主动脉夹层术后20年A型,术后发现肌酐高,有没有同样情况的

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尿毒症后主动脉夹层死了
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当前位置:&>&&>& > 【心超笔记】(61)血管中的“定时炸弹”——主动脉夹层
【心超笔记】(61)血管中的“定时炸弹”——主动脉夹层
春暖花开导读& & & & 主动脉夹层是心血管疾病中的急危重症,近年来发病率逐年增加,因此备受关注。主动脉夹层病情进展迅速,临床表现复杂多变,容易误诊和漏诊,手术难度和技术要求较高,可谓血管中的“定时炸弹”,及时正确的诊断和治疗对挽救患者的生命至关重要。超声心动图因其简便、无创、快速等优势,在主动脉夹层的急诊初步筛查中发挥了重要作用。编辑:杨柳岸 & &来源:好意心超平台动脉夹层,无处不在,最为凶险的是主动脉夹层(aortic dissection)。由于主动脉内膜被撕裂,血液经破口进入到血管壁的中层,形成血肿,这种剥离可沿着主动脉壁及其分支延伸一定的距离。& & & & 主动脉夹层犹如安放在血管中的“定时炸弹”,在主动脉血流的高压冲击下,薄薄的血管壁外膜一旦破裂就会像决堤的洪水一样,患者可在瞬间死亡。“医生披星戴月,患者血流成河,家属人财两空”,就是对主动脉夹层这个血管中的“定时炸弹”引起的灾难性结局的形容。& & & & 主动脉夹层在我国总体发病率高,发病年龄较为年轻化。临床上常有剧烈胸背痛、休克和压迫等症状,也有一小部分患者仅有轻微疼痛甚至无疼痛,其临床表现可因受累血管的不同而复杂多变,容易造成误诊和漏诊。& & & & 主动脉夹层起病急、变化快、死亡率高,是心血管危急重症,早期快速准确诊断和治疗对提高患者的生存率和改善预后至关重要。本文将对主动脉夹层的细化分型、各种影像学检查、超声心动图诊断和治疗方法等问题一一进行阐述。细化分型& & & & 主动脉夹层的经典分类方法有两种,即DeBakey分型和Stanford分型,均是根据内膜裂口的位置和夹层累及的范围进行分类。 DeBakey分为三型:I型,内膜裂口位于升主动脉,血肿累及升主动脉、主动脉弓或更远部位;II型,内膜裂口位于升主动脉,血肿仅累及升主动脉;III型,内膜裂口位于左锁骨下动脉起源处,向下扩展累及胸主动脉(IIIa)或腹主动脉(IIIb)。Stanford分型主要依据近端内膜裂口的位置进行分类,分为两型:A型,无论主动脉夹层起源于哪一部位,只要累及升主动脉者;B型,主动脉夹层起源于胸主动脉,且未累及升主动脉者。Stanford A型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,Stanford B型相当于DeBakey Ⅲ型(图61-1)。图61-1:主动脉夹层分型示意图。左图为DeBakey分型,右图为Stanford分型厦门市第五医院& 史辉妹手绘& & & & 经典的DeBakey分型和Stanford分型着重于夹层累及的范围,不能精确反映病变严重程度、指导手术方式及判断预后,已跟不上临床的需要。近年来,以封闭内膜裂口为主要目的的主动脉腔内隔绝术已成为治疗主动脉夹层的主要方法,而这种手术需要了解内膜裂口的位置、数量以及内膜裂口与主动脉重要分支之间的关系、主动脉扩张的范围、主动脉弓部受累情况、主动脉瓣反流程度、冠状动脉开口受累情况等,因此,国内很多学者提出了新的细化分型方法。& & & & 阜外心血管病医院的孙立忠等根据我国的病例特点,在Stanford分型的基础上进行了细化分型。对于Stanford A型,根据主动脉根部受累情况分为A1、A2、A3三型。①A1型:主动脉窦部未累及,窦管交界处和其近心端正常或仅有一个主动脉瓣交界处撕脱,无明显主动脉瓣关闭不全。②A2型:主动脉窦部轻度受累,主动脉窦部直径50mm,或35~50mm但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏,主动脉瓣重度关闭不全。根据主动脉弓部受累情况分为C型和S型。①C型:即复杂型,符合下列任意一项者:原发内膜破口在弓部或其远端,夹层逆行剥离至主动脉弓部近端或升主动脉;弓部或其远端有动脉瘤形成(直径>50mm);头臂动脉有夹层剥离;病因为马凡综合征。②S型:即单纯型,原发内膜破口在升主动脉,不合并C型的任何病变。S型相当于DeBakey Ⅱ型。然后根据主动脉根部和主动脉弓部受累情况进行排列组合,如A1C型。对于Stanford B型,根据主动脉扩张(≥40mm)部位分为B1、B2、B3三型。①B1型:主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张,中远端直径接近正常。②B2型:整个胸降主动脉扩张,腹主动脉直径接近正常。③B3型:胸降主动脉和腹主动脉均扩张。根据主动脉弓部受累情况分为C型和S型。①C型:即复杂型,内膜撕裂累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部。②S型:即单纯型,远端主动脉弓部未受累,夹层位于左锁骨下动脉开口远端。然后根据主动脉扩张部位和主动脉弓部受累情况进行排列组合,如B1C型。& & & & 长海医院的景在平等提出了针对腔内隔绝术的主动脉夹层3N3V分型法。这种分型方法将主动脉全程(包括双侧髂动脉)分成6个区,分界线依次为:主动脉根部、冠状动脉开口远端1.5cm、无名动脉开口近端1.5cm、左锁骨下动脉远端1.5cm、腹腔干开口近端1.5cm、肾动脉开口远端1.5cm和腹股沟韧带。其中有重要分支动脉的3个区定义为内脏区,分别为V1、V2、V3区,没有重要分支动脉的3个区定义为裸区,分别为N1、N2、N3区。根据内膜裂口所在区域,将主动脉夹层分为V1型、V2型、V3型、N1型、N2型和N3型。如果存在多个内膜裂口,则进行排列组合,如V1N1N2型。对于特殊类型的夹层,包括主动脉穿透性溃疡和壁间血肿,则根据病变所在区域注明相应类型,如N2型(壁间血肿)。影像学检查& & & & 超声心动图、CTA、MRI和DSA是诊断主动脉夹层的主要影像学检查方法。& & & & 经胸超声心动图因其简便、无创、快速,可显示真、假腔的血流状态和内膜裂口的位置,尤其是可以判断主动脉夹层并发症情况,已经成为急诊初步筛查首选的影像学检查方法。& & & & CTA可清晰显示内膜裂口的位置、夹层的真腔和假腔、血肿的累及范围、主要分支动脉以及腹腔器官的受累情况,可为临床选择治疗方案和评估预后提供明确的依据,是准确、快速诊断主动脉夹层的方法(图61-2)。图61-2:CTA显示的B2S型主动脉夹层,左图为胸主动脉,右图为腹主动脉& & & & MRI诊断主动脉夹层同样具有重要价值,尚可在不使用造影剂的前提下进行检查,但扫描速度较慢,检查时间较长,不宜作为急性主动脉夹层的首选检查。& & & & DSA是诊断主动脉夹层的金标准,但因其是有创检查且费用较高,主要用于术中定位内膜裂口和指导支架植入操作(图61-3—图61-6)。图61-3:DSA显示升主动脉明显扩张图61-4:DSA显示胸降主动脉近端破口和夹层真、假腔,主动脉弓部及分支动脉未受累DSA显示胸降主动脉近端破口(箭头所指处)和夹层真、假腔,主动脉弓部及分支动脉未受累。TC.真腔;FC.假腔图61-5:同一患者,DSA显示肾动脉上方另一破口和夹层真、假腔,左肾动脉由假腔供血,显影暗淡同一患者,DSA显示肾动脉上方另一破口(箭头所指处)和夹层真、假腔,左肾动脉由假腔供血,显影暗淡。TC.真腔;FC.假腔;RKA.右肾动脉;LKA.左肾动脉图61-6:同一患者,DSA显示左髂总动脉另一破口和真、假腔,且夹层逆行性撕裂,血流向上走行同一患者,DSA显示左髂总动脉另一破口(箭头所指处)和真、假腔,且夹层逆行性撕裂,血流向上走行。TC.真腔;FC.假腔;AO.主动脉;RCIA.右髂总动脉;LCIA.左髂总动脉超声心动图& & & & 检查位置包括胸骨旁、胸骨上窝、剑突下、腹部、髂窝甚至大腿,主要切面包括胸骨旁左心长轴切面、升主动脉长轴切面、胸骨旁胸主动脉长轴切面、主动脉弓长轴切面、腹主动脉长轴和短轴切面等。& & & & 胸骨旁左心长轴切面除应仔细观察主动脉根部及主动脉瓣受累情况外,应特别注意观察左心房后方的胸主动脉短轴,仔细甄别有无内膜裂口和真、假腔(图61-7)。图61-7:胸骨旁左心长轴切面显示左心房后方的胸主动脉夹层,真腔较小,假腔较大,假腔内血栓形成胸骨旁左心长轴切面显示左心房后方的胸主动脉夹层,真腔较小,假腔较大,内血栓形成。LA.左心房;LV.左心室;AO.主动脉;RVOT.右室流出道;FC.假腔;TC.真腔& & & & 升主动脉长轴切面应尽可能地显示升主动脉,仔细甄别有无内膜裂口和真、假腔,注意与伪像鉴别诊断(图61-8)。图61-8:升主动脉长轴切面显示升主动脉前后壁均可见撕裂内膜,并可见左心房后方胸主动脉内撕裂内膜升主动脉长轴切面显示升主动脉前后壁均可见撕裂内膜(白色箭头),并可见左心房后方胸主动脉内撕裂内膜(红色箭头)。LA.左心房;LV.左心室;AO.主动脉;RVOT.右室流出道& & & & 胸骨旁左心长轴切面清晰显示胸主动脉短轴后,将探头顺时针旋转90o,即可得到胸骨旁胸主动脉长轴切面。此切面可进一步观察胸主动脉内膜裂口和真、假腔(图61-9)。图61-9:胸骨旁胸主动脉长轴切面显示夹层真、假腔,假腔内血栓形成胸骨旁胸主动脉长轴切面显示夹层真、假腔,假腔内血栓形成。LA.左心房;LV.左心室;FC.假腔;TC.真腔& & & & 主动脉弓长轴切面主要观察主动脉弓部及其分支动脉、胸主动脉起始段受累情况(图61-10)。图61-10:主动脉弓长轴切面显示主动脉弓降部撕裂内膜,左颈总动脉及左锁骨下动脉受累& & & & 腹主动脉长轴和短轴切面主要观察腹主动脉受累情况,应特别注意观察腹主动脉主要分支动脉受累情况(图61-11,图61-12)。图61-11:腹主动脉长轴切面显示腹主动脉撕裂内膜和真、假腔图61-12:腹主动脉短轴切面显示腹主动脉撕裂内膜和真、假腔& & & & 经胸超声心动图因其简便、无创、快速等优势,在主动脉夹层的急诊初步筛查中具有重要作用,但细化分型的提出给心超医师提出了更高的要求。& & & & 检查时,应用二维超声心动图多切面进行主动脉全程扫查,确定夹层累及范围和内膜裂口的位置,观察主动脉主要分支动脉受累情况,确定主动脉扩张的范围和主动脉弓部受累情况,尽可能进行分型(图61-13a,b,c,d,e,f;图61-14;图61-15a,b)。根据彩色多普勒显示的血流运动情况可确定真、假腔,一般来说真腔内血流速度较快,颜色鲜艳,假腔内血流速度较慢,颜色暗淡。当假腔内血栓形成时,血流消失。当应用二维超声心动图难以显示内膜裂口位置时,可通过彩色多普勒显示真腔进入假腔的血流帮助发现内膜裂口的位置。另外,应重视使用彩色多普勒判断主动脉瓣关闭不全的程度,这一点对于Stanford A型主动脉夹层的细化分型和外科手术方式的选择具有重要意义。& & & & 经食管超声心动图虽然具有较高的分辨力,但对于病情危重的主动脉夹层,一般不建议使用。图61-13a:DeBakeyⅠ型。升主动脉长轴切面显示升主动脉前后壁均可见撕裂内膜,并可见左心房后方胸主动脉内撕裂内膜DeBakeyⅠ型。升主动脉长轴切面显示升主动脉前后壁均可见撕裂内膜(白色箭头),并可见左心房后方胸主动脉内撕裂内膜(红色箭头)。LA.左心房;LV.左心室;AO.主动脉;RVOT.右室流出道图61-13b:DeBakeyⅠ型。胸骨旁胸主动脉长轴切面进一步显示胸主动脉内撕裂内膜DeBakeyⅠ型。胸骨旁胸主动脉长轴切面进一步显示胸主动脉内撕裂内膜(箭头所指处)。LA.左心房;LV.左心室图61-13c:DeBakeyⅠ型。心底短轴切面显示升主动脉和胸主动脉内撕裂内膜,右冠状动脉由假腔供血DeBakeyⅠ型。心底短轴切面显示升主动脉(白色箭头)和胸主动脉内撕裂内膜(红色箭头),右冠状动脉由假腔供血图61-13d:DeBakeyⅠ型。主动脉弓长轴切面显示主动脉弓内撕裂内膜图61-13e:DeBakeyⅠ型。腹主动脉长轴切面显示腹主动脉撕裂内膜图61-13f:DeBakeyⅠ型。腹主动脉短轴切面显示腹主动脉撕裂内膜图61-14:DeBakey Ⅱ型。胸骨旁左心长轴切面显示升主动脉内撕裂内膜,升主动脉瘤样扩张;胸主动脉内径正常,其内未见撕裂内膜DeBakey Ⅱ型。胸骨旁左心长轴切面显示升主动脉内撕裂内膜(箭头所指处),升主动脉瘤样扩张;胸主动脉内径正常,其内未见撕裂内膜。LA.左心房;LV.左心室;AAO.升主动脉;DAO.降主动脉图61-15a:DeBakey Ⅲ型。主动脉弓长轴切面显示胸主动脉近端撕裂内膜DeBakey Ⅲ型。主动脉弓长轴切面显示胸主动脉近端撕裂内膜(箭头所指处)图61-15b:DeBakey Ⅲ型。主动脉弓长轴切面CDFI显示胸主动脉近端真腔内血流鲜艳,假腔内血流消失DeBakey Ⅲ型。主动脉弓长轴切面CDFI显示胸主动脉近端真腔内血流鲜艳,假腔内血流消失。FC.假腔;TC.真腔治 &疗& & & & 主动脉夹层的治疗方式包括内科药物治疗、外科手术治疗、腔内介入治疗和杂交手术等。术前正确的细化分型对判断手术时机和制定手术方案非常重要。& & & & 外科手术是Stanford A型的有效治疗手段。A1型一般行升主动脉及其远端替换术,无需行主动脉瓣或窦部的复杂手术;A2型应根据主动脉窦部、主动脉瓣、冠状动脉受累情况以及外科医师的经验个性化选择,如主动脉瓣交界悬吊术和部分主动脉窦替换术、保留主动脉瓣的根部替换术(David手术);A3型行传统的带瓣人工血管主动脉根部替换术(Bentall手术)(图61-16)。C型行全主动脉弓部替换术+象鼻术,S型行升主动脉+部分主动脉弓替换术。图61-16:带瓣人工血管主动脉根部替换术(Bentall手术)& & & & 覆膜支架腔内修复术是治疗有并发症的Stanford B型夹层非常有效的手段,其适应症为主动脉弓部和左锁骨下动脉开口未受累及和降主动脉没有形成动脉瘤(图61-17)。对于不适合行覆膜支架腔内修复术的B1C型和B1S型,可行部分胸主动脉替换术或部分胸主动脉替换术+远端支架植入术;B2型可行部分胸主动脉替换术+远端血管成形术或全胸主动脉替换术;B3型可行全胸主动脉及腹主动脉人工血管替换术。图61-17:覆膜支架腔内修复术& & & & 对于特殊类型的某些主动脉夹层,采用超声心动图引导下介入封堵治疗隔绝假腔,并使假腔血栓形成,避免复杂外科手术引起的各种并发症,减少创伤,不失为一种创新性的治疗方法(图61-18a,b)。图61-18a:Bentall手术后,发现人工血管下缘主动脉内膜裂口,并形成假性动脉瘤,真、假腔之间双向分流图61-18b:超声心动图引导下房间隔缺损封堵器封堵破口,术后真、假腔之间分流消失小结& & & & 本文详细阐述了主动脉夹层的细化分型、各种影像学检查、超声心动图诊断以及治疗方法。超声心动图在主动脉夹层的急诊初步筛查、术中引导和术后评估疗效中具有重要作用,但细化分型的提出给心超医师提出了更高的要求。参考文献:1. 孙立忠, 刘宁宁, 常 谦, 等. 主动脉夹层的细化分型及其应用[J]. 中华外科杂志, ): .2. 景在平, 梅志军. 针对腔内隔绝术的主动脉夹层分型的探讨[J]. 中华外科杂志, ): 894-895.作者申明:所有文字及图片为作者原创,未经允许,不得盗用!转载需联系管理员授权!思考题:百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网92to.com,您的在线图书馆!
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主动脉夹层A型术后5个月,术后恢复的不错,会影响寿命吗
| &&&&浏览3197次 &&&&| &&&&提问时间: 21:18:55 &&&&|&&&& 回答数量:
病情描述:
主动脉夹层A型术后5个月,术后恢复的不错,会影响寿命吗?网上说法不一,希望有个专业回答。
病情分析:
请根据患者提问的内容,给予专业详尽的指导意见。(最多输入500字)
指导意见:
请给出具体的运动,饮食,康复等方面的指导。(最多输入500字) 0/500
手机号:&&&&&
验证码:&&&&&&&&&密码:
医生回答专区 因不能面诊,医生的建议仅供参考
病情分析:
你好,如果手术成功的话,这个一般是不会影响正常寿命的,放心好了。
指导意见:
平时注意休息,避免过度劳累和情绪激动,以后需要定期体检。要养成良好的生活习惯
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擅长:内科护理综合
擅长:心理科综合
擅长:内科疾病医学会议频道
聚焦转化医学和多学科融合
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病例分享:26岁A型主动脉夹层患者几历生死
作者:佚名&&&来源:南医大二附院心血管中心
南医大二附院心中心16楼室济济一堂,大家都在为一个特殊的病例各抒己见、积极讨论。这到底是一个怎样的病例?手术过程中又出现了哪些特殊状况?我们心中心是如何应对的?治疗过程中又有哪些值得思考的地方?没能来参加的医务人员莫急听小编给您细细道来:7月底,深夜,南医大二附院收治了一名特别的病人,1991年出生,男性。因胸闷大汗一小时而入院。中心的张主任首先给患者做了心电图。图为患者急诊心电图间隔30分钟的两次心电图都发现下壁ST段抬高,提示急性心梗。患者的双上肢血压为85/47mmhg,提示患者可能出现了急性。张主任立即将患者收入了中心的重症监护室。在监护的过程中,患者间断出现了三度房室传导阻滞和意识不清。我们知道,如果一个高龄的男性病人有胸闷大汗等症状,大概率可能是出现了急性。而这是一个非常年轻的病人,急性心梗很罕见。张主任心里存着疑惑上了手术台。但有多年急诊经验的医生知道,心梗的病人,每耽搁一分,危险就多一分,张主任担心患者心梗耽误时间,立即进行了急诊冠脉造影。冠脉造影提示患者右冠状动脉闭塞,并且提示可能为主动脉夹层。患者随即被送去做CTA,进行确诊。CTA确诊为Stanford A型主动脉夹层。主动脉A型夹层各位可能对主动脉夹层并未耳闻, 它是一种极为罕见的疾病,发病率每年在每百万人中只有4到5例。但它却为人类最凶险的疾病,尤其是A型主动脉夹层,A型主动脉夹层在其发病后其死亡率每小时增加1%,若患者发病2天内不行急诊手术,则患者2周内病死率约74% 。这样说可能不直观,看图当出现真假腔时,假腔的血流或者血块可以对真腔进行压迫,取决于撕裂的部位和产生血块压迫的不同,病人可能出现多种症状!例如:当对肾动脉产生压迫时,可能出现肾脏衰竭;对头臂动脉产生撕裂或压迫时,会导致晕厥以及脑梗。当主动脉窦部的压力过大时,渗出液可进入心包,导致心包填塞。由于心包的弹力有限,急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动,引起急性循环衰竭,进而导致心跳骤停!而我们这位病人冠脉造影显示右冠状动脉闭塞,由于右冠脉闭塞,所以出现了的症状。当确诊为夹层后,患者随即被送入手术室进行急诊开胸手术。可是在麻醉过程中,患者出现了心室颤动!心室颤动随时会导致患者出现心跳骤停和死亡。有多年经验的麻醉组的姚主任以及心外科组的邵主任,立即紧急对患者进行心外按压并除颤后恢复!大家心情就如过山车一样,当下的反应是:随后李庆国主任带领着心外组进行手术,打开纵膈后,李主任与邵峻主任发现右冠状动脉袖套样剥离,这完全与心内组张博晴主任造影的发现相吻合。同时,李主任还发现了患者存在主动脉根部瘤, 患者的主动脉夹层就是由主动脉根部瘤所致。李庆国主任凭着近3000例心血管外科手术的经验当机立断决定给患者做Bentall手术+ 次全弓替换+右冠状动脉搭桥手术。各位可不要以为这几个手术很简单,他们各个都是心脏手术中的顶级难度的手术。这些手术都需要先将心跳停跳,随后将病人体温降低(假死状态),并且在体外循环的支持下进行。在成功完成长达10小时的手术后,患者被转入心血管中心的重症监护室进行术后监护。如果你以为这样就结束了,那你真的是太低估心脏外科啦。术后第二天,患者在ICU种出现急性心包填塞。综合考虑之后,李院长与邵主任决定对患者进行二次开胸手术。在第二次开胸手术中,患者全程血压偏低,完成手术后大家发现为保持患者生命体征平稳,体外循环机器不能停转。为了抢救病人,大家使出了心外科的大杀器:体外膜肺氧合(ECMO)。体外膜肺氧合简单的来说就是在体外进行氧交换和/或泵血。这种体外膜肺氧合能够很好的帮助患者度过一个心功能或者肺功能不全的急性期。在二次手术后,发现主动脉夹层所致的心脏功能受损,所以首先使用了动-静脉型ECMO。在汪露护士长和其他医务人员 5天CCU的悉心照顾下,患者心功能恢复,但却又出现了肺功能不全!随即我们又使用了静-静脉型ECMO对患者进行处理。3天以后患者肺功能也恢复了!随后ECMO被撤除!患者的自体心脏和肺功能完全能够支持患者的基本生命需求!医护人员欢兴雀跃!给医务人员的好心情带来一层阴霾的是,患者在撤除ECMO之后出现了持续高热,且血培养阳性!对痰液进行培养发现为多重耐药鲍曼不动杆菌。在医务人员经过近一个月的不懈努力下对作出调整,并且使用了达托霉素。患者情况明显好转! 并于CCU中进行康复训练。在心血管中心医护人员的努力下,患者恢复越来越好,转入普通病房进行康复训练。患者随后血象与体温逐渐恢复了正常,一般状况明显改善,随后患者出院!整个心血管中心都为患者和家属感到由衷的高兴。这是一个特殊的病例,也是一次惊心动魄的全力奋战。时间就是生命,技术就是希望!心血管中心在急迫有序、临危不乱、厚积薄发中以实力再次点燃了一个年轻生命的希望。
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主动脉夹层3型要手术吗?做多少钱?术后寿命?
病情描述:
全身不能动,疼痛.主动脉夹层一直从心脏裂到肾.精神烦躁,今天早上吃两包子,睡眠较多,小便正常,大便由于吃少,所以少,体重略降.血压心率都已正常.前几天洗澡时突发的.
曾经的治疗情况和效果:
想得到怎样的帮助:
共1条医生回复
因不能面诊,医生的建议仅供参考,具体诊疗请一定到正规医院在医生指导下进行。
病情分析:病情分析:不好意思,刚刚看到你的问题,也就及时的回复了指导意见:同样的问题,你发了2遍,也能感觉到你的心情,我在前面的问题里已经做了详细的回答,建议控制好血压,做介入治疗
本回答来自: 求医网& | &
& | & 19:23
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