为什么看病要先去医院定点有什么好处和坏处医疗机构？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-11-24 15:39 标签： 沈阳医院就诊最新要求

　　“去医院看牙太贵了！”

　　“换口牙的钱都能换一台车了，为什么医保不给报销呢?"

　　这样的抱怨我们或多或少都曾听到过，看牙劳民伤财几乎已经形成了人们的共识。但是对于“为什么医保不给报销”的问题，相信很多人都说不出个所以然来。

　　为什么报销比例达不到规定？

　　乙肝药费医保不能报销吗？

　　为什么鼻炎不在医保报销里？

　　补牙可以走医保报销，镶牙为什么不可以？

　　医保卡里没钱了，看病居然也可以医保报销？

　　不住院，医保也能报销了？

　　门诊大病有报销限额吗？

　　……等等诸如此类。这些问题，在本文中，都能找到答案。

　　我们平常说的医保，不论是城镇职工医保，还是城乡居民医保，都是我国基本医疗保障制度的组成部分。基本医疗保障制度的特点就是“广覆盖、保基本”，因为医保基金不是取之不尽用之不竭的，在使用上不可能不加以限制。

　　国家对医保报销的病种、报销比例、报销条件等方面都做了具体规定，现在就让我们一起来了解一下吧：

　　医保报销需要满足的条件

　　1、需在定点医疗机构就医、买药

　　患者只有去定点医院看病、住院才能够报销治疗费用，否则费用不予报销。同样，买药也只有在医保定点药店才能刷医保卡，在非医保定点药店只能自掏腰包。

　　假如有些疾病在定点医疗机构看不了，患者想去其他医院治疗，一定要先申请转诊，只有转诊手续齐全的，才可以报销。如不申请就私自转院，等于去非定点医疗机构就医，无法报销。此外，不同医院报销比例也有差别，通常医院等级越高，报销比例越低。

　　3、有起付线和封顶线

　　医保只有在超过规定的起付标准后才能予以报销，且是有封顶线的，超过封顶线的部分不能报销。各地标准不同，我们以深圳为例：

　　深圳的医保起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。

　　封顶线则根据参保人连续参保的时间不同而分别计算，时间越长，封顶线越高。比如，连续参保时间不满6个月的，封顶线为本市上年度在岗职工平均工资的1倍，而连续参保时间满72个月以上的，则为本市上年度在岗职工平均工资的6倍！

　　4、选择医保目录范围内的药物

　　医保报销的药物是特定的，一般只有在医保目录内的药品才能报销，目录外的药品不能报销。报销比例并不是按医疗总费用来计算的。

　　5、报销有时间限制

　　出院时一定要凭借医保卡结清各类费用。若因情况特殊无法即时结算，可以先行垫付，然后凭单据凭证自己去医保部门人工报销医疗费，但一般会有时间限制。倘若超过时限，就无法报销了。

　　6、医保要缴够时间，且处于在缴状态

　　一般情况下，职工需连续缴纳多个月的医保后，才可以开始享受医保待遇，各地规定不尽相同，一般为3个月~6个月；城乡居民医保则要在该参保年度到了才可以享受待遇。符合此条件的，即便医保个人账户内钱已用光，仍然可以就诊报销。（注：医保断缴时无法进行医保报销。）

　　医保不予报销的情况

　　病人自行选择更优的医疗服务项目，以及就医期间在自行选择的情况下，使用的生活服务和服务设施，会产生不可报销的附加费用。比如单间病房费、院外会诊费、检查加急费、点名手术附加费等；就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、护工费等等。

　　如果我们自发地进行一些非疾病类的治疗项目时，产生的费用是不予报销的，比如美容、健美、非功能性整形、减肥、体检、医疗鉴定等等，上文提到的镶牙、种牙就属美容一类，所以医保不予报销。

　　3、部分诊疗检测设备和医用材料

　　比如电子束CT、眼科准分子治疗仪、义肢、义齿、义眼、助听器等康复器械，各种自用的保健、检查器械以及一次性医用材料等费用均不可报销。

　　比如部分器官或组织的移植、近视纠正、不孕不育、性功能障碍等项目的治疗费用，以及气功疗法、音乐疗法、磁疗等辅助性治疗项目的费用是不可用医保报销的。

　　我国的医疗药品共分为三类：甲类可100%报销，乙类可部分报销，丙类不能报销。丙类药品主要指的是保健药、进口抗癌药、新型特效药等。

　　应当由第三方负担费用的，比如因交通、

　　医疗等意外事故产生的治疗费用。

　　因为工作产生的疾病，由工伤保险负责报销，

　　产生的费用不在医保负责的范围内。

　　公共卫生费用，这部分主要由政府负担，

　　包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、

　　采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。

　　因本人打架吸毒斗殴等其他违法行为

　　造成伤害所产生的医疗费用，医保不予报销。

　　自杀、自残、自身酗酒等原因造成的伤害

　　所产生的医疗费用，医保不予报销。

　　在港澳台地区或者国外治疗时产生的费用，

　　不过，虽然医保报销有这么多限制条件，但也同样给广大居民实实在在地减轻了医疗负担。此外，国家还不断出台一系列政策，进一步为改善患者就医环境、为患者减负，比如今年就有多项利好出台，它们当中有的已经在发挥惠民功用，有的也即将落到实处：

　　大病保险报销比例由原来的50%提高至60%，

　　进一步减轻了大病患者的负担。

　　原城乡居民医保中有个人账户的取消个人账户，

　　将门诊小病的医疗费用也纳入医保报销。

　　更新医保药品目录，将涉及癌症、罕见病等

　　重大疾病、丙肝、乙肝以及高血压、糖尿病

　　等慢性病治疗的128个药品纳入拟谈判准入

　　范围，大幅降低药价。

　　鼓励医疗机构对高值医用耗材开展集中分类

　　采购，降低耗材价格。

　　将高血压、糖尿病等慢病的门诊用药纳入医保，

　　报销比例达到50%以上。

　　建设全国统一医保信息平台，统一医疗业务

　　代码，药品全国招采价格透明，百姓用的上

　　便宜药、放心药；全国统一医保电子凭证，

　　异地看病更方便……

　　随着我国经济的发展，社会保障制度的不断健全，医保基金的日益充盈，我们有理由相信，未来还会有更多医保惠民政策出台，让我们享受到更多的实惠。

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