大家好，欢迎大家来到中大网校，下面由我来和大家一起学习护士执业考试儿科护理学第八章新生儿和新生儿疾病的护理。第八章新生儿和新生儿疾病的护理包括10个小节，本节课学习第三节新生儿窒息的护理；第四节 新生儿缺氧缺血性脑病的护理和第五节 新生儿颅内出血的护理
大纲要求：掌握新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病和新生儿颅内出血的临床表现和护理措施。
重点：新生儿窒、新生儿缺氧缺血性脑病和新生儿颅内出血的临床表现和护理措施。
难点：新生儿窒息复苏措施
第三节&& 新生儿窒息的护理
新生儿窒息是指胎儿出生后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧
&& 状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因。
&& 一、&& 病因病理
胎儿窘迫；胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内出血及脑部长时间缺氧致呼吸中枢受到损害；产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉剂、镇静剂，抑制了呼吸中枢；以及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都有可引起新生儿窒息。
二、临床表现
根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以apgar评分为其指标。
1.轻度(青紫)窒息& apgar评分4-7分。新生儿面部与全身皮肤呈青紫色；呼吸表浅或不规律；心跳规则且有力，心率减慢(80-120分)；对外界刺激有反应；喉反射存在；肌张力好；四肢稍屈。如果抢救治疗不及时，可转为重度窒息。
2.中度(苍白)窒息& apgar评分0-3分。新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则；心率＜80次/分且弱；对外界刺激无反应；喉发射消失；肌张力松弛；如果不及时抢救可致死亡。
出生5分钟 apgar评分对估计预后很有意义。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟的评分＜3分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。
三、治疗原则&
以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息的危险应做好复苏准备，如人员、药品、器械、氧气等。如果发生了窒息，要及时按a(清理呼吸道)、b(建立呼吸，增加通气)、c(维持正常循环)、d(药物治疗)、e(评价)步骤进行复苏。
四、护理问题
（一）新生儿
1.气体交换受损&&
与呼吸道存在羊水、黏液有关
2.有受伤的危险&&
与抢救操作、脑缺氧有关
1.功能障碍性悲伤&
与现实的或预感的失去孩子及孩子可能留有后遗症有关
与新生儿的生命受到威胁有关
五、护理措施
&&&&&1.配合医生按abcde程序进行复苏
&&&&&&&&&&
a (清理呼吸道)：胎头娩出后用挤压法清除口、鼻、咽部黏液及羊水，胎儿娩出断脐后，继续用吸痰管吸出新生儿咽部黏液和羊水，必要时用气管插管吸取，
&&&&&&&&&&&
动作轻柔，避免负压过大而损伤气道黏膜。
&b(建立呼吸)：确认呼吸道通畅后对无呼吸或心率＜100次/分的新生儿应进行正压人工呼吸，一般采用自动充气式气囊进行。正压人工呼吸的频率是40-60次/分。正压人工呼吸30秒后若心率＜60次/分，应进入下一步胸外按压。
&c、(维持正常循环)：胸外按压：使新生儿仰卧于硬垫上，垫上肩垫，颈部轻度仰伸，用拇指法或双指法有节奏地按压胸骨下1/3部位，每分钟按压100次/分，按压深度为胸廓按下1-2cm。
&&&&&&&&&&
d、(药物治疗)：建立有效静脉通道，保证药物应用：刺激心跳用肾上腺素脐静脉注射；纠正酸中毒常用5％碳酸氢钠脐静脉缓慢注入；扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。
&&&&&&&&&&
e、(评价)：复苏过程中要每30秒评价新生儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。
&2.保暖 &在整个抢救过程中必须注意保暖，应在30-32℃的抢救床上进行抢救，胎儿出生后立即揩干体表的羊水及血迹，减少散热，因为在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低，有利于患儿复苏。
3.复苏后的护理 &&加强新生儿护理，保证呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，预防感染，做好重症记录。
4.对母亲的护理&& 提供情感支持。刺激子宫收缩，预防产后出血。选择适宜的时间告知新生儿情况，抢救时避免大声喧哗，以免加重产妇的思想负担。
第四节& 新生儿缺氧缺血性脑病的护理
新生儿缺氧缺血性脑病是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流量减少或暂停
&&& 而导致胎儿和新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，其脑损伤的部位与
胎龄有关，足月儿主要累及脑皮质、矢状旁区，早产儿则易发生脑室周围白质软化。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&缺氧原因：围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。
缺血因素有心脏停搏或严重的心动过缓、重度心力衰竭等。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&二、临床表现
常见的主要表现为意识改变及肌张力变化。临床根据病情不同分为轻、中、重度。
1.轻度 &表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，一般不出现惊厥。症状于24小时后逐渐减轻。
2.中度& 表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力降低，肢体自发动作减少，病情较重者可出现惊厥。前囟张力正常或稍高，拥抱、吸允反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝等。足月儿出现上肢肌张力减退较下肢重，而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。
3.重度& 表现为意识不清，昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁发作，反复呼吸暂停，前囟张力明显增高，拥抱反射消失，双侧瞳孔不等大、对光反射差，心率减慢等。此期死亡率高，存活者多数留有后遗症。
三、辅助检查
1.血清肌酸磷酸激酶同工酶(cpkbb)正常值＜10u/l,& 脑组织受损时升高。
2.神经元特异性烯醇化酶(nse)正常值＜6ug/l,神经元受损时此酶活性升高。
3.脑电图：根据脑损害程度显示不同程度的改变。轻度：脑电图正常；中度可见癫痫样波或电压改变；重度则脑电图及影像诊断明显异常，脑干诱发电位也异常。
4.头颅b超可见脑室及其周围出血，具有较高的特异性。
5.ct扫描有助于了解水肿范围、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适合的检查时间为生后2-5日。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&四、治疗原则
做好围生期保健，减少致病因素。本病以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主。
1.支持疗法 &给氧、改善通气；纠正酸中毒、低血糖；维持血压稳定。
&&& 2.控制惊厥& 首选苯巴比妥钠，20mg/kg,，于15-30分钟静脉滴入；若不能控制，1小时后可加用10mg/kg，12-24小时后给维持量，每日3-5 mg/kg.肝功能不全者改用苯妥英钠，顽固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。
&&& 3.治疗脑水肿& 控制入量，可用呋塞米（速尿）静脉推注，严重者可用20％甘露醇。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&五、护理问题
&&& 1.低效性呼吸形态& 与中枢系统损害有关
&&& 2.营养失调 ：低于机体需要量
&&& 3.潜在并发症 ：颅内出血，呼吸衰竭
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&六、护理措施
&&& 1.保持呼吸道通畅，选择适合的给氧方式，维持血氧饱和度的稳定。
&&& 2.观察神志、肌张力、前囟张力、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、尿量和窒息所致各系统症状。遵医嘱应用脱水药物，避免外渗，观察用药反应，认真填写护理记录。执行无菌操作技术，操作前后勤洗手，减少探视次数，防止交叉感染。
3.合理喂养，保证足够的热量供给，不能经口喂养者，可鼻饲喂养，保证患儿的生理需要。
4 .有功能障碍者，固定肢体在功能位，病情平稳后，早期开展动作训练，给予感知刺激的护理干预措施，促进脑功能恢复。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&七、健康教育
向家长介绍疾病的治疗、护理过程，减轻家长的恐惧心理。恢复期指导家长掌握康复训的内容，坚持有效的功能训练。定期医院随访，根据患儿的康复状态，指导康复训练的内容，促进康复。
三、a3 型题
（19-20题共用题干）
早产儿男，日龄1天。有窒息史，主要表现嗜睡，反应差，肌力低，查体，前囟张力稍高，拥抱、吸允反射减弱，初步诊断：新生儿缺血缺氧性脑病。
19.可能出现脑损伤的部位是
a.大脑皮质
b.大脑前脚
c.大脑基底节
d.大脑失状窦
e.脑室周围白质
20.欲行ct检查，最适合的检查时间为
a.生后1-6天
b.生后2-5天
c.生后1周左右
d.生后10天左右
21.该患儿病情平稳后，促进脑功能恢复的护理是
a.固定肢体在功能位
b.维持饱和度的稳定
c.保证足够的热量供给
d.减少探视次数
e.动作训练和感知刺激的干预措施
第五节& 新生儿颅内出血的护理
&& 新生儿颅内出血是新生儿期最严重的损伤性疾病。主要是缺氧、早产、外伤引起，以早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&一、病因
1.32周以下的早产儿 &&因毛细血管发育不成熟、脆弱，当动脉压突然升高时，导致毛细血管破裂、出血。缺血缺氧窒息时，引起低氧及高碳酸血症，可导致颅内出血的发生。
2.外伤 &&常见的是产伤引起颅内出血，以足月儿多见。因胎头过大、臀产、急产、产程过长、高位产钳、多次吸引器助产等，均可使胎儿头部受挤压而导致小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血，大脑表面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔出血。
3.其他&& 高渗透压的液体输入过快、机械通气不当、血压波动过大、操作时对头部按压过重均可引起颅内出血；还有少数颅内出血者，是由原发性出血性疾病或脑血管畸形引起。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&二、 临床表现
症状、体征与出血部位及出血量有关，一般出生后数小时至一周左右出现。中枢神经以兴奋症状为主时可出现易激惹、烦躁不安、双目凝视、呕吐、脑性尖叫等；也可有全身强直性或阵发性痉挛、肌张力增高；中枢神经以抑制症状为主时，则出现表情淡漠、嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射消失、呼吸不规律、呼吸暂停并出现青紫等。查体可见前囟饱满、骨缝开裂、瞳孔不等大、瞳孔对光反射消失等。由于出血部位不同，临床表现和症状出现时间也不尽相同。脑室周围-脑室内出血，常见于早产儿，24-72小时出现症状；蛛网膜下腔出血，出血量小者无症状，出血量大者，24小时出现症状，以惊厥为主；硬脑膜下出血，多见于产伤引起的颅内出血，以足月儿巨大儿多见，生后24小时可出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。
三、辅助检查
1.脑脊液检查 &&急性期为均匀血性和皱缩红细胞，蛋白含量明显增高，严重者出生24小时内脑脊液糖定量降低。
2.ct和b超可提供出血部位和范围。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
四、治疗原则
1.支持疗法 &&保持安静，尽可能减少搬动、刺激性操作。维持正常pao2、paco2、ph等。
2.止血及对症处理(控制惊厥、降低颅内压)，必要时腰椎穿刺放脑脊液或侧脑室引流。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&五、护理问题
1.潜在并发症 ： 颅内压增高&& 与颅内出血有关
2.低效性呼吸形态：与中枢神经压迫有关
3.营养失调： 低于机体需要量& 与中枢神经系统受损有关&
六、护理措施
1.绝对保持病室安静，减少噪音。使患儿侧卧位或头偏向一侧。护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，以防止加重颅内出血。
2.不能进食者，应给予鼻饲。少量多餐，保证患儿热量及营养物质的供给，准确记录24小时入量。
3.及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。
4.15-30分钟巡视病房1次。密切观察并记录患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，出现脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失等症状，立即报告医生，并做好抢救准备工作。
5.遵医嘱给予镇静、脱水药、止血药，观察用药后的机体反应，如皮肤弹性、黏膜湿润的程度等。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&七、健康教育
&向家长讲解颅内出血的严重性，可能会出现的后遗症。鼓励家长坚持治疗和随访，发现有后遗症时，尽早带患儿进行功能和智力开发，减少脑损伤影响。增强战胜疾病的自信心。
本节课到此结束，下节课将和大家共同学习第八章第六节& 新生儿黄疸的护理和第七节新生儿寒冷损伤综合征的护理　　儿子因为头偏大，脐带绕颈剖腹产，但在剖的时候造成缺氧窒息还呛到羊水，当时就洗胃，还有肺炎、黄疸，出生第七天医生建议我们拍CT看看孩子的脑子有没有事，结果诊断为新生儿缺氧缺血性脑病。现在住院十多天了，医生说基本好了，请问这病会有后遗症吗？　　中国医科大学附属第一医院新生儿科主任吴红敏：　　新生儿缺氧缺血性脑病是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害。患儿常生后三天内出一系列脑功障碍，表现如烦躁不安、嗜睡、吐奶或尖叫、抽搐等症状。　　新生儿缺氧缺血性脑病分为轻度、中度和重度。轻度患者预后良好，没有后遗症。病情危重者病死率高，幸存者可遗留各种神经系统后遗症，如脑瘫、共济失调、智力落后和癫痫等，是伤残儿童最常见病因之一。国内近年研究资料表明，重度新生儿缺氧缺血性脑病90%预后不良，中度新生儿缺氧缺血性脑病15%预后不良。根据国内外报道，可能导致不良预后的一些因素如下：　　1.重症窒息经抢救20分钟以上，才出现自主呼吸；　　2.临场分度为重度；　　3.出现脑干症状，如瞳孔缩小或扩大，对光反应消失，眼球震颤，呼吸节律不齐甚至出现呼吸暂停；　　4.频繁惊厥发作，虽用药物足量正规治疗，仍不能被控制；　　5.一周后神经症状仍未消失，如意识迟钝或昏迷，肌张力明显减退，不会吮乳，拥抱反射不完整......
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我的爱人刚刚给我生了一个，可爱的女儿，初为人父我无比高兴，可是2天后医院做CT查出我女儿得了新生儿缺养缺血性脑病，女儿正在治疗中，我在网上了解到，这个病很有可能会有后遗症，我的心里很不是滋味，看着爱人和无辜的女儿，我不知如何是好，请给各位给我出个主意。我女儿是中度
我的宝宝是顺产的,当时没有哭声,产后四天没有怎么吃奶医生照CT检查是缺氧缺血性脑出血.这是什么原因引起的,治好了以后有什么影响?要注意些什么?最好越详细越好....新生儿缺氧性脑出血
我的宝宝早产34+6周。破水出生后诊断为缺氧缺血性脑病，出生化验总血胆红素114,出生9天后化验为311，然后打白蛋白，出生18天后化验为151。从出生到现在还在打神经节甘脂。请问哪位大哥大姐知道现在这样的情况怎么样？黄疸性脑病
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病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：早产，CT检查有缺氧缺血性脑病及蛛网膜下腔出血。目前吃奶、排便正常。三个月大，体重8斤。曾经治疗情况和效果：在其它医院做高压氧。医生安排：第一个疗程5天，一个疗程后隔一个月再做第二个疗程。但刚做两天，因医院周末休息，通知过两天再去。想得到怎样的帮助：1、两个疗程需要间隔一个月吗？2、做高压氧的过程中，中断两天对疗效有影响吗？3、缺氧缺血性脑病及蛛网膜下腔出血如果到贵院治疗，应该挂哪个科？(另：贵院的高压氧属哪个科，是单独一个科吗？)4、除高压氧治疗，需不需要其它配合治疗？附上其它医院给打的清单（刚出生在保温箱呆了一个月），好象有用神经节苷脂钠，不是很懂(见照片)。早产儿治疗用氧 下载
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新生儿缺氧缺血性脑病的治疗现状与进展
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　　&&&&新生儿缺氧缺血性脑病会留下后遗症吗?
新生儿缺氧缺血性脑病会留下后遗症吗?
来源:武警河南省总队医院
?对于“新生儿缺氧缺血性脑病会留下后遗症吗?”这个问题大家又清楚多少呢?很多患者对于这个问题都不是很了解。别着急，针对“新生儿缺氧缺血性脑病会留下后遗症吗?”这个话题，听听我们武警河南省总队医院的专家是如何介绍的吧!
新生儿缺氧缺血性脑病会留下后遗症吗?
(一)　后遗症
HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害的后遗症。在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症，且后遗症越重。后遗症常见的有发育迟缓、智力低下、痉挛性瘫痪、癫痫等。
新生儿缺氧缺血性脑病会留下后遗症吗?
(二)　提示预后不良的指征
1.持续的低Apgar评分。生后5分钟Apgar评分为0～3分，10分钟评分少于5分，是预后不良的敏感指标。重度窒息者，其病死率及神经系统后遗症随Apgar评分的时间延长而增加。
2.出生后24小时内出现惊厥或持续惊厥者。
3.生后较早出现肌张力低下，且长期肌张力低下或由肌张力低下转为伸肌张力增强者。
新生儿缺氧缺血性脑病会留下后遗症吗?
4.生后早期出现昏迷，有脑干损伤表现如中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变、伸肌张力增强等及一周后异常神经症状未消失者。
5.脑电图持续异常，尤其呈周期性，多灶性或弥漫性改变者。
新生儿缺氧缺血性脑病会留下后遗症吗?
6.颅脑超声检查异常，特别是脑萎缩或脑实质囊性变者，或未成熟儿脑实质囊性变和脑室扩大者。
7.头颅CT检查有颅内出血者。
目前新生儿缺氧缺血性脑病哪些方法治疗效果最好呢?武警河南省总队医院的专家推荐一种权威的疗法：“细胞移植疗法”。
治疗新生儿缺氧缺血性脑病最好是用细胞移植疗法，细胞移植治疗新生儿缺氧缺血性脑病是通过细胞能向损伤处迁移，且存活和增殖，分化为神经元或星形胶质细胞、少突胶质细胞，出现神经细胞轴突与髓鞘的再生，建立正确的和功能性的突触连接;并使残存脱髓鞘的神经纤维和新生的神经纤维形成新的髓鞘，保持神经纤维功能的完整性，恢复受损神经功能;再辅助以系统的康复锻炼，促进移植的神经细胞生长和修复作用，大大的减少后遗症的发生和改善后遗症的状况，从而到达治疗治疗新生儿缺氧缺血性脑病的目的。
武警河南省总队医院的专家温馨提醒：通过以上我院的专家对“新生儿缺氧缺血性脑病会留下后遗症吗?”这个问题的介绍，大家还有疑问吗，如果有的话，可咨询我院的专家热线进行了解。HN009
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