基于对成人桡骨远端骨折治疗公开发表的文献进行的系统性回顾分析制定本临床指南。工作组所制定的29项推荐中无一被判定为“强烈推荐”，大多数均为“不确定”或“专家共识”，另有7项的推荐等级为“弱”；其余5项的推荐等级为“中度推荐”。

相关治疗措施包括：对于手法复位后桡骨短缩>3 mm、关节面向背侧倾斜 >10°、或关节内骨折明显移位或台阶 >2 mm的病例采用手术治疗而非石膏固定；非手术治疗时应对骨折进行牢固固定而不应以可拆卸夹板固定；

手法复位后摄腕关节侧位X线片以判断下尺桡关节的背侧排列情况；牢固固定后早期开始腕关节活动；辅以维生素C治疗防止发生与受伤程度不相符合的疼痛。

概述及本指南的制定策略

制定该临床指南的目的在于以当前最好的证据资料为指导来帮助提高对这种损伤的治疗效果。当今的循证医学实践标准要求医师在临床上要基于可以获得的最佳证据来做出相关决策。

为了达到这个目的，本临床指南包括了一系列对当前有关成人桡骨远端骨折治疗的公开发表文献资料的系统性回顾分析。这些系统性回顾分析是在2008年7月到2009年6月之间开展的，明确指出了目前已经有了哪些良好的证据，还存在哪些不足，以后的研究中需要更加关注哪些方面的问题，从而提高成人桡骨远端骨折的治疗效果。

本指南应主要作为教育工具使用，而不应认为依据它就可以通过选择或排除的方式获得所有合理方案并取得相似的结果。任何最终的特定处理方式必须考虑到患者自身特点，同时根据实际需要和所在机构所拥有的特定资源来确定。未来5年之内，我们将根据新的证据、临床实践的变化、迅速增加的新治疗方案、以及新技术等方面的变化对本指南进行修订。

许多治疗方案，尤其是侵袭性操作和手术治疗方案都具有一些已知的风险。此外，不同处理方案的禁忌症也有很大的差异。因此，需要由医师与每一例患者充分交流并讨论可供选择的治疗方案后作出决定。

制定本指南所采用的方法需要克服研究偏倚、提高透明度、并具有良好的可重复性。这样做的目的在于使感兴趣的读者能够验证本工作组所采用的确定治疗方案的所有信息，并确认这些决策与现存最好的证据是一致的。本指南的稿件在提交同行专家进行评审并征求公众意见后才由AAOS理事会批准通过。

制定本指南时所采用的详细方法见完整版临床指南，可由下列网址获得：。

本指南的每一项推荐均有一条相应的分级说明以指明其推荐等级，具体如下：

等级强度：强烈。证据的总体质量：良好（有多项证据等级为I级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。

等级强度：中等。证据的总体质量：一般（有多项证据等级为II或III级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论、或仅有一项证据等级为I级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。

等级强度：弱。证据的总体质量：差（多项证据等级为IV或V级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论，或仅有一项证据等级为II或III级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。

等级强度：不确定。证据的总体质量：无证据或证据之间相互矛盾（无充足的证据或证据之间相互矛盾，因此无法作出支持或反对相应干预措施或诊断的结论）。

等级强度：专家共识。证据的总体质量：无证据（无证据支持相应推荐；在缺乏可靠证据的情况下，工作组根据其临床经验对相关处理方案的已知危害和好处评估后做出相应推荐。

我们无法支持或反对在复位后持续存在神经功能障碍的情况下是否应该行神经减压。

我们仅检索到一项纳入了桡骨远端骨折复位后仍然存在神经功能障碍病例的研究符合我们的纳入标准。该研究采用主观症状和客观临床实验方法来确定骨折复位后的神经功能障碍情况。

仅伴有症状且临床测试结果阳性的患者才接受神经探查（如：腕管松解）。接受腕管松解处理的患者可能获得术后神经功能障碍自行缓解等好处。但未接受腕管松解而神经功能障碍自行缓解病例的存在却支持无法确定本项推荐对于无法支持或反对进行神经减压的结论。

我们不能支持或反对以石膏外固定作为最终治疗方式处理初始复位良好的不稳定性骨折。

由于我们未检索到任何探讨过对于那些虽为不稳定性骨折，但手法复位满意并且很好地维持复位后位置者以保守治疗作为最终治疗方式的合格研究，故我们将本项推荐强度判定为不确定。

我们建议对手法复位术后存在桡骨短缩>3 mm，桡骨远端关节面向背侧成角>10°，或者关节内骨折移位或呈阶梯状不平整>2 mm者采用手术治疗，而不应采用石膏固定保守治疗。

我们共检索到5项比较切开复位内固定和石膏固定制动的随机对照的临床研究符合纳入标准[2-6]。尽管通常难以确定骨折是否稳定，但这些研究都以初始手法复位外固定后影像检查结果显示复位丢失定义为不稳定性骨折。

这些研究并未区分关节内和关节外骨折，也未按患者年龄进行分组研究。因此，我们无法按病人年龄分组进行分析。其中一项研究结果显示术后24周和52周时的疼痛程度不同，但术后8周和12周时的疼痛程度无区别；一项研究显示术后52周时关节活动程度存在差异；总共有4项研究显示术后并发症发生率不同。

这些研究对并发症的定义差异较大，包括：腕管综合征、拇指疼痛、尺神经损伤症状、以及骨折畸形愈合。这些研究均认为手术治疗可降低上述并发症发生率。

我们无法支持或反对采用某一种特定的手术方式处理桡骨远端骨折。

共14项临床研究满足纳入标准：8项包括关节内和关节外骨折病例，5项只研究了关节内骨折，1项只研究了关节外骨折。采用手术治疗的指针为闭合复位夹板外固定术后影像学检查显示桡骨远端力线恢复不满意。这些研究未根据骨折类型进行分组研究。多项研究均只比较了两种治疗方案的差异，因此无法根据相关资料进行荟萃分析。

上述所有研究均至少具有一种研究设计的缺陷，因此其证据等级均降低到II级。这些研究均未解决很多与桡骨远端骨折手术治疗相关的重要问题，包括对不同的骨折类型（如：掌侧边缘骨折、骨折脱位等）采用特定的治疗方式。

14项研究中仅有3项有显著性结果。其中一项研究只有术后并发症存在显著性差异；另一项研究则在术后1年时的DASH评分可能存在显著的临床意义，但术后3月和6月时无明显区别；第三项研究则显示经皮固定术后2年时的腕关节功能显著优于切开复位内固定者。

这些研究所涉及的其它所有疗效指标之间均无显著差异。基于上述结果，我们无法得出何种手术方式治疗桡骨远端骨折能取得最佳效果的结论。

我们无法支持或反对以手术治疗处理年龄大于55岁患者的桡骨远端骨折。

目前可获得的证据不能证明55岁以上患者采用石膏外固定或手术治疗之间存在任何差异。

我们怀疑手术治疗对老年患者的不稳定性桡骨远端骨折的疗效优于非手术治疗。本文中我们对老年桡骨远端骨折的判定标准包括：高龄、体质弱、功能要求低、骨质量较差、低能量损伤。我们未检索到任何依据上述标准对病例进行分组的研究。

文献中未能确定老年病例的年龄标准；我们确定55岁以上者为老年病例，以此为标准我们共检索到3篇文献，其中所纳入研究的病例年龄无小于55岁以下者[21-23]。

其中2项研究比较了外支架固定与石膏外固定的结果，而另1项研究则比较了经皮克氏针内固定与石膏外固定的治疗结果。这3项研究的均至少具有1种研究方法的缺陷，并因此使其证据等级降为II级。

其中各有1项研究针对关节外骨折、关节内骨折、以及关节内外同时骨折进行了相应研究。结果显示术后1年时经皮克氏针内固定与石膏固定者的疼痛程度无显著差异；同样，两种治疗方式对术后SF-36量表对总体精神状态或身体健康评分及并发症发生率几方面均无显著差异。

然而经皮克氏针内固定组却具有石膏固定所不存在的与固定针相关的并发症。所有比较外支架固定和石膏外固定的随机对照研究均未发现术后1年时患者疼痛程度之间存在显著差异。同样，所有病例的不同功能活动情况之间也无统计学差异。

我们无法支持或反对在55岁以上病例在手术治疗时采用锁定钢板内固定。

通常认为锁定钢板对于骨质疏松性骨折具有明显优点。仅有1项证据等级为II级的前瞻性非随机对照队列研究探讨了本条推荐的内容，该研究比较了掌侧锁定钢板与克氏针有限固定治疗60岁以上患者桡骨远端骨折的疗效[24]。为了与其它推荐所采用的年龄标准相一致，我们在本条推荐中同样将年龄限定于55岁。

结果显示两组病例的并发症发生率之间无显著差异。60岁以上接受掌侧锁定钢板或克氏针有限内固定的病例的肌腱断裂、骨髓炎、蜂窝组织炎、或复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等发生率均无显著差异。但克氏针固定组病例存在其特有的针道相关并发症。

我们建议在以非手术方式治疗桡骨远端移位性骨折时予以牢固制动，而不宜采用可拆卸的夹板外固定。

本条推荐所指的牢固制动为坚固而可靠的制动方式（如：石膏或玻璃纤维管型），而不是患者可自行拆卸的固定方式。欠牢固的制动方式指不能完全实现腕关节制动或能被患者自行有意拆卸掉的任何形式的外固定方式。共有5项证据等级为II级的随机对照研究符合纳入标准。

结果显示石膏固定组伤后5、6、8、24周时的疼痛改善情况明显好于其他病例。但此后的随访研究未发现两组病例之间存在显著差异。尽管制动欠牢固的病例出现桡神经症状的情况更常见，但两组病例其它并发症的发生率无显著差异。

可拆卸式夹板外固定是轻度移位的桡骨远端骨折的选择之一。

本条推荐中轻度移位指的是患者就诊时尚未进行任何复位处理之前的骨折移位程度在可接受的范围之内。我们共检索到4项比较石膏和夹板固定疗效的临床研究符合纳入标准。这4项研究均具有至少一种研究方法方面的缺陷，因此其证据等级降为II级。

其中一项研究的结果显示伤后2周时石膏固定病例的疼痛程度明显低于夹板固定者；另两项研究则发现6或8周时夹板固定病例的疼痛程度明显低于石膏固定者，其它时间点时两组病例之间的疼痛程度无显著差异。

所有病例之间包括骨折复位丢失在内的并发症发生率相似。两组病例的术后功能情况相似，但夹板固定病例使用刀/叉的能力明显优于石膏固定者。上述情况导致本条推荐的强度降至“弱”的等级。

我们不能支持或反对石膏固定的同时固定肘关节。

本条推荐的目的在于我们考虑通过同时固定肘关节以防止前臂旋转。我们检索到1项随机对照研究在桡骨远端骨折手法复位后比较了超肘关节与不超肘关节的石膏固定2周的处理方式，结果发现两组病例的疗效之间无显著差异。但该研究并未评估其它疗效指标，因此目前并无足够的相关数据来准确评估超肘关节固定的有效性。

桡骨远端关节内骨折的手术治疗中可同时辅以关节镜检查了解桡骨远端关节面的情况。

我们共检索到2项在手术同时采用或不采用腕关节镜辅助的方式治疗桡骨远端骨折的文献。其中仅1项有充分的资料可供判断具有微弱显著性的临床效果差异。该研究以DASH评分来评估功能结果。关节镜辅助手术组术后3月时DASH评分的增加与关节镜辅助相关，但术后1年和2年时两组病例疗效的差异与是否是关节镜辅助手术无关。

伴有韧带损伤（SLIL损伤，LT或TFCC撕裂）的骨折在手术治疗时可同时修补韧带组织。

有一项证据等级为II级的研究比较了伴有腕骨间韧带和三角软骨复合体（TFCC）损伤的病例在关节镜辅助下行骨折复位固定的同时修补韧带损伤以及单纯在影像监视下复位固定的疗效。结果发现关节镜辅助手术组病例术后3月时的DASH评分结果优于对照组。

但无论采用关节镜辅助与否，术后1年和2年时DASH评分所代表的功能结果之间无显著差异。该研究的作者证明关节镜是探查常规影像检查所无法检测到的韧带损伤的重要辅助手段。该研究的缺陷之一是关节镜所检查到的腕部损伤可能是早就存在的。此外，影像监视复位固定组病例腕部损伤的真实发生率并不清楚。

对于桡骨远端关节内骨折病例，可选择关节镜检查以提高对腕部韧带损伤的诊断准确性，还可以选择CT检查以提高对关节内骨折类型的诊断准确性。

关节镜检查有助于评估腕部韧带的损伤情况，但我们检索到的相关文献并未评估关节镜检的发现对患者疗效的影响。仅有一项研究采用了CT检查，结果证明能更准确地判断骨折特点，但并不能明显提高疗效。

我们不能支持或反对在采用锁定钢板内固定时是否需要植骨或以人工骨填充。

我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。

我们不能支持或反对在进行其它手术治疗的同时是否同时进行骨移植（如：自体骨移植、异体骨移植）或人工骨以填充骨缺损。

我们仅检索到1项研究比较了以背侧钢板固定后进行异体骨移植和自体骨移植的治疗方式，结果并未发现术后疼痛和功能情况等存在明显差异。但研究者报道了与获取自体移植骨相关的并发症。

一些研究认为以磷酸钙填充以加强内固定对于减轻术后疼痛有一定的好处。但这些研究并未比较进行和未进行填充加强的内固定病例术后疗效情况，因此在确定本条推荐时我们未采纳相关信息。

在缺乏可信证据的情况下，本工作组认为采用非手术治疗的桡骨远端骨折病例应该连续随访3周，并在制动结束时再次复查。

本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未检索到以影像学检查对骨折移位情况进行随访检查的研究。缺乏这类研究的部分原因可能在于因为道德方面的考虑而无法设置无影像随访的对照组。

桡骨远端骨折采用非手术治疗后如在骨折愈合之前发生再次移位则会导致有症状的骨折畸形愈合。在此期间内如果发现骨折复位的丢失，则医师和患者可能都会同意更改治疗方式。本推荐所建议的对患者进行随访并复查影像检查已经是骨科医师对这类损伤的常规处理方案内容的一部分。

我们无法推荐桡骨远端骨折需要2枚还是3枚克氏针予以固定。

我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。

我们不能支持或反对今后是否可以用桡骨远端骨折发生率的相关数据资料来预测其它脆性骨折的发生率。

我们检索到6项前瞻性队列研究符合纳入标准，这些研究报告了发生桡骨远端骨折后再次出现其它脆性骨折的发生率。但这些研究所得出的风险比率相互矛盾。

其中一项研究认为桡骨远端骨折能导致与其它脆性骨折发生率相关的虽然较小但有时非常重要的变化。

其它5项研究则认为桡骨远端骨折会导致与其它脆性骨折发生率相关的变化，但这种变化程度很小并且极少能达到重要的程度。此外，一项诊断性荟萃分析发现，以桡骨远端骨折预测髋部骨折等脆性骨折发生率的敏感性很低，但特异性却很高

我们无法支持或反对是否同时手术治疗桡骨远端骨折和下尺桡关节不稳定（DRUJ）。

我们共检索到2项评估DRUJ损伤后功能结果的研究。两篇文献报告的DRUJ不稳定均是在治疗结束后才得到确定的。因此，在初始手术的同时均未能诊断出DRUJ不稳定。尽管这些研究证明伴随DRUJ损伤的病例疗效较差，但均未探讨是否应该早期进行手术干预的问题。

我们建议所有桡骨远端骨折患者在接受骨折复位后均应摄腕关节标准侧位片来评估DRUJ的情况。

在桡骨远端骨折存在的情况下通常很难判断是否并存DRUJ脱位。我们希望了解通过腕关节标准侧位片是否能确定DRUJ脱位，从而可以在需要时予以早期干预。

我们检索到两篇文献对该问题地进行了研究。两篇文献分别以舟骨-豆状骨距离和舟骨/月骨/三角骨重叠情况来判断尺桡骨之间的排列对位情况。两项研究的证据等级均为II级，相关结果显示通过腕关节标准侧位片能可靠地确定与桡骨远端骨折伴随的DRUJ脱位。

由于缺乏可靠的证据，本工作组认为所有桡骨远端骨折病例以及疼痛未有效缓解的病例均应在随访检查时重新进行评估。

本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未能检索到相关文献对桡骨远端骨折后的疗效以及未能有效缓解的疼痛对疗效的影响进行评估。桡骨远端骨折的疼痛通常会在早期得到恰当处理后逐步消退。如果患者报告在早期治疗阶段存在未能有效缓解的疼痛，则提示可能并存其它问题（如：神经激惹，神经压迫）并需要进一步检查。

尽管目前缺少支持或反对在完成桡骨远端骨折的治疗后应该进一步查找难以缓解的疼痛来源，本工作组成员仍确信需要就此问题提出推荐。因桡骨远端骨折而接受治疗的患者应该报告其恢复进展。如果疼痛情况未如预测一样减轻，就应该对患者再次进行评估以查找导致疼痛的原因。

本条推荐可能会造成因进一步的检查和处置而增加费用，但我们相信这种做法与当前大多数骨科医师的做法是一致的。

桡骨远端骨折后除了按医师制定的方案进行治疗外，还可以在家中时行功能锻炼。

我们共检索到5项随机对照研究直接比较了指导下在家中进行功能锻炼与各种不同的医师协助下的治疗方案。这些研究均至少存在一种方法学上的缺陷，并因此导致其证据等级判定为II级。

在研究设计上，这些研究均将存在并发症（手指僵硬、CRPS）的病例排除在外，因此其研究结果仅反映了顺利愈合并且未出现任何不良反应的桡骨远端骨折的治疗效果。这5项研究中，有4项的病例接受石膏固定（可同时辅以克氏针固定），于去除固定物（石膏或外支架）开始进行物理治疗。

另1项研究的病例则接受掌侧钢板固定并于术后1周开始进行理疗。结果显示，直接在家中进行功能锻炼和在去除外固定物后于医师协助下理疗病例的疼痛或功能状态之间无显著差异。接受钢板固定1周后开始功能锻炼的研究中，在家中进行功能锻炼的病例功能评分结果明显优于接受正规理疗的病例。

基于这项研究所提示的可能的临床意义，我们将本条推荐的强度确定为“弱”。

在没有可靠证据的情况下，本工作组认为在确定桡骨远端骨折的诊断后，患者即应该开始中进行患肢手指的主动活动。

手部僵硬是桡骨远端骨折后期影响肢体功能最严重的不良反应。多种因素共同作用下可导致手指僵硬，包括疼痛、肿胀、夹板或石膏的限制、以及患者对病变的顾虑或缺乏了解。骨折愈合后发生的手指僵硬可能极难得到有效处理，而且可能需要长期而复杂的理疗，甚至可能需要再次手术干预。在初次就诊时即要求患者定时充分活动手指会有助于尽可能降低这种并发症的风险。

桡骨远端骨折复位并充分制动后活动手指不会对骨折复位及愈合造成任何不良影响。这是极具效费比的干预措施，它既不需要理疗师的协助，也不需要患者过多接受复查，但却可以获得良好的疗效。

尽管手指僵硬是桡骨远端骨折后期的一种重要的不良反应，会直接影响到患者疗效，但由于伦理因素的限制，无法针对早期进行手指活动对功能的影响进行证据等级为I级的前瞻性研究。因此，本工作组成员通过获得专家共识针对此重要问题作出了相应推荐。

我们建议桡骨远端骨折获得稳定固定之后无需要常规进行腕关节早期活动。

本条推荐基于3项相关研究的结论而制定。这3项研究分别探讨了一种手术方式的治疗效果：掌侧钢板、经桡骨茎突固定、或外支架固定。

在涉及内固定的2项研究中，均为术后大约1周时开始进行理疗；而外支架固定的研究中则于3周后开始进行理疗。有两项研究的对照组病例接受的是石膏固定或以支具外固定制动。在关于掌侧钢板固定的研究中，对照组病例接受的是热成型塑料支具固定，在淋浴时取除支具；因此，这些病例并不是合适的对照病例。

该研究采用的疗效评估指标是疼痛和功能（DASH）和/或并发症。结果显示早期和晚期活动组病例无任何疗效指标之间存在显著差异。这些资料均支持桡骨远端骨折稳定固定后无需早期进行腕关节活动。

采用外支架固定后为降低并发症发生率，可适度缩短外固定期限。

有3项前瞻性研究符合纳入标准。总体而言，这些研究未在外支架的固定期限上取得共识，因此，在本条推荐中我们选择不提出明确的外固定期限。

其中1项研究证明在外支架固定5周和外支架固定3周后继续石膏固定2周的病例之间的疗效无显著差异。但这些研究均采用的是未得到确认的疗效评价标准，因此尚无明确证据证明早期拆除外支架是否对疗效产生影响。

另2项研究同样采用的是未得到确认的评价指标，结果显示延长外支架固定时间与疗效较差之间存在显著相关性。由于这些研究所采用的评价指标存在明显缺陷，这使得本条推荐的强度被判定为“弱”。

我们不建议反对在外支架固定时过度牵伸腕关节。

有2项证据等级为II级的研究符合纳入标准，它们均评估了腕关节过度牵伸对疗效的影响。这2项研究均采用了未经确认的评价指标，相应结果显示腕关节牵伸程度与疗效之间无显著相关性。

本工作组成员一致认为这些研究未评估对疗效有重要影响的手指僵硬这一不良反应。但基于伦理方面的原因，无法开展相关前瞻性研究以比较腕关节过度牵伸对疗效的影响；因此，本工作组将本条推荐的强度判定为“不确定”。

我们建议桡骨远端骨折的治疗中予以维生素C辅助治疗以防止发生与病情不成正比的疼痛。

我们关注于确定在桡骨远端骨折治疗后营养补充剂对功能恢复的潜在好处。一组研究者所进行的2项研究符合纳入标准，两项研究均探讨了维生素C辅助治疗的作用。

值得注意的是，该研究发现桡骨远端骨折的治疗后加用维生素C能显著降低CRPS的发生率。但这两项研究均有严重的局限性：未采用客观方法来确诊CRPS，也未采用任何评估CRPS发生后的疗效情况。

相关研究者采用了主观评价指标来定义疼痛综合征，这影响到了所得数据的可靠性。

桡骨远端骨折的治疗中可选择超声和/或冰敷作为辅助治疗。

我们检索到2项采用患者疗效指标来评估物理性辅助治疗措施对桡骨远端骨折疗效影响的前瞻性研究。这2项研究均未采用有效的疗效指标来评估相应干预措施的效果。

研究结果显示低强度超声波治疗能显著增加无疼痛且影像检查证明骨折满意愈合的病例数。但无有效的疗效指标能够用来证明这样做会带来长期或永久的好处。另一项研究则证明在受伤后第3天和第5天时有好处，但脉冲电磁场治疗无明显好处。

我们无法支持或反对是否同时固定与桡骨远端骨折并存的尺骨茎突骨折。

桡骨远端骨折通常伴随有尺骨茎突骨折。我们关注于同时对并存的尺骨茎突进行手术固定对患者疗效的影响。有一项研究比较了合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折闭合复位石膏外固定后是否对尺骨茎突骨折进行手术处理的病例，结果发现两组病例影像结果无显著差异。但研究者未采用有效的疗效评估指标。

另1项研究检查了经过治疗仍然完全移位的尺骨茎突骨折病例，结果发现是否存在尺骨茎突骨折会显著影响疗效。但在两项研究中均未在初始诊治时即对尺骨茎突骨折进行处理。尽管伴随尺骨茎突骨折的病例疗效较差，但相关研究并未回答是否需要早期进行手术干预的问题

我们无法支持或反对是否可以单纯采用外支架固定治疗伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷或4部分骨折（即伴随桡骨远端矢状面劈裂者）。

我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。无专门针对伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷的桡骨远端骨折的研究符合纳入标准。

本指南总体上无法得出足够的“强烈”级别推荐的现实情况表明未来需要对这一常见损伤进行更加深入的研究。未来的研究应该首先进行研究效率分析以确保评估项目包括了重要的临床疗效指标的进步，其原因在于是它们而非单纯由影像结果来反映对患者至关重要的功能改善。

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1、运动系统（2530分）前一个小时是思想政治教育课，讲的太好了，内容不记了，处于疲劳期的和今年真心想过的，奉劝大家下课一定要听一听。导学1. 最基本检查：物理学检查2. 肌力分级：a) 1级：不动，不能产生动作b) 2级：不抗，不能抵抗自身重力c) 3级：不阻，不能抵抗阻力d) 4级：不全，能抵抗阻力，不完全e) 5级：无事0级是肌肉都不能动，不考一不动，二不抗，三不阻，四不全骨折概论1. 成因：（仅作了解）a) 直接暴力b) 间接暴力c) 疲劳性骨折可以理解为：直接暴力是接触点骨折，间接暴力是非接触点骨折2. 分类：a) 不完全骨折：藕断丝连i. 青枝骨折儿童多发ii. 裂缝骨折比如头颅骨折b

2、) 完全骨折：除了不完全骨折，剩下的都是完全骨折3. 稳定形态分类：a) 稳定：分值很差呀！i. 裂缝骨折ii. 青枝骨折iii. 横行骨折iv. 扦插骨折v. 压缩骨折b) 不稳定4. 临床表现：a) 常见：i. 休克：骨盆骨折、股骨干骨折ii. 发热：骨折患者出现高热出现感染5.特有体征：只要出现以下三点热和一个，就说明有骨折（功能障碍不是特有体征）裂缝骨折、扦插骨折可以不出现以下三点的特有体征iii. 畸形iv. 反常活动v. 骨擦音、骨擦感6.所有骨折首选检查：X线5. 骨折并发症（）a) 早期并发症：“伤”：只要看到“伤”字，就是早期并发症i. 脂肪栓塞：1. 好发于：股骨干骨折2.

3、 栓塞部位：肺3. 典型表现：呼吸困难（只要骨折患者出现严重的呼吸困难、嗜睡，说明出现了脂肪栓塞，属于早期）ii. 最严重的并发症：骨筋膜室综合症（两根骨头才能盖起来一个“室”，所以一定要发生有两根骨头的位置，个人记忆：夹缝中生存）1. 部位：前臂、小腿（尺桡骨、胫腓骨）2. 表现：肢体的远端发凉、发白、发麻，脉搏或足背动脉减弱、消失3. 治疗：切开减压b) 晚期并发症“炎”：只要看到“发炎”，就是晚期并发症i. 骨化性肌炎：主要见于肘关节ii. 创伤性关节炎：胫骨平台骨折iii. 骨折、关节损伤最常见并发症：关节僵硬iv. 缺血性骨坏死：股骨头下型骨折、腕部舟状骨骨折v. 最严重的并发症：缺

4、血性肌挛缩6. 骨折的愈合：a) 血肿炎症机化期：骨折后2周（无菌性）b) 原始骨痂形成期：1224周c) 骨板形成塑形期：12年7. 骨折愈合标准：年龄越小，愈合的越快a) 无压痛b) 无异常活动c) X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊d) 上肢：1kg负重连续1分钟e) 下肢：连续走3分钟，30步8. 骨折急救：挽救生命a) 抢救休克：首选b) 包扎伤口c) 妥善固定：若无休克，急救最重要首选固定d) 迅速转运9. 骨折治疗：a) 复位：i. 解剖复位ii. 功能复位1. 成人下肢缩短不超过1cm2. 儿童下肢缩短不超过2cm3. 长骨骨折，骨折端对位至少1/34. 干骺端骨折对位至少

5、3/45. 成角移位：向前、向后不能超过56. 旋转移位、分离移位必须完全矫正7. 前臂双骨折（尺桡骨骨折）以及成角向侧方移位，必须要完全复位b) 固定：治愈的关键i. 复位：固定的首要1. 手法复位：首选复位方法2. 手术复位：只要损伤血管、神经，必须选择手术切开复位ii. 固定：1. 外固定：首选2. 内固定c) 康复锁骨骨折1. 位置：胸锁关节和肩峰处压痛，考虑锁骨骨折2. 手托患肢肘部3. 锁骨骨折最容易损伤臂丛4. 治疗：三角巾悬吊，3周（记忆：一个角一周）肱骨骨折肱骨外科颈骨折1. 好发位置：大结节、小结节移行交接部位2. 最容易损伤腋神经，出现三角肌皮肤麻木3. 治疗：无移位三角

6、巾悬吊，3周；有移位先复位肱骨干折最容易损伤桡神经垂腕肱骨髁上骨折（肱骨骨折最重要部分）1. 好发年龄：10岁以下儿童2. 肘后三角关系正常（肱骨内、外侧髁、鹰嘴）3. 分型：伸直型、屈曲型伸直型（多见）屈曲型（少见）近端近端向前、向下移位近端向后、向下移位远端远端向上移位远端向前移位损伤动脉易损伤肱动脉金倩霞缘断香山，金后霞愿赌钱：近端向前下移位、远端向上移位，近端向后下移位、远端向前移位（能勃起的人还是多见的，不能勃起的少见，勃起的伸直的，近端，在身体的前下方，远端向上挺起，时刻准备进攻，软的屈曲的、根软到后下，远端挺不起来，最多向前） 前臂双骨折1. 功能复位标准：完全复位2. 孟氏骨折

7、：尺骨上1/3+桡骨小头脱位3. 盖氏骨折：桡骨下1/3+尺骨小头脱位孟婆说：别迟疑的一步三回头，上桥吧，我不会绕过你的。黄盖说：想让我饶了你？跪下吧，否则我迟早要杀了你。桡骨下端骨折伸直型屈曲型Colles型Smith型多见少见手掌着地手背着地原本紧张colles，银叉枪刺伸直型：远端向背侧移位，近端向掌侧移位远端向掌侧移位，近端向背侧移位银叉样、枪刺样治疗：手法复位，夹板外固定运动第二讲下肢骨折股骨颈骨折1. 股骨头血供：a) 旋股内、外侧动脉（股骨颈骨折易损伤）其中最重要的是旋股内动脉，旋骨内动脉中骺外侧动脉最为重要b) 股骨干滋养动脉（股骨干骨折易损伤）c) 小凹动脉（位于股骨头圆韧带

8、内）2. 股骨颈骨折分型：a) 股骨头下型骨折：最容易发生股骨头坏死损伤旋股内、外侧动脉引起股骨头坏死b) 经股骨颈骨折：最易损伤滋养动脉c) 股骨颈基底部骨折3. X线表现：pauweus角：股骨颈骨折现与两髂嵴连线之间的夹角a) 内收骨折50：不稳定骨折b) 外展骨折30：稳定型骨折外找小三，内人打我4. 临床表现：a) 外伤+髋部疼痛=股骨颈骨折b) 典型畸形：外旋、内收畸形（外旋4560，若外旋6090为转子间骨折）c) Bryant三角底边缩短5. 治疗：除65岁以上股骨头下型骨折首选人工关节置换，其他均选择下肢皮牵引卧床68周股骨干骨折（助理不要求）1. 表现：外伤+大腿肿胀、皮下

9、瘀斑=股骨干骨折2. 近前上，远向后移位3. 易损伤股动脉4. 最容易发生休克的骨折：1.骨盆骨折；2.股骨干骨折5. 治疗：a) 成人股骨干骨折：骨牵引810周b) 3岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引c) 新生儿：伤肢用绷带固定于胸部d) 若累及动脉、神经：切开复位内固定胫腓骨骨折（助理只要求胫骨骨折）1. 好发部位：胫骨中、下1/3（三棱形和四边形交界处）2. 分类骨折部位及分类并发症胫骨胫骨上1/3损伤胫后动脉，导致下肢严重缺血或坏死胫骨中1/3骨筋膜室综合症胫骨下1/3延迟愈合或不愈合腓骨腓骨骨折马蹄内翻足，创伤性关节炎3. 治疗：若有移位，先复位a) 单纯胫骨骨折：石膏外固定68周b)

10、单纯腓骨骨折：石膏外固定34周脊柱骨折1. 实验室检查a) 首选：X线b) 脊髓损伤：MRI（核磁）2. 最常见类型：压缩性骨折3. Chance骨折：椎体水平状撕裂骨折（安全带骨折）4. Jefferson骨折：第一颈椎的骨折（C1骨折）5. 脊柱骨折的搬运：三人用木板平托，严禁一人抱头，一人抱脚6. 骨折后出现双下肢感觉丧失：脊髓损伤7. 双下肢感觉丧失后很快恢复：脊髓震荡骨盆骨折1. 最容易引起休克的骨折2. 挤压分离试验阳性3. 治疗：a) 无移位，卧床休息34周b) 有分离，骨盆兜悬吊固定c) 有多处移位或骨盆环断裂：手术治疗4. 若有血尿，考虑损伤尿道、膀胱或肾脏5. 高空坠落伤、

11、车祸易引起关节脱位导学1. 表现（题眼）：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定2. 首选检查：X线肩关节脱位1. 最常见类型：前脱位2. 表现：a) Dugas征（杜加征）阳性b) 方肩畸形c)3. 治疗：足蹬法复位4. 脱衣服的女人爱赌钱，打麻将，要蹬掉肘关节脱位肘后三角关系不正常：肘关节脱位肘后三角关系正常：肱骨髁上骨折桡骨头半脱位5岁以下+前臂被牵拉=桡骨头半脱位髋关节脱位1. 最常见：后脱位（分为：前脱位、中心脱位、后脱位）2. 脱位分类：a) 前脱位：外旋、外展（前外外，有钱爽歪歪）b) 后脱位：内旋、内收（后内内）3. 提拉法Allis复位4. 最佳复位时间：2448小时膝关节韧带损伤1

12、. 首选：MRI2. 侧方应力试验3. 抽屉试验4. 轴移实验手外伤与断肢（指）再植1. 手部清创、手指再植：68小时2. 手部清创：由浅到深3. 手部缝合：由深到浅4. 手外伤除肌腱、神经损伤外，可做二期缝合，其他均需一期缝合5. 手外伤患肢太高，增加血流，防止肿胀6. 手外伤术后固定于功能位7. 断肢（指）再植：干燥4冷藏周围神经损伤分类神经感觉神经分布损伤表现上肢神经损伤正中神经手掌三指半猿手桡神经手背虎口区两指半垂腕尺神经剩下手掌一指半，手背两指半爪形手、夹纸试验阳性（Froment）下肢神经损伤坐骨神经胫神经足底神经小腿后、足底感觉丧失，导致钩状足腓总神经前支马蹄足（马失前蹄）外支内

13、翻足（外翻功能障碍）口诀：中原迟早闹炊烟运动系统慢性疾病肩周炎（粘连性肩关节囊炎）1. 好发年龄：50岁左右（50肩），自限性疾病2. 发病特点：不能梳头、洗脸、扎腰带（肩疼手不疼，手疼颈椎病）3. 鼓励每日肩关节活动，一般一年恢复肱骨外上髁炎（网球肘）1. Mills裙：伸肌腱牵拉试验阳性2. 首选：封闭疗法一个外国穿着迷你裙打网球的运动员叫莎拉波娃，有个人拉她的裙子，最后被关禁闭了手部狭窄性腱鞘炎1. 手指活动弹响（弹响指、弹响拇）2. 握拳尺偏试验股骨头缺血性坏死1. 病因：股骨颈头下型骨折、长期饮酒及长期使用激素2. 临床表现：髋关节疼痛及活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显3.

14、 首选检查：MRI（脊柱合并脊髓损伤、膝关节韧带损伤也都首选MRI）4. 治疗：人工关节置换术胫骨接接骨软骨病1. 诱因：踢球、剧烈运动，1214岁男孩好发2. 治疗：减少关节活动可恢复，不打针、不封闭颈椎病1. 分型a) 神经根型：最常见。上肢出问题：上肢牵拉阳性、压头试验阳性b) 脊髓型：四肢或下肢出问题（题眼：手足无力）c) 椎动脉型：头晕、猝倒d) 交感神经型（不考）e) 混合型（不考）2. 治疗：除脊髓型颈椎病首选手术，其他均首选颌枕袋牵引腰椎间盘突出1. 好发于L4/5，其次L5/S12. 典型临表：先腰疼，后腿疼3. 分类位置足表现反射L3/L4无表现膝反射减弱L4/L5足背内侧

15、皮肤麻木，背伸无力无反射L5/S1足外缘、足底皮肤麻木，跖屈无力踝反射消失小三不知足，要死不让射4. 实验室检查：a) 首选CTb) 直腿抬高试验阳性（L3/4不会出现）5. 治疗：影响行走、影响脊髓考虑手术，其余保守治疗非化脓性关节炎骨关节炎（OA）1. 关节软骨退行性变，关节弹响2. 好发于负重较大的关节：如膝关节、髋关节、手远端指间关节3. 首选治疗药物：对乙酰氨基酚（扑热息痛）4. 若药物无效：关节清理，关节清理无效，选择人工关节置换5. 晨僵30分钟强直性脊柱炎1. 只要骶髂关节出现关节疼痛，就是强直性脊柱炎2. X线：竹节样改变3. 血hlA-B27阳性类风湿性关节炎1. 最基本病

16、变部位：滑膜病变，其内大量的CD4淋巴细胞浸润2. 临床表现：a) 最早侵犯：近端指间关节b) 最常见侵犯：全身对称性四肢小关节梭形肿胀c) 关节畸形：天鹅颈、纽扣花d) 活动期指标：i. 类风湿结节ii. 晨僵1小时3. 实验室检查：a) 血沉ESR、C反应蛋白可反映疾病的活动性b) RF（类风湿因子），不特异c) 最特异：抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体）4. 治疗：a) 一种抗风湿药+一种非甾体抗炎药抗风湿药首选：甲氨蝶呤b) 晚期药物治疗无效，选择关节置换痛风1. 高尿酸血症2. 第一跖趾关节疼痛+午夜起病3. 偏振光显微镜确诊4. 秋水仙碱治疗化脓性关节炎急性血源性骨髓炎1. 致病菌：

17、金葡菌2. 12岁以下儿童好发3. 好发部位：（膝关节附近）a) 胫骨上端，股骨下端b) 大腿下方疼痛c) 小腿膝下方疼痛4. 临床表现：好发疼痛部位+寒战高热5. 确诊：局部分层穿刺6. 治疗：首选：抗感染早期联合应用大剂量抗生素a) 若症状消失，不能停药，继续使用36周b) 若用药4872小时，仍未改善，立即手术：钻孔引流、开窗减压慢性血源性骨髓炎：窦道里排除死骨化脓性关节炎1. 临床表现：膝关节、髋关节疼痛+寒战高热2. 早期确诊：关节穿刺关节液检查3. 治疗：全身大量抗生素+关节抽液、关节内注入抗生素急性血源性骨髓炎化脓性关节炎致病菌金葡菌好发年龄12岁以下儿童好发部位1. 胫骨上端、

18、股骨下端2. 大腿下方3. 小腿膝下方临床表现好发部位疼痛+寒战高热膝关节、髋关节疼+寒战高热确诊局部分层穿刺早期确诊：关节穿刺关节液检查治疗首选：抗感染早期联合应用大剂量抗生素1. 若症状消失，不能停药，继续使用36周2. 若用药4872小时，仍未改善，立即手术：钻孔引流、开窗减压治疗：全身大量抗生素+关节抽液、关节内注入抗生素骨结核TB（肺结核）骨结核脊柱结核腰椎结核脊柱结核1. 典型表现：拾物试验阳性2. 表现：腰大肌出现寒性脓肿（寒性脓肿属于晚期，是患者就诊的最早体征）3. X线表现：椎间隙狭窄4. 治疗：术前抗结核两周再行手术髋关节结核1. 发病部位：腹股沟和臀部出现寒性脓肿2. 实

19、验室检查：只要出现任何一个，均可诊断髋关节结核a) “4”字实验b) 髋关节过伸试验c) 托马斯征（Thomans）3. 治疗：抗结核治疗两年脊柱结核髋关节结核典型表现拾物试验阳性表现腰大肌出现寒性脓肿（晚期，是患者就诊的最早体征）腹股沟和臀部出现寒性脓肿实验室检查X线：椎间隙狭窄1. “4”字实验2. 髋关节过伸试验3. 托马斯征（Thomans）只要出现任一点均可确诊治疗术前抗结核两周再行手术抗结核治疗两年骨肿瘤骨软骨瘤（良性）1. 发病原因：生长方向异常，无需治疗2. 表现：干骺端突起骨囊肿1. X线表现：圆、椭圆形透亮区骨巨细胞瘤1. 良、恶交界性肿瘤2. X线表现：肥皂泡、乒乓球样改

20、变3. 治疗：刮除植骨骨肉瘤1. 属于恶性2. X线：a) Codman三角b) 日光射线c) 溶骨性病灶3. 碱性磷酸酶增高4. 确诊：病理活检5. 治疗：术前大剂量化疗+根据浸润程度选择保留或截肢+术后大剂量化疗转移性骨肿瘤1. 病因：a) 男人：前列腺癌b) 女人：乳腺癌2. 好发年龄：4060岁3. 确诊：全身核素股扫描尤文肉瘤X线：葱皮样变骨纤维异常增殖综合征X线：毛玻璃样改变良/恶性发病原因表现X线表现、实验室检查好发年龄治疗确诊骨软骨瘤良性生长方向异常干骺端突起骨囊肿圆、椭圆形透亮区动脉瘤样骨囊肿膨胀性圆、椭圆形透亮区骨巨细胞瘤良、恶交界肥皂泡、乒乓球样改变2040岁刮除植骨骨肉瘤恶性实验室检查：碱性磷酸酶增高1. Codman三角2. 日光射线3. 溶骨性病灶术前大剂量化疗+根据浸润程度选择保留或截肢+术后大剂量化疗病理活检转移性骨肿瘤男：前列腺癌女：乳腺癌4060岁全身核素股扫描尤文肉瘤葱皮样变骨纤维异常增殖综合征毛玻璃样改变