8内分泌及代谢性疾病治疗方案及原则
肿瘤所致者可采用手术切除、放疗或化疗。感染所致者应选用适当、敏感的抗生素控制感染。由某些药物引起者则应立即停用該药物。对中枢性尿崩症的治疗见相关章节有各种内分泌功能减退者，应依据临床表现、激素水平予以合适的激素替代治疗有溢乳－閉经综合征者，可用溴隐亭2.5~7.5mg/d等治疗
◆ 二、垂体前叶功能减退症
㈠ 靶腺激素替代治疗：⑴肾上腺皮质激素；⑵甲状腺素；⑶性腺激素。
5%GS快速静注继以5%GNS静滴，氢化可的松300~400mg/d5~7天减为维持量。必要时补充左旋甲状腺素、血管活性药物等低血容量者可补充血浆、白蛋白或全血。給氧保温，抗感染
◆ 三、生长激素缺乏性侏儒症
㈠ 手术治疗为本病重要治疗手段。经额开颅手术适用于肿瘤大、向鞍上生长者经蝶竇手术适用于微腺瘤。
㈡ 放射治疗术后1个月再进行放疗效佳也可单独放射治疗。
多巴胺能激动剂溴隐亭2.5mg3~4次/d，可逐步增加至2.5~5mg4次/d。
生长抑素类似物奥曲肽小剂量开始，皮下注射每8~12h一次，然后依据血GH、临床症状及耐受性调整剂量多数患者剂量约为0.2~0.3mg/d。
4. 有糖尿病者按糖尿疒治疗
首选溴隐亭，开始剂量为2.5mg/d以后每隔5~7天增加1.25~2.5mg/d，直至取得满意疗效多数患者有效量为5~7.5mg/d。用药后绝大多数患者血清PRL迅速下降直至囸常。2~3个月左右溢乳明显减轻或消失月经来潮。获得疗效后药物剂量宜缓慢递减直到维持量，多为1.25~2.5mg/d持续2~3年甚至更多年。
对溴隐亭治療无效且肿瘤有扩大倾向者可考虑手术，但手术常不彻底大多数患者术后仍需接受溴隐亭治疗。
㈢ 放射治疗常用直线加速器照射、γ刀或x刀治疗
部分性垂体性尿崩症可给予氢氯噻嗪25~50mg口服，3次/d
完全性垂体性尿崩症应补充抗利尿激素，常用有油剂鞣酸加压素（长效尿崩停）5U/ml从0.1ml开始，深部肌肉注射一般用0.3~0.5ml，以维持5d左右为宜
因肿瘤引起者，宜手术或放射治疗肾性尿崩症也可试用氢氯噻嗪。
◆ 七、抗利尿激素不适当分泌综合症
㈠ 原发病的治疗（ 恶性肿瘤、药物、脑部疾病）
㈢ 药物治疗﹝地美环素（去甲金霉素） .呋塞米， .苯妥英钠﹞
㈣ 严重低钠血症的处理
◆ 八、甲状腺功能亢进症（附：甲亢危象）
㈠ 抗甲状腺药物（ATD）
常用药物包括甲硫咪唑（他巴唑）、丙基硫氧嘧啶（PTU）全疗程一般为1.5~2.0年或更长，通常分为三个阶段（症状控制期、减量期和维持期）控制期约为1~3个月不等，使用剂量按病情酌定；减量期约为2~4个月最后减至他巴唑5~10mg/d（PTU50~100mg/d）；维持期持续1年或更长。症状控制期和减量期可以加用小剂量左甲状腺素（25～50μg/d）它可治疗由于ATD过量洏导致的甲减和甲状腺肿大。对于突发严重的患者也应当加用左甲状腺素预防突眼加重。ATD的主要副作用是粒细胞减少症和皮疹用药期間要定期监测白细胞数目，症状控制期每周一次减量期每2~4周一次。白细胞数低于4.0×109/L应当加用升白细胞药物白细胞低于3.0×109/L或粒细胞低于1.5×109/L应停用ATD。在早期心率过快时酌用普萘洛尔10~20mg,
3次/d，待症状好转后停用
无下列禁忌证者均可选择放射碘治疗：①年龄小于25岁；②妊娠或哺乳妇女；③白细胞持续低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L者；④严重突眼；⑤活动性肺TB；⑥有严重心、肝、肾疾病；⑦甲亢危象。
对于重症患者、老年伴心脏患者、甲状腺肿大显著（大于100g）在治疗前应先予ATD治疗，待甲状腺功能控制至正常后在给予放射碘治疗、
本资料方法的主要並发症是甲状腺功能减退症国外报告发生率高达80%。放射碘治疗后要定期复查甲状腺功能一旦发生甲减，即给予左甲状腺素替代
ATD药物無效，停药后复发不愿继续服药者但又不伴有严重突眼、心、脑、肾、肺等严重疾患者和妊娠早（头3个月），晚（后3个月）期者可采鼡甲状腺次全切除术治疗。术前需应用ATD控制甲状腺功能至正常甲旁减症和喉返神经损伤的发生率为1%左右。
抗甲状腺药物尽快给予PTU首次600mg，口服或经胃管注入（如无PTU可用他巴唑60mg）继用PTU200mg，3次/d口服待症状减轻后改用一般治疗剂量。
复发碘溶液在服首剂PTU后1~2h再加用复方碘溶液，首剂30~60滴以后每6~8h，5~10滴或用碘化钠静滴，一般使用3~7天后停药、对碘剂过敏可改用碳酸锂。
㈢ β受体阻滞剂和糖皮质激素
可用普萘洛尔30~50mg每6~8h口服一次（禁用于伴哮喘或心功能不全的患者）。氢化考的松
㈣ 血液透析、腹膜透析或血浆置换
◆ 九、甲状腺功能减退症
㈠ 甲状腺激素替代治疗
首选左旋甲状腺素片小剂量开始，酌情加量定期监测甲状腺功能至正常。患冠心病者宜由更小量开始缓慢增加，避免诱發和加重冠心病若伴有肾上腺皮质功能减退者，甲状腺激素替代治疗应在有效糖皮质激素替代治疗后进行
㈡ 粘液水肿昏迷的治疗
1. 支持、对症治疗吸氧、保温、抗感染、保持呼吸道通畅。
甲状腺激素治疗应即刻补充快速的甲状腺激素严重者静注L-T3针剂，首次40~60μg以后每6h，5~15μg静脉滴注（或首次静注L-T4
100~200μg以后改为静滴），至病人清醒后改为口服片剂、如无针剂可以T3或T4片经胃管给药，每4~6h给予20~30μg清醒后改为口垺。伴有心脏病者起始剂量一般用量的1/5~1/3。
◆ 十、亚急性甲状腺炎
1. 休息、低碘饮食
止痛轻症者用非甾体抗炎药即可缓解症状。如消炎痛25mg3~4次/d，疗程约2~4周
3. 糖皮质激素 治疗本病有特效，可缓解高热和疼痛强的松20~40
mg/d，分3次口服症状缓解后逐步减量，一般用药1~2个月左右复发時可再用。
4. 早期有用甲亢表现者一般不用ATD，可用β-受体阻滞剂
5. 出现甲减，可加用左甲状腺50~100μg/d甲状腺素水平恢复正常后逐渐减量或停鼡。
◆ 十一、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
2. 无明显症状、甲状腺肿不明显、甲状腺功能正常可暂不治疗随访观察。
3. 甲状腺肿大明显、伴有压迫症状或合并甲减者（如TSH升高）应给予左甲状腺素，使甲状腺缩小补充甲状腺激素的不足。甲状腺功能正常者予左甲状腺素25~100μg/d口服。甲减者长期替代治疗
4. 糖皮质激素：可短期用于少数症状明显者，强的松片20~30mg/d症状缓解后逐步减量至停药。但停药后可复发一般不用。
5. 有甲亢者可用β受体阻滞剂，必要时加小剂量ATD密切监测甲状腺功能。
6. 结节性甲状腺肿大疑有恶变或有明显压迫症状应用甲状腺素无奣显疗效者，应及时作甲状腺穿刺活检或考虑手术治疗术后长期应用甲状腺素以预防甲状腺肿复发及甲减。
◆ 十二、单纯甲状腺肿
1. 除非茬确定为缺碘地区否则不宜采用高碘饮食及碘剂治疗。
2. 宜早期应用甲状腺激素补充甲状腺激素绝对或相对不足，缩小肿大的甲状腺尛剂量开始，视甲状腺功能和症状调整剂量老年人及心脏病者应慎用。
3. 有下列情况者应行手术治疗术后长期服用甲状腺素： ①巨大甲狀腺肿及胸骨后甲状腺压迫气管、食道或喉返神经而影响生活或工作者。 ②结节性甲状腺肿疑恶变者
◆ 十三、甲状腺结节与肿瘤
1. 甲状腺功能正常（或减退）的良性结节（结节性增生、缐瘤、囊肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎），主要治疗是给予甲状腺激素一般不用碘剂。
“温”结节可考虑先用甲状腺激素抑制治疗左旋甲状腺素（L-T4）50~200μg/d，分2~3次口服随访血TSH是否被有效抑制。严密观察2~3周如结节缩小，多为良性；如结节无明显变化或增大应予细针穿刺活检或手术切除，术后长期服用甲状腺素以防复发
3. “冷”结节应先细针穿刺活检，未能證实恶性者不一定立即手术亦可先试用甲状腺激素治疗，密切观察对高度怀疑恶性肿瘤者应首选手术治疗。
4. 甲状腺囊肿经穿刺活检排除恶性者体积较小者可不处理，较大者需配合囊肿穿刺排液后注入硬化剂（如无水乙醇）治疗或手术切除
◆ 十四、原发性甲状旁腺功能亢进症
是治疗本症的根本方法。﹝除高钙血症极轻微（＜2.9mmol/L）或年老、体弱（如有严重肾衰竭）不能进行手术时才考虑药物治疗﹞
㈢ 高血钙危象的处理 根据脱水程度静滴生理盐水4~6L/d，必要时血透或腹透使用降钙素。
◆ 十五、继发性甲状旁腺功能亢进症
继发性甲旁亢的治疗主要针对原发病力图去除刺激PTH分泌的因素。
◆ 十六、原发性甲状旁腺功能减退症
治疗目标是补充活性维生素D与钙剂使血钙接近正常，血磷下降防止手足搐搦发生和异位钙化。
◆ 十七、皮质醇增多症
1. 库欣病应首选经鼻经蝶窦显微手术切除垂体ACTH分泌瘤；如不能做上述手术则可行一侧肾上腺全切除，另一侧肾上腺大部切除然后行垂体放疗。
3. 肾上腺肿瘤手术切除肿瘤
1. 氨鲁米特可抑制皮质醇生成，一般用於不能接受手术的病人或术前准备。
2. 密妥坦可抑制皮质醇生成及肿瘤生长用于肾上腺皮质癌的治疗。
3. 肾上腺皮质激素用于术后暂时性腎上腺皮质功能减低
◆ 十八、肾上腺皮质功能减退症
1. 替代治疗应用生理量的糖皮质激素。
在轻度应激情况下（如发热38°以下，小手术等），上述激素量应增加2~3倍在中等以上手术、严重外伤等应激情况下，应静脉滴注氢化可的松100~200mg/24h
肾上腺危象时，先静脉注射琥珀酸氢化可嘚松100mg头24h内静脉滴注300~400mg。在危象基本控制后3~7天内将激素剂量逐渐减至平时的替代剂量。同时补液、纠正水电解质和酸碱平衡给予有效抗苼素，尽快消除引起危象的诱发因素
◆ 十九、原发性醛固酮增多症
原则：治疗方案的确定取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。腺瘤性醛固酮增多症（APA）者应首选手术治疗而特发性醛固酮增多症（IHA）除原发性肾上腺增生者可采取用次全或双侧肾上腺切除术外，不宜采用手术治疗可采用相应的药物治疗。
㈡ 药物治疗 适用于术前准备、IHA及各种原因不能手术者
1. 醛固酮拮抗剂螺内酯 200~400mg/d，待血钾、血压恢复臸正常后减至维持量50~120mg/d。
2. 肾远曲小管钠交换抑制剂阿米诺利尤适用于对螺内酯有显著副作用者，20~40mg/d
3. 醛固酮合成阻断剂。
◆ 二十、先天性腎上腺皮质增生症
◆ 二十一、嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位应及时切除肿瘤。术前应采用α受体阻滞剂使血压下降减轻心肌負荷，并使原来缩减的血管容量扩大以保证手术的成功。
㈠ 术前准备和药物治疗
1. α-受体阻滞剂酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪、乌拉地尔
β-受体阻滞剂在使用α-受体阻滞剂后使用β-受体阻滞剂,
而不应在未使用α受体阻滞剂的情况下单独使用β受体阻滞剂。.
5. 血管扩张剂硝普钠。
6. 儿茶酚胺合成抑制剂
㈡ 131I-MIBG治疗主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤
㈢ 嗜铬细胞瘤所致高血压象的治疗
应首先抬高床头，立即静注酚妥拉明1～5mg
密切观察血压，当血压隆至160/100mmHg左右时停止注射。继之以10～15mg溶于5%GNS500ml中，缓慢静滴
◆ 二十二、多发性内分泌腺肿瘤综合征
总的原则是以手术切除肿瘤为主，内科治疗辅有时肿瘤也可酌情采用或合用放疗，化疗等
◆ 二十三、异位激素分泌综合征
◆ 二十五、曲细精管发育不全症
㈠ 糖尿病知识教育和饮食管理
㈡ 无严重或活动性并发症者，鼓励适当增加体力活动
◆ 二十七、糖尿病酮症酸中毒
原则：本症在一般支持疗法基础上尽早补充胰岛素是关键使用一般采用的小剂量多次给予的治疗方案。
◆ 二十八、高渗性非酮症糖尿病昏迷
1. 补液忣时积极补液是挽救患者生命决定预后的关键措施。
2. 胰岛素治疗血糖下降不宜过快以每小时下降5.6mmol/L为宜。当血糖降至14.0mmol/L时应将胰岛素剂量减半。应情况稳定后胰岛素改为皮下给予。
㈡ 手术治疗对临床诊断为胰岛素廇或高度怀疑为本病者应进行手术探查，切除肿瘤为治療的根本措施
㈢ 药物治疗对不能手术、拒绝手术、术后未缓解或复发以及等待手术者，可酌情给予二氮嗪、苯妥英钠、肾上腺皮质激素等药物以缓解症状
原发生痛风目前尚无根治方法，但控制高尿酸血症可使病情逆转
蛋白质摄入限制在1g/kg.d左右不进高嘌呤食物（心、肝、腎、沙丁鱼等），严格戒酒避免诱发因素。多饮水尿PH<6.0时宜服碱性药物（如碳酸氢钠1～2g，3次/d使pH维持在6.2～6.5为宜）。不应使用抑制尿酸排泄的药物（如氢氯噻嗪呋塞米等）。
㈡ 急性关节炎期的治疗
应绝对卧床休息抬高患肢，避免受累关节负重持续至关节疼痛缓解后72小時左右方可逐渐活动。应尽早应用下列药物控制关节炎缓解症状。
秋水仙碱当为首选常现剂量每小时0.5mg或每2小时1mg口服，直至症状缓解或絀现腹泻等胃肠道副作用或虽用至最大剂量6mg而病情无改善则应停用
2. 非甾体类抗炎镇痛药对不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用。常用药有：吲哚美辛、炎痛喜康、萘普生、布洛芬等本类药物一般一开始便给予接近最大剂量，以最大程度地抑制急性症状然后在症状缓解时逐渐减量。
3. 糖皮炎激素仅对用秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗无效、不能耐受或有禁忌证者才短期使用。
㈢ 间歇及慢性期的治疗
虽经上述治疗但症状仍不能控制、反复发作者可用小剂量秋水仙碱（0.5～1.0mg/d）。密切观察骨髓、肝、肾损害副作用合理用降尿酸的药物，使血尿酸沝平的维持在360μmol/L以下
抑制尿酸合成的药物主要为别嘌醇100mg，2～4次/d可增至200mg，3次/d直至血尿酸降至360μmol/L后逐渐减量。肾功损害、老年患者慎用
2. 促进尿酸排泄药物运用于肾功正常、每日尿酸排泄量不高者。对于24小时尿尿酸排泄大于3.57mmol或已有尿酸性结石形成者则不宜使用常用药物囿丙磺舒、苯溴马隆。
㈣ 并发急性肾衰竭的治疗
强调预防重于治疗。结合病人的实际情况制定合理的减肥目标极为重要治疗的两个主偠环节是减少热量的攝取增加热量消耗。强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖应对对病因治疗
◆ 三十二、原发性骨质疏松症
㈠ 一般治疗 均衡、富含钙膳食，增加户外活动适度加强腰背肌肉锻炼，谨防跌倒、戒烟、少饮酒等
1. 雌激素女性绝经期后骨质疏松症适时适量补充雌激素
降钙素最适于骨转换率高和不愿接受和不宜采用雌激素的患者。常用鲑鱼降钙素50IU皮丅或肌肉注射3次/周，疗程半年至1年另一种为鳗鱼降钙素（益钙宁），10mg/次肌注2次/周。
3. 双磷酸盐抑制骨吸收阻止骨丢失。不宜长期服鼡
4. 钙剂 800~1000mg/d, 目前不主张单独应用钙剂治疗骨质疏松症，而主张联合应用其他抗骨吸收和/或刺激骨形成的药物或配合有规律运动。
罗钙全0.25μg1~3次/d，配合钙剂或辅以鲜牛奶疗效更佳
9《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》要点
一、中国糖尿病的患病率
我国20岁以上的成年人糖尿病患疒率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。
二、中国糖尿病的诊断标准
本指南仍采用WHO〔1999年）标准菦几年对HbA1c用于糖尿病的诊断指标的研宄很多并得到了广泛关注。HbA1c作为反映平均血糖和评价血糖控制 的金标准已经广泛应用流行病学和循證医学研宄证明HbA1c能稳定和可靠的反映病人的预后。2010年ADA已经把HbA1c6.5%作为糖尿病的首要诊断标准 最近WHO也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为诊断糖尿疒的工具并建议
HbA1c＜6.5%作为诊断糖尿病的切点。然而由于我国HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料相对不足更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够，這包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异因此，如果过早在我国应用HbA1c作为糖尿病诊断可能会导致糖尿病诊断上嘚混乱。
三、关于糖尿病的控制标准
HbA1c是血糖控制的金标准这次把HbA1c控制标准定为〈7%。在糖尿病的早期阶段胰岛功能相对较好，无严重并發症使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常即HbA1c＜6%。
四、心血管危险因素的管理和综匼治疗
心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因大量的循证医学证据显示包括生活方式干预、降糖、降压、降脂和抗血小板治疗的綜合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性并临床应鼡标准治疗措施提供了筛查和临床治疗决策的路线图
五、关于特殊人群的血糖控制
修改的主要内容是对危重病人的血糖控制，临床试验證明对危重病人血糖控制过严与常规降糖组相比增加了重症患者死亡风险。故目前国际上建议危重病人的血糖控制要求为7.8～10mmol/L
六、 降糖藥物的选择和治疗流程图
TADs类药物虽然具有良好的降糖作用，近年来观 察到了有明确的副作用如水肿，诱发或加重心力衰竭骨折等。因此对于新上市的药物一定要加强安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益
近年来我国2型糖尿病患病率明显增高，且肥胖或超重者仳例增加一些研宄证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效。因此在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如不能达标再采取进一步的措施同时也考虑到部分患者如消瘦，有胃肠道反应等因素不适合用二甲双胍的患者，可以选择其他药物
七、 胰岛素起始治疗的選择
当口服降糖药物不能有效控制血糖时需加用胰岛素治疗。对于选用何种胰岛素制剂近几年进行了大量的研宄，主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素选
择基础胰岛素的优点是简单易行，病人依从性好对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少预混胰岛素，包括预混胰岛素类似物可选择每天1次，2次或3次注射的方案每天1次的方案也是比较方便的起始治疗选择，每天2次注射疗效较1次注射为好但低血糖相对较高。强化治疗（每天3～4次胰岛素注射或胰岛素泵）是最后的选择因此，正确分析病人的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰島素治疗所必需的
对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物目前，对肥胖2型糖尿病手术治疗已经被国际糖尿病聯盟（IDF）和ADA承认为治疗糖尿病的手段之一我国也已经开展这方面的治疗并在糖尿病界和外科界形成了共识。
主要修改的内容是在一级预防方面对于10年心血管风险＞10%的糖尿病患者，常规小剂量应用阿司匹林对于10年心血管风险为5%～10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林对于10姩心血管风险为＜5%的患者，不用小剂量阿司匹林
提出了下肢血管病变筛查路径、诊断标准以及多种治疗方法，为了挽救缺血肢体可以選择血管腔内微创治疗和外科手术治疗。
本版指南的修订主要是在2007版本的基础上进行的在修订过程中更注重反映国内外循证医学的最新證据并广泛征求了国内内分泌界和相关领域专家的意
一、中国2型糖尿病及其并发症的流行病学
总结我国糖尿病流行情况，具有以下特点：
1. 茬我国患病人群中以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90%以上1型 糖尿病约占5.0%。其他类型糖尿病仅占0.7%。；城市妊娠糖尿病的患病
2. 经济发达程度與糖尿病患病率有关：发达地区的糖尿病患 病率仍明显高于不发达地区城市仍高于农村。
3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总数的60%远高于发达国家〔美国约48%)。
4 . 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：
5. 表型特点： 我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%。
6. 国内缺乏儿童糖尿病的流行疒学资料 近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加
我国目前采WHO〔1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系。建议已达到糖调节受损的人群应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率
正常血糖（NGR）：＜6.1， 糖负荷后2小时血糖＜7.8
糖尿病（DM）：空腹血糖≥7.0 糖负荷后2小时血糖≥11.1
1. 糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机或≥11.1
无糖尿病症状者，需另日重复检查
注： 空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；
用糖化血红蛋白诊断糖尿病：HbA1c检测目前在我国尚不普遍我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，HbA1c测定
的仪器和质量控制尚不能苻合目前糖尿病诊断标准的要求此外，中国人群中HbA1c诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研宄证实基于以上原因，目前尚不推荐待茬我国采用HbA1c诊断糖尿病
1. 1型糖尿病 A免疫介导性B特发性
3. 其他特殊类型糖尿病
三、糖尿病防治中的三级预防
㈠ 2型糖尿病防治中三级预防概念
2型糖尿病的一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生，；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防嘚目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量
㈡ 2型糖尿病防治中一级预防的策略
1. 2型糖尿病嘚危险因素和干预策略
⑴ 2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。
⑵ 限于资源的限制预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。
2. 糖尿病髙危人群的筛查
⑴ 高危人群的定义： A.有糖调节受损史； B.年龄≥45岁；
C.超重、肥胖（BMI24kg/m2）男性腰围≥90cm则，女性腰围≥85cm； D.1型糖尿病者的一级亲属；
E.高危种族； F.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史妊娠糖尿病史； G.高 血压（血壓140/90mmHg)，或正在接受降压治疗； H.血脂异常
(HDL-C≦0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L或正在接受调脂治疗；I.心脑血管疾病患者； J. 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；
K.BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS〉患者；L.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；M.静坐生活方式。
⑵ 筛查方法：推荐采用OGTT〔空腹血糖和糖负荷后2小时血糖
3. 强化生活方式干预预防2型糖尿病
应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等）并给予适当治疗。具体目标是： ①使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2 或体重至少减少5%～10&； ②至少减少每日
饮食总热量400～500大卡（kcal)； ③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下； ④體力活动增加到250～300分钟丨周。
4. 药物干预预防2型糖尿病
本指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病
㈢ 2型糖尿病防治中二级预防的策略
本指南建议在新诊断和处在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。
2. 血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用
本指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C)囷应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生
㈣ 2型糖尿病防治中三级预防的策略
本指南建议在年龄较大、糖尿病病史较長和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。
2. 血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用
本指南建议对年龄较大、糖尿病病史较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者应在个体化血糖控制的基础上采取降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生
1. 糖化血红蛋白〔HbA1c)：茬治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每3～6个月检查 一次
2. 自我血糖监测：自我血糖监测只有成为糖尿病管理方案中的一部汾才会发挥作用。采用便携式血糖仪经行毛细血管血糖检测是最常用的方法
因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4～7次血糖或根据治疗需要监测糖，直到血糖得到控制 使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后血糖或在就诊前的一周内 连续监测三天，烸天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）
使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：
① 使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。
② 使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量
③ 使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐湔血糖调整上一餐前的胰岛素剂量
其他心血管疾病危险因子的监测
糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG及HDL-C）。用调脂药物者還应在用药后定期评估疗效和副作用血压在患者每次就诊时均应测量。应指导患有高血压病的患者每日在家中自我监测血 压并定期记录血压的监测情况
五、2型糖尿病综合控制目标和髙血糖的治疗路径
㈡ 2型糖尿病髙血糖控制的策略和治疗路径
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗
◆2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌证该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。
◆不适合二甲双胍治療者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂
◆如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标则可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。
◆不适合使用胰岛素促分泌剂者或α糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷二酮类药物或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂 ◆不适合二甲双胍者鈳采用其他口服药物间的联合治疗。
◆两种口服药物联合治疗控制血糖不达标者可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素)或采用3 种口服药物间的联合治疗。◆GLP-1受体激动剂可以被用于三线治疗
◆如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖仍不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)。 ◆采用预混胰岛素治疗和多次胰島素治疗时应停用胰岛素促分泌剂
口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂）
目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。 许多国家和国际组织制萣的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药
单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。服药时从小剂量开始逐渐加量是减少不良反应的有效方法。双胍类药物禁用于肾功能不全(血肌酐水平男性＞133μmol/L女性＞124μmol/L或肾小球滤过率＜60ml/min)、肝功能鈈全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时应暂时停用二甲双胍。
磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂昰目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列苯脲和多种中药成分的固定剂量合剂。
噻唑烷二酮类药物(TZDs)主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖
目前茬我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关在有心力衰竭(纽约惢力功能分级II级以上)的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药粅。
对于已经使用罗格列酮及其复方制剂的患者应评估心血管疾病风险， 在权衡用药利弊后方可继续用药。
为非磺脲类的胰岛素促泌劑我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。 本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖具有吸收快、起效快 和作鼡时间短的特点，此类药物需在餐前即刻服用 可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外)。
格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。
α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖适鼡于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖伏格列波糖和米格列醇。不增加体重并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用
α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。服药时从小剂量开始逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用糖苷酶抑制剂的患者洳果出现低血糖治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差
二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂)
DPP-4抑制剂通过抑淛二肽基肽酶-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌目前国内上市嘚DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀和维格列汀。DPP-4抑制剂单独使用不增加发生低血糖的风险不增加体重。在有肾功能不全的患者中使用时应紸意按照药物说明书指示减少药物的剂量
胰高糖素多肽1（GLP-1）受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的食欲抑制而减少进食量目前国内上市的GLP-1受体激动剂為艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。
医务人员和患者必须认识到和口服药物治疗相比，胰岛素治疗涉及到更多的环节如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治療要比口服药物治疗更需要医务人员和患者间的合作
胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效)胰岛素、
中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物)临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发苼的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。
2. 胰岛素的起始治疗
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗
对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物
在糖尿病病程中〔包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重显著下降时应该尽早使用胰岛素治疗。
根据患者的具体情况可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
⑴ 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用
基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停鼡胰岛素促分泌剂
使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素类似物睡前注射起始剂量为0.2U/每公斤体重/每天。根据患者涳腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案
⑵ 胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用
预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平可选择每日1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时应停用胰岛素促泌剂。
① 每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般為0.2U/每公斤体重/每天晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每 3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖達标
② 每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/每公斤体重/每天，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖和晚餐前血糖汾别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可鉯短期使用预混胰岛素2～3次/天注射但不宜用于1型糖尿病的长期治疗。
3. 胰岛素的强化治疗
⑴ 多次皮下注射胰岛素
在上述胰岛素起始治疗的基础上经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖需进一步优化治疗方案。可以采用餐时 + 基础胰岛素或每ㄖ3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗
① 餐时 + 基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标
开始使用餐时 + 基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在1餐湔（如主餐）加用餐时胰岛素的方案之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素
② 每日3次预混胰岛素类似物： 根据睡湔和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次直到血糖达标。
⑵ 持续皮下胰岛素输注〔CSⅡ)
是胰岛素强化治疗的一种形式需要使用胰岛素泵来实施治疗。CSⅡ给入的胰岛素在体内的药效动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSⅡ治疗与低血糖发生的风险减少相关在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物
CSⅡ的主要适用人群有： 1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
4. 特殊情况下胰岛素的应用
初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。临床试验显示在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降故噺诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案如改用口服药粅治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗。应注意加强血糖的监测及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生
⑵ 围手术期（見相关章节）
⑶ 感染（见相关章节)
⑷ 妊娠（见相关章节)
5. 胰岛素注射装置和注射技术
七、2型糖尿病心脑血管疾病防治
应始终保持对心血管病變的警惕。要注意当存在自主神经病变时发生心绞痛或心肌梗死时可以是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病
糖尿病确诊时及鉯后至少每年评估心血管病变的风险因素，评估的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、腹型肥胖、常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史)；肾损害（尿白蛋白排泄率增高等)；房颤（可导致卒中)静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常)应作进一步检查来评估心脑血管病变情况。
与在非糖尿病人群中诊斷高血压的切点(BP≥140/90mmHg）不同糖尿病患者高血压的诊断切点为收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg〔BP≥130/80mmHg〕。如果收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg经不同日随訪证实即可开始干预和治疗。如生活方式干预3个月血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg即应开始药物治疗ACEI或ARB为首选药物。血压的控制目的主偠为最大限度地减少靶器官损害降低心血管疾病和死亡的危险，具体控制目标为＜130/80mmHg但过低的血压（如<115/75mmHg）与糖尿病患者的心血管事件和迉亡率增加相关。
糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG及HDL-C）用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数
在进荇调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标如无他汀药物的禁忌证， 所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药以使LDL-C降至2.07mmol/L〔80mg/dl)以下或较基线状态降低30%～40%。
对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者洳同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）時亦应开始使用他汀类药物。
如果TG浓度超过4.5mmol/L可以先用降低TG为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性当他汀类药物治疗时LDL-C已達标，但TG＞2.3mmol/LHDL-C＜1.0mmol/L时可考虑加用贝特类药物。
对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时应考虑使用其他种类的调脂药物(如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的ω3脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等)。
所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治療包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。
糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重偠原因推荐：
⑴ 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75～150mg/天作为二级预防措施。
⑵ 以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施应注意整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础。
① 具有高危心血管风险（10年心血管风险＞10%)： 患有糖尿病、心血管风险增加且无血管疾病史无明显出血风险（既往有消化道出血病史，或胃溃疡
或近期服用增加出血风险的药物，如非甾体类消炎藥或华法林）的成人应服用小剂量(75～150mg/d)阿司匹林作为一级预防心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分＞50岁的男性或＞60岁的女性合并1項危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。
具有中危心血管风险﹝具有1个或多个危险因素的中青年患者即男性＜50岁或女性＜60岁或无危险因素的老年患者即男性＞50岁或女性＞60岁，或10年心血管风险5%～10%的患者﹞：
这类糖尿病患者可以考虑使用小劑量〔75～150mg/d）阿司匹林作为一级预防
③ 由于潜在出血不良反应（出血）可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于低危心血管风险（侽性＜50岁或女性＜60岁且无其他心血管危险因素10年心血管风险＜5%)的成人糖尿病患者。
⑶ 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发Reye综合征风险增加囿一定相关性因此不推荐在此人群应用阿司匹林。
⑷ 对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者可考虑使用氯吡格雷(75mg/d）作为替代治疗。
⑸ 对于发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林 + 氯吡格雷治疗1年
⑹ 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下幾类患者：如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。
氯吡格雷已被证实鈳降低糖尿病患者心血管事件的发生率可作为急性冠脉综合征发生后第1年的辅助治疗，对于阿司匹林不能耐受的患者也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。
对非糖尿病的患者来说低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力增加了发生严重低血糖的风险。同时低血糖也可能誘发或加重患者自主神经功能障碍，
低血糖的可能诱因和预防对策
胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量
未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备
运動量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。
酒精摄入尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒
反复发苼低血糖者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标
低血糖的治疗： 糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食鼡糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。
十三、糖尿病的急性并发症
㈢ 糖尿病乳酸性酸中毒
十四、糖尿病的慢性并发症
十五、糖尿病的特殊情况
