第三版全球通用心肌梗死定义的修正中，将心肌肌钙蛋白检测值作为重要诊断指标之一，ESC 2018上发布的第四版心肌梗死全球定义中；更是进一步强调了心肌肌钙蛋白的应用，并特别推荐1 h诊疗路径应采用高敏肌钙蛋白检测方法。国内临床诊疗中应用高敏肌钙蛋白，由于缺乏中国人群的研究数据，目前都是参照2015 ESC指南，尚无适用于国人的统一诊断流程。为此，中国医学科学院阜外医院与多家医院联合开展高敏肌钙蛋白I中国临床诊疗路径的多中心研究(ClinicalTrail ID: HEADLINES)，探索2015 ESC 指南在中国急诊胸痛人群应用的真实数据，以寻求最适合中国人群的1 h临床诊疗路径。为进一步了解此项目进展情况，《门诊》在“高敏肌钙蛋白I中国临床诊断路径专家咨询会”期间对中国医学科学院阜外医院急重症中心梁岩教授与实验诊断中心周洲教授进行了专访。
高敏肌钙蛋白检测的临床意义
《门诊》：从第三版全球通用心肌梗死定义的修正开始，指南就把心肌肌钙蛋白的检测值作为重要的首要诊断指标之一，ESC 2018上发布的第四版心肌梗死全球定义更强调了心肌损伤标志物——肌钙蛋白的应用，并特别推荐高敏肌钙蛋白的应用。请您点评一下高敏肌钙蛋白检测的价值。
周洲教授：我国心血管疾病患者约有3亿人，其中非ST段抬高的急性冠状动脉综合征诊疗难度最高，对它的快速诊断对于救治患者尤其重要。高敏肌钙蛋白是对心肌损伤标志物肌钙蛋白的更为灵敏的检测，结合临床特征，就能对急性心肌梗死进行判断。第三版心肌梗死定义中强调心肌梗死的诊断首先要有肌钙蛋白的升高。在2018 ESC上公布的第四版心肌梗死定义更新中，进一步强化了高敏肌钙蛋白检测在急性心肌梗死诊断中的价值。高敏肌钙蛋白是为数不多的能被指南纳入I类推荐的检验项目之一。
梁岩教授：目前认为高敏肌钙蛋白检测的准确率更高，由于“高敏”的应用，能将诊断流程缩短。根据欧洲的指南，如果是“普通”肌钙蛋白检测，需要在基线检测完之后，在3小时进行复查，来判断患者是否是心肌梗死。而用“高敏”的方法，可以将复查时间缩短至1小时，在1小时内实现对患者的鉴别诊断。因此，高敏肌钙蛋白较普通肌钙蛋白的优势更为明显。诊断时间的缩短可有效减少急诊胸痛患者留观时间、缓解急诊滞留现象，加速急诊患者的分类治疗。同时，还能帮助患者迅速得到有效治疗，提高患者远期预后。
阳性检测率升高误导判断？
《门诊》：在检验中推广使用高敏肌钙蛋白后，正常参考上限的第99百分位值降低，使阳性检测结果增加，这一现象对临床诊疗实践有何影响？
梁岩教授：采用高敏肌钙蛋白之后，确实多家单位反映心肌梗死诊断的比例有所升高，针对这一现象需要进行客观分析。高敏肌钙蛋白检测结果升高，一方面可以诊断心肌梗死，另一方面也与非心肌梗死患者的不良预后相关。心衰、肺栓塞或者心律失常导致的高敏肌钙蛋白升高，均表明患者远期预后不佳。在阜外医院目前仍是根据全球心肌梗死定义将第99百分位值作为界值，同时需要有心电图、症状或超声等显示患者有心肌缺血证据，就会诊断为心肌梗死。而并非等待肌钙蛋白水平升高几倍以上才进行诊断。国内不同单位并非统一采用这一诊断方法，同时由于肌钙蛋白I的检测厂家较多，界值也不一致，给临床专家带来非常大的困惑。这正是我们去开展通过检测高敏肌钙蛋白I来诊断中国人群心肌梗死的课题的原因。在中国人群去验证这一快速诊断流程的可行性和准确性，同时评估适用于中国人群的合理界值。
周洲教授：高敏肌钙蛋白的检测会导致阳性检出率升高，但不能片面看待这件事。高敏肌钙蛋白检测阳性后，能表明其心肌损伤的存在，远期预后不理想。可以根据高敏肌钙蛋白检测值对患者进行危险分层，对某些高危疾病进行早期筛选与早期预防，降低后期发病的危险程度。高敏肌钙蛋白检测带来最大的获益是能够检测出更多肌钙蛋白水平轻微升高但短期有死亡和心肌梗死风险的患者。这些患者应进行更积极的心脏病诊治，包括经皮冠状动脉介入治疗。
高敏肌钙蛋白的应用肯定对我们临床诊疗路径方面会有一些改变，但是它对于中高危患者的检测，或是稳定型心绞痛，甚至是危险分层的判断都具有非常重要的意义。高敏肌钙蛋白的检测可能会导致阳性检出率升高的情况，需要进行进一步动态监测的判断，而不是因为担心高敏肌钙蛋白阳性结果的比率，再回到以前普通肌钙蛋白的检测，以此来减少阳性检出率。高敏肌钙蛋白能把这些高危患者筛查出来，真正减少心梗或者其他不良事件的发生，这才是心肌损伤标志物应该起到的作用。
中国临床路径的多中心研究
《门诊》：请您分享一下目前高敏肌钙蛋白在我国的应用情况和普及程度如何？从您的经验出发，我们该怎样去建立高敏肌钙蛋白在我国的临床诊断路径？
周洲教授：前期2017年阜外医院做的单中心预实验，初步结果印证了在中国急性胸痛人群中0-1 h和0-3 h流程是非常有价值的。对于高敏肌钙蛋白检测的临床应用研究，我们的研究正处于起步阶段，还未进行多中心的大型临床研究。希望在雅培诊断的支持下尽快拿到中国人群多中心的数据。去年在全国会议上我们报告了一部分前期数据，很多国内同行均表示希望加入我们的研究。经过沟通和筛选之后，中山大学附属第一医院及南京市第一医院被作为合作的第一批单位，我们将共同沟通，将课题进一步深入。非常期待我们的研究能够为临床更有效、更准确的快速诊疗中国人群急性胸痛患者起到更好的支撑作用。
梁岩教授：应用高敏肌钙蛋白的大规模临床研究数量有限，主要在国外人群，但也仅有几个临床试验去支持其检测的准确度。有专家认为肌钙蛋白参考区间应考虑按照性别和年龄以及不同的人种而异，但目前尚未被广泛接受。若在中国使用高敏肌钙蛋白最好应参考中国人群，建立适合中国人群的参考区间，其实数年前雅培公司已在国内8家医院1,500余例中国人群中测定了高敏肌钙蛋白I正常参考上限的第99百分位值，其结果与西方人群高度一致。为了验证高敏肌钙蛋白的作用，我们的研究在强调1小时快速诊断的同时也观察了3小时诊断的作用，患者就诊时0小时的基线值、1小时和3小时的高敏肌钙蛋白水平均被检测。根据欧洲指南的推荐流程，采用单纯检验判定的方法对患者进行诊断。同时各个医院采用常规临床判定方法，根据标志物、心电图、病史、超声甚至造影等信息对患者进行详细的诊断，并以临床判定作为金标准，去验证使用高敏肌钙蛋白I检验判定方法诊断心肌梗死的准确性。获得1,500-2,000例的中国人群数据后，确定在中国是否可以沿用欧洲0-1 h和0-3 h诊断流程，以及是否能够采用欧洲指南推荐的数值。最终推荐适合中国人群的高敏肌钙蛋白I临床诊断流程，并向其他医院进行推广，希望各家医院能参照这个流程，使其急诊诊断心肌梗死的流程更具规范化和合理化。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
