高丽霞死亡原因

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-10-15 02:57 标签： 罗丽霞

摘　要： 2015年风湿病的临床进展主要集中在针对类风湿关节炎、风湿性多肌痛、IgG4相关性疾病和银屑病关节炎管理指南和治疗策略的改变，同时更新了原发性干燥综合征和痛风的诊断标准。国内则针对系统性红斑狼疮相关肺动脉高压给出了相应的指南，并对妊娠围产期的系统性红斑狼疮患者给出了我国的围产期管理建议。2015年不仅关注风湿病本身，同时关注了风湿病的共患病， 尤其心血管疾病等并发症，并且更加强调患者教育。

关键词: 风湿性疾病; 关节炎， 类风湿；风湿性多肌痛；痛风；关节炎， 牛皮癣

高丽霞，女，河北医科大学第二医院风湿免疫科副主任医师，清华大学 中国协和医科大学 北京协和医院风湿病专业医学博士，硕士生导师。现任中华风湿病学会第九届青年委员，河北省免疫学会委员。长期从事风湿病学临床、科研和教学工作，曾在国内外专业杂志上发表SCI、核心期刊文章共30余篇，独立承担省级厅级科研项目5项，获省科技进步奖等科技成果奖3项。

岁月更替，时光悄悄地带走了2015年，为我们带来了精准医学的新概念，这一年风湿免疫病又取得了不少令人瞩目的成绩，精彩纷呈，值得我们去关注，现将主要临床进展综述如下。

精准医学是随着基因组测序技术快速进步，以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学是以临床为主导的新研究模式，致力于依据患者的个人情况对疾病进行个体化治疗。精准医学是未来的医学发展方向，随着精准医学的概念提出，风湿病学也开启了新的研究方向。风湿免疫疾病与肿瘤相似，也与遗传因素有关，需要寻找分型标志物，需要寻找相关基因。目前风湿病方面精准医学的研究主要集中在发病机制、探索疾病的生物标记和药物研究尤其生物制剂的个体化研究等方面，其中类风湿关节炎方面的报道较多[1-2]。精准医学是循证医学的升级版，是转化医学的终极版，所有疾病最终都将走向精准医学。实现精准医学，要从5方面着手：大协作、大生物标本库、大数据库、大样本量、新技术。我国人口众多，临床资源丰富，病种全、病例多、样本大，具有开展精准医学研究最丰富的疾病种类和研究资源，这是我国开展精准医学研究的最大优势。近几年来，我国已经成立了以北京协和医院发起的国家风湿数据中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组等研究机构，不断有自己新的共识出台，我国的风湿病事业将蓬勃发展。

RA永远是风湿病学研究者重点关注的疾病，无论美国风湿病协会(American College of Rheumatology，ACR)， 欧洲风湿病联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)还是亚太风湿病联盟(Asia-Pacific League Against Rheumatism，APLAR)都对它给予了积极的治疗指南。达标治疗和个体化治疗是精准医学在类风湿关节炎的具体体现[3]，2015年ACR在2012年RA的治疗指南基础上进行了更新，主要内容涵盖[4]: ①RA指南更新原则以患者疾病活动度为选择治疗的依据 ，并加入了治疗费用等因素。②关于RA的疾病活动度监测意见越来越统一，仍然积极强调达标治疗，仍将达到临床缓解或至少低疾病活动度作为RA的理想治疗目标。③新推荐意见采用评级方法(GRADE)方法对证据级别推荐类别进行分类，并扩大了RA药物治疗选择，首次纳入了托法替尼这一新型小分子药物。④新推荐意见仍然依据病程长短将RA患者分为早期RA和已经确诊的RA两类，但建议将进行疾病活动度评估作为分层治疗的依据；针对早期或确诊的RA，推荐首选改变病情药物(disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs)单药治疗，无效后可应用肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)抑制剂或DMARDs联合疗法，二者推荐程度相当。⑤新指南更细化了生物制剂之间的转化，糖皮质激素推荐短疗程(<3个月)，小剂量(<10 mg/d)。⑥同时将持续治疗纳入了疾病治疗始终，低疾病活动度时应继续DMARDs或TNF抑制剂治疗，疾病缓解时DMARDs或TNF抑制剂逐渐减量，不建议停药。⑦将既往有严重感染史的RA纳入高风险因素，并给出相应的推荐意见。

关于早期RA患者的推荐意见[5]，分为强烈推荐意见及酌情推荐意见，主要包括以下内容：①RA患者均应遵循目标治疗策略；②处于低疾病活动度的RA， 强烈推荐DMARDs单药治疗，建议首选甲氨蝶呤(MTX)；③处于中或高疾病活动度的RA， 酌情推荐单药治疗；DMARDs单药治疗失败时，强烈推荐DMARDs联合治疗或使用TNF抑制剂 ；④给予DMARDs或生物制剂治疗仍处于中或高度度疾病活动度，可加用小剂量激素；⑤治疗过程中疾病复发，可加小剂量激素(<10 mg/d)短疗程(<3个月)治疗。

确诊RA患者的推荐意见，同样应遵循目标治疗策略，基本内容如下：①处于低疾病活动度的RA，首先推荐DMARDs单药治疗；②中或高疾病活动度的RA，推荐单药治疗优先于托法替尼及联合用药； 单药治疗失败时，应联合DMARDs或TNF抑制剂或非TNF抑制剂 ；③TNF抑制剂治疗处于中或高疾病活动度的RA， 应加用一种或两种DMARDs，或建议使用非TNF抑制剂；④DMARDs、TNF抑制剂、非TNF抑制剂治疗仍处于中或高度疾病活动度的RA时，应加用短疗程、小剂量激素。⑤使用多种TNF抑制剂仍处于中或高度疾病活动度，同时不能使用非TNF抑制剂时，可应用托法替尼 ，可联合或不联合MTX。⑥若正接受DMARDs、TNF抑制剂或非TNF抑制剂治疗的患者出现复发，加用最小剂量，最短疗程激素。⑦若患者处于缓解状态：DMARDs治疗逐渐减量，TNF抑制剂、非TNF抑制剂、托法替尼逐渐减量；⑧若患者处于低疾病活动度：继续DMARDs治疗、继续TNF抑制剂、非TNF抑制剂、托法替尼治疗，不宜停药。即使患者处于缓解状态，亦不能停用所有治疗药物。

APLAR也对RA的治疗达成了共识，涉及以下领域。①一般治疗策略：应以维持机体功能及较高生活质量为目标，由临床医生和患者共同决定治疗后立即开始实施；同时应对患者关节外表现、合并症及感染进行评估，根据疾病活动度和(或)预后不良因素及合并症情况选择治疗策略；使用生物制剂治疗期间应对其安全性进行检测；疾病症状改善后应减少激素和非甾体抗炎药(non-steroids anti-inflammatory drugs，NSAIDs)的剂量，当患者停用NSAIDs、糖皮质激素及生物制剂药物6～12个月后RA病情仍可维持缓解的患者可考虑传统DMARDs逐渐减量。②NSAIDs的应用应尽可能最短时间内使用最低有效剂量，糖皮质激素则尽可能使用低剂量并尽快减停。③RA确诊后应尽快使用传统的DMARDs单药或联合治疗，应首选MTX，如不耐受则来氟米特、柳氮磺吡啶和硫酸羟氯喹可作为一线治疗；④传统的DMARDs治疗不佳或不能耐受可选用一种生物制剂，但使用前需明确无禁忌证如感染、合并症及妊娠等。⑤生物制剂治疗失败时可考虑使用托法替尼。

EULAR则对RA患者合并心血管疾病给予了关注[6-7]，指出RA患者疾病本身及全身炎性状态与高心血管疾病风险相关，同时RA患者心血管疾病增加的风险和糖尿病类似，强调应将心血管疾病风险评估作为疾病管理的重要部分，应该重视生活方式的调整。

SLE是风湿病学长期关注的热门话题，国外关于SLE的临床进展没有新的指南出台，仍强调达标治疗，积极关注SLE中的心血管疾病、肾脏受累和中枢神经系统受累[8]，认为他汀类药物不仅可以改善脂类代谢异常，而且可以改善疾病活动度[9]。ACR则推出了SLE相关并发症的一些诊治进展，首先指出应该关注SLE的骨质疏松、骨坏死和关节炎等骨关节受累。SLE关节炎的发生率高达90%，与以往认为SLE很少发生侵蚀性关节炎的观点不同，虽然在X线上无骨侵蚀表现，但是关节超声/核磁显示41%的患者有骨侵蚀；SLE患者缺血性骨坏死的发生率为5%～30%。以股骨头坏死最常见，也可以发生在膝、肩、腕及踝关节等其他部位。其次介绍了有很多新的进行临床试验的SLE治疗药物。11届国际狼疮会议[10]同样关注了处于临床试验中针对B细胞的生物制剂，利妥昔单抗和贝利单抗依然用于治疗SLE，但并未完全达到期望，依帕珠单抗的临床试验正在进行，初步显示安全有效[11]。

2015年国内关于SLE的研究成果更值得欣喜和关注，我们有了自己的数据和诊治共识。中国SLE 患者生存率与亚太地区相似，5年生存率94%，10年89%。死亡原因前4位依次为感染(

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