淋巴肿瘤能治愈吗VTE有没有治愈率

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-08-13 23:22 标签： 淋巴肿瘤能治愈吗

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我们非常荣幸在“《中国肿瘤相关 VTE 的预防与治疗专家指南》编订会”上邀请到《指南》的主笔、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授接受我们的采访，谈谈他对《指南》的理解和防治肿瘤相关VTE 的经验。

静脉血栓栓塞症是一把“双刃剑”。一方面，恶性肿瘤患者发生 VTE 风险较非肿瘤患者至少增加 4-6 倍，并导致其生存率显著下降；另一方面，不少研究发现原发性深部静脉血栓是隐匿性癌的信号。在您看来，VTE 与恶性肿瘤之间存在怎样的关系？ 

和恶性肿瘤的关系是非常密切的。一方面是基因的遗传因素，第二是血栓高风险人群由于血管内皮的变化，出现血管内皮乏氧、增殖和生长因子的抑制而导致肿瘤发生。所以说，一般中老年人血栓发生在前的，要特别小心他有消化道肿瘤或者其他肿瘤。因为我在门诊经常见到，血栓病人来了，是原因不明的特发性血栓，既没有动脉粥样硬化也没有、，发生了严重血栓，尤其深部静脉血栓，这就要考虑他可能存在潜在的恶性肿瘤，要做随访。但是国际上循证医学并不是要对每个发生血栓的病人进行肿瘤的筛查，这有很大争议。一部分学者认为对血栓病人全部进行肿瘤筛查是没意义的。凡是有血栓形成的病人有家族遗传因素的，比如乳腺癌、结直肠癌、家族有多种病史、肥胖、高危女性等，要考虑做肿瘤筛查。由于很难早期发现肿瘤，大家现在统一只对高危病人做肿瘤筛查，不对普通病人做筛查，但是我们医生要知道，特别是肿瘤科和血液科的医生，对于发生血栓的病人，尤其是原因不明的特发性血栓应该随访，看将来是否发生肿瘤。应该做个体化研究和追踪，保证病人早期发现肿瘤，可以达到治愈作用。

您刚才说到高危因素，引起肿瘤相关 VTE 发生的风险因素确实有很多，包括患者本身、肿瘤类型、治疗相关性因素。《指南》中指出，鼓励对所有住院肿瘤患者进行 VTE 风险评估，但目前许多 VTE 风险评估系统均未在恶性肿瘤患者中进行专项评估。那么在临床中，医生应该怎样评估 VTE 风险程度？ 

现在 VTE 指南比较多，有欧洲的、英国的、美国的，我们以它们作为中国指南的参考，来评估 VTE 的高风险因素。比如卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，就要考虑是高风险疾病因素，需要评估血小板数、血红蛋白数、肥胖指标、卧床率，还要评估是否接受化疗，接受哪种化疗，是铂类还是抗血管生成抑制剂。如果接受抗血管生成抑制治疗必须接受阿司匹林治疗，如果应用铂类或其他的要使用低分子肝素。在国外最少的预防治疗需要三个月，但我们国内很难达到。术前比如卵巢癌、宫颈癌、骨癌或结、直肠癌手术，在围手术期前进行低分子肝素干预，术中停止，术后第二天在没有禁忌症下继续预防。这样确实使高风险手术恶性肿瘤病人的血栓发生率减少，存活率增加，肺栓塞的病人也少了。但是对于内科，化疗的病人就要根据高风险来评估，我们一般选用 NCCN 指南，涉及八条包括根据血小板、血红蛋白、肥胖、疾病的类型和化疗药物等选择来评估。

早期活动是预防 VTE 最简单的干预方法，但研究发现，大部分院内 VTE 事件实际上发生于活动中的患者，而且迄今为止还没有将早期活动作为唯一预防 VTE 方法量化其有效性的研究。您认为机械性预防效果不佳的原因是什么？如何解决？ 

现在国内最大的问题是研究血栓的医生太少，很多肿瘤科医生不了解血栓的发生。现在外科、骨科、心血管科以及妇产科医生都做得非常好，手术后马上让病人活动，加速排气，减少病人的肺栓塞。活动可以加速血液循环，减少淤积与滞留，这是很了不起的。 

在美国，医生都动员病人活动，但是晚期恶性肿瘤病人已经卧床，加上病人有骨折、截瘫等，就需要低分子肝素的预防性治疗。对于预防深部静脉血栓，只有这一个办法有效，尤其这些晚期卧床癌症病人，必须做干预性治疗，不做干预性治疗其血栓发生率就很高，而且总生存期会很短。所以对于卧床病人、高危病人就应该进行低分子肝素的治疗，其应用简单，副作用很小，只要无禁忌症就可以使用，具体可以参考指南。

使用抗凝药物仍是防治肿瘤相关 VTE 的主要手段。目前，低分子肝素被广泛应用于各种动静脉血栓栓塞性疾病中高凝状态的预防与治疗，您如何评价低分子肝素的作用？对于应用于预防性抗凝干预、VTE 急性期治疗和慢性期治疗时，低分子肝素的使用方法有什么不同？ 

现在各种指南都认为低分子肝素是预防肿瘤与血栓最主要的药物之一，90% 的病人都可以选择它，按照指南指导用药。低分子肝素主要对抑制深部静脉血栓、红细胞淤积和血管生成起到决定作用，同时对肿瘤还有疗效。它有抗血管生成，抗肿瘤干细胞的作用，不会促进肿瘤生长反而抑制肿瘤生长。低分子肝素是肿瘤预防与治疗血栓的最重要药物。外科的介入手段对肿瘤病人不太实用，因为肿瘤晚期病人不适宜再做介入手术，低分子肝素是最好的。 

一旦出现血栓，那么治疗也是以低分子肝素为主。低分子肝素是肿瘤预防血栓治疗血栓最主要的药物之一。现在没有药物可以替代，包括二代的，二代的现在循证医学证据很少。因此，我认为低分子肝素是预防治疗肿瘤相关血栓最主要的药物，它是非常安全和有效的，导致出血很少，不像肝素会引起的血小板减少性紫癜。 

但是低分子肝素使用有禁忌症，血小板计数＜50×109/L，本身就有消化道出血、脑出血、脏器出血或麻醉时间超过 12h 就不能用低分子肝素，用了以后会导致出血加重。但是非禁忌症病人，比如血小板计数＞50×109/L，还在用化疗药物的病人，必须要预防血栓，用低剂量的低分子肝素，用 2000IU-5000IU 来预防或者治疗没有问题。它是比较安全的，低分子肝素是最安全的。 

肿瘤血栓的治疗最佳用药是低分子肝素，并不是华法林，这一点已经出了很多循证医学来证实。更多的新血栓抑制剂可能是将来的一个希望，但就现在来说，低分子肝素就是最主要的治疗药物。

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一项纳入超过1,500例患者的分析结果显示，一种常规用于评估癌症患者发生静脉血栓栓塞(VTE)风险的评分系统，还能用于估算这些患者的死亡风险。

奥地利维也纳医科大学的Cihan Ay博士在国际血栓症与止血学会(ISTH)大会上报告称，虽然这一发现还只是探索性的，但提示Khorana评分这种已得到确认的风险算式“不仅能用于制定VTE预防策略，或许还能支持抗癌治疗的临床决策过程”。

极高危的原发癌症类型：胃癌、胰腺癌、脑癌

高危的原发癌症类型：肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、膀胱癌、睾丸癌、肾癌

血红蛋白水平＜10 g/dl或者正在采用一种红细胞生长因子加以治疗

2008年，Alok Khorana博士及其同事首次提出，用Khorana评分评估患者的VTE风险和对抗凝预防的需求()。此后，该评分接受了多次验证。今年早些时候，该评分的微改良版本(见表)被纳入到美国临床肿瘤学会(ASCO)VTE管理指南之中(J. Clin. Onc. 2013 [])。这部ASCO指南称，“专家组建议，采用微改良版Khorana评分，在对癌症患者启动化疗时进行VTE风险评估，并在之后定期进行该评估”。

“Khorana评分被用于识别需要接受血栓一级预防的患者。我的想法是，同时也将其用于评估癌症患者的总体预后。临床医生常常需要考虑患者的预后如何、需要治疗多久、应该采用多大的治疗强度等问题。假如患者预后不良，那么有些治疗可能就不值得尝试了。”

Ay博士及其同事对参加维也纳癌症与血栓研究的患有各类癌症的1,544例患者应用了微改良版Khorana评分。这些患者的平均年龄为62岁，大约45%为女性，平均随访约19个月。随访期间的全因死亡率为42%。最常见的肿瘤类型为肺癌(约250例)，其次为淋巴瘤、乳腺癌和脑癌(均超过200例)。研究者对Khorana进行了改良，将黑色素瘤加入癌症1分组，同时去掉了妇科肿瘤、膀胱癌和睾丸癌。

分析结果显示，患者的基线、治疗前Khorana评分与随访2年生存率之间存在强烈关联。466例(30%)评分为0的患者，死亡率为27%；489例(32%)评分为1的患者，死亡率为38%(与评分为0的患者相比，校正危险比为1.61)；405例(26%)评分为2的患者，死亡率为51%，校正危险比为2.8；184例(12%)评分≥3的患者，死亡率为63%，校正危险比为4。组间死亡率差异均具有统计学显著性。这种风险模型校正了年龄、性别和偶发性VTE等因素。

总体而言，在这一校正后模型中，改良Khorana评分每增加1分，死亡率即显著增加56%。

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