缝合伤口。⑤前壁骨质缺损过多，将前壁骨壁完全去除，去净窦内粘膜，然后将前壁皮肤贴于后壁，缝合切口，放置引流 条，加压包扎。 3．筛窦及蝶窦骨折处理： 筛窦及蝶窦骨折多发生于较严重的颅底骨折。颅前窝底骨折时，可损伤筛窦顶部及筛板。颅前窝及颅中窝骨折 亦可侵入蝶窦。如损伤后，发生严重脑脊液鼻漏，X 线照片检查颅内显有气囊肿，提示有脑膜裂伤，鼻腔感染很容 易循损伤裂口侵入颅内，发生脑膜炎的危险，应行手术修补。修补方法有颅内、颅外进路，用筋膜或肌肉移植于脑 膜破裂处进行修补。 鼻中隔血肿及脓肿鼻中隔血肿（hematoma of nasal septum ）是指鼻中隔一侧或两侧软骨膜下或骨膜下积血。积血感染即成鼻 中隔脓肿（abscess of nasal septum）。 病因 （一）鼻部外伤：如头面部打击伤或跌倒时发生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脱位。 （二）鼻中隔手术后：术中止血不善或术后因喷嚏而引起。 （三）出血性疾病：如血液病、血友病、紫癜病等，也可能发生中隔血肿。 （四）鼻中隔血肿没有及时处理、发生感染而成脓肿。 临床表现 一侧粘骨膜下血肿，呈单侧鼻塞。中隔手术后发生为双侧性鼻塞。检查鼻中隔呈半圆形隆起，粘膜 颜色如常或稍红色，触之有弹性，穿刺可抽出血液。血肿可因感染而成鼻中隔脓肿，局部红肿疼痛，鼻尖触痛明显， 鼻部穿刺可抽出脓液。形成脓肿后可有寒战、发热等全身和局部的急性炎症表现。 治疗 鼻中隔血肿可在局麻下于鼻中隔沿鼻底部平行切开粘骨膜，清除血液和血块。鼻中隔粘骨膜下切除术后 并发血肿者，应从原切口分开粘骨膜，清除血块再用凡士林纱条填塞两鼻腔，24 小时后取出。同时用抗生素以防感 染。若已成鼻中隔脓肿，则应早期切开引流，并全身应用大量抗生素，预防发生颅内并发症。耳鼻咽喉科常用药物1%麻黄素滴鼻液（ephedrine sol） 成分：盐酸麻黄硷 1 克，生理盐水加至 100 毫升。 作用：血管收缩作用比较持久而缓和，对鼻粘膜上皮纤毛活动影响少，可改善鼻通气，促进鼻窦引流，并可减 轻局部炎症。 用途：用于急、慢性鼻炎、鼻窦炎，也可用于鼻出血。用法：滴鼻或喷入鼻腔，小儿宜用 0.5%的溶液。每日三次，每次 3~4 滴。不宜长期使用。止血用 2%的溶液。 0.25%氯霉素麻黄素液（0.25% chloromycetin and ephedrine sol.）。 0.02% 呋喃西林麻黄素液（ 0.02% ephedrine and furacillin sol）。 作用：清除鼻粘膜肿胀，改善鼻及鼻窦的通气引流，消炎，止血。 用途：急、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻出血。 用法：滴鼻或喷入鼻腔。每日三次，每次 3～5 滴。 麻黄素可的松滴鼻液（ephedrine and cortison Sol）. 成分：1%盐酸麻黄硷， 0.5%醋酸考的松。 用途：通气、消炎及抗过敏，使鼻粘膜水肿减轻。 用途：变应性鼻炎。 用法：滴鼻，每日三次。 苯海拉明麻黄素滴鼻液（ephedrine and diphendydramine sol ）。 成分：1%盐酸麻黄硷， 0.25%苯海拉明。 作用：通气、消炎及抗过敏。 用途：变应性鼻炎。 用法：滴鼻，每日三次。 氯霉素甘草液（chloromycetin and liquorice sol ） 。 作用：消炎、抑菌。 用途：急、慢性鼻炎、鼻窦炎。 用法：滴鼻，每日三次。 2%色甘酸二钠滴鼻液（2% dicodium cromoglycate sol ） 作用：抑制变应性物质的释放。 用途：变应性鼻炎。用法：滴鼻，每日三次。 薄荷樟脑滴鼻剂（nebula menthol compositum） 。 成分：薄荷 1 克，樟脑 1 克，石腊油加至 100 毫升。 作用：有润滑鼻粘膜作用，能刺激神经末梢，促进鼻粘膜恢复功能。 用途：萎缩性鼻炎，鼻粘膜干燥。 用法：滴鼻，每日三次。 鼻眼净：（滴鼻净）（naphazoline hydrochloride） 浓度：浓 1:1000，淡 1:2000。 作用：血管收缩作用较麻黄硷强，能持续数小时之久，但可产生后扩张，使鼻塞加重，故一般滴用不宜超过 1 周。 用途：急、慢性鼻炎，急性鼻窦炎。 用法：滴鼻，每日三次。成人用浓液，儿童用淡液。 鼻通 成分：1%麻黄硷，1%磺胺噻唑，0.65%樟脑。 作用：通通 气，抑菌。 用途：急、慢性鼻炎，鼻窦炎。 用法：将油膏挤入鼻腔内，每日三次。 鼻软膏 成分：硼酸 5 克，薄荷油 2 毫升，石腊油 40 毫升，无水羊毛脂 100 克。 作用：消炎，消肿。 用途：鼻前庭炎，鼻前庭疖、鼻粘膜干燥。 用法：局部涂布，每日三次。 复方硼砂溶液（朵贝氏溶液）（borax compositum sol ） 成分：硼砂 1.5 克,碳酸氢钠 1.5 克,石炭酸 0.2 毫升,甘油 3.5 毫升,蒸馏水加至 100 毫升。作用：为硷性溶液，有防腐、抗菌、消毒、收敛作用。 用途：急、慢性咽炎，扁桃体炎等，作清洁口腔作用。 用法：稀释后漱口，每日数次。 复方碘甘油（iodine glycerine compositum） 成分：碘 1.25 克,碘化钾 2.5 克,薄荷油 0.42 毫升,乙醇 0.375 毫升,蒸馏水 2.5 毫升,甘油加至 100 毫升。 作用：消毒、润滑及温和刺激。 用途：慢性咽炎及萎缩性咽炎，也可用于萎缩性鼻炎。 用法：涂于患处，每日三次。 杜米芬喉片（ damiphene tablet）。 成分：每片含杜米芬 0.5 毫克。 作用：对葡萄球菌、链球菌有杀菌能力，可起局部消炎作用。 用途：急、慢性咽喉炎，扁桃体炎等。 用法：含化，每日数次，每次 1～2 片。 含碘喉症片（iodine lozenge）。 成分：每片含碘 0.0013 克。 作用：消炎、抗菌，减轻局部炎症反应。 用途：急、慢性咽喉炎等。 铁笛丸 成分：薄荷、桔梗、川芎、大黄、百药煎等。 作用：利咽开音。 用途：慢性咽喉炎，声音嘶哑。 用法：口服，每次 1 粒，每日 2～3 次。 清音丸：作用：养阴清热，生津止渴。 用途：用于肺胃热盛，咽喉肿疼，声嘶，口干舌燥。 用法：口服，每次 1 丸，每日二次。 金嗓灵一号（金嗓散结丸） 作用：清热解毒，活血化瘀，健脾利湿，化痰。 用途：声带小结，声带息肉，声带粘膜增厚。 用法：1～2 丸，每日 2 次，孕妇慎用。 金嗓灵二号（金嗓利咽丸） 作用：健脾化湿，疏肝理气。 用途：慢性咽炎，咽异感症。 用法：1～2 丸，每日二次数，孕妇慎服。 金嗓灵三号（金嗓开音丸） 作用：清热解毒，疏风解表。 用途：急性、亚急性咽、喉炎。 用法：1～2 丸，每日二次，孕妇慎服。 金嗓灵四号（金嗓清音丸） 作用：养阴清肺、化痰健脾、开音。 用途：慢性咽、喉炎。 用法：1～2 丸，每日二次。 咽炎含化片 成分：银花、菊花、玄参、麦冬、桔梗等。 作用：清热、滋阴、利咽喉。 用途：急、慢性咽炎。用法：2 片，口含，每日四次数。 六神丸 成分：年黄、珍珠、冰片、蟾酥，雄黄、麝香。 作用：清热、解毒。 用途：急性咽炎，扁桃体炎。 用法：1 岁，1 粒/次；4～8 岁，5～6 粒/次；15 岁，8 粒/次，成人，10 粒/次，孕妇忌用。有心脏病者禁用。 复方安息香酊（tincture benzoic compositum） 成分：酊剂。含 10%安息香，7.5%苏合番，2.5%妥路脂，2%芦荟粉。 作用：收敛防腐剂。为挥发性药物，有消炎、消肿、祛痰的作用。 用途：急、慢性喉炎及急性喉气管、支气管炎。 用法：于一杯沸水中滴入药液约 10 余滴，对着杯口将蒸气吸入，每日 2～3 次。 抗菌素（庆大霉素、青霉素）+激素液（醋酸考的松或地塞米松）。 用途：急性咽、喉炎。 用法：雾化吸入，每日 3 次。 0.05% α-糜蛋白酶(0.05%α-chymotrypsin) 作用：稀释分泌物，祛痰，去痂，溶解纤维蛋白，脓液和坏死组织。 用途：气管切开术 后，呼吸道分泌物量多而粘稠。 用法：每 0.5～3 小时气管滴入 1 次,每次 4～5 滴。 次碳酸铋粉（ bisumuth subcarbonate） 作用：具有收敛，保护粘膜创面，促进愈合。 用途：咽，食管粘膜损伤，食道镜检查术后。 用法：将药物置于舌面，缓慢干吞下，不得用水冲服。每日 4～6 次。 双氧水（3% hydrogen peroxide sol ）用途：化脓性中耳炎。 作用：其初生态氧与脓液等有机物结成泡沫，具有清洁、消毒作用。 用法：洗耳、每日三次 多粘菌素滴耳液（polymycin sol ） 成分：硫酸多粘菌素 100 万单位，生理盐水加至 100ml（本品宜临时用前新鲜配制）。 作用：对革兰氏阴性杆菌有抗菌作用，对绿脓杆菌较为有效。 用途：急、慢性中耳炎。 用法：滴耳，每日三次。 0.25%氯霉素滴耳液(0.25% chloromy cetin sol ) 0.25%氯霉素可的松液( 0.25% choromycetin cortison sol ) 作用：对革兰氏阳性杆菌效果较好。 用途：急、慢性化脓性中耳炎。 用法：滴耳，每日三次。 3%洁霉素滴耳液（3% jiemycin sol ） 作用：对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌与肺炎球菌的抗菌作用较强。 用途：急、慢性化脓性中耳炎。 用法：滴耳，每日 3 次。 复方灭滴灵溶液（metronidazle compositum） 作用：对革兰氏阴性细菌效果较好。 用途：慢性化脓性中耳炎。 用法：滴耳，每日 3 次。 1.25%氯霉素甘油（ chloromycetin in glycerine） 作用：同前用途：急、慢性化脓性中耳炎。 用法：滴耳，每日 3 次。 1-3%酚甘油滴耳液（phenol in glycerine） 作用：杀菌、止痛和消肿。 用途：急性中耳炎鼓膜未穿孔时及外耳道炎症。 用法：滴耳，每日 3 次。 4%硼酸酒精滴耳液（boric acid alcohol sol） 作用：有消毒，杀菌作用。但在滴耳时可有短时间刺痛感，应向患者说明。 用途：慢性化脓性中耳炎。 1～2%水杨酸酒精滴耳液（salicylie acid alcohol sol） 作用：有弱的抑制细菌和真菌的作用，并能止痒。 用途：外耳道真菌病。 用法：滴耳，每日 3 次。 3～5%碳酸氢钠滴耳液（ sodium bicarbonate sol） 作用：硷性溶液，能溶解软化耵聍。 用途：外耳道耵聍栓塞。 用法：滴耳，每日多次，每次数滴，2～3 天使耵聍变软后再取耵聍或用水冲冼。 1～2%麝香草酚酒精滴耳液（thymol alcohol sol ） 作用：消炎、止痒。 用途：外耳道真菌病菌。 硝酸银(silver nitrate) 2～5%具有收敛消炎作用，用于慢性咽炎淋巴滤泡增生，10%的用于鼻前庭炎皲裂；30%的用于鼻粘膜烧灼止血 及烧灼咽后壁淋巴滤泡。 50%三氯醋酸（50% Trichlorloacetic acid）用于烧灼出血点，单纯性鼓膜穿孔灼烧贴片法。 1%的卡因（1% dicaine sol ） 为常用的粘膜表面麻醉剂，麻醉效力强，约为普鲁卡因的 10～15 倍。但毒性也较大，约为普鲁卡因的 10 倍， 可卡因的 2 倍。一次总量不超过 60 毫克（6 毫升）为宜。用后 1～2 分钟即可发生作用时，可维持 20～40 分钟。过 敏，过量可致死亡。年老、婴幼儿、体弱者均应慎用。使用时应注意：①注射用麻醉药和表面麻醉药必须严格分别 储备，瓶签分别标志，应在的卡因和可卡因溶液中加红色（如伊红），以资区别；②以新鲜配制者最好，不宜久置； ③使用时宜先试用小剂量，观察是否有药物过敏反应，然后方可用至适量；④用药前可皮下注射阿托品及口服巴比 妥类药物，并嘱其不必紧张，恐惧；使用的卡因时，药中应加入少量肾上腺素，使毛细血管收缩，以减少药物吸收 速度，防止中毒，并可延长麻醉时间；⑤嘱病人切勿将药物咽下（食管镜检查除外）；⑥用药期间，医务人员不得 离开病人，密切注意病人之面色、表情、脉搏及呼吸等。 中毒症状为头昏或眩晕、眼花、气闷、惊慌恐怖、面色苍白、口干、瞳孔散大或出现兴奋、幻觉、精神错乱、 多话、狂笑以及脉搏微弱，血压下降，呼吸浅而不规则等症状。 一旦发现中毒，立即停止用药，抽出鼻腔内的卡因棉片，进行抢救。静脉注入地塞米松 5 毫克；对兴奋或抽搐 病人，可给予镇静剂（如安定 0.1 ～0.2 毫克/公斤体重,静脉注射）,或硫喷妥钠(用于控制抽搐,可用 2～2.5%,静 脉缓慢注射,抽搐一经控制则立即停注,针头暂不拔出,以备抽搐再发时可继续注射,但用药总量一般不超过 5mg/公 斤体重)。同时使病人平卧,头低,安静入睡,密切观察脉搏,心跳,呼吸,血压,神志,直至中毒反应消失。必要时采取 人工呼吸,气管内插管,吸氧等措施。 用途:耳鼻咽喉手术及气管,食管镜检查时,和粘膜表面麻醉用,禁用作浸润麻醉。
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