哪种情况高血压需要联合用药？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-06-20 02:25 标签： 高血压什么情况需要联合用药

　　目前，我国高血压的患病人数约为1.6亿，约占人口比例的20%。广州市红十字会医院心内科陈思伟主任介绍，高血压的危害在于：血压长期控制不好，容易引起心、脑、肾等器官的并发症出现，如冠心病、中风及高血压肾病等，因此，患者须重视降压药的合理使用，以保证控制好血压。


　　高血压用药应强调个体化

　　在药物治疗方面，每一个高血压患者第一次看医生，往往会问医生该用什么药最好?作为专科医生，往往强调用药个体化，患者千万不要听别人说用了某个药好，就自己也随便选用。因为，高血压的病因比较复杂，与年龄、遗传、生活方式、工作压力、环境等因素相关。另外，每一个高血压患者本身又有不同的伴随情况：有些患者合并有血脂高、肥胖等;有些患者同时还有心脏病、糖尿病或脑血管疾病;还有些患者合并有其他器官损害……因此，医生在考虑治疗高血压的同时，还要考虑兼顾治疗其合并症。况且每个人对药物的治疗反应又千差万别，病人最好能找到专科医生，根据自己的具体病情找到合适的治疗方案，长期执行，终身治疗。

　　常用的高血压药物可分为五大类：利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。五大类降压药物均可单独或联合使用，单纯降压方面，强调首选某种药物的观念已经过时。

　　具体而言，治疗高血压的合理用药包括以下几个方面：

　　一、降压达标：治疗的主要目标是降低血压升高对心脑血管等疾病的总体风险，只有达标才能保护好全身的重要器官，继而延长寿命。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下，如能耐受，还应降至更低。如果是糖尿病、脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、有蛋白尿的患者，血压还应降至130/80mmHg以下。如果光吃药不达标，那是起不到保护作用的。

　　二、个体化治疗：因人而异选择不同的治疗方案对提高治疗质量十分重要。根据许多大规模的研究，我们知道每一类降压药物均有其不同的治疗优势，即不同降压药有着不同的器官保护作用，如心肌梗塞后的患者，可首选β阻滞剂、ACEI和ARB，心力衰竭患者可首选利尿剂、β阻滞剂、ACEI和ARB，糖尿病患者可首选ACEI和ARB，脑卒中患者可选择CCB、ACEI和ARB。

　　三、联合用药：高血压的产生原因很多，而老年人高血压的治疗更是难上加难，所以，任何一种降压药，单药治疗仅能使少数患者的血压达标，为使血压降至目标水平，大多数患者需应用两种或更多种的药物。合理的联合用药除了提高疗效外，还能抵消药物所带来的副作用，如利尿剂可致血中的钾减少，而ACEI或ARB则可使血中的钾升高，合用可抵消两药的副作用，可谓取长补短，从而提高患者服药的依从性。

　　四、宜选用长效降压药：每天服用一次降压药就能有效控制一天24小时的血压，谓之平稳降压，这也使降压治疗更简化，不易漏服药。

　　此外，价格相宜的药物也是每个患者需要考虑的。高血压患者只要积极治疗，合理用药，建立健康的生活，照样可以血压平稳、健康长寿。

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“您好李大夫：我一直用替米沙坦缓解，每天早晨吃一片，原来控制的还行，可最近血压高，178/101mmHg，请问我能加倍服用吗？谢谢！”

我告诉他，最好不要这样用药。血压控制不好，那就增加药量，许多患者很自然的就这样想。其实对控制来说这是不对的，或者说是一种误区。

高血压的发生涉及到钠摄入过多、肾素-紧张素-醛固酮系统激活以及交感神经系统兴奋等多个机制，没有哪一种降压药能够面面俱到，所以，降压治疗一般建议2～3种降压药联合用药。

目前我国推荐的一线降压药一共分5类：

针对钠摄入过多、钠敏感性高血压。最常用的是塞嗪类利尿剂氢氯噻嗪片和噻嗪样利尿剂引达帕胺片。

2.普利类降压药和沙坦类降压药

针对肾素-紧张素-醛固酮系统激活，对交感神经系统兴奋也有控制作用。普利类降压药有贝那普利、卡托普利、赖诺普利、福辛普利等；沙坦类降压药有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦等

3.钙拮抗剂（地平类）

直接扩张血管。常用的降压药有苯磺酸氨氯地平片、左旋氨氯地平片、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片、拉西地平等。

4.β受体阻断剂（洛尔类）

针对交感神经系统兴奋，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活也有控制作用。常用的有美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔等。

这5大类药各具千秋，也各有缺点：

普利类降压药和沙坦类降压药有升高血钾的潜在副作用，而噻嗪类利尿剂可以促进钾的排泄。

此外，普利类和沙坦类降压药对钠的敏感性更明显，体内的钠含量越高，二者的作用越弱，而利尿排钠后，二者的降压作用就会大幅度增强；

钙拮抗剂可导致交感神经系统兴奋，普利类或沙坦类降压药以及β受体阻断剂都可抑制交感神经系统的兴奋，钙拮抗剂与普利类或沙坦类降压药合用，或者钙拮抗剂与β受体阻断剂合用，都可以产生协同降压作用和抵消相互副作用；

钙拮抗剂还有脚踝部等末端水肿的副作用，利尿剂可以消除这个副作用。

总结来说，最佳的降压药组合有：

1、沙坦类降压药+利尿剂，制药企业还将这两类药制成单片复方制剂，比如复代文（缬沙坦氢氯噻嗪）、海捷亚（氯沙坦氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪）等；

2、普利类降压药+利尿剂：赖诺普利氢氯噻嗪；

3、沙坦类+地平类：倍博特（缬沙坦氨氯地平）

4、沙坦类+地平类+利尿剂。

但是应该注意以下几点：

1、同类药不建议联合用药，因为没有意义。

2、沙坦类与普利类不能合用，合用作用增加不明显，副作用明显增加。

3、沙坦类或普利类一般不提倡与β受体阻断剂，因为作用重叠。

回头再说这位患者。他单用沙坦类降压药替米沙坦血压控制不好，解决办法最好不要再加量，而应该在替米沙坦的基础上联合长效地平类降压药比如络活喜、拜新同等，或者联合噻嗪类利尿剂比如说氢氯噻嗪片等。

血压控制不好，如果一种药只是加量的话，疗效增加不了多少，副作用反而明显增加。

1、个体化用药：不能朋友、邻居、亲家用什么药好，你就选择什么药。应根据每个人的身体状况和病情，在医生的指导下选择使用降压药。

2、选择长效药：第二、三代钙拮抗剂（比如硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平、拉西地平等），沙坦类降压药，普利类降压药都是长效药。

长效药用药简单，每日服用一次即可，不易发生漏服现象，所以患者更容易接受。而且长效药药效维持时间长，血药浓度稳定，能保持血压平稳控制。

3、联合用药：除非早期高血压单一用药之外，一般提倡2～3种降压药联合使用。这样副作用小，疗效好。

如果一种药血压控制不好，应加品种不加量，一味的加量，疗效未必增加多少，副作用却明显增加了。

4、按时吃药：药效的维持时间都是固定的，按时吃药能够使中药物的浓度保持稳定，当然血压也能保持稳定。

切忌按需吃药——血压高了吃药，血压正常了就不吃。如果这样，血压总是处于波动中，而并发症大多是在血压波动时发生的。

5、终身用药：一般来说，高血压的形成是遗传与环境因素共同作用的结果，而且是不可逆的，是终身性患病，所以降压药要终身使用。不是降压药有依赖性，而是终身的疾病需要终身用药治疗。

1.降血压为什么要联合用药？

的发病机制比较复杂，钠摄入过多，精神紧张、交感神经兴奋，肾素激活、血管紧张素II增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制，很难达到降压效果，而且增加剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。

联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。

2.如果选择联合用药？

联合用药的原则：同类药不能联合使用；沙坦类和普利类不能联合使用；疗效接近的两类药不建议联合使用。

降压药的选择有一定的规律，比如年轻人高血压精神因素占主导，交感神经活跃，可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂；糖尿病人和慢性肾脏病人首选沙坦类和普利类降压药，目的是肾脏保护作用；老年人可首选钙拮抗剂和利尿剂；焦虑症首选β受体阻断剂等。但是，涉及到某一位患者的用药，还要根据具体情况确定。

（1）利尿剂+沙坦类：体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大，钠离子含量越高，沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外，利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险，沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。

因二者的搭配比较完美，目前几家制药公司将二者制成固定的复合片剂，比如复代文（缬沙坦氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、海捷亚（氯沙坦氢氯噻嗪）等。

（2）利尿剂+普利类：和利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。

（3）利尿剂+钙拮抗剂：第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用，利尿剂可以减轻这个副作用。

（4）钙拮抗剂+普利类：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合。

（5）沙坦类+钙拮抗剂：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。瑞士诺华公司还将氨氯地平和缬沙坦制成固定复合片剂倍博特。

（6）钙拮抗剂+β受体阻断剂：一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用，β受体阻断剂可以抵消这些副作用。

4.以上是两药联合，如果血压控制仍不达标，还可以三药联合使用，尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合，常见的高血压基本上都能很好控制。

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