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& 类风湿性关节炎如何诊治
李巨民医生信息页
类风湿性关节炎如何诊治
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　　类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32～0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。河北省石家庄市友谊医院外科李巨民
[类风湿性关节炎发病机理]
&&&&& 尚未完全明确，认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。 　　细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的闪细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG-RF复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF，使病变反应发作成为慢性炎症。 　　RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子：T淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ（IL-2）、IL-6、粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）、肿瘤坏死因子a、变异生长因子β：来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF，血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性，包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害，以及RA的全身。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子，能激活原位软骨细胞，产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。
&遗传因素, 本病在某些家族中发病率较 高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。
[临床表现]
&&&&& 1、症状和体征　　病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上 。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。　　2、实验检查　　多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%～80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。　　3、X线检查　　为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期
&[诊断要点]　　1、诊断标准　　类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。　　2、活动性判断　　判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。　　3、缓解标准　　类风湿关节炎临床缓解标准有 ①晨僵时间低于15分钟& ②无疲劳感& ③无关节痛& ④活动时无关节痛或关节无压痛& ⑤无关节或腱鞘肿胀& ⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。
　4、鉴别诊断　　在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。　　（1）骨关节炎& 该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。　　（2）痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。　　（3）银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。　　（4）强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90～95%患者HLA-B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。　　（5）结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。
[治疗方案]　　目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。　　1、药物治疗　　当前国内外应用的药物，以及植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。　　（1）NSAIDs　通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常用NSAIDs见
&　　近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。　　（2）DMARDs　该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见
&　　①甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5～25mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。　　②柳氮磺吡啶（sulfasalazine，,SSZ）：一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。　　③来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为10～20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。　　④抗疟药（antimalarials ）：有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3～4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg/日，羟氯喹200～400mg/日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。　　⑤青霉胺（D-penicillamine ）　250～500mg/日，口服，见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。　　⑥金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。　　⑦硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1～2mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量为50mg/日。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。　　⑧环孢素（cyclosporin，Cs）：与其他免疫制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3～5mg/公斤/日，维持量是2～3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。　　⑨环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。　　（3）糖皮质激素&&& 　　能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。　　关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。　　（4）植物药制剂
　①雷公藤：雷公藤多甙30～60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。　　②青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1～4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。　　③白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2～3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。
&&& &(4)昆明山海棠，作用与雷公藤相似，每次2～3片，每天3次。疗程3～6月以上。副作用头昏、口干、咽痛、食欲减退、腹痛、闭经。 　　2、外科治疗 　　类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。　　①滑膜切除术 对早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。　　②人工关节置换术 是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿，不一定必须采用关节置换术。　　③其他软组织手术& 由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时，切断内收肌，以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。　　④关节融合术& 随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。　　3、心理和康复治疗　　关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2～3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。　　4、其他治疗　　生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。
[治疗策略]　　在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 。尽管，NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。　　类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg～25mg/周和柳氮磺吡啶1.0～3.0g/日。目前常用的联合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶；②MTX+羟氯喹（或氯喹）；③MTX+青霉胺；④MTX+金诺芬；⑤MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹．国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估价。对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗，直至最终停用。　　大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2～3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。　　目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。
[治疗原则]
&&& RA是严重残疾性的疾病，病因尚不清楚，目前还无根治和预防的方法。治疗的早晚对疗效和转归有重要影响，所以能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键。本病治疗原则是：（1）控制关节炎症，减轻病人痛苦；（2）控制疾病发展，阻止关节破坏；（3）促进关节修复，改善关节功能。治疗方法包括：一般治疗、药物治疗、手术治疗等。一般治疗中包括加强对病人的宣传和锻炼与休息。
[简介治疗方法]
类风湿治疗目的是解除关节疼痛,防止关节破坏,保留和改善关节功能.在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法,具体方法有：
一,理疗：局部热疗,热水浴,温泉浴,蒸气疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失,病人感到舒适.急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛.红外线,超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环,促使炎症及肿胀消退,疼痛减轻,并以增强药物对局部的作用.
二,药物治疗：
（一）水杨酸盐：阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物.
（二）消炎痛：非类固醇抗炎药,效果较好,其镇痛,退热及抗炎作用都较强.
（三）异丁苯丙本酸：抗炎,镇痛及退热作用均较阿斯匹林强10倍以上,副作用较阿斯匹林小.
（四）皮质激素：对急性炎症有显著疗效,长期应用副作用较多,停药后极易复发.
（五）青霉胺：应用青霉胺治疗,除使关节症状缓解外,可使血沉及C反应蛋白降低,类风湿因子转为阴性.
（六）疏甲丙脯酸.
（七）雷公藤：具有消炎,抗菌,调节免疫,活血化瘀,杀虫等作用.
（八）金制剂：可能干扰细胞的生化反应.对关节疼痛及晨僵有明显疗效,也能使血沉及C反应蛋白好转,有效率可达70－90％.
（九）免疫抑制剂：对本病有一定疗效,常用者有环磷酰胺,硫唑嘌呤.
（十）免疫增强剂：胸腺素.
（十一）手术治疗.
[&类风湿关节炎中药治疗]
　1.乌头通痹汤
　　药物组成：制乌头（先煎）9g，黄芪15g，桂枝6g，芍药12g，穿山龙15g，地龙15g，青风藤15g，钻地风15g，僵蚕15g，乌梢蛇15g，蜂房9g，甘草6g。
　　功效：温经散寒，驱风除湿，通络扶正。
　　主治：类风湿性关节炎各期。
　　用法用量：水煎服。每日1剂。
　　2.蚂蚁丸
　　药物组成：蚂蚁30g，何首乌30g，熟地黄30g，人参30g，五味子30g。
　　功效：补肾健脾，壮筋骨，益气血。
　　主治：慢性类风湿性关节炎。
　　用法用量：上药碾碎过筛，以水调和为丸，每丸2.5g，每3日服1丸，10丸为1疗程，共2个疗程。
　　3.历节肿痛，风热攻手指，赤肿麻木，甚则攻肩背两膝，遇暑热则大便秘。牛蒡子90g，新豆豉（炒）、羌独活各30g，为末，每服6g，白汤下。
　　4.白虎风痛走注，两膝热肿，用血竭、硫黄末各30g，每次温酒服3g。
　　5.历节诸风，骨节疼痛，昼夜不止。没药15g，虎胫骨（酥炙为末）90g。每服6g，温酒调下。
&& 6.[治法]：祛湿通络，补肝肾，养阴&&& 麻黄8 白芍12 黄芪25 防已15 薏苡仁25 知母10 川芎8 当归9 秦艽10 羌活8 牛膝12 桑寄生12 &&& [加减]： &&& (1)痛在上肢者，加桂枝9 威灵仙12 &&& (2)痛在下肢者，加独活12 牛膝改为20 &&& (3)湿重者，加苍术9 萆解12 &&& (4)风邪重，加防风8 海桐皮12 &&& (5)兼有痰饮症，加法夏9 厚朴9 陈皮6 &&& (6)有关节肿痛者，加没药9 乳香8 &&& (7)若皮下出现结节，加制南星9 白芥子8&&&&&&&&&&&&&
[类风湿性关节炎的预防措施]
&&&&& 到目前为止，类风湿关节炎的发病原因还没有彻底明确，所以，还缺乏明确的预防措施。以下是根据国内外有关文献及医生的临床经验，提出的一些预防措施：　　1.加强锻炼，增强身体素质　　经常参加体育锻炼或生产劳动，如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等，凡是能坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力就强，很少患病，抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。《内经》说过的"正气存内，邪不可干"、"邪之所凑、其气必虚"，正是这个道理。　　2.避免受风、受潮、受寒　　大部分患者发病前或疾病复发前都有受凉、受潮等病史，提出了这些因素在本病的发生发展过程中起着重要作用。春季雨水较多，是“百病好发"之际，也是类风湿性关节炎的好发季节，要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季不要贪凉、空调不能直吹、不要暴饮冷饮等，秋冬季节要防止受风寒侵袭，注意保暖是最重要的。　　3、注意劳逸结合　　要劳逸结合，活动与休息要适度，过于疲劳，人的免疫力也会随之下降，容易引发一些疾病。　　4、保持精神愉快　　疾病的发生与发展与人的精神活动状态有密切的关系。保持精神愉快也是预防类风湿关节炎的一个方面，遇事要注意不可过于激动或长期闷闷不乐。要善于节制不良情绪，努力学习，积极工作，心胸开阔，生活愉快，进而使身体健康，要记住“正气存内，邪不可干”。保持正常的心理状态，对维持机体的正常免疫功能是重要的。　　5、预防和控制感染　　实验研究表明细菌或病毒的感染可能是诱发类风湿关节炎的发病因素之一，有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎、龋齿等感染性疾病之后而发病的。所以，预防感染和控制体内的感染病灶也是重要的。
[什么原因引起类风湿性关节炎 ]本病病因不明。与发病有关的因素有： ① 感染：病灶与本病发病有关。 ② 遗传：本病病人HLA－DRwu抗原检出率明显升高，提示发病与遗传有关。 ③免疫机能紊乱：目前大量实验资料支持类风湿性关节炎是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应性疾病。
&[类风湿关节炎在用药原则上要注意以下几点]类风湿关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。类风湿关节炎患者在用药原则上要注意以下几点： &&& 止痛药不能“治本” &&& 类风湿关节炎真的是“不死的癌症”吗？其实不是的，类风湿关节炎患者只要坚持用药，并配合好医生进行冶疗，则就可以冶疗好。但要记住，仅靠用药是很难冶好的。 &&& “标”“本”兼治是原则 &&& 类风湿关节炎治疗要“标”“本”兼治，治“本”尤为重要，这类药我们称为改变病情药物，这类药物只有早期积极正规使用，才能最大程度延缓关节破坏和致残，才可能减少并停用止痛药物。治疗方案因病情不同，因人而异，用药过程中要定期检查血尿常规、肝肾功能，并随时调整治疗方案。 &&& 激素是把双刃剑 &&& 很多未经证实的所谓“秘方”或“偏方”中很可能会含有激素这类药物。但是如果患者经常使用这类药物的话，那它所带来的副作用有时不亚于类风湿关节炎本身。如果激素使用合理规范，仍是治疗类风湿关节炎的一把利器，然而大部分类风湿关节炎病人并不需要激素治疗。 &&& 总之类风湿关节炎患者的用药原则要注意防止关节破坏，保护关节功能，最大程度地提高生活质量，早期积极、合理使用以上药物是关键。切忌乱投医用药，一经发现马上冶疗，以免延误病情，失去最佳治疗时机。 &&& 因而类风湿患者在治疗的过程中，要慎重用药，尽量减少因为用药而带来的副作用。
[类风湿关节炎规范治疗 “四大原则]
原则一：早期诊断　　类风湿性关节炎又称类风湿，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，属于自身免疫炎性疾病。这种疾病的病情进展很快，不早期发现及时治疗，只需要半年至一年工夫，就可以发展为关节畸形，致人残疾，甚至还可会造成内脏的损害！因此，早期发现并确诊尤为关键。　　一旦出现全身外周关节疼痛，例如手、脚、肩、肘、膝等关节的肿痛，尤其是手部小关节的肿痛，以及晨僵（早起双手握拳费力）等症状时，应及时就诊于风湿免疫科。　　需要指出的是，类风湿病人外周关节的肿胀疼痛，往往是对称性的，持续时间比较长，不像其他的一些骨关节炎变化很快。这需要由专科医师进行详细的检查，进而明确诊断，并与其他疾病进行鉴别，使类风湿得到早期发现和治疗，在类风湿发展到关节畸形前就得到扼制。　　原则二：合理用药　　目前国际公认的类风湿治疗方法即是联合用药治疗，也就是药物之间的联合，比如一线药物和二线药物，也就是说治标的药物和治本的药物都要很好地配合使用。　　一般来说，长期坚持规范地应用控制类风湿的药物，已经被证实行之有效。有许多类风湿的病人在医生的指导下，长期坚持规范用药后，病情得到有效控制。例如甲氨碟呤，柳氮磺胺吡啶，来氟米特等等。此外，目前国际国内在类风湿药物上的最新进展是应用一些生物制剂，价格虽高，但效果不错。　　目前大量的类风湿患者游离在正规用药治疗之外。由于对疾病抱有悲观情绪，用药时断时续；或者有病乱投医，寄望于宣称“攻克类风湿”的“灵丹妙药 ”。实际上，类风湿目前没有根治的方法。很多“灵丹妙药”不过是一些掺杂着大量激素的“止痛剂”，固然可以使关节疼痛很快缓解，但是对关节有损害，而且很容易反复，并形成依赖，带来巨大的副作用，例如骨质疏松、外形变化、高血压、高血糖等等。　　原则三：定期随访　　因为不可根治，类风湿往往伴随患者终身，随时有发病可能。因此，必须密切监控病情发展，这就需要专科医生的指导和帮助。这需要患者要能够很好地配合医生进行治疗。　　专科医生通过全面检查，包括肝肾功能检查后为病人选择合适的药物，并针对每个患者的不同情况（年龄、脏器损害、病情轻重、就医早晚、肝肾功能等）建立个体化的治疗方案。医生还要随时监测和减少药物的不良反应，有针对性地调整药物，减轻关节疼痛及炎症，保护关节功能，提高生活质量。在病情稳定后，医生还需要酌情药物减量，甚至考虑是否停药。　　这些都需要病人与专科医生间的紧密联系。因此，类风湿患者应保持每两个月与医生的“随访”。　　原则四：持之以恒　　类风湿的治疗和控制原则上是“终身制”的，也就是说，患者需要终身进行控制疾病的工作。既然这是一个长期工程，就需要患者有坚持下去的毅力，不能半途而废。　　临床上，有许多病人不能好好地坚持正规治疗，中间听说有哪种偏方，就盲目停药尝试，结果只能是造成不可逆的损害，类风湿复发并加重，再回归正规治疗也已经无力回天。
治疗幼年类风湿关节炎的药物有哪些
由于儿童对一些抗风湿药物的不良反应比成年病人更敏感，因而在用药以前，应该慎重选择，用药以后应密切观察。治疗宜先从简单、安全和比较保守的疗法开始，如未见效再选用其他治疗。除用非甾体类抗炎药对症治疗外，应尽早开始用慢作用药，一种不足时，在密切观察下，也可采用联合疗法。毒性较大的免疫抑制剂只在严重情况下才谨慎使用。
　　非甾体类抗炎药的种类甚多，可选择适宜于儿童的药物使用，如阿司匹林，对体重在25千克以下患儿，每日每千克体重80～100毫克，对年长儿及体重较大的患儿，每日总量不超过3．6克，分3-4次服用，一般用药1-4周可见效。病情缓解后逐渐减量，以最低有效剂量长期维持，可持续数年。治疗过程中，特别最初几周应注意有无毒性反应，如胃肠道刺激症状、耳鸣、出汗、换气过度、嗜睡或易激惹等精神改变、荨麻疹、哮喘、出血倾向及肝功能异常等。儿童较易对阿司匹林产生中毒症状，有效剂量和中毒剂量很接近，必须密切观察并随时调整剂量。若发现轻度肝功能异常，可不必停药，常于2—3个月后自行恢复正常。如连续用药6个月疗效不满意，可考虑改用其他药物，如布洛芬、萘普生、双氯酚酸钠(扶他林)等。
　　较重患儿可同时选用金制剂、青霉胺、氯喹、柳氮磺毗啶、甲氨喋呤等。应用中必须谨慎，注意这类药物的副作用。
　　由于泼尼松(强的松)、地塞米松等糖皮质激素具有阻碍儿童生长发育，引起骨质疏松和降低对其他疾病抵抗力等不良反应，且只能改善症状，对骨破坏无改变作用，不能作为常规药物大量使用，除非全身型，有多关节、多系统损害或少关节炎型合并虹膜睫状体炎者，才可选择应用。当单关节肿痛明显时，除用其他药物全身治疗外，则在严密消毒下，可抽液后关节腔内注入醋酸强的松龙、醋酸氢化可的松或利美达松等。
　　中药可根据病情辨证施治，或者选用雷公藤等中成药进行治疗。如加用理疗、针灸等综合治疗，效果则会更好。
类风湿关节炎的护理要点
&&&&（三）类风湿关节炎的护理要点
&&&&1.受损关节的保护
&&&&减轻日常活动时的关节疼痛，延缓或阻止病情进一步发展，尽量避免关节出现永久性的变形。
&&&&（1）避免过度、强烈使用小关节
&&&&关节发炎时，会变得不稳定，更容易受损伤。用力的时候，小关节如手指关节就更易出现变形。因此，在日常生活中，老年人应尽量利用较大和有力的关节，如提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节，不只是用手指作支撑，应以手掌来支撑。
&&&&（2）避免关节长时间保持一个动作
&&&&如不要长时间站立，在适当时候坐下来休息。坐下时经常变换坐姿，转换双脚位置，舒展下肢筋骨，或起来走动一下。应避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。
&&&&（3）避免关节长期处于变形位置
&&&&无论在睡眠、走路或坐下时，都要保持良好姿势。
&&&&（4）避免过度体力消耗
&&&&要注意减少工作和日常生活的体力消耗，如家里物品的放置应科学合理，轻便和不常用的物品放在高处，常用物品放在伸手可及的地方，笨重和不常用的物品放在柜子的下面。安排好工作的程序，尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲下等动作。搬物品时，可使用手推车，以节省体力。
&&&&2.日常生活中的关节保护
&&&&早期如能积极配合正规治疗，多数病人可保持较好的关节功能，生活能自理，并能参加工作。晚期如已出现某种残废时，关节功能会受到明显影响。
&&&&病人日常生活活动训练的目的是为了使病残者无论在家庭或社会，都能够不依赖他人而独立生活。对肢体有不同程度残废的老年人，以下细节应需特别注意：
&&&&1）起床有困难时，可用绳梯帮助；
&&&&2）洗澡洗不到背部时，可用长柄刷；手拿不稳肥皂时，可改用沐浴液；如拿浴巾有困难时，可在浴巾两端缝上提手，套在手上；
&&&&3）如厕时坐厕两旁墙壁上可安装扶手以帮助起身；
&&&&4）穿衣时可用辅助器具帮助穿衣、穿袜、穿鞋；
&&&&5）用餐时，勺匙柄可加粗，以便使用；
&&&&6）洗漱用长柄式水龙头；避免用手指用力洗头，应使用洗头刷；避免用手指挤牙膏，应使用手掌挤压；
&&&&7）取物时避免手指用力使用衣夹、指甲钳、喷雾剂；避免用一两个手指拉抽屉；避免用手指提起水壶；
&&&&8）开门时使用粗大的钥匙有利于保护手指关节，所以尽量配备粗大钥匙开门。
&&&&3.运动疗法
&&&&在病情许可情况下，可以适度进行运动。运动的优点是可以改善血液循环及代谢，增强体质与毅力，利于改善和恢复关节的运动功能，预防关节骨质疏松和肌肉萎缩，减少关节强直与畸形。正确处理方法是急性发作期以休息为主，加强营养，使肿胀关节处于功能位制动。炎症静止期则应进行功能锻炼。可做一些关节负重小或不负重的活动（如仰卧在床上做髋关节、膝关节、踝关节的屈曲运动），还可以辅以理疗。需要提醒的是，每日活动量应由小到大，活动时间逐渐增加，循序渐进。关节活动操简单易行，可于起床后和睡前进行，每个动作至少做10次。
[类风湿关节炎的治疗误区]
　　类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎症为主的全身性疾病。 疾病的发展可造成关节的破坏和功能的丧失。治疗的药物和方法是层出不穷，临床疗效也有了改进，不仅使许多患者症状减轻，也因关节功能的改善而提高了生活质量。 根据福建金诃藏医馆风湿骨病专家经过多年研究，通过“候氏藏医疗法”得出了关于类风湿关节炎的治疗误区：
　　误区一：类风湿因子阳性就是类风湿性关节炎
　　许多病人甚至医生也认为，关节痛加上类风湿因子阳性，就是类风湿性关节炎，这是一种误区。因为类风湿因子本身是人体产生的针对变性免疫球蛋白Ｇ为抗原的一种自身抗体，由于首先在类风湿性关节炎病人的血清中发现，所以被称为类风湿因子。5%～10%的正常人血清中也可测出类风湿因子阳性，但滴度较低，只有滴度在1∶64以上才有诊断意义。同样类风湿因子阴性也不能就排除类风湿关节炎，临床上有少部位病人类风湿因子始终都是阴性。
　　误区二：抗风湿治疗就是消炎止痛
　　很多病人包括基层医生也认为，抗风湿就是用消炎镇痛药。用些消炎止痛药物，关节不痛了，就好了。其实治疗类风湿性关节炎，关键是防止关节破坏和畸形。目前治疗类风湿药除镇痛消炎药外，还有糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂。
　　误区三：自服“纯中药秘方、祖传秘方”
　　在这里尤其要提醒患者一定要警惕这些所谓的“纯中药秘方、祖传秘方”等，用药一定要正规，不要自行服用没有药品批号、禁忌症、厂家地址等的药物，要用有国药准字号的药物，以免误服激素，长期服用含有大量激素的中成药导致股骨颈坏死的病例在国内常有报道。一般在急性期、免疫抑制药物尚未显效时或小剂量使用。一旦出现骨质疏松、高血压等副作用，就需在医生指导下减量或停药。不能相信某些中药药酒，即使中药，也有毒副作用，其甚者可导致严重的中毒反应，危及生命。中医药在治疗类风湿关节炎上有独特的优势，当然也有缺陷，要取其利避其害，因此要在医生的医嘱的指导下应用中药治疗。
　　误区四：关节痛就不想动，不想动就卧床
　　类风湿病人要坚持适当的锻炼，可以保持体质和恢复关节功能。否则身体会日渐衰弱，四肢甚至全身肌肉出现废用性萎缩、关节僵直、变形，成为终身残疾。病人在关节肿胀的急性期需要休息。过了急性期，可在床上做髋、膝、踝关节的屈伸运动，也可理疗。逐渐增加穿衣、吃饭、洗澡等生活能力的锻炼，以防止关节变形。值得提倡的是在温水中活动，除了可以减轻关节疼痛、促进肌肉放松外，并可改善关节活动度、肌力及耐力。
　　误区五：症状缓解后，就自行停用药物
　　类风湿关节炎是一种慢性疾病，目前尚无彻底治愈的方法，绝大多数患者在规范、系统、有序的治疗下可以达到临床上缓解，使患者能过上正常人的生活，因此类风湿患者必须坚持用药治疗，不能好了伤疤忘了痛。这样做的后果是病情会越来越重。
　　误区六：用药后不监测药物的副作用
　　类风湿关节炎患者特别是病史较长的患者，在长期用药的过程中，自己认为自己对病情的了解好于专科医生，在用药的过程中不注重检查血常规、尿常规、肝肾功能等，认为自己的症状很好，勿须做那些检查，花冤枉钱，其实那是极端错误的，任何一个患者的对自身疾病的认识都是片面的，都是先从自身的疾患开始认识疾病的，缺乏与疾病相关的系统性，有些药物的毒副作用是在出现症状之前出现。因此在规范应用药物治疗的同时应监测药物的毒副作用。
　误区之一：“西药副作用大，中药副作用小，中药比西药好。”
&&&&& 这种认识是错误的，其实“凡药皆有毒”，不论中药、西药都是如此，如果能够在医生的指导下服药，其安全性是有保障的。值得警惕的是，一些江湖游医就是利用患者这种心理，以所谓祖传秘方、偏方来迷惑患者，上当者甚多，结果是化了冤枉钱，还耽误了疾病的治疗。因此，如果怀疑患了类风关，应该到正规的医院就诊，最好到风湿病专科检查和治疗。
&&&&& 误区之二：“激素（强的松）不能服，用了要上瘾。”
&&&&& 这种看法不全面。以前，类风关治疗中较多采用强的松，近年来，已较少将激素作为首选的治疗药物。但是，对于一些关节症状严重，服用非甾体类抗炎药仍不能缓解症状，或伴有明显全身症状或内脏器官受累时，仍需要采用激素治疗，但剂量已远低于以前。患者不必“望激素而生畏”，应由专科医生决定取舍。
&&&&& 误区之三：“患了类风关，十之八九要残废。”
&&&&& 不必过分担心。的确对于部分严重的类风关患者，或未坚持正规治疗的患者，会导致关节畸形，功能减退，但是对于大多数患者来说，如果能够抓住发病初期一、两年的时间，采取正规的治疗和随访，严重的畸形完全可以避免，患者可以保持较好的生活质量和工作能力。即使有少数患者出现了严重的关节畸形，也有可能通过骨科手术进行治疗。残废不残废，除决定于病情本身轻重不同外，有没有坚持接受正规治疗起相当重要的作用。
&&&&& 误区之四：“是否患类风关，测定类风湿因子便知。”
&&&&& 并非如此。这也是一些非风湿科医生容易产生的错觉。类风湿因子阳性并非类风关所特有，其他一些疾病，如：干燥综合征、系统性红斑狼疮、亚急性细菌性心内膜炎等同样会出现阳性反应。而类风关患者中也仅85％左右类风湿因子阳性，另15％患者类风湿因子始终可为阴性。只得提出的是，对于阳性者一定要检测滴度，没有滴度的阳性对诊断是没有意义的。类风湿因子检测只是类风关诊断中的参考指标之一，医生需综合化验、临床症状、体检等多方面资料，才能作出正确的诊断。
&&&&& 误区之五：“每次都服用同样的药，自己到药房买一些就可以了，不必经常到医院去”。&&&&&& 千万不可。到医院随访，并不仅仅为配药。医生要观察患者病情改变，有无药物不良反应出现，必要时要做一些化验检查，医生还要决定药物剂量的增减以及品种的更换。
[野生蚂蚁可作为首选药物]
　　蚂蚁是天然药物化工厂和微型动物营养宝库，含有人体必需的70多种营养成分，尤其是微量元素锌最高，药理分析有抗炎、镇痛、免疫双向调节、抗衰老、寓补于治的特异功能，早期佐以活血化瘀、清热解毒中药；中晚期以活血化瘀、滋补肝肾、调理脾胃的中药，对绝大多数的类风湿和强直性脊柱炎的治疗可收到事半功倍的理想效果。
[类风湿关节炎的治疗要点]
1 、非甾体类消炎止痛药（ NSAID ）为治疗本病首选药物，又称为一线药物。
（ 1 ）水杨酸类：如阿司匹林，承认每日 3~5g ，小儿减半，症状控制后剂量减半。本药副作用甚多，常见恶心、呕吐、胃部不舒。据报导， 70% 病例大便隐血出现阻性，引起溃疡肠病。扑炎痛 1.0g/ 次，每日 3 次，副作用与阿司匹林相同。本类药不宜与吲哚类药合用，因已引起药物拮抗作用。
（ 2 ）吲哚类：消炎痛每次 25mg, 每日 2~3 次，饭后或餐中服用，每日最大量 150mg, 小儿慎用或忌用。副作用：主要出现胃肠道疾病和消化性溃疡，以及其大脑功能障碍，常见眩晕、头痛、抑郁、幻觉等症状。因此孕妇、哺乳期妇女、震颤性麻痹、精神病、癫病史、胃及十二指肠溃疡活动性或复发等患者，禁用本药。
（ 3 ）丙酸类：布洛芬 0.2g/ 次。荼普生 0.25g/ 次，每日 2 次。酮基布洛芬（优布芬） 0.5g/ 次，每日 3 次。
（ 4 ）苯乙酸类：芬布芬 0.3g/ 次，每日 3 次。双氯灭痛 0.25g/ 次，每日 3 次。
（ 5 ）噻嗪类：炎痛喜康 20mg/ 次，每日 1 次。
以上部分是非甾体类药，常见可任选一种为宜。其副作用均为胃肠道症状为主，可根据患者个体差异，选择适合的一线药物。
2 、二线类药物（ DMARD ）是改变病情的药物。适用于经过一线药物治疗，而且不能控制病情者，可任选一种应用。
（ 1 ）金诺芬：一种金制剂，口服片剂，每日 2 次，每次 3mg ，对改善早期类风湿患者的症状有效。它比金制剂安全、方便。副作用：在体内蓄积，且缓慢地从肾脏排泄到体外，影响白细胞，引发尿蛋白。需定期复检尿常规、肾功能。价格较昂贵。
（ 2 ）青霉胺：从每日 0.125~0.25g 开始，隔 2 周后增加为每日 0.25~0.75g 。若 6 个月无效则停用。若效果好，则可减量，甚至维持量，每日 0.125g 即可。该药毒性大，起效慢，约在 6 周后起效，以小剂量、慢慢加为原则，每隔 2 周检查血、尿常规及血小板。若白细胞低于 400/mm 3 , 或尿蛋白每天超过 1g ，或出现血尿者，均应停药。副反应以降低白细胞、血小板为最多见，其次是皮疹，以斑丘疹或多种性皮疹多见；发热、胃肠道功能委乱，均在初期服时出现较多见，停药后，对症处理即愈。蛋白尿出现多在治疗到第 4~18 个月时出现，停药后，个别病例蛋白尿可渐渐减少或消失，有时可长达一年半载。味觉丧失约在 6 周后发生，与锌的排泄有关，给予葡萄糖酸锌补充即可。临床上见到味觉改变，说明其效果已到，常再过 1 个月，味觉自行恢复。
（ 3 ）氯喹：是抗疟药物，每日 25mg 。疗效一般在治疗 1~3 个月后出现。服药前应眼科、心电图检查。副作用为胃肠道症状，恶心呕吐，食欲不振、视力模糊，容易引起视网膜病变及心功能不全等。
（ 4 ）甲氨喋呤（ MTX ）：具有免疫抑制及抗炎症的作用，一般常在青霉胺、金制剂使用无效后再用。主张小剂量静脉滴注，但口服片剂方便、安全，每周服 1 次，剂量由 7.5~10mg 为宜。该药起效快，停药后恢复也快。副作用：恶心，呕吐，口腔溃疡，腹泻，白细胞减少，以及药物性间质性肺炎、肝脏纤维化等。肝、肾损害者及孕妇不宜应用。
（ 5 ）硫唑嘌呤：每次 50mg ，每日 2 次，症状好转后，渐减量，以原剂量的 1/2~1/3 维持 3~6 个月或更长。副作用：恶心、呕吐，皮疹，药物热，肝损害，黄疸，白细胞减少。用药期间应定期检查尿常规及肝、肾功能。
（ 6 ）环磷酰胺：每次 50mg ，每日 2 次，口服；或 0.2g 加入 10~20ml 生理盐水中静脉注射，每周 1 次，症状好转后改口服。一般从第 6 周开始病好转。维持量为原剂量的 1/2~1/3 ，至少 3~6 个月或更长。副作用：恶心、呕吐，脱发，白细胞、血小板下降，甚至血尿、闭经、镜子生成缺陷等，不良反应比硫唑嘌呤多，而且较严重。
3 、三线药—肾上腺皮质激素 关于激素的应用，在本病治疗上的作用机制及适应症等，各家说法不一。最新学说，又对其治疗本病作用、地位重新评价，因为它虽能起到止痛、消炎的作用，但不能根治本病，也不能拟制病变的发展，长期服带来不良反应较多，而且停药又困难，临床上颇为棘手。因此如何合理正确使用激素，使激素在治疗本并重起到恰到好处的作用和效果，是值得临床医师去探索研究的。一般认为，地塞米松副作用比强的松小，而激素的递减，强的松容易减量，而地塞米松较难撤减。一般对严重顽固病例，多种药物应用均告无效时，病情危机时，并发症较多者，或是年老体弱者，可考虑应用。常规用量是强的松 5~10mg ，每日 3 次，口服，或地塞米松 0.75mg ，每日 2~3 次，口服。症状减轻后改为维持量，每日强的松 5mg （生理剂量），然后逐渐减至停服。
局部封闭治疗：对关节腔内注射，应从严掌握指征：（ 1 ）激素撤减过程中；（ 2 ）患有严重胃病者，口服困难时；（ 3 ）某个环关节肿痛较甚，且要影响邻近关节的功能活动时。可用醋酸确炎舒松 -A 注射液，每关节 10~15mg ，小关节减半；或醋酸氢化可的松混悬液，每关节 25~50mg ，每周 1~2 次。 6 个月内，均补益超过 10 次为宜。要防止激发感染，严密消毒。
4 、左旋咪唑 其作用是促进免疫功能，病减轻疼痛及缩短关节僵硬时间。用法；美 1 周每日 1 次 50mg ；每 3 周每日 3 次，每次 50mg 。其副作用：恶心，眩晕，嗜睡，视力减退，过敏性皮疹，粒细胞和血细胞减少，尿蛋白，肝功能损害等。
5 、转移因子（ TF ） 能刺激与调整免疫功能作用，每周 2u ，腋下皮内注射，亦可肌注。副作用：注射部位有胀痛感，个别有皮疹，或短暂发热反应。
6 、外科手术治疗 类风湿患者经长期药物治疗，疗效不满意，可以采用滑模切除术，以截断关节病变的恶性循环。对于晚期关节畸形患者，功能收到障碍，可手术矫正畸形，或置换人工关节等，使患者工作和自理生活的能力有所提高。
[难治性类风湿关节炎应如何治疗?]
&& 在类风湿关节炎的治疗中，常常会碰到这样一些病人：对一般常用的传统治疗反应不佳。这些病人虽然用过不少改善症状药，如消炎痛、布洛芬、萘普生等，以及控制病情的药物，如氯喹、金制剂、青霉胺、甲氨喋呤等药物的治疗，均不能获得明显或持久的效果，就是在加用激素后，病情仍然有进行性发展。据有关资料统计，约有20％的病人会演变为难以控制其疾病活动性，仍有进行性关节破坏使关节功能变得很差。&&& &&&&&& 所谓难治性类风湿关节炎，是指经用两种或两种以上的改变病情药联合治疗达一定疗程，而疗效仍不满意者。具有以下表现者，有较大可能性成为难治性类风湿关节炎：①关节表现，凡有至少4个关节肿胀(以全身所规定的28个关节计)，或至少有10个关节肿胀(以全身66个关节标准计)；压痛关节数至少lO个(以28个关节计)或20个(以66个关节计)。②疾病活动数(DAS)很高者，包括关节肿胀，关节压痛指数、血沉、病人对自身健康的评估。③c反应蛋白持续升高、类风湿因子呈高滴度。④关节x线拍片，可见呈进行性加重的糜烂改变。　&&&&&&&&& &对难治性类风湿关节炎的治疗，可选用他们未曾用过的药物或疗法，近年来，新的抗风湿药物逐渐上市，使应用原有药物疗效不满意者能得到更多的选择。新药和新的疗法有：①来氟米特：在改用该药或联合应用该药及甲氨喋呤后，可改善部分难治性类风湿关节炎的疗效。②肿瘤坏死因子(TNF)阻滞剂：包括重组肿瘤坏死因子受体融合蛋白、肿瘤坏死因子单抗等，它们可改善部分难治性类风湿关节炎的疗效。③白介素-1(IL－1)受体拮抗剂：它的特点是对关节的侵蚀有一定的修复作用。④强化免疫抑制治疗和自身周围血干细胞移植：这是国际上近年来开展治疗类风湿关节炎的新方法，尤其是对一些传统药物治疗效果不佳者。⑤免疫吸附疗法：以纯化蛋白A柱与血浆置换相结合，分离后血浆通过蛋白A柱时，类风湿关节炎病人血浆免疫球蛋白G和免疫球蛋白M的复合物，如类风湿因子和循环免疫复合物被蛋白A柱所吸附，并不再输回到病人体内，对病人可能有一定疗效。⑥基因治疗：还处于实验阶段。&&& &&&&&& 我国还有着独特的中药，可在治疗难治性类风湿关节炎中探索、应用，发挥治疗作用。&&& &&&&&& 除了上述介绍的一些方法外，随着日新月异科学的发展，对于难治性类风湿关节炎的治疗，肯定会有所发展，会不断产生新的药物和新的治疗方法，从而收到更快、更好的治疗效果。&&& &&&&&& 有没有预测难治性类风湿关节炎的方法呢?普遍认为类风湿关节病人如有以下情况者，很可能发展为难治性类风湿关节炎：①人类白细胞抗原－DR4(HLA－DR4)阳性。②高滴度类风湿因子，且持续阳性。③疾病活动数(DAS)很高者。④美国健康评定调查提问(HAQ)积分较高者。⑤未能在早期接受合理抗类风湿治疗者。因此，对类风湿关节炎进行早期诊断、早期进行有效病情改变药的联合治疗，使病情得到及时、有效地控制，这才是治疗类风湿关节炎的关键所在。
[为什么类风湿关节炎采用中西医结合方法治疗好？]
&&&& 类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎症为特征,以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、慢性自身免疫功能障碍性疾病。凡构成关节的各部分组织均可受到侵犯,继而可引起关节软骨破坏和骨侵蚀,造成关节强直、畸形、功能丧失,甚至残废。现代医学对于类风湿关节炎尚无特效疗法,治疗的主要目的是减轻症状，控制和减轻病情活动,防止或减少骨关节的破坏，最大限度保持关节功能，尽量维持患者正常生活和劳动能力。
对于类风湿关节炎的药物治疗，一线药物包括水杨酸类和其他非甾体类消炎药，这类药物主要通过抑制前列腺素的产生而起到抗炎止痛的作用。二线药物称为改变病情药物或慢性作用抗风湿药,包括金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素Ａ、硫唑嘌呤等。糖皮质激素被归为三线药物，糖皮质激素并不能阻断类风湿关节炎的病情进展和关节破坏，而且长期大量应用可产生明显的副作用。生物制剂治疗类风湿关节炎是近几年内才新兴发展起来的，具有药理作用环节的选择性高和毒副作用小的优点,将有广阔的应用前景，但价格昂贵。
中医药治疗类风湿性关节炎有悠久的历史和丰富的临床经验,现代研究表明, 补肝益肾、活血化瘀、祛风除湿中药具有促进软骨与骨质的修复,增加骨密度,抑制血管增生，增强纤维蛋白溶解,抗炎镇痛,免疫抑制等作用。清热凉血和清热解毒药可以有效降低类风湿性关节炎的炎性指标。
西药具有奏效快、近期控制病情的优势,但往往因副作用大而影响疗效。中医具有调节整体功能、稳定疗效、副作用小的特点。中医从辨证论治的角度,可以调整机体功能,稳定疗效，可以减少西药剂量,缩短西药使用的疗程,从而减轻副作用。许多西药所致副作用通过中医辨证论治用药可得到减轻或缓解。比如大剂量激素治疗阶段多表现为阴虚火旺之症,采用滋阴降火的中药治疗可减轻激素副作用,使病人能按计划进行治疗,而激素减至小剂量时,逐渐加用益气温肾中药,可减少激素撤减综合征和防止病情反跳。二是某些中药可以直接减轻或缓解某些西药的副作用,如玉蝴蝶、凤凰衣、乌贼骨、白芨、陈皮等,可减轻非甾类消炎止痛药、激素类药对胃肠道的副作用；菟丝子、枸杞子、黄精、阿胶、鹿角胶、仙鹤草、鸡血藤等可以减轻免疫抑制剂的骨髓抑制作用；滋阴补肾、温补肾阳、清利湿热的中药可以减轻激素类药物的副作用等。故采用中西医结合的方法治疗类风湿关节炎是提高类风湿关节炎疗效的有效途径
石家庄友谊医院 外科 李巨民 发表于
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&&&&花香语鸟&& 00:00
请问您就是石家庄友谊医院外科主任李医生吗，我母亲原来脚疼找您看过病，现在腰疼，可由于友谊医院现在搬家，不知道到哪里找您，希望您百忙之中联系一下我
&&&&LJM&& 00:00
主治身体各 部位顽固性疼痛。包括：偏头痛、三叉神经痛、面瘫、面肌痉挛、颈椎病、肩周炎、腰间盘突出、坐骨神经痛、肱骨上髁炎（网球肘）、腕管综合症、骨质增生性骨关节病、退行性膝关节病、滑膜炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿、跟痛症，肋软骨炎、肋间神经痛，风湿、类风湿及痛风性关节炎、损伤性骨关节病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性前列腺炎、妇女痛经、带壮疱疹痛、突发性耳聋耳鸣、咽喉异物感、嗅觉异常、口腔粘膜干燥症、皮肤及肛周瘙痒症、多汗症、更年期综合症，乳腺增生，植物神经功能紊乱、内分泌失调及免疫功能低下所致一系列症状等。因病施法，疗效惊喜。 能为您解除病痛是我的心愿，请您相信我，我既是你的医生，更是你的朋友，你的兄弟，既然能相会就是有缘分———
亲爱的患者我完全能够体谅您的痛苦，也知道您急需要得到帮助。我将尽我所能为您排忧解难！
李巨民医生回复：（医生身份已核实）&&&&&&&& 00:00
我是李巨敏医生，能为患者解除病痛是我的心愿。既然能相会就是有缘分，我将尽我所能为您排忧解难！
&&&&fss9896e&& 00:00
乳腺腫瘤需要全麻手術嗎?
我媽媽,今年50歲,兩年前彩超發現腫塊,醫生說只需要檢查嚴密,不需要手術. 現在媽媽今天再彩超,,腫塊跟兩年前一樣,3mm * 1.9mm , 需要手術,全身麻醉,拿腫塊出來,等待半小時,如果良性,立即縫傷口,,如果惡性,需要全部切除..
請問: 需要全身麻醉嗎?
還是我們該決定局部麻醉?
我在香港,媽媽在大陸,,經過網頁搜索看到這裡,因此,想諮詢一下.......
医生回复：&&&&&&&& 00:00
用什么麻醉是医生全衡患者所有信息后决定的，所以应该听医生。
&&&&xue10-03-05 00:00
怎样治疗颈椎病最有效
医生回复：&&&&&&&& 00:00
根据颈椎病类型，采取相应的治疗方法。
&&&&xuepengd9&& 00:00
乳腺内有增生、结节
最近两年内发现乳腺内有增生、结节，连带腋下淋巴结疼痛，月经前乳腺疼痛。
吃过乳癖消，做过按摩
有什么更好的治疗方案
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好，根据你讲的情况，病史有两年。建议到正规医院专科医生定期检查，钼靶成像，必要时组织病理诊断。而后采取相应的治疗方案。
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患者 花香语鸟 给留言
请问您就是石家庄友谊医院外科主任李医生吗，我母亲原来脚疼找您看过病，现在腰疼，可...
患者 LJM 给留言
主治身体各 部位顽固性疼痛。包括：偏头痛、三叉神经痛、面瘫、面肌痉挛、颈椎病、肩...
患者 fss9896e 给留言
乳腺腫瘤需要全麻手術嗎?
我媽媽,今年50歲,兩年...
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