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只要4步，就能让你吃到脆爽的莴笋
发布日期：
作者：胡佳美
阳春三月，草长莺飞，在如此美好的季节，相信很多小伙伴都为了穿上美美哒衣服，而开始了一年一度的减肥了，正所谓“三月不减肥，四月徒伤悲”。
想要减肥成功，离不开健康的饮食。在温暖和煦的春天，不妨吃些试试。莴笋是春季的时令蔬菜，它含有大量的植物纤维素，能促进肠道的蠕动，有润肠通便、清热减脂的功效。它口感鲜嫩，色泽淡绿，口感脆爽，既可热炒，又可凉拌，吃法多样。今天二哥就和大家一起说说莴笋的。
一、看整体。在购买莴笋时，应该遵循一个重要的原则，即挑选新鲜、细嫩、没有损伤的。首先，我们应该购买从整体上看起来个头适中，均匀整齐，没有烂叶，没有抽薹现象的莴笋，这样的莴笋比较新鲜，品质较优。
二、看部分。首先，看叶子。优质的莴笋的叶子应看起来新鲜，没有发黄变枯现象，且叶片完整，没有虫洞。其次，看茎杆。优质的莴笋茎杆一般看起来较挺拔，劣质的莴笋的茎杆摇晃起来比较柔软。查看茎节间距，茎节间距短的莴笋，较为鲜嫩。而茎节间距较长的莴笋，容易变老，品质略差。再次，看表皮。莴笋有薄皮和厚皮两种，表皮较薄的莴笋，水分充足，新鲜脆爽，不耐储藏，适合现买现吃。表皮较厚的莴笋，内部有丝状纤维，口感不及薄皮莴笋，但不容易失水，比较耐储藏。最后，看横截面。优质的莴笋横截面应色泽均匀，没有空心现象。
三、看颜色。优质的莴笋应为嫩绿色，叶子没有发黄现象。去除根部的莴笋，可以查看其底部是否为绿色，没有因为空气氧化而产生褐变现象。切开的莴笋，可以看其横截面的颜色，优质的莴笋横截面中心应没有白点。
四、凭手感。用手掂下莴笋的重量，同样大小的莴笋，手感较重的莴笋，水分含量较高，较为鲜嫩。手感较轻的莴笋，水分含量少，品质略差。将买来的莴笋用刀切开口，用手将其掰开，新鲜的莴笋可以很轻易地就被掰断，而品质较差的莴笋则较难掰开。
好了，以上就是二哥为大家总结的莴笋的选购技巧，相信聪明的你，通过这四步挑选就能吃到爽脆的莴笋啦。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南美国心脏协会卒中委员会特别写作组给医疗专业人员的声明
Ｅ．№ｌ曲， Ｌ栅 Ｍａｎ，耀ｅｍｅｎｔｌｏｒ 动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南２｜。化【２７鄙ｊ。其他一些研究则提示，新西兰的ＳＡＨ发 表明，ＳＡＨ发病率在过去４０年里并无显著变 ０００例。基于人群的研究 ＳＡＨ的患者可能超过３０ 病例被误诊一。粕］。因此，美国每年罹患动脉瘤性 患者未得到及时的医疗诊治¨９｜，而且有许多ＳＡＨ 特市１９７５一１９８４年的统计数据表明，１２％的ＳＡＨ ０００例ＳＡＨ患者。明尼苏达州罗切斯 年中有２５ 数据，１９９０年全美医院出院调查¨副报告称在前一 将高达３２／１０万¨７｜。利用美国非联邦医院的统计 归因于ＳＡＨ的早期死亡包括在内，那么这一比例 ２３１１０万不等¨４ｄ引。日本的一项研究表明，如果将 发病率从澳大利哑和新西兰的８．１／１０万到日本的 ２２．５／１０万¨引。基于社区的研究报道，ＳＡＨ的年 倍之多，中国最低，为２／１０万，而芬兰最高，为 同国家之间年龄校正后的ＳＡｌｌ年发病率相差１０ 世界卫生组织的一项大型多国研究发现，不 １动脉瘤性ＳＡＨ的发病率和患病率 治疗必须个体化。 现有最佳证据，并确定今后研究领域。具体患者的 这些推荐意见旨在总结动脉瘤性ＳＡＨ治疗方面的 分级方案（表２和图１）对推荐意见进行分级…’１ 课题的相关性选择研究¨０｜。采用标准的ＡＨＡ证据 队列研究。根据特定研究的样本量和与原指南涵盖 级别的证据支持，则复习病例分析和非随机的历史 究。如果在原指南涵盖的某个特定主题中没有更高 满足以下标准之一：随机试验或非随机平行队列研 原文见：Ｓｔｒｏｋｅ，２００９，４０：９９４―１０２５． 海峰）、神经外科（李洛） 泽者单位：２６６００３青岛人学医学院附属医院神经内科（高翔、李 ＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４１６５２００９．０４．００２ 均由至少２名写作组成员进行分析。所选文章必须 的所有相关随机临床试验（表１）。每篇人选的文章 定１９９４年６月３０日－２００６年１１月１日之间发现 通过ＭＥＤＬＩＮＥ进行了一次系统的文献回顾，以确 ａｎｅｕｒｙｓｍ（脑动脉瘤）”和“ｔｒｉａｌ（试验）”作为检索词， ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ（ＳＡＨ）”、“ｃｅｒｅｂｒａｌ 们以“ｓｕｂｍ－ａｃｈｎｏｉｄ 并提出了推荐意见１３ｊ。为了更新这些推荐意见，我 １９９４年，一个共识委员会Ｉ旦Ｉ顾了该方面的现有资料 个写作组以重新评价ＳＡＨ处理的各种推荐意见。 为了解决这些问题，ＡＨＡ卒中委员会成立了一 面对治疗方案进行严格的ｌ腼床科学评价并不可行。 其他实践和伦理学方面的考虑，意味着在一些重要方 方案产生影响。然而，新型治疗模式的迅速出现以及 前瞻性随机试验和前瞻性队列分析已对ＳＡＩｌ的治疗 ４５％，并且存活者会遗留严重残疾【４引。一些多中心 预后依然较差，基于人群研究报告的病死率高达 理方面已取得了显著进展。尽管如此，ＳＡＩｌ患者的 后，在血管内技术、诊断方法以及手术和围手术期管 Ｊ。此 ＡＨＡ）曾发表过“动脉瘤性ＳＡＩｌ处理指南”ｂ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ， Ｈｅａｒｔ 病【１引。美国心脏协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ 卒中病例的５％，在美国每年有多达３万人罹患该 ｓＡＨ）是一种常见病，常常导致严重后果，约占全部 ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， 蛛网膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ 高翔李洛李海峰译 Ｈ．Ｒｏｓｅｎｗａｓｓｅｒ著 Ｂ．Ｐａｔｅｌ．Ｒｏｂｅｒｔ Ａｍａｎ Ｅ．Ｄｕｌｄｎｅｒ，Ｒｏｂｅｒｔ Ｎ．Ｄｉｒｉｎｇｅｒ，Ｊｏｈｎ Ｅ．Ｄｉｏｎ，Ｍｉｃｈａｅｌ Ｊａｃｑｕｅｓ Ｇ．Ｄａｃｅｙ， ８ａｔｊｅｒ，Ｒａｌｐｈ Ｃｏｎｎｏｌｌｙ，Ｈ．Ｈｕｎｔ Ｂ．Ｂｅｄｅｒｓｏｎ，Ｅ．Ｓａｎｄｅｒ Ｊｏｓｈｕａ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｈｅａｒｔ Ｃｏｕｎｃｉｌ，Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｔｒｏｋｅ ｔｈｅ ｏｆ Ｇｒｏｔｔｏ Ｗｒｉｔｉｎｇ ａ Ｆｒｏｍ Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ ｆｏｒ Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ Ａｐｅｃｉａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ Ｓｕｌｍｒａｃｈｎｏｉｄ Ａｎｅｕｌ拶ｓｌｎａｌ ０Ｉ ｏｆ ｍｅｎｔ ｔｈｅ ｆｃ ＧｌＪｉｄｄｉｎｅｓ 美国心脏协会卒中委员会特别写作组给医疗专业人员的声明 ?标准与指南? ２Ｑ塑，№！：１２。№：生 国匠膻血筐痘盘查；Ｑ塑生垒旦筮！！鲞箍垒翅塾』￡笪宝堕塑璺璺垡生叁西１ ?２４８?贬组一北美队列；Ｆ－Ｅ：女性患者哑组一欧洲队列；ＮＡ：北美队列；Ｅ：欧洲队列 ＤＩＮＤ：迟发性缺血件神经功能缺损；ＧＤＣ：Ｇｕｇｌｉｅｌｍｉ电解可脱弹簧罔；１℃Ｄ：经颅多普勃；ｒｔＰＡ：重组组织型纤溶酶原激活剂；Ｆ―ＮＡ：女性患者 １９９５－－２００６年动脉瘤性ＳＡＨ方面的随机临床试验（根据治疗方式） 表１ 洋岛裔美国人∞引。 美国人、印第安人／阿拉斯加土著人以及亚裔／太平 晃，美国白人的病死率要低于美国黑人、西班牙裔 仍在继续或已趋于平缓心７｜。病死率也存在种族差 乎有所下降汜８｜。最近的研究表明，这种趋势町能 ＳＡＨ病死率从２０世纪７０年代和８０年代以来似 的ＳＡＨ风险高于新西兰白人¨４Ｉ。基于人群的 的风险高于美国白人旧４｜。毛利人和太平洋岛居民 低口３１。ＳＡＨ风险似乎也存在种族差异。美国黑人 ?２４９? 第一胎和较晚月经初潮的女性患ＳＡＩｌ的风险较 ２Ｊ、较晚生育 别差异与激素水平有关，绝经前女性［３ 然这种差异并非见于所有人群¨３｜。研究湿示，性 可发病，而且女性发病率较男性高１．６倍【４那Ｊ，虽 龄Ｉ＞５０岁）年龄段最为多见，但从儿童到老年都均 发病率随着年龄的增长而升高，４０～６０岁（平均年 降和女性ＳＡＩｌ患者病死率降低所致Ｌ３０］。ＳＡＨ的 典的ＳＡＨ病死率有所降低，是男性ＳＡＨ发病率下 病率从２０世纪８０年代到９０年代略有下降【２＂；瑞 ２Ｑ鲤：№！！１２：垒垫：生 国隧脑亟篮痘盘查！Ｑ塑生兰旦箍！！鲞筮堡翅迪』堡堡哑坚！堕生叁画１意图；希望这样能促进读者对指南的理解，并允许对某一推荐水平提出质疑 思想的完整｛ｌＪ子来书写，这样即使本指南中的推荐意见与奉文的其余部分分开单独表达（包括推荐意见的标题），也仍能传达推荐意见的完整 ２ ｔ ００３年，ＡＣＣ／ＡＨＡ实践指南特别工作组列出了．份用于书写推荐意见时建议使用的短语清单；本指南中的所有推荐意见都用表达完整 用，但仍叮有非常明确的临床共识表明某种具体试验或疗法有益或有效 研究；证据水甲｜为Ｂ级和Ｃ级时，并不意味着推荐强度较弱；本指南ＩＩＩ的许多重要Ｉ临床『廿Ｊ题无法进行临床试验；即使没有随机试验资料可以采 ?资料来自不同亚组人群（如种族，年龄、糖尿病史、心肌梗死史、心力衰竭史以及阿司旺林服用史）中的有用件／有效性临床试验或注册 应用的推荐分类和证据水平 图Ｉ ＳＡＨ的发病率似乎在冬季ｎ４捌１和春季【５２１略有增高。 ＳＡＩＩ发病率的影响。研究得出了不同的结果，但 长期以来，人们一直关注气象和时间因素对 性动脉瘤的风险Ｈ¨引。 性、高血压、脑血管病家族史和绝经）也能增高多发 ７｜。有趣的是，ＳＡＨ的危险因素（吸烟、女 险因素Ｈ ＳＡＩｌ患者相似…Ｊ。糖尿病似乎不是ＳＡＨ的一个危 卡因相关性ＳＡＩｌ发生在年轻患者中，其转归与其他 卡因…舻３和苯丙醇胺ｍ１也是ＳＡＨ的潜在病因。可 都是ＳＡＩｌ的独立危险因素。拟交感神经药，包括可 兰‘３９川、芬兰‘４１４２１和葡萄牙‘４３Ｉ，高血压、吸烟和酗酒 ８Ｊ、荷 究。多变量模型分析发现，在美国¨６川、日本［３ 专家的共谚ｌ意见 ｃ级证据 或由非臼法评价者应用参考标准进行的研究 资料来自单项Ａ级研究或ｌ项或多项病例对照研究 瞻性队列研究 资料来自由肓法评价者应用参考标准进行的多项前 Ａ级ｈＦ娼 诊断ｒ｝：／预后性推荐 专家的共识意见 ｃ级ｗｉ据 资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究 Ｂ级证据 资料来自多项随机临床试验 Ａ级证据 疗性推荐 （或）无效，在某些情况Ｆ町能有害的一些情况治 证据支持和（或）?致认为某种操作或治疗无益和 Ⅲ级推荐 Ⅱｂ级推荐证据或意见有效性／疗效不太明确 ｉｉＦ据或意见倾向于支持某种操作或治疗 Ⅱａ级推荐 据和（或）意见有分歧的一些情况 对某种操作或治疗的有效性疗效有相互矛盾的证 Ⅱ级推荐 有效的一些情况 Ｉ｛爱推荐证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和 已在许多背景下对ＳＡＨ的危险因素进行过研 推荐分类 ２动脉瘤性ＳＡＨ的危险因素 ＡＨＡ卒中委员会推荐意见中使用的分类定义和证据水平 表２ ２Ｑ螋。№！：１２：垒垫：生 国匠膻壹萱痘筮盍！Ｑ盟堡堡旦筮！！鲞筮兰翅照』壁趔塑坚￡垡虽△四１ ?２５０?瘤¨川，但资料显示ＭＲＡ结合ＣＴ血管造影（ＣＴ 会遗漏能被常规血管造影技术检测出的动脉 的诊断一节中讨论。虽然早期研究提示ＭＲＡ可能 在已破裂动脉瘤的检测中也会遇到，这些将在下面 存在争议。许多在偶发性动脉瘤筛杏中涉及的问题 尽管如此，对动脉瘤的筛杏技术哪种最佳仍然 行影像学随｝方是明智的一¨。 能性是１％～２％。在这组患者中，一些学者认为进 ＳＡＨ而接受治疗的患者中，每年新发生动脉瘤的可 于个体化原则。与无症状患者不同，在因动脉瘤性 值进行评价之前，目前大多数研究都建议筛查应基 ０５］。在基于人群的临床研究对筛查的价 到证实Ⅲｏ 有助于发现颅内动脉瘤，但筛查的成本效益尚未得 在家族性颅内动脉瘤综合征人群中，虽然筛查 动脉瘤似乎也无必要。 ０３’１０６懈】，而且在这些人群中常规筛查 率并无关联ｍ’１ ＳＡＨ发病率较高，但这些因素与颅内动脉瘤的发病 查。存在环境危险因素（如吸烟和酗酒）的患者 不支持在总体人群中对无症状颅内动脉瘤进行筛 行过基于人群的临床研究。因此，现有文献目前尚 迄今为止，还没有对筛查颅内动脉瘤的成本效益进 析‘７３鼻５剐０５】。在这些因素中，破裂风险最为重要。 响筛查无症状未破裂动脉瘤的成本效益分 风险（自然史）和治疗风险在内的多种因素都会影 际地简化医疗决策过程。包括动脉瘤发病率、破裂 在检测到动脉瘤后应如何处理，虽然这样会不切实 后。我们必须作出若干假设以估算这些成本，例如， 床功效时，应权衡筛查的成本与ＳＡＩｌ的风险和预 论的一个主题。在评价无症状颅内动脉瘤筛查的临 生率相对较高，选择性筛查的作用一直是文献中讨 由于ＳＡＩｌ预后不良和无症状颅内动脉瘤的发 且戒烟时间与风险降低有关¨叫。 戒烟者发生ＳＡＨ的相对风险也低于当前吸烟者，而 ００６名女性的前瞻性研究中，观察到 在一项对１１７ 吸烟者，而且戒烟时间与ＳＡＨ风险之间呈负相关。 中【１０３１，戒烟者发生ＳＡＩｌ的相对风险要低于轻、中度 表明戒烟可降低ＳＡＨ风险。在一项病例对照研究 良的一个独立危险因素¨训。同样，只有间接证据 其严重程度；控制不良的高血压似乎是ＳＡＨ转归不 无论控制高血压能否降低ＳＡＨ发病率，它都可降低 ＳＡＩｌ的发病率在这段时间内几乎没有变化旧删Ｊ。 数据。虽然总体人群中的血压控制已显著改善，但 本量有限，在这些研究中几乎没有动脉瘤性ＳＡＨ的 ?２５１? 使卒中发生率降低４２％。但是，由于ＳＡＨ事件的样 ｋＰａ），总共可 ｎｇ＝Ｏ．１３３ ｌｎｒｎ Ｈｇ（１ ｒｆｆｆｌｌ 平均降低６ Ｃｏｌｌｉｎｓ等∽引的综述报道，应用抗高血压药使舒张压 大旧７Ｊ。高血压是出血性卒中的一个常见危险因素。 年轻ＳＡＨ患者产生的影响可能较老年患者更 察性队列研究。据推测，控制这些主要危险因素对 能否减少ＳＡＨ的发生，凶此，现有证据主要来自观 由于没有随机对照试验专门评价治疗危险因素 Ｓ ３ ＡＨ的预防 素所致。 瘤…∞删。目Ｉｊｉ『尚不清楚这是遗传因素还足后天因 发性颅内动脉瘤患者可能特别容易形成新的动脉 年新动脉瘤形成的发生率为ｌ％～２％［８１，８４，９０蚓。多 最后，在因动脉瘤破裂而接受治疗的患者中，每 瘤发生有关ｍｊ。 究基质金属蛋白酶基因多态性时，未发现其与动脉 独立危险凶素∞８｜。具体的相关基因尚未确定，在研 项大样本病例对照研究表明，家族史是ＳＡＨ的一个 ＳＡＨ患者的亲属中有４％存在颅内动脉瘤［８７Ｉ。一 ８６］。然而，另一项ＭＲＩ研究报告，散发性 １０．５％１ ７．Ｏ％，但在有ＳＡＨ家族史的人群中则升至 进行颅内动脉瘤筛查发现，动脉瘤总发生率为 ６８０名无症状个体 ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）对８ ｒｅｓｏｎａ／ｌｃｅ 风险则增至３倍。应用磁共振血管造影（ｍａｇｎｅｔｉｃ 系进行的研究发现，如果受累亲属ｉ＞３人，那么ＳＡＨ 相对危险度为４．２【８５ｌ。一项对２３个家族性ＳＡＨ家 族成员中，存在未破裂动脉瘤的危险度为８％［７３１， 女间共患［７８∞圳。在家族性颅内动脉瘤综合征的家 年轻时发生ＳＡＨ，常为多发性，并且多见同胞间和母 脉瘤［１０’７¨引。家族性颅内动脉瘤综合征患者往往在 是指家族中至少有２名一级到三级亲属也有颅内动 真正意义上的家族性颅内动脉瘤综合征不同，后者 ７｜。这一结果与 血管造影发现，有ｌ乃存在动脉瘤【７ 同胞进行的小型回顾性分析中，对无症状同胞进行 形成的遗传易感性学说【６１‘７６｜。在一项对ＳＡＩｌ患者 Ｅｌｄｅｒｓ―Ｄａｌｌｌｏｓ综合征ｂ５训。这些综合征支持动脉瘤 综合征包括常染色体显性遗传性多囊肾病和Ⅳ型 持动脉瘤形成具有遗传易感性这一观念。这些遗传 某些遗传综合征也与ＳＡＨ风险增高相关，并支 例数之问存在轻度相关性懈Ｊ。 另一项研究发现大气压和压力变化与每天ＳＡＨ病 然而，日本的一项研究并无这样的发现ｂ３Ｉ。最终，究表明，所有手术前再出血均发生在ＳＡＨ最初１２ ｈ内¨４１｜。另一项研 出血发生在ＳＡＨ发病后最初２ 而且病死率很高。在一项研究中，７０％的超早期再 内 ｈ 据表明，“超早期再出血”（ＳＡＨ发病后最初２４ 与ＳＡＩｌ发病后最初２周内再出ｆｆＩＬ有关。最近的证 长、基线血压较高以及入院时神经功能状况较差，均 险因素。从出血到人院和开始治疗的时间问隔较 性和回顾性研究已发现急性期再出血的一些潜在危 为２０％～３０％，然后稳定在每年约３％¨３９１。前瞻 明，经过保守治疗后，出血后第１个月内冉出血风险 天１％～２％。一些前瞻性队列随访研究¨”’１３８１表 出血发生率最高（４％），然后在随后４周稳定在每 ４发现，ＳＡＨ后第１天再 Ｓｔｕｄｙ）¨３６ Ａｎｅｕｒｙｓｍ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ 的几种模式『１３４’１３引。前瞻性的动脉瘤协作研究（Ｃｏ― 疗的转归不良相关因素。以往的研究报道了再出血 再｝｛ｊ血患者的病死ｊ棼约为７０％，而且是目前最町治 再出血仍然是动脉瘤性ＳＡＩｌ的一个严重后果， 展，但尚无有效的治疗方法，需要进一步研究。 最近在ＳＡＨ引起脑损伤的机制方面取得了一些进 引起的微血管灌注减少和通透性增加０１３２，１３３］。尽管 激活和微ＩｌＩＬ管胶原损失¨”ｏ以及血管内皮屏障抗原 缩［１２３．１３０，１３１］、微血管血小板聚集‘１３２］、微血管胶原酶 ９｜、急性血管收 低｛１２２，１２７，１２８］、一氧化氮供给减少¨２６’１２ 病理牛理学过程涉及颅内压增高和脑灌注压降 血管自动调节功能并导致急性脑缺血¨２２。２６｜。这些 ｆｌｏｗ，ＣＢＦ）、削弱脑 Ｍｏｏｄ 著减少脑ｍ流景（ｃｅｒｅｂｒａｌ 定因素是急性ＳＡＨ对脑的不良影响¨２１｜。ＳＡＩｌ能显 目的发现，在患者囚素中转归不良的最重要决 Ｊ。 在的医院类型¨２０ ＳＡＨ患者数鼍¨０２’１１７以１９１以及患者接受首次评价时所 ７Ｊ、收治的 医院因素包括能否提供Ｊｌｌｌ管内治疗¨１ 括大小、位于后循环以及形态（后者可能有关）…引。 力衰竭、冠状动脉疾病和肾病【１０２］。动脉瘤因素包 未经治疗和经过治疗的高血压、心房颤动、充血性心 年龄、性别、开始治疗距发病的时间以及合并症，如 和医院冈素。患者因素包括首次出血的严重程度、 响ＳＡＨ转归的因素可被分为患者冈素、动脉瘤因素 ３ｌ。能显著影 区报告的ＳＡＨ病死率存在很大差异【１ 有许多因素会影响ＳＡＨ的转归，不同国家和地 表明，美国和其他国家的ＳＡＨ病死率略低‘２７卿０｜。 中大多数死亡发生在ＳＡＨ后的第ｌ天。其他研究 ｄ病死率为４５％，其 群的研究中，所有ＳＡＩｌ患者３０ 为３３％【１０２］。在Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ等博。完成的一项基于人 入院的ＳＡＨ患者院内死亡情况分析表明，其病死率 ５Ｉ；而最近一项对从急诊室 ｄ病死率为５０％【１１ 的 ｌ Ａｎｅｕｒｙｓｍｓ）中，ＳＡＩ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｏｎ Ｓｔｕｄｙ （Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ 降低。在１９６６年的颅内动脉瘤协作研究 定，但其病死率在过去几十年里在世界各地都有所 在院内死亡…４｜，证据表明，ＳＡＨ的发病率相对稳 ７００例患者因动脉瘤性ＳＡＨ 美国每年大约有６ ４动脉瘤性ＳＡＨ的自然史和转归 确是否存在动脉瘤时，ＤＳＡ仍然是金标准。 创性成像技术可用于筛查，但当临床上必须明 ｂ级推荐，Ｂ级证据）；高级无 值尚不确定（１Ｉ 对‘１４２］。最近的研究显示，神经功能状况较差¨４２｜、 ３ ）的风险约为１５％，大大高于以Ｉｊ｛ｆ的认识１１４０，１４１］， 据）。 ａ级推荐，Ｂ级证 种联系只有间接证据（ＩＩ 戒２９ ２ 某些高危人群进行未破裂动脉瘤筛查的价 他终末器官损害（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。 预防缺血性卒中、脑出血以及心脏、肾脏和其 定。但是，推荐使用抗高血压药治疗高血压以 高烟可在一定程度上降低ＳＡＨ风险．虽然这 １ 血压与动脉瘤性ＳＡＨ之间的关系尚不确 小结和推荐 的著述委员会受命更新这些推荐。 内动脉瘤自然病史的认识更加深入，已有一个独立 见…３｜。随着治疗方式的不断进步以及对未破裂颅 委员会发表了对未破裂颅内动脉瘸处理的推荐意 脉瘤患者的处理仍然存在争议。２０００年，ＡＨＡ卒中 所有动脉瘤的治疗都有一定风险，凶此对未破裂动 后。然而，由于只有少数无症状动脉瘤会破裂，而且 得到预防，那么理论卜町避免囚ＳＡＨ导致的不良预 Ｊ。如果ＳＡＨ能在动脉瘤破裂之前 的严重程度∽’１１２ 高Ｈ刁Ｊ，而且已知转归的主要决定因素足首次出血 如前所述，动脉瘤性ＳＡＨ的病死率仍然很 瘤时，ＤＳＡ仍然是金标准。 个体化原则；然而，当临床上必须明确是否存在动脉 好的研究资料之前，初步筛查的技术选择也应基于 与ＣＡＴ准确性的资料质量较差”。因此，在得到更 回顾中，Ｗａｒｄｌａｗ和Ｗｈｉｔｅ¨…得出结论，“检验ＭＲＡ Ｊ。但是，在对现有文献进行的 ＭＲＡ具有互补性¨１０ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）与 ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ 血管造影（ｄｉｇｉｔａｌ 影相当。另一项小样本前瞻性研究表明，数字减影 ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）在检测动脉瘤方面与传统血管造 ２ＱＱ２，№！：ｌ！，△＆：璺 目区魉宜链痘盘查！Ｑ塑生垒旦筮！！鲞筮兰翅丛』堡！盟塑坚￡堕§：△西１ ?２５２?２０％的患者町能会发生癫痫，大多发生在发病最初 或先兆性出血町能会挽救牛命¨９６。。ＳＡＨ后有多达 疑ＳＡＨ是合理的，因为在破裂之前识别警兆性渗血 占所有急诊窜接诊的头痛的１％。１９４］。因此，高度怀 要性。头痛是急诊室内的一种常见主诉，而ＳＡＨ只 病史［１８７，１９７，１９８］。不应过分强调识别警兆性渗血的重 （２０％，范围１５％～３７％）在入院前有突发剧烈头痛 ７５２例动脉瘤破裂患者中，３４０例 在３组共１ 和呕吐，但先兆性出血后的脑膜刺激征并不多见。 Ｊ。可能会出现恶心 头痛，但可能会持续数天¨９８’１９９ 内。警兆性渗血造成的头痛通常轻于大破裂造成的 血¨９７ｊ。这些小出血大多发生在ＳＡＨ之前２～８周 血相符的症状，这被称为先兆性出血或警兆性渗 在动脉瘤大破裂之前，患者可能会报告与小出 错误是未行颅脑ＣＴ平扫陋１’１９４’１９６］。 死亡和残疾风险增高接近３倍心１Ｉ。最常见的诊断 有神经功能缺损的患者而言，误诊可能使１年内的 ２％［４，２１，１９２－１９５］。对于那些初诊时少有或没 诊率约为１ 的误诊率高达６４％，而最近的数据显示，该病的误 样，误诊或延误诊断很常见。在１９８５年以前，ＳＡＨ 表现并不一致，而且由于ＳＡＨ的头痛类型多种多 尽管ＳＡＩｌ的临床表现非常典型，但个体患者的 患者在接受医疗诊治前死亡¨８９－。 Ｊ。多达１２％的 ５３％有意识丧失，３５％有颈项强直Ｈ 患者发现，７４％的病例有头痛，７７％有恶心或呕吐， ９１１回顾性研究１０９例确诊的ＳＡＩｌ 痹）。Ｆｏｎｔａｎａｒｏｓａ【ｌ 意识丧失或局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻 状和体征，包括恶心和（或）呕吐、颈项强直、短暂性 生【１８９：９０］。头痛的出现可能伴有下列１个或多个症 发牛在用力或Ｊ缸激时，但，ＳＡＩｌ可在任何时候发 瘤直到破裂前仍无症状。虽然动脉瘤性ＳＡＨ常常 一种警兆性或先兆性头痛‘１８７．１８８．］。大多数颅内动脉 的患者均会这样描述，但２０％左右的患者还描述了 是主诉“生命中最严重的头痛”，约８０％可提供病史 的症状之一。在清醒患者中诊断ＳＡＨ的先决条件 动脉瘤性ＳＡＨ的临床表现是医学上最为独特 ５动脉瘤性ＳＡＨ的临床表现和诊断 否存在脑室引流（１１ｂ级推荐，Ｂ级证据）。 脉瘤特点、脑积水、早期血管造影结果以及是 程度、发病到入院的时间间隔、血压、性别、动 再出血风险有关的因素，包括最初出血的严重 在 ３ ?２５３? 治疗（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。 因此，推荐对疑似ＳＡＩｌ患者进行紧急评价和 ２％，３个月后的长期再出血风险为每年３％。 很高，第１个月内再出血风险为每天１％～ ｈ）发生再出血的比例 初次发病后即刻（２～１２ 险至少为３％～４％――还有可能更高――在 ｈ内再出血风 治疗的破裂动脉瘤，在最初２４ ２病例分析和前瞻性队列研究已证实，对于未经 Ｂ级证据）。 后家人的照料和其他医生的诊疗（Ｉ级推荐， 要根据该因素制定的分级量表有助于计划今 断动脉瘤性ＳＡＨ转归的最有用指标，而且主 应 决定动脉瘤修补的优先程度时，要考虑到与 ｌ 迅速确定最初出血的严重程度，因为它是判 小结和推荐 分以及上述普遍认为能影响预后的囚素１１５０］。 合理的，即ＳＡＨ研究至少需要报道人院时的ＧＣＳ评 Ｊ。因此，我们认为以下推荐是 否返回工作岗位¨８２ 成的影响的最有意义和最简单的方法就是看患者能 Ｊ。也许评价这些功能缺损造 Ｓｃａｌｅ，ｍＲＳ）评分¨８５’１８６ Ｒａｎｋｉｎ 书嘶问卷以确定改良Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｔｒｉａｌ，ＩＳＡＴ）中，采用的方法是向患者发放 Ａｎｅｕｒｙｓｍ Ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ 网膜下腔动脉瘤试验（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ 标准化神经心理学测试【１７９－１８２，１８４］。在最近的国际蛛 能缺损的评价，而且小同研究者采用ｒ各种不同的 致。目前尚无标准化的方法用于ＳＡＨ患者这砦功 损伤无关¨８４１；因此，很可能是由ＳＡＨ的弥散效应所 究提示，这些神经行为缺损与近期ＭＲＩ显示的组织 响其社会适应和再就业能力‘１７８－１８３］。至少有ｌ项研 患者通常存在轻微的认知或神经行为障碍，这会影 充分评价。此外，ＳＡＨ后没有明显神经功能缺损的 是预测颅脑外伤后的转归，尚未在ＳＡＨ转归中进行 ＧＯＳ）［１４９，１５０．１５２－１７８＂１。应该注意的是，ＧＣＳ的设计目的 Ｓｃａｌｅ， Ｏｕｔｃｏｍｅ 格拉斯哥转归量表（Ｇｌａｓｇｏｗ Ｓｃａｌｅ，ＣＫ３Ｓ）或 Ｃｏｍａ 用格拉斯哥昏迷量表（Ｇｌａｓｇｏｗ 或一致性的报告凹’１４９１５¨。最近的报告都倾向于使 很缺乏有关舰察者之间和观察者本身评价的统一性 者临床转归进行分级的方法，但目前的文献中仍然 已报道了很多对颅内动脉瘤破裂所致ＳＡＨ患 术就不会增高冉出血风险¨４８ｌ。 流后马上进行破裂动脉瘤的早期治疗时，脑室引流 测囚素ｎ３７。３”４３。４７Ｉ。近期的研究资料提示，脑室引 脑积水、血液破人脑室以及需要脑室引流的独立预 Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ分级较高以及动脉瘤直径较大【１４３１是急性 ２鲤！，№！：！Ｚ，№：垒 垦匠埴堕暨题盘盍！Ｑ堕生兰旦筮！！鲞筮垒翅地』Ｑ型垫堕！塑虽△西１５舢时，敏感性仅为６４％～８３％【８３埘埘∞１‘。血管脉瘤夹或弹簧圈栓塞治疗的患者。ＣＴＡ的应用还在 管。金属伪影的十扰使得ＣＴＡ不能用于曾接受动 质伪影可能干扰图像质量以及无法显示远端小血 重症患者。ＣＴＡ的缺点包括需要使用碘对比剂、骨 图像采集速度快和普及性广的优势，因此适用于危 Ｊ。ＣＴＡ具有 对检测轻、中度血管痉挛不够准确【２３４ 关系。业已证实，ＣＴＡ可有效发现严重血管痉挛，但 相对于脑实质出血的定位以及动脉瘤与骨性标志的 更好地显示动脉瘤壤钙化、瘤腔内血栓形成、动脉瘤 ＣＴＡ也可用于补充ＤＳＡ获得的信息。ＣＴＡ能 生认为仅根据ＣＴＡ常规进行手术是合理的。 ３｜。少数神经外科医 仅根据ＣＴＡ就进行手术治疗心３ ＤＳＡ检查存在延迟手术风险时，许多神经外科医生 未提示任何额外的信息心２８｜。基于这些资料，当 ＤＳＡ相符。在７４％的患者中，ＣＴＡ之后进行ＤＳＡ并 等‘２３２］发现，在８０％～８３％的病例中ＣＴＡ的结果与 ＣＴＡ与ＤＳＡ的符合率为１００％［２２６皿］。Ｖｅｌｔｈｕｉｓ 高¨３盈６｜。在ＣＴＡ检出并行手术治疗的动脉瘤中， 射科医生町使检测脑动脉瘤的敏感性和特异性增 动脉瘤实际准确性的一个承要因素。经验丰富的放 后下动脉。放射科医生的经验是影响ＣＴＡ检出脑 这最常见于大脑中动脉分叉部、前交通动脉和小脑 纡曲会被误认为颅内动脉瘤而降低ＣＴＡ的特异性。 脉瘤，ＣＴＡ的敏感性为９５％～１００％；而当动脉瘤＜ ｍｎｌ的动 科医师的经验、图像采集与处理。对于ｉ＞５ 敏感性和特异性取决于动脉瘤的部位和大小、放射 异性为７９％～１００％【８３盈６矧］。ＣＴＡ检出动脉瘤的 据报道，ＣＴＡ对动脉瘤的敏感性为７７％一１００％，特 主要基础，三维霞建图像用来阐明具体问题１２２５１。 释不应仅以重建的图像为基础，源图像应是阅片的 为制定治疗策略提供有价值的三维信息。ＣＴＡ的解 最大对比剂剂量通过时的成像。图像后处理技术可 叉部以上。ＣＴＡ的成功应用部分取决于感兴趣区在 围应从略低于枕骨大孔到Ｗｉｌｌｉｓ环和大脑中动脉分 然后在动脉期采集感兴趣区的图像。ＣＴＡ的扫描范 已接近ＤＳＡ。该技术采用快速静脉注射碘对比剂， 一定程度上替代ＤＳＡ；对于较大的动脉瘤，其敏感性 ＣＴＡ是一种快速、便捷和微创的检查手段，可在 查，ＭＲＡ也是一种合适的手段旧邸７｜。 价妊娠患者。如前所述，对于无ＳＡＨ患者的初步筛 需要碘对比剂而且没有电离辐射，这可能有助于评 载瘤动脉之间的关系方面也存在局限性。ＭＲＡ不 ５６％［２１９２２１工２３２２４］。ＭＲＡ在显示动脉瘤颈特征及其与 ｍｌｎ的动脉瘤时，ＭＲＡ的敏感性下降到 ＜５ ｍｍ时，敏感性为８５％～１００％；而在检测 脉瘤＞１５ 究之间的差异主要是动脉瘤的大小不同所致。当动 对脑动脉瘤的敏感性为５５％～９３％［２１９－２２２］。不同研 等因素都能影响ＭＲＡ的结果。三维时间飞跃ＭＲＡ 小、使用的采集序列以及ＭＲＡ的图像后处理类型 于ＭＲＡ，而且还存在其他技术性因素。动脉瘤的大 瘤的首选检杏。上面讨论的实际应用困难同样适用 展，但尚未取代导管粗管造影成为识别和定位动脉 在过去１０年里，ＭＲＡ在ＳＡＨ中的应用已有进 ＳＡＨ患者中，ＭＲＩ和ＭＲＡ可提供补充信息。 ＤＳＡ阴性以及ＣＴ扫描阴性且腰穿结果不肯定的 更多脑部情况的信息并寻找ＳＡＩｌ的其他原因。在 限制了Ｍ砌在急性期ＳＡＩｌ中的应用。Ｍ对可获得 长的榆查时问以及花费较高。一般来说，这些冈素 难）、对运动伪影比较敏感、患者的依从性、需要较 ｈ可用、后勤部署问题（包括扫描危重症患者的困 应用ＭＲＩ存在一些实际困难，包括ＭＲＩ设备是否 性期ＳＡＨ的诊断水平Ｈ圳４。２１８】。但是，在急诊情况下 ｒｅｃｏｖｅｒｙ，ＦＬＡＩＲ）序列的ＭＲＩ技术提高了急 ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ ＰＤＷＩ）或液体衰减翻转恢复（ｆｌｕｉｄ－ａｔｔｅｎｕａｔｅｄ ｉｍａｇｅｓ， 子密度加权成像（ｐｒｏｔｏｎ－ｄｅｎｓｉｔｙ－ｗｅｉｇｈｔｅｄ ＭＲＩ在ＳＡＨ诊断中的应用已有进展。采用质 排适当的会诊１１９５１。 常的患者可以放心，必要时提供头痛对症治疗和安 较好【２１２丑３｜。已经推荐，ＣＴ扫描和脑脊液检查均正 兆性渗漏，在剧烈和（或）突发头痛时则预示着预后 数情况下，ＣＴ扫描和腩脊液检查均正常即可排除警 脊液以评价疑似ＳＡＨ的指南已经发表¨…。在大多 测定的意义［１９４，１９５，２０９，２１０］。检查和解释腰穿所取的脑 机、红细胞和白细胞计数、是否存在黄变以及胆红素 脑脊液检查的关键包括了解ＳＡＨ后腰椎穿刺的时 确解释脑脊液检查结果对于诊断准确性至关重要。 性腰椎穿刺。正确的技术、正确的标本处理以及正 １００％，如果最初ＣＴ扫描结果为阴性，则应行诊断 ８５％［１９５却８｜。由于ＣＴ扫描的诊断敏感性并非 ｄ时降至５７％。 ｈ时降至９３％［２０３柳】，６ １００％，２４ ｈ内，ＣＴ对ＳＡＨ的敏感性为９８％～ 发病后最初１２ 出血的概率与临床分级和出血时间成比例。ＳＡＨ ＳＡＨ诊断的基础是颅脑ＣＴ平扫‘２０２］。检测到 和前交通动脉动脉瘤的ＳＡＨ中更为多见心０１］。 ｈ内【２川，在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉 ２４ ?２５４?ｈ内 之前血压升高‘１４１］。在一项针对１７９例发病２４ 而非血压的绝对值有关Ⅲ纠；一份报告发现，再出血 血压仍然较高【１４引。或者，再出血可能与血压波动 的患者发生再出血的概率较低，然而接受治疗组的 影响冈素的【旦ｌ顾性总结表明，接受抗高血压药治疗 性期控制ｆＩＩＬ压是否会影响再出血。一项有关再出血 迄今为止，尚尤完善的对照试验能回答ＳＡＩｌ急 构成更为宽泛的治疗策略¨３８’１“舢搠］。 能作为一个组成部分，与疗效更加确切的措施共同 中，但卧床本身并不会降低再出血风险１１钏。它可 少再出血盯尽管它一直被包括在当前的治疗规程 卧床休息是ＳＡＩｌ治疗规程的常规医嘱，旨在减 ７预防ＳＡＨ后再出血的医疗措施 Ｃ级证据）。 ａ级推荐， 理规程，也许应制定这样的规程（ＩＩ 可能症状的患者进行评价的标准化急诊室处 目 ２ 推荐，Ｂ级证据）。 ａ级 缺损程度有助于预后判断和患者分拣（ＩＩ 采 ｌ 适的转诊中心。 ＳＡＩｌ患者的最终专家技术，则应考虑将其转送至合 并记录¨５０∞９Ｉ。如果初诊医院不能直接提供处理 急诊室选择一种公认的量表对ＳＡＨ患者进行评价 量表方面还存在争议，但仍推荐紧急救护人员应在 观察者本身的一致性。虽然对在选择神经功能评价 顾性研究制定的，而且很少评价过观察者之间以及 文献仍然存在不少缺陷。大多数分级量表是根据回 Ｓｃａｌｅ）。有关ＳＡＨ患者分级的 Ｓｕｒｇｅｏｎｓ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｏｆ Ｆｅｄｅｒａｔｉｏｎ 界神经外科医师联盟量表（Ｗｏｒｌｄ 级系统，包括Ｈｕｎｔ―Ｈｅｓｓ量表、Ｆｉｓｈｅｒ量表、ＧＣＳ和世 已报道过许多评价ＳＡＨ后患者临床状况的分 到人院的时间以及入院时的血压。 影响预后的因素，如年龄、既往高血压史、ＳＡＩｌ发病 或有吸毒史的患者进行毒理学筛查。应记录已知能 查。应特别注意ＳＡＨ的危险因素，并应对年轻患者 行定期评价。应获取完整的病史资料并进行体格检 水平，并且应用脉氧饱和度监测和动脉血气分析进 能性。应在避免过度换气的情况下保持适当的氧合 气管插管后应放置经鼻或经口胃管以降低误吸的可 物减少反射性心律失常，并避免不必要的血压波动。 ?２５５? 采用快速插管规程。应特别注意预先吸氧、采用药 气管插管，此时应按照既定的规程操作。我们推荐 改变、气道保护能力缺失或呼吸闲难，就有必要进行 因此气道的监护至关重要。如果患者存在意识水平 气道受损，但由于出现神经功能恶化的可能性很大， 吸和循环功能。虽然大多数ＳＡＨ患者不会表现为 评价ＳＡＨ时的最初重点是确保并维持气道、呼 误。 先通告急诊室的机制，而且应避免不必要的现场延 应接受与之相关的继续教育。应建立快速转送和预 行快速神经功能评价至关重要，因此急诊医务人员 到ＳＡＨ的可能。当遇到意识水平改变时，对患者进 头痛、意识水平异常或呕吐，急诊医务人员均应考虑 功能缺损，但如果患者存在≥１种症状和体征，包括 所有转运到急诊室的ＳＡＨ患者都存在局灶性神经 送模式，并且重新强调用于出血性卒中。虽然并非 中时为了优化溶栓治疗而广泛采用的快速评价和转 诊医疗人员提供的医疗服务。应拓宽急性缺血性卒 ２／３的患者而言，急性ＳＡＨ后首先接触到的就是急 对ＳＡＨ超早期处理的关注一直有限。就至少 ６紧急评价和术前处理 ＭＲＡ和ＣｒＡ（Ⅱｂ级推荐，Ｂ级证据）。 当 用一种公认的ＳＡｌｌ分级系统评价神经功能 ４ 前尚不存在用于对伴有头痛及ＳＡＩｌ的其他 Ｂ级证据）。 脉瘤的存在及确定其解剖学特征（Ｉ级推荐， ３对ＳＡＩｌ患者应行选择性脑血管造影以证明动 证据）。 荐腰椎穿刺进行脑脊液分析（Ｉ级推荐，Ｂ级 Ｂ级证据），当ＣＴ扫描结果为阴性时，强烈推 ２对疑似ＳＡＨ患者应进行ＣＴ扫描（Ｉ级推荐， 级推荐，Ｂ级证据）。 重头痛急性发作的患者，应高度怀疑ＳＡＨ（Ｉ Ｓ 不能及时行常规血管造影时，可考虑行 １ ＡＨ是一种常被误诊的临床急症。对于有严 小结和推荐 发症等问题尚存在争议【２３８】。 种额外的少量收益是否超过了再次造影的成本和并 ２％的病例中发现先前未能识别的动脉瘤汹７｜。这 血的来源【２３引。约ｌ周后重复造影能在额外１％～ 金标准。约２０％～２５％的脑血管造影不能发现出 目前，选择性ＤＳＡ是诊断引起ＳＡＩｌ的动脉瘤的 越多地补充或选择性地取代传统血管造影心３３∞５ｌ。 持续发展，将来ＣＴＡ在急性期ＳＡＩｌ的处理中会越来 ２Ｑ鲤：№！：１２：§坠：璺 圜匪照查簧题盘查！Ｑ塑生堡旦筮！！鲞筮兰魍照』垡型塑！燮垡！：叁画１负面的，但最近的证据提示，使用啦效抗纤溶Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｕｎｒｕｐｔｕｒｅｄ ｏｆ Ｓｔｕａｙ （Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ 的影响。在最近发表的同际未破裂颅内动脉瘤研究 阐述血管内治疗和开颅手术并发症风险对临床转归 释变得复杂。一些治疗未破裂动脉瘤的研究清晰地 度有关，从而使手术风险对最终临床转归影响的解 性。ＳＡＩｌ后的临床转归主要与原发出ＩｌＩＬ的严重程 发生缺血并发症，３．７％的患者操作并发症为永久 作风险［２５６］。２．４％的患者发牛动脉瘤穿孔，８．５％ ２５６例患者，分析了血管内弹簧圈栓寨的操 ３月的１ 一项汇总分析通过回顾１９９０年１月一１９９７年 管造影标准时才行血管内治疗‘，１８，２５４２５５）。 院血管内治疗仅占患者数量的１％或在符合某些血 医院仅在不能栓塞时才行开颅夹闭术，而另一些医 疗的医院，血管内治疗的应用也存在很大差异：一些 善¨０２’１１７３掩芦３｜。然而，即使在那些能提供血管内治 备血管内治疗能力的医院已报道了患者转归的改 法的不断进步，血管内治疗的应用越来越频繁。具 验的Ｉ：ｔ益丰富、弹簧圈设计技术的发展以及辅助方 动脉瘤隔离在循环之外。随着这种技术临床应用经 多个弹簧圈填充，弹簧圈导致瘤体内血栓形成，从而 然后通过电流使之与不锈钢微导丝脱离。动脉瘤被 ＧＤＣ）］。利用微导管把ＧＤＣ直接送入动脉瘤内， ｃｏｉｌ， ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ ［Ｇｕｇｌｉｅｌｍｉ可脱弹簧罔（Ｇｕｇｌｉｅｌｍｉ 可脱铂金弹簧圈血管内栓塞动脉瘤的技术方法 １９９１年，Ｇｕｇｌｉｅｌｍｉ等¨５２１首次报道了应用电解 ８破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 患者中（ＩＩ 在血管痉挛风险较低和（或）延期手术有益的 床状况下考虑应用抗纤溶治疗预防再出血，如 但尚需进一步研究证实。此外，可在特定的临 ｂ级推荐，Ｂ级证据）， 痉挛可能是合理的（１１ 用抗纤溶药并预防性对抗血容量不足和血管 药早期治疗联合早期动脉瘤处理，然后停止使 虽 ３ ｂ级推荐，Ｂ级证据）。 组成部分（ＩＩ 与疗效更加确切的措施一起作为治疗常规的 ２单纯卧床并不足以预防ＳＡＨ后再出血。它可 间进行平衡（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。 再出血的风险和维持脑灌注压这３个方面之 ｌ应监测和控制血压，以在卒中、高血压相关性 小结和推荐 低‘１柏Ｊ。 用药，早期再出血和不良转归发生率均有所降 药氨甲环酸的前瞻性随机试验中，确诊ＳＡＨ后立即 少抗纤溶药引起的缺』ＩｆＬ并发症。在一项针对抗纤溶 防，有可能在保持手术前出血发牛率较低的同时减 联合应用早期动脉瘤的处理和脑ｍ管痉挛的预 疗的疗程长短，均有类似的结果。 ｇ／ｄ）时，无论抗纤溶治 ｇ／ｄ）或氨甲环酸（６～１２ （３６ 回顾性研究心５０乃¨也表明，在应用ｅ．氨基己酸 所增高，尽管样本量尚不足以证明其统计学显著性。 的再出衄发生率无差异，而治疗组脑缺血发生率有 氨甲环酸的双盲安慰剂对照试验中Ⅲ９Ｉ，不同组别 ４０％，但局灶性缺血性损伤增高４３％。在一项应用 的发现，接受抗纤溶治疗的患者再出血发生率降低 Ｋａｓｓｅｌｌ等１２４０Ｊ在一项非随机对照研究中报告了类似 死发生率的升高抵消了总体转归的改善¨钏。 甲环酸治疗组再出血发生率降低超过６０％，但脑梗 差。一项多中心随机双盲安慰剂对照研究表明，氨 ｄ时功能状况较入院时更 １／３接受治疗的患者１４ 对照组相比，治疗组再出血发生率显著降低。但是， 行总结，这些研究一致表明，与未接受抗纤溶治疗的 究和１项前瞻性Ⅳ期研究）中抗纤溶治疗的经验进 ｏ对３项研究（２项随机研 的随机分组。Ａｄａｍｓ等Ⅲ２ １项采用了合理 是设置同期对照的随机研究；其中１ 血中的作用进行了研究。在３０篇文献中，只有半数 １９６７年以来，许多学者对抗纤溶药在预防再出 免使用该药。 注有毒性作用，所以在许多神经系统急症中最好避 标准。因为硝普钠有升高颅内压的町能且长时｜、开Ｊ输 压，尼卡地平、拉贝洛尔或艾司洛尔似乎最符合这砦 靠和安全性良好的短效药物足可取的。为ｒ降低血 动脉瘤。当血压升高时，持续静脉输注量效关系可 ｈ内修复 用不同的影响∽４引，尽管均试图在入院２４ 这些研究的解释受到观察次数不同和抗高血压药应 后的再出血发生率为６．９％，但与血压无关怛４７｜。对 者１１４１｜。另一项大样本同顾性研究报道，患者入院 Ｈｇ的患 ｌｌｌｌＴＩ 内 然早期研究表明抗纤溶药的作用总体上是 ｈ 。再出血更常见于收缩压＞１６０ 出血发生率为１３．６％，高峰期是在首次出血后２ 另一项研究发现，在救护车上或送往医院期间的再 ＳＡＨ的时间越近血压越高，再出血发生率亦如此。 是，对这一现象的解释有些令人困惑，即距离首次 Ｈｇ有关【２蚓。但 ｎ－ｌｌｎ 发生再出血与收缩压＞１５０ 人院的ＳＡＨ患者进行的回顾性分析中，１７％的患者 ２Ｑ塑：№！：１２，№：§ 国匪脑血篮痘盘查！Ｑ螋生垒旦筮！！鲞筮垒豳迪』鱼趔塑堕￡塑！，垒四１ ?２５６?论也许不能完全反映临床病残率和实际处理结果。 发症发生率（详见下文）。然而，有关手术转归的讨 和晚期复发率也会抵消近期研究中证实的低手术并 即使在最有经验的医院，较高的不完伞栓塞率 发率为４２％旧“１。 塞率为６３％，其复发率为６０％，而完全栓塞者的复 ｍｍ），不完全栓 ３０％。对于巨大动脉瘤（直径＞２５ ５６％，其复发率为４４％，而完全栓塞者的复发率为 ｍｉｌｌ），不完全栓塞率为 对于大动脉瘤（直径ｌｌ～２５ 发率为２９．４％，而完全栓塞者的复发率仅为７．５％。 ｍｌＴｌ）小动脉瘤，不完全栓塞率为５９％，其复 颈（＞４ ２１％，而完全栓塞者的复发率仅为１．１％。对于宽 ｍｍ），不完全栓塞率为２５．５％，其复发率为 １０ １１１１１＂１）小动脉瘤（直径４～ 曲线。对于窄颈（≤４ 脉瘤进行分析，发现了一条与初步经验有关的学习 年的病例后，对最近６年内５５８例患者的６６５个动 现，动脉瘤的大小和形状是关键变量。排除最初５ 塞。他们分析导致不能完全闭塞和复发的因素发 ９１６个动脉瘤进行随访，仅有５５％的动脉瘤完全闭 等心８２１在１１年间对８１８例患者采用栓塞治疗的 在北美发表的最大一组研究资料中，Ｍｕｒａｙａｍａ 而８８％的病例闭塞超过９０％旧妯１。 过弹簧圈栓塞后，仅５４％的病例动脉瘤完全闭塞， ６ｊ。一项汇总分析表明，经 完全闭塞是不可能的乜５ 相当比例的颅内动脉瘤病例中，首次血管内治疗即 全闭塞的动脉瘤中，再出血发生率为４９％［２８１。。在 似乎更为常见，在一组１７８例经血管内治疗未能完 患者中。当未能获得完全闭塞时，动脉瘤的再生长 然而，治疗后再ｆ｝；血大多都发生在未能完全闭塞的 或完全栓塞，动脉瘤也町能复发或再破裂∽３纠珊］。 一些病例报告和病例分析证实，即使完全夹闭 测指标¨”１。 发牛率为１．４％，弹簧圈栓塞程度是一个重要的预 析发现，在１４１患者?年的随访期间，年总体再出血 血，而小动脉瘤均未见再出血。一项类似的病例分 ３３％的巨大动脉瘤和４％的大型动脉瘤出现新发出 的莆要预测冈素，在平均３．５年的随访期间，分别有 体再出ＩｌＩＬ发生率为１．８％。动脉瘤的大小是再出血 裂动脉瘤进行连续性病例分析，报告的栓塞后年总 ３。另一项研究对未破裂和破 裂发生率为２．７％ｆ２７０ 的随访发现，仅有１例动脉瘤再破裂，相应的年再破 ＣｌＴＩ的破裂动脉瘤进行为期３６患者?年 对直径＞２ 以及经治动脉瘤的ＳＡＨ病史。在一项队列研究中， ?２５７? 和出血。其中，最蘑要的因素是动脉瘤的大小、形状 据表明，许多因素会促进血管内治疗后动脉瘤复发 根据这些研究来计算再破裂发牛率。越来越多的证 ８｜。因此，不町能 时区分破裂和未破裂动脉瘤ｆ２７Ｍ７ 研究，要么没有提供随访时间，要么没有在初次治疗 许多报道动脉瘤栓塞后再ｉｆｊ血的长期随访病例 生率估计为１．４％。 表明，后循环破裂动脉瘤经栓塞治疗后，年再ｆ｛｛血发 ０｜。对这些研究进行合并分析 访中未发现再出血【２７ 一项小样本研究在对２３例患者为期２４人年的随 动脉瘤的研究报告，年再出ｍ发生率为０．９％［２６９］。 生率为２．９％［２６８］。一项包括１０４例破裂的后循环 究对６１例治疗后患者随访１．１年，每年的再破裂发 相当于每年再ｍ血发生率为１．３％［２６７］。另一项研 期问，仪有ｌ例患者凶栓塞不全而发生１次再ｆ｝｛血， 端破裂动脉瘤患者的研究中，在７４．８人．年的随访 提供了详细的信息。在一项包括３４例基底动脉远 另外４项研究为后循环破裂动脉瘤栓塞后出血 体再出血发生率要略高于手术央闭汜…。 但所有再ｆ｛ｊ血似乎都发生在治疗后１年内，而且总 血发生率。尽管不能确定实际联络到的患者比例， ９个大型医疗机构中接受栓塞治疗的患者远期再出 和公共记录试图确定１９９６一１９９８年期间美国西部 近，波士顿科学公司赞助的一项研究使用电话随访 脉瘤中，１年再出ｍ发生率约为２．９％［培５筇８｜。最 疗与手术夹闭的随机试验，在接受血管内治疗的动 Ｊ。ＩＳＡＴ是唯一一项比较血管内治 再ｆＩ｛血的病例心６５ 究还报道了２例血管造影显示完全栓塞ｆＨ仍然发生 Ｊ。该研 出血发生率为１．４％，这些患者全部死亡∽６５ 受栓塞治疗的破裂动脉瘤患者进行了分析，早期再 裂的年发生率为０．９％。最近一项研究对４３１例接 出不｜一ｊ部位的破裂动脉瘤在弹簧圈柃塞后晚期再破 ５｜。如果对这些资料进行合并分析，口，推算 息一５９’２６ 的动脉瘤，提供了足以估计每年再破裂率的信 的ＳＡＨ复发，卒。７项病例报道包含了颅内所有部位 一些病例研究报道了破裂动脉瘤血管内栓塞治疗后 生率以及血管造影显示的治疗后动脉瘤的复发率。 颅内动脉瘤的疗效取决于２个因素：再出ｍ发 疗相关性病死率和残疾率。 生率为２５．斗％。当然，这个数宁包括了出血以及治 作并发症，但血管内治疗２个月累积死亡和残疾发 致残率为７．４％。最近发表的ＩＳＡ＂Ｐ１８５筇８］未报道操 ｄ病死率为２％， Ａｎｅｕｒｙｓｍｓ）旧５７１中，血管内栓塞３０ ２鲤２，№！：１２，垒受：璺 国匪堕堕篮丞筮壹！Ｑ鲤生垒旦笙！！鲞筮璺塑丛』堡盟堕！燮垡！：叁四１３姗），技术上也很难采用栓塞治疗，而且在栓塞过使得无创性ＭＲＡ成为栓塞后动脉瘤随访的首选方 ＭＲＡ和ＣＴＡ的成像质鼍；钆增强ＭＲＡ的最新进展 瘤瘤颈一１８ｊ，但铂弹簧罔容易产生伪影，从而影响 到铂弹簧圈的干扰。尽管ＭＲＡ能识别残留的动脉 治疗后的动脉瘤复发患者更合适，但成像质量会受 费用较高，因此采用无创性影像学检奋来识别栓塞 险（最近的资料硅示，其并发症风险＜０．１％）而且 查模式。考虑到ＤＳＡ具有一定的永久性并发症风 ＤＳＡ曾是弹簧圈栓塞后随访的首选影像学检 ２８２］。 访１ 当动脉瘤闭塞不完全时，应更频繁地进行影像学随 瘤而言，更长时间的血管造影随访必不可少¨１７Ｊ。 像上并未被发现，因此，对于接受ＩｆｆＬ管内治疗的动脉 约半数动脉瘤复发在栓塞后６个』ｊ时的血管造影图 率为３３．６％，中位数复发时间为栓塞后１２．３个月。 动脉瘤Ｉｆ『Ｌ管内治疗后随访１年以上，结果发现，复发 脉瘤的表现。最近的一项研究对４６６例患者５０１个 进行血管造影随访，另外的影像学随访则是基于动 动脉瘤完全闭塞后，许多医生会让患者在６个月时 很少有资料能明确影像学随访的合适时机。在 手术‘３１ 疗。当弹簧罔栓塞不可能彻底治疗时，应考虑开颅 有相当数量的动脉瘤在弹簧圈栓寒后还需要其他治 的动脉瘤，在动脉瘤不完全栓塞的患者中应予考虑。 访可在ＳＡＨ或其他症状｝¨现之前识别治疗不彻底 止动脉瘤扩大和潜在的ＳＡＨ风险［２８１删Ｊ。影像学随 发乜７惦８０］。在这种情况下，通常需要再次栓塞以防 甚至在首次治疗时完全栓塞的动脉瘤也可能复 血管内治疗后的动脉瘤复发并不少见心５６郊２｜， 经验和技术能力等各方面的信息。 患者的病情、动脉瘤特征、技术和设备以及治疗者的 栓塞治疗的患者是一个复杂的过程，需要综合考虑 在大型医院的培训项目中如此旧”ｊ。选择适合进行 ５次栓塞之后，操作并发症发生率会硅著下降，至少 ２｜，在经历过最初 血管内栓塞技术也会不断提高心７ 也是影响转归的重要冈素。随着医生经验的增加， 如前所述，主治医生或医院所具备的技术能力 影响临床转归。 过，新的辅助技术也可能带来更多的操作风险，从而 塞［３∞圳４１的应用，都拓宽了栓塞治疗的适应证。不 展［３０４枷７１以及利用血管内支架辅助弹簧圈栓 Ｊ、生物活性或涂层弹簧圈、球囊技术的发 术ｂ０３ 构的弹簧圈、超柔软弹簧圈【３０２］、液态聚合物技 动脉瘤的比例。例如，采用具有复杂形状和三维结 技术的进步很可能会改变能采用ｍ管内治疗的 肿手术减压的综合治疗策略亦町获得成功。 不大¨０１ｊ。采用动脉瘤急性期栓塞联合脑水肿或血 手术的风险较高【３驯，但对血管内治疗难度的影响 损评分较差或有明显脑水肿但无占位效应时，开颅 中同时清除血肿以降低颅内压。相反，神经功能缺 的脑实质大血肿就倾向于选择开颅手术，目的是术 血管内治疗的选择。例如，如果存在具有占位效应 ＳＡＨ的合并症和并发症也会影响手术央闭或 此临床转归更好心９ 者，栓寒并发症的发生率较低，完全闭塞率较高，因 以及瘤颈和瘤体最大直径之间的比值＜０．５的患 ＩＩ＇Ｌｒｎ 别是相对于动脉瘤的大小而言心９６∞９｜。瘤颈＜５ 塞治疗后完全闭塞率和复发率的独立预测冈素，特 一些研究发现，动脉瘤的瘤颈直径是弹簧圈栓 对动脉瘤的大小与转归的关系进行评价。 程中动脉瘤破裂也更多见乜７１１；然而，尚无对照研究 次栓塞【２哪９２锄］。对于那砦非常小的动脉瘤（＜２或 首次栓塞很少能完全闭塞，往往在随访期间需行再 风险也是如此。如上所述，对于较大的宽颈动脉瘤， ｍｍ）的死亡和残疾 血管内治疗巨大型动脉瘤（＞２５ ｏ的汇总分析表明，采用 呈正相关。Ｒａａｙｍａｋｅｒｓ等０７３ 动脉瘤的大小与并发症风险以及不完全闭塞率 １。 易［２９０］，２种治疗方式都会减轻压迫性症状雎９１ 脉瘤也难以用手术夹闭，而血管内栓塞则相对容 疗效果更好¨２０１２７０｜。位于颈内动脉和海绵窦段的动 对照研究提示，此部位的动脉瘤采用血管内栓塞治 Ｊ。观察性 瘤采用手术夹闭的方式通常比较困难０７３ 好于其他部位的动脉瘤心８６埘】。然而，后循环动脉 圈栓塞治疗‘１１７２５５２８５２８６］，而其手术夹闭的效果通常 因为形态学的原因，大脑中动脉瘤难于用弹簧 是血管内栓塞和手术夹闭治疗的重要目标。 能作为治疗后再出血的一种完美替代指标，但至少 风险、成本和不便。尽管动脉瘤闭塞的程度似乎不 果时，应考虑这一系列血管造影随访和治疗带来的 供再次治疗的机会心８１埘］。在评价血管内治疗的效 影随访可发现动脉瘤复发，并且在其出现症状前提 Ｊ。血管造 ＭＲＡ可代替ＤＳＡ作为一种随访手段∽８３ 果才能证实其疗效。最近的一项报道认为，钆增强 再出血。因此，需要长期随访临床和血管影像学结 例如，大多数未完全闭塞的动脉瘤患者并不会发生 ?２５８?６｜。 ７｜。应在诊断性Ｉｆ｝Ｌ管造影时进行血管内治疗，从而缩短 采用手术夹闭还是血管内栓塞的决定。如果合适， 验丰富的脑血管外科医生和介入治疗医生共同做出 理想的情况是在首次诊断性血管造影时，由经 颅夹闭手术（分别为２．５％和５．５％，Ｐ＜０．０５）Ⅲ川。 解释ｒ为什么血管内治疗术前再出血发生率低于开 组术前再出ｌ血显著较少¨８５筇８｜。这种差异可能部分 ｄ，而且血管内治疗 ｄ，而手术夹闭组为１．８ 间为１．１ 研究中，血管内治疗组从ＳＡＩｌ发病到治疗的平均时 塞可缩短从ＳＡＨ发病到治疗的时间。例如，在ＩＳＡＴ 节约时间且并不增高风险。有证据表明，血管内栓 可在首次诊断性ｍ符造影时进行血管内治疗，从而 进行积极的抗血管痉挛治疗（详见下文）。理论上 分级较好或中度的患者中。另外，早期手术有利于 脉瘤已有一种早期手术的治疗倾向，尤其是在Ｉ临床 晚手术者（分别为３％和ｌｌ％）。近年来，对破裂动 试验中，早期手术者术前再出ＩｌｉＬ发生率显著低于较 性。在Ｏｈｍａｎ和Ｈｅｉｓｋａｎｅｎ［３３６１进行的尼莫地平随机 瘤患者的总体转归与手术时机之问无统计学相关 无差异（总体为１．６％）。尽管如此，该研究中动脉 ｄ为２１．５％）。术后再出血发生率在不同时间段 ３２ ｄ为１３．９％，１５～ ｄ为１２．７％，１１～１４ ９．４％，７～１０ ｄ为 ｄ为５．７％，４～６ 的可能性显著相关（０～３ 脉瘤修补手术。ＳＡＨ后的手术时机与术前再出血 ５ ３ Ｓｕｒｇｅｒｙ）旧”１分析了 Ａｎｅｕｒｙｓｍ ｏｆ ｑｉｍｉｎｇ ｔｈｅ ｏｎ ２１例患者的处理情况，其中８３％接受了破裂动 Ｓｔｕｄｙ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ 时机国际协作研究（１ｈｅ 发现其可增高转归不良的发生率¨１６Ｊ。动脉瘤手术 ４｜，最近还 与术前再出ｍ发生率增高密切相关［３３２。３３ 许多前瞻性和Ｉ旦ｌ顾性研究发现，治疗时间延迟 保守治疗的一致结论。 样本量较小，不足以得ｆ｝｛包裹术再出血发生率低于 颅内动脉瘤包裹术并不能预防再出血，这些研究的 Ｊ。目前的研究资料提示， 的再出血风险为３３％［３３１ 一项平均随访时间为１１．２年的小样本研究显示，总 计，上述再出血发生率与保守治疗无显著差异。另 （可信区间上限为２８．９％）［３３０］。按照其样本量统 区问Ｌ限为１９．８％），６个月至１０年期间为１７．８％ 究表明，６个月时的再出血发生率为１１．７％（可信 降低再ｆ｝｛血发生率∞２７。３２引。最近的一项长期随访研 一些无对照的临床资料报道，动脉瘤包裹术可 率均显著低于血管内治疗。 目前的资料显示，手术夹闭的未完全闭塞率和复发 ?２５９? ＳＡＨ的发生率为０．９％，而血管内治疗后为２．９％。 ３。。在ＩＳＡＴ研究中［１８５２５８］，手术夹闭后 为０．２６％［９ 夹闭的动脉瘸（不管是否存在残留），年再出血风险 率为２．９％，再出ｆｌｆＬ发生率为１．５％。对于所有手术 为３．８％。对于所有未完全夹闭的动脉瘤，年复发 闭的宽颈动脉瘤，年复发率为１９％，再出血发生率 内栓塞后的总体再出ｍ发生率相近。对于未完伞夹 瘤年再出血发生率为１．９％。这一数字与上述ｍ管 闭塞『而且血管造影显示典型“狗耳”样残留的动脉 瘤复发率仅为０．５％而且未发生再出血，未被完全 动脉瘤完伞闭塞率达９１．８％Ｌ９３］。完全央闭的动脉 治疗的动脉瘤平均随｝方４．４年，术后血管造影发现， 最近的一项研究对１０２例患者的１６０个经手术 血。 瘤患者因动脉瘸复发而再次人院，１７例发生再出 道的另一项病例研究中，１９例未被完全夹闭的动脉 中，仅１例患者发牛再出血。然而，在ｍ等口２６１报 现２７例（３．８％）未被完全夹闭，在２６６人年的随访 的７１５例患者进行了回顾性分析，随访血管造影发 Ｆｅｕｅｒｂｅｒｇ等旧２５。对１９７０―１９８０年期间接受手术治疗 龄＞６５岁是手术并发症的重要预测因素。 手术治疗使这种风险降低１９％。在这项研究中，年 转归不良方面的效果进行了分析，与保守治疗相比， Ｂｒｉｌｓｔｒａ等旧２４１对动脉瘤夹闭在减少再出血所致 别较高和动脉瘤大小是再出血的独立预测指标。 者发生术前再出血。作者发现，入院时Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ级 证实，尽管采取了积极的治疗，但仍然有５．５％的患 且在最近被Ｎａｉｄｅｃｈ等心４７１进行的现代前瞻性研究 血。这些资料与以往的大样本研究［３２２∞３‘相符，而 生再出血，而１．２％（８／６４４）的患者在术后出现再出 １．１％的高Ｈｕｎｔ―Ｈｅｓｓ分级患者在手术前发 研究中，ｌ 著减少远期再Ｈ｛血。在Ｓｕｎｄｔ等∽ｌ的大样本【旦Ｉ顾性 著减少再出血。开颅手术或完全颈内动脉结扎可显 后最初３个月内进行手术治疗（夹闭或包裹）能显 低血压或颈内动脉结扎术等治疗相比，在ＳＡＨ发病 Ｓｔｕｄｙ）中…，与卧床、降 Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 研究（Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ 中近半数（４例）为多发性动脉瘤患者。在随机治疗 ４５３例患者中有９例（２％）在手术后发生再出血，其 仅接受开颅手术治疗的患者进行了评价［３２¨。 Ｓｔｕｄｙ）¨２叫对９７９例 Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ 协作研究（１ｂｅ 测动脉瘤栓塞程度的一致性较好旧１引。 在一项包括６０例患者的研究中，ＭＲＡ和ＤＳＡ在检 Ｊ。头颅平片也有可能识别动脉瘤复发患者。 法幢８３ ２鲤２：№！：！！：垒垃：垒 国匪堕血萱痘盘查！Ｑ螋生璺旦筮！！鲞筮垒塑鲤』堡型塑坚！垡！：趔１益（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。尽管如此，最好综 血管内治疗的破裂动脉瘤患者，血管内栓塞有 小组判断认为在技术同时适用于手术夹闭或 对 ３ 级推荐，Ｂ级证据）。 造影随访。推荐尽可能完全闭塞动脉瘤（Ｉ 闭或栓塞会增高再出血风险，因此需长期血管 ２与完全闭塞相比，动脉瘤包裹术以及不完全夹 ＳＡＨ的再出血发生率（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。 应 １ 小结和推荐 应扩大至未破裂动脉瘤，认识这一点非常重要。 塞与手术夹闭的随机比较，本文提出的推荐意见不 瘤患者。对于未破裂动脉瘤，没有进行过弹簧圈栓 上述分析以及下面的推荐意见都针对破裂动脉 一些患者共至在术后也没有进行血管造影一４卵４川。 脑血管专科治疗中心，术中血管造影已越来越多）， 夹闭的动脉瘤无一例进行术中血管造影（在美国的 这项研究存在对血管内栓塞的偏倚，冈为接受手术 接受栓塞的患者需要再次治疗，而手术组为３１例。 再出血发生率为２．９％，而手术组为０．９％；１３９例 性至关重要。在ＩＳＡＴ相对较短的随访期间，栓塞组 者指出，更加长期的随访对于回答治疗益处的持久 前循环外，我们埘它们的特征知之甚少。ＩＳＡＴ的作 憾的是，除知道这些动脉瘤位于清醒的年轻患者的 科医生，血管内栓塞的１年转归优于手术夹闭。遗 类型以及具有相似手术结果的外科医生和神经放射 些结果提示，对于ＩＳＡＴ研究中接受随机分组的患者 １）。这 对２３．５％，绝对风险降低７．４％，Ｐ＝０．０００ 残疾＋死亡发生率娃著高于血管内治疗组（３０．９％ 内治疗组（２１．６％对１５．６％），这意味着手术夹闭组 （８．１％对１０．１％），而于术夹闭组残疾率高于血管 血管内治疗组与手术夹闭组的病死率无显著差异 中的任意一种成功治疗。１年时进行的评价表明， 治疗，纳入标准是术前评价认为可被２种治疗方法 １４３例随机分组接受血管内或手术 ＳＡＨ患者中的２ ５５９例 前瞻性随机试验足ＩＳＡＴ¨８５筇引，该研究纳入９ 迄今唯一比较手术夹闭和血管内治疗的大样本 ３。 于经过有经验的脑血管外科和介入放射科 ２２．４％［２５３ 资料为２１．３％［１ｌｇｊ，加利福尼亚州出院患者资料为 ＩＬａａｙｍａｋｅｒｓ等＂引的研究为１０．９％，纽约州出院患者 ＩＩ为８．９％Ｌ２５７ｊ， 患者中转归不良的比例，ＩＳＵＡ 利福尼哑州】！ｌｊ院患者资料的３．ｏ％１２５３］。至于幸存 ２００例出院患者资料的２．５％【１１８］，以及加 纽约州２ 期间发表的研究进行汇总分析得出的２．６％，来自 ０．２％～１．８％，Ｒａａｙｎｌａｋｅｒｓ等¨副对１９６６―１９９６年 １的 ＩＩ）嵋５７ Ａｎｅｕｒｙｓｍｓ，ＩＳＵＡ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｕｎｒｕｔｘｕｒｅｄ ｏｆ 行手术夹闭或血管内栓塞，以降低动脉瘤性 Ｓｔｕｄｙ 问，包括未破裂动脉瘤国际研究（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ 样本多中心研究中的院内病死率在１．８％～３．ｏ％之 估计手术并发症导致的临床转归。在这绀患者中，大 Ｊ。从未破裂动脉瘤手术治疗的资料也许能 程度∽’１１２ 术前的神经功能状况，后者取决于首次出血的严重 手术或血管内治疗转归的主要决定因素是患者 并发症）超过直接手术治疗。 术可减少再出血，但治疗失败率（即再出血＋治疗 险低于预期。总之，与保守治疗相比，颈内动脉结扎 分析表明，破裂动脉瘤颈内动脉结扎术后再出血风 等旧４５Ｊ对几项非对照研究的长期随访结果进行汇总 的再出血发生率和５年内的病死率。最近，Ｔａｙｌｏｒ 长期随访表明，颈内动脉结扎术能有效降低３年内 低，随访６个月时未死亡的患者均未发生再出血。 结扎术后１个月内的病死率或再出血发生率显著降 了治疗。在实际完成该项治疗的哑组中，颈内动脉 组拟行颈内动脉结扎术的患者中仅６７％实际接受 （１月以内）的病死率或再出血发生率，但在随机分 比较，颈内动脉结扎术不能显著降低ＳＡＨ急性期 Ｓｔｕｄｙ）¨钏中，意向处理分析表明，与常规卧床治疗 Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ Ａｎｅｕｒｙｓｍ 研究（Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ 且再出血发生率为７．８％。在动脉瘤随机治疗协作 颈内动脉结扎术的患者中，治疗无效的比例较高，而 等ｂ４纠进行的一项大样本回顾性研究表明，在实施 用来治疗早期破裂的颅内动脉瘤。但是，Ｎｉｓｈｉｏｋａ 在２０世纪７０年代以前，颈内动脉结扎术常被 出血风险极高的动脉瘤患者【３４嵋４２Ｊ。 能通过手术夹闭或弹簧罔栓塞直接治疗且保守治疗 ＳＡＨ早期可能会出现危险。这种于段最常用于不 种延伸。这需要在操作过程中进行伞身肝素化，在 闭或血管内技术闭塞载瘤动脉，作为阻断试验的一 手术的患者也可能发生¨４０｜。亦可采用开颅手术夹 ９｜，共至预先进行颅内外血管旁路 发生脑缺血¨３邸３ 况（３３７∞９｜。然而，能耐受阻断试验的患者仍有可能 对脑功能和血流动力学的影响来预测脑缺血耐受情 上，可在球囊临时阻断载瘤动脉试验的同时评价其 可能会导致脑缺血，尤其是在ＳＡＩｌ发病初期。临床 可通过阻断载瘤动脉治疗动脉瘤，但这种方法 发病到治疗的时间并降低再出血风险。 ２Ｑ鲤：№！：！Ｚ：垒坠：璺 围匪堕壹笠瘟盘盛！Ｑ塑箜堡旦筮！！鲞筮垒翅班』堡堡垒堕塑￡型§，叁西ｌ ?２６０?造成病残有关的一个重要问题是动脉瘤再出血。为 差异以及与转院相关的风险进行评价∞４８１。与转院 收治病例少和收治病例多的医院在临床转归方面的 研究，包括进行一项更加详细的前瞻性队列分析，对 莺负旧副】。尽管如此，这一问题还是应进行深入的 于患者病情的严晕程度以及资源和人员有限而不堪 ０ｌ。收治病例数多的医疗中心町能已由 也呵接受［３５ 究发现，在收治病例少的医院治疗ＳＡＨ的临床转归 ｏ。研 会从在首诊医院早期进行脑室引流而获益¨１６ 敏感。此外，一些伴有急性脑水肿的ＳＡＨ患者可能 间依赖性，而且未经治疗的动脉瘤对血压波动非常 特别敏感，因为临床转归与早期冉出血之间具有时 ９｜，而且ＳＡＨ患者对于转院有关的并发症可能 响［３４ 而，转院丌ｊ．能会对其他神经功能转归造成负面影 ５４８美元。然 １．６０，其成本为每质量调整寿命年１０ 到收治病例多的医院会使质量调整寿命年增高 分析，估算ｌ例ＳＡＨ患者从收治病例少的医院转送 风险［１０２】。Ｂａｒｄａｃｈ等｝３４副对此进行了一项成本效益 例多的医院接受治疗的益处能否超过转院的成本和 性医疗中心提供了支持证据，但尚不清楚在收治病 虽然上述研究结果可能为ＳＡＨ患者建立区域 自各阶层医院…引。 例多的医疗中心，而发表的手术夹闭研究结果则来 发表的ｍ管内治疗的研究结果主要来自那些收治病 要，但导致这种显著差异最苇要的原冈很町能是：已 例数看起来对于手术夹闭可能比ｆｆ『Ｌ管内治疗更为重 影响最为霞要【８，１１２］。多种原冈促使手术治疗总病 因素，这一事实反映出出血严重程度对总体转归的 破裂动脉瘤的总收治病例数并不是预后的重要决定 治疗的医院患者获得良好转归的概率增高１６％，但 为重要。尽管在能为ＳＡＨ后血管痉挛提供血管内 瘤相比，它对未破裂动脉瘤患者产生的影响可能更 颅内动脉瘤转归的一个重要决定因素。与破裂动脉 总之，这些分析提示，医院收治的病例数是影响 脉瘤有益。 内治疗对于破裂动脉瘤患者无影响，但对未破裂动 １）。更多采用血管 裂动脉瘤（ＯＲ＝０．８９，Ｐ＜０．０００ （ＯＲ＝Ｏ．９４，Ｐ＝０．０３）病死率造成的影响小于非破 率显著低于治疗病例少的医院，但这对破裂动脉瘤 １４％。每年进行超过３５次动脉瘤手术的医院病死 患者中。对于破裂动脉瘤而言，总体院内病死率为 ７６３例已破裂）的 ２００例未破裂，３ 疗颅内动脉瘤（２ ９６５例接受手术或血管内技术治 分析对象限定在５ ?２６１? ３９９例患者的分析中，Ｂｅｒｍａｎ等∽１将 问收治的１３ 在一项对纽约州２５７家医院１９９５－－２０００年期 疗的比例只有２９％［２５３］。 预测转归良好。在所有ＳＡＨ患者中，接受动脉瘤治 内治疗技术的应用更加广泛，但该冈素并不能独立 Ｐ＜０．００１）。他们还发现，收治病例多的医院血管 死率显著高于收治病例最多的医院（４９％比３２％， 研究中，Ｂｒａｄａｃｈ等心５ｊ１发现，收治病例最少的医院病 ８０４例ＳＡＨ患者的 福尼哑州３９０家医院收治的１２ 所致，以上分析并不能给出答案。在一项有关加利 究竟是血管内治疗还是多学科协作治疗的其他方面 死率降低了１６％。在收治病例多的医院，转归改善 外，在采用血管成形术治疗血管痉挛的医院，院内病 患者比例每增高１０％，死亡风险就会降低９％。此 疗较多的医院院内病死率较低，接受血管内治疗的 自其他医院的转送牢较高。那些使用弹簧罔栓塞治 率较低，很兀丁能因为血管内治疗的患者增多以及来 的研究中，Ｊｏｈｎｓｔｏｎ【１１７］发现，收治病例多的医院病死 ５３４例ＳＡＨ患者 医疗中心１９９４―１９９７年收治的９ 在一项针对加利福尼眶大学医疗系统的７０家 ３４％针对动脉瘤进行了外科或血管内治疗。 较高。在这项研究中，所有收入院的ＳＡＨ患者仪 治疗的广泛应用以及从其他医院转送来的患者比例 院有２个因素与患者转归较好有关，分别是血管内 的医院（３９％对２７％，ＯＲ＝１．４）。收治病例多的医 ｄ病死率显著高于每年收治超过３５例ＳＡＨ患者 ３０ ＳＡＨ患者；每年收治不到１０例ＳＡＨ患者的医院 １９例ＳＡＨ患者，６４％的医院每年收治不到１０例 Ｃｒｏｓｓ等¨０２１发现，约８２％的医院每年收治不到 ３９９例ＳＡＨ患者的研究中， ５ １ ４６家医院收治的１６ 院收治患者数量之间存在联系。在一项针对美国 ＳＡＨ转归研究‘１０２，１１７，１１８，２５３］证实，患者转归与医 ９医院特点和诊疗系统 据）。 ａ级推荐，Ｂ级证 手术是可行和合理的（ＩＩ 期动脉瘤治疗的效果。对于大多数患者，早期 ＳＡＨ的再出血风险，而且新的方法可改善早 总体转归无显著差异，但早期手术有助于降低 ４尽管以往研究显示ＳＡＨ后早期或延迟手术的 ａ级推荐，Ｂ级证据）。 行治疗更好（ＩＩ 疗方法，在能提供这２种治疗手段的医院中进 合考虑患者和动脉瘤的特征以决定具体的治 国匿脑查壁疲盘查兰Ｑ塑生垒旦筮！！鲞筮璺翅丛』Ｑ趟塑燮垡坠垒趟！！鲤竺，№！：１２，垒！Ｑ：垒’压升高，因为脑循环自动调节功能会试图增加脑灌 观征象。此外，还可能会出现难以解释的平均动脉 水或再出血来解释，就足有症状血管瘁挛的最早客 通常，新发局灶性缺损的出现，如果不能用脑积 因‘２４川。 和动脉瘤修补术的并发症足另一半患者的最主要死 数ＳＡＨ后患者治疗期间发生死亡的原因，而再出血 ３６７３６８］。从另一方面来看，血管痉挛几乎是半 痉挛１ 这类患者仍有１５％～２０％发生脑梗死或死于血管 在当代的病例报道中，尽管进行了尽可能的治疗，但 缺损，其缓解或进展为脑梗死的概率相同阳’１９２筇５｜。 数病例中，血管痉挛表现为迟发性缺血性神经功能 达 ｄ ｄ，血管狭窄在５～１４ 挛，通常发生于出血后３～５ ３０％一７０％的患者会出现血管造影硅示的血管痉 像学或ＣＢＦ监测证据。在动脉瘤性ＳＡＨ发病后， 性狭窄，常伴有受累动脉远端区域灌注量降低的影 脑血管痉挛是ＳＡＨ后脑底大容量动脉的迟发 ＳＡＨ后脑血管痉挛的处理 １１ 荐，Ｂ级证据）。 一种可行的选择，但不推荐常规应用（Ⅲ级推 ３在动脉瘤手术期间诱导低温在某些情况下是 ｂ级推荐，ｃ级证 某些情况下可考虑使用（１Ｉ 策略或诱导性高血压给出具体推荐意见，但在 尚 ２ 据）。 ａ级推荐，Ｂ级证 程度和缩短持续时间（ＩＩ 尽 ｌ 可能降低动脉瘤手术期间诱导性低血压的 益处还存在争议旧川。 该研究能否有足够的效能发现低温技术带来的微弱 高，但低温技术在大部分患者中似乎安全，不过，对 以及神经功能转归。虽然低温组菌血症发生率增 时间、住院总天数、随访期间的病死率、出院目的地 Ｈｅｓｓ分级较好的患者中显著影响重症监护室停留 温进行了评价，结果未能证实低温技术能在Ｈｅｎｔ― 照试验对在破裂动脉瘤开颅手术过程中实施术中降 护脑组织免受缺血损伤。最近的一项多中心随机对 全身低温技术已被用于一些特定临床情况以保 被证实是一项可行的技术‘３６２邓］。 下采用深低温停循环技术已在有丰富经验的医院中 动脉瘤患者中，尤其足基底动脉动脉瘤，在体外循环 作用一直没有进行过充分研究。在经过选择的巨大 中改善ＣＢＦ，但它在动脉瘤手术血管临时阻断时的 诱导性高ｆ｜ＩＬ压被用于血管痉挛和颈动脉内膜切除术 顾性分析中，是否临时阻断血管对转归无影响¨６¨。 采用相同麻醉管理方案进行的１８５次手术的一项【壁ｌ 防止较大的或难以靠近的动脉瘤在术中破裂。在对 动脉瘤手术期间常常采用临时阻断血管的方法 一种被明确证实能改善转归［３５７－３６０］。 进颅内脑血管操作过程中的腩保护ｂ５４。３５９】，但没有 何证据证实其有益。已有许多药物和策略被用于促 的资料表明，诱导性低血压可能有潜在危害，没有任 ３Ｉ。现有 Ｈｇ有关∞５ ｍｍ 高峰，并在２～４周时逐渐缓解∞６５３６６１。在大约半 压过低，尤其是收缩压＜６０ １ 无充分的资料对临时血管阻断时采用药物 Ｊ。在早期一项回顾性研究中（／７，＝ ＣＢＦ会降低¨５２ 自动调节功能受损的患者，诱导性低血压期间的 ＣＢＦ，甚至对临床转归具有负而影响。对于脑血管 未经系统研究，但有证据表明其可能会减少术中 已用于防止术中动脉瘤破裂。尽管该技术的疗效尚 同策略防止脑组织出现缺血性损伤。诱导性低血压 制血压）以降低术中动脉瘤破裂风险，以及采用不 出了本指南的范嗣，包括进行血流动力学管理（控 动脉瘤治疗期间术中麻醉管理的很多日标都超 ｌＯ手术和血管内治疗期间的麻醉管理 ａ级推荐，Ｂ级证据）。 的医院是明智的（１Ｉ 管外科医生和血管内治疗医生的收治病例多 将ＳＡＨ患者早期转送至拥有经验丰富的脑血 １ ２），早期和迟发性神经功能缺损风险‘：『长时间血 小结和推荐 治疗医牛协作完成。 脉瘤治疗手段，需要经验丰富的脑血管外科和介入 低１６％【１１７］。因此，为每一例患者选择最合适的动 采朋ｍ管成形术治疗血管痉挛能使院内死亡风险降 并发症发生率低于手术夹闭，但复发率更高。此外， 如前所述，越来越多的证据表明血管内治疗的 命。 些策略的应用或许能较治疗血管痉挛挽救更多的生 ７０．１５％增至７４．８％。如果这些数据能被证实，这 降低８０％。而且，ＧＯＳ评分良好的比例也从 现，早期再出血发生率从１０．８％降至２．４％，病死率 的影响，他们对５０５例患者进行的随机分组研究发 抑制剂氨甲环酸对降低转院期间早期再出血发生率 了阐明这一问题，Ｈｉｌｌｍａｎ等【１柏｜研究了短效纤溶酶 ２ＱＱ２，№！：１２，№：垒 国匾脑查置瘟苤盔！Ｑ塑生垒旦筮！！鲞筮垒翅迪』堡堡垫塑堂！堕邑△画１ ?２６２?氙一硎商灌注检夼也有助于指导临床治疗，而且可能０．３２范围内最为理想｜３８３１。然而，最近的研究已开 稀释，而且许多研究人员主张血细胞比容在０．２８～ 大部分患者由于手术失ｍ和扩容都存在相埘的血液 相比扩容和升压，血液稀释一直未被直接关注。 治疗来推广¨９７娜ｌ。 防性高血流动力学疗法尚需深入研究才能作为常规 治疗的未破裂动脉瘤偶尔町能破裂等，我们认为，预 常、脑水肿、凝ｍ冈子稀释引发的出血体质以及未经 动力学疗法存在明显风险，包括心力衰竭、电解质异 ｏ。鉴于ｍ流 管痉挛发生率的资料仍然相当缺乏【３９６ 较确定，但是用来支持预防性升压能降低有症状血 逆转神经功能缺损方面极其有效的观点似乎相对比 全脑平均ＣＢＦ。因此，尽管采用药物诱导高血压在 高血压可改善非梗夕Ｅ缺血区域的ＣＢＦ，但不会增加 ＣＢＦ值保持稳定。Ｄａｒｂｙ等ｂ”ｏ发现，多巴胺诱导的 ３周内使用顶防性高血流动力学和升压疗法的患者 心脏指数‘３８６娜。川。Ｍｉｚｕｎｏ等啪１报道，在ＳＡＨ后 脉留置导管或中心静脉置管来增加心输Ｊ｝ｌｊ鼍和提高 而且大量报告建议对既往无心脏病的患者使用肺动 倡使用预防性扩容疗法作为改善ＣＢＦ的一种手段， 无法检测到微小的改善，北美的许多医院都继续提 然而，鉴于这些小样本研究缺乏统计学效能而 防性高血流动力疗法有任何效果。 示避免低血容量治疗是可取的，但没有证据表明预 之，这２项小样本单中心前瞻性随机研究都强烈提 流动力学疗法组治疗费用更高，并发症也更多。总 现组间存在任何显著差异。在他们的研究中，高血 方面存在差异。根据ＧＣＳ评分，１年临床随访未发 ＣＢＦ检查，均未发现这２组病例之间在脑血管痉挛 和临床观察。无论通过临床观察、ＴＣＤ测量还是 ｄ，然后再接受单光子发射ＣＴ扫描 均至少监测１２ 容量疗法，另一半接受正常血容量疗法。所有患者 和高血流动力学疗法的问题。１６例患者接受高血 试验（ｎ＝３２）来研究在症状发生前采用预防性扩容 转归也相似。Ｅｇｇｅ等旧８９１也进行了一项前瞻性随机 ｄ功能 ｄ和９０ 痉挛的发生率方面并无差异，而且１４ 脱）、最小局部ＣＢＦ或在治疗期间出现有症状ＩｆＩＬ管 心静脉压也更高，但２组患者在全脑平均ＣＢＦ（氤洗 （ｎ＝４１）的患者输液显著增加，肺动脉舒张压和中 血容量疗法（ｎ＝４１）治疗的患者较保持正常容鼍 后Ｈｕｎｔ―Ｈｅｓｓ分级，Ｌｅｎｎｉｈａｎ等１３８５’证明虽然接受高 采用分层治疗随机方案，兼顾ＳＡＩｌ后发病天数和术 性保持正常血容量能更有效地预防ｆｆｆＬ管痉挛＂８３１。 ?２６３? 都有报道，导致研究人员探究预防性扩容还是预防 而，在ＳＡＨ患者扩容治疗后ＣＢＦ增加和减少的情况 大量报道就迅速成为常规处理的一部分阳８６‘３８引。然 危害，另一部分原因是这些疗法一旦在学术文献中 因可能是低血容量、低血压和ＩＩｆＬ液浓缩具有很大的 Ｊ。一部分原 但仅有１项随机研究评价过其效果【３８５ 报告【３８３郊４】表明采用此疗法能改善神经功能状况， 已成为处理脑血管痉挛的主要手段。但是，尽管有 能损伤的风险。在改善ＣＢＦ方面，升压和扩容疗法 压、降低氧代谢率和改善ＣＢＦ来减少缺血性神经功 件¨８３１。脑ｍ管痉挛的处理目标是通过控制颅内 学治疗和介入疗法更积极地早期处理创造了条 出血，而且一旦发生脑血管痉挛，也为应用血流动力 业已证实，早期处理破裂动脉瘤可减少院内再 ８１郊２｜。 支持ＴＣＤ使用的Ａ类Ⅱ级证据【３ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ）认为，现有文献提供了 Ｅｘｐｅｒｔ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ｏｆ Ａｃａｄｅｍｙ 病学学会专家委员会（Ａｍｅｒｉｃａｎ 别严重痉挛的可靠性依然很高。基于此，美国神经 性存在很大差异，而且取决于所检测的动脉，但它识 治疗之后（参见下文）。虽然ＴＣＤ的敏感性和特异 造影诊断血管痉挛，特别是在开展新的介入放射学 中的应用有助于改善转归。许多医院继续依靠Ｉｆ｝Ｌ管 相互补充∞７７筇”８０］。尚未充分证明ＴＣＤ在治疗ＳＡＨ 而，其他检测于段，如弥散成像、灌注成像、ＭＲＩ和 况来治疗【３墙１。这种方法已被证实能指导治疗；然 提示这些动脉出现严重痉挛，此时需要根据临床状 目Ｉ了动脉、大脑中动脉和椎基底动脉系统达５～６时， 帮助¨７３哪７｜。当该比率在颈内动脉床突上段、大脑 侧颅外段颈内动脉血流速度的比率）在以下方面有 成误导，但已发现Ｌｉｎｄｅｇａａｒｄ比率（特定脑血管与同 流动力学（“３Ｈ”）疗法时，ＴＣＤ的绝对值可能会造 ２｜。在采用高血压／高血容量／血 值和质量控制¨７¨７ 作者的熟练程度和经验，需要在每个医院建立参考 异性尚无明确的结论。ＴＣＤ监测的效果依赖于操 一直存在争议。当前的文献对ＴＣＤ的敏感性和特 Ｄｏｐｐｌｅｒ，ＫＤ）技术监测血管痉挛 普勒（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ 除在重症监护室接受临床观察外，采用经颅多 度怀疑血管痉挛。 的患者，即使神经系统检查仅发现细微改变，也应高 痉挛而无明显症状”圳。因此，对于临床分级较差 者可能会｝“现导致迟发性脑梗死的“有症状”血管 注以防止缺血。研究者越来越多地认识到，昏迷患 国鳗照照篮痘盘查！Ｑ塑生垒旦筮！！鲞筮堡翅迪』鱼堡垒堕堕！垒！：垒画！！鲤！，№！：１２：垒坠：堡血管痉挛、痢性发作、呼吸骤停、短暂性轻偏瘫和颅 给药方法相关的风险，包括脑ｆ压迫、低血压、加重 道，超选择性缓慢滴注血管扩张药能减少与以前的 量血管扩张药（如罂粟碱）成为可能一”翎ｊ。据报 行球囊血管成形术的３级和４级脑血管并灌注大剂 去１０年里的不断进步，已使导管选择性插入无法施 随着微导管技术的完善以及超选择性技术在过 展血管成形术的医院降低１６％。 治疗脑血管痉挛的患者发生院内死亡的风险较未开 脑动脉瘤转归的影响。该分析表明，经血管成形术 Ｊ分析了血管内治疗和医院收治病例数对 Ｊｏｈｎｓｔｏｎ［１１７ 且更重要的是，有利于促进持久的临床改善。 早期治疗，不仅有利于促进血管造影结果的改善，而 ｈ内进行 Ｊ报道，大约在２ 了评价。Ｒｏｓｅｒｍｒａｓｓｅｒ等１４３８ 归［４３７］。已有研究对处理脑血管痉挛的时机也进行 血管成形术治疗脑ｆｌＩＬ管痉挛能改善最终的转 中的应用受到限制。尚未在前瞻性随机试验中证实 时问和疗效方面优于罂柴碱，虽然它在小ｆｉＩＬ管痉挛 痉挛、增加ＣＢＦ和减少神经功能缺损，而日．在作用 表明，ｍ管成形术能有效减轻血管造影显示的血管 可行性、安伞性和ｍ管造影显示的疗效。研究结果 疗ＳＡＨ后有症状ＩｌｌＬ管痉挛。他们证实了该疗法的 １９８９年，Ｎｅｗｅｌｌ等Ｈ３６１首先应用血管成形术治 血管破裂、血栓形成和动脉瘤央移位¨４”３３书引。 进展，但脑血管成形术的风险仍较大，如血管闭塞、 加狭窄区域远端的ＣＢＦ。尽管介入治疗已取得许多 ２｜。理论上，球囊ｍ管成形术的目标是增 全［２６８，４３１ｆ４３ 二级分支以上的远端穿支血管无效而且不安 层较厚的大型传导血管近端的脑血符痉挛，但其对 内技术。、Ｉｐ已证实，球囊血管成形术可有效逆转肌 他们描述了通过微导管机械扩张痉挛脑血管的血管 １９８４年，Ｚｕｂｋｏｖ等¨３叫提出了球囊血管成形术。 力㈨＾２９ｊ。 明，其具有减少血管痉挛和降低病死率的潜 （包括辛伐他汀和普伐他汀）作用的初步研究也表 油［４２７ｊ都已硅示出一些希望。此外，对他汀类药物 ４２５舶６】和硝酸甘 ａ拮抗剂１ 布硒啉㈨３’４２４ｊ、内皮素．１ 缺血性神经功能缺损、改善转归已被证实无效，但依 素【４１７舯】和替拉扎特Ｍ１９铂２１减少血管痉挛和迟发性 虽然试图通过使用阿司匹林Ｈ”朋６｜、依诺肝 这一问题尚需进一步研究。 损从８．８％降至２．５％，ＭＲＳ评分也显著改善∽川。 者的试验表明，摇头能使永久性缺血性神经功能缺 测其有助于血凝块溶解。最近的一项针对２３０例患 ３Ｊ。小样本试验还研究了摇头的作朋，据推 益Ｈ１２’４１ 其在功能转归、病残率以及６个月病死率方面的获 来促进纤维蛋白溶解。然而，其相关并发症抵消ｒ 已有文献报道应用血凝块清除和鞘内注射药物 善Ｈ１１】。 脉剂型能使脑血管痉挛降低３０％，但对转归并无改 趣的是，一种相似的Ｌ型钙通道阻滞药尼卡地平静 影显示的血管痉挛的比例并未硅著降低１３小０‘。有 管系统有确切的作用，因为服用该药的患者血管造 功能转归的改善更可能足由于脑保护而不是对脑血 的病残率并改善功能转归。然而，病残率的降低和 使用，这是因为初期研究报告称它能降低ＳＡＨ患者 钙通道阻滞药，特别是尼莫地平，已在美国批准 规模的Ⅲ期试验验证。 １．３～８．９）㈨９｜。这些结果显然需要更大 （９５％ＣＩ 接受治疗的患者，转归良好的相对危险度为３．４ 发性脑缺血。３个月时的转归不良降低２３％，对于 ｍｍｏｌ／（Ｌ?ｄ）］镁剂似乎能减少多达３４％的迟 ［６４ ｄ静脉滴注 大规模安慰剂对照试验表明，连续１４ 而且与转归不良和血管痉挛有关１４０州。此外，一项 可能是个例外，低镁血症在ＳＡＨ后似乎非常普遍， Ｊ。血镁水平 症监护室患者进行胰岛素治疗有益【４０８ 也见于高血糖【蚰川，尽管有Ｉ级证据支持对各种重 瞻性试验支持这些常识性推荐意见…引。类似问题 转归不良的一个独立顶测凶素，但尚无确定性的前 征有关的Ｎａ＋和液体丢失。他们还发现，发热也是 患者，５％白蛋白很可能有助于防止与脑性盐耗综合 道了４３例接受不同液体疗法治疗的动脉瘤性ＳＡＨ ９１１报 缺血性损伤的处理非常重要¨叭删ｊ。Ｍａｙｅｒ等ｂ 毒ｍ症；这些对于脑血管痉挛及其引起的不可逆性 毒、电解质紊乱、缺氧和高热，并积极处理潜在的脓 必须避免系统性和代谢性损害，如高血糖、酸中 般情况下应对患者进行放血还是输ＩｌｌＬ治疗。 认为有关血液稀释的资料太少，不能明确指出在一 Ｊ。鉴于该结论，我们只能 的一个独立预测因素Ｈ００ 越来越多的前瞻性资料表明，输血可能是转归不良 低血细胞比容可能有害，但单中心研究数据库中有 释则会同时使这２个参数降低。然而，虽然有意降 显著降低ｍ液携氧能力为代价的，而高容量血液稀 发现，虽然等容血液稀