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市人民医院成功开展全市首例下肢动脉腔内介入支架置入术外周血管介入治疗技术获新突破
市人民医院心内一科沈宁医学硕士（右）正在为患者实施下肢动脉腔内介入支架置入术。
本报讯（记者 陈星星 通讯员 黄晓纯）外周血管疾病介入治疗技术作为一种年轻而充满活力的专业技术正在飞速发展中，已成为21世纪血管外科发展主要方向之一。近日，市人民医院成功开展全市首例下肢动脉腔内介入支架置入术，标志着该院在外周血管介入治疗技术上走向新的里程碑。 　　
74岁的张大伯患有高血压、糖尿病多年，平时走一小段路就要休息好一会儿，近半年来经常在下半夜因小腿抽筋而痛醒。一开始，张大伯以为是缺钙引起的，可补了钙也无济于事，甚至越来越严重。遂到市人民医院就诊，CT检查显示为右股动脉中下段闭塞，而张大伯的症状正是下肢动脉闭塞所引起的间歇性跛行。 　　
据该院心内一科沈宁副主任医师介绍，间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症最常见的症状，以往需外科手术治疗，风险较高，且不完全适合合并严重心血管疾病、糖尿病等高龄患者。而该院新开展的下肢动脉腔内介入支架置入术则是在局麻下，将导丝通过血管闭塞或狭窄处，应用球囊扩张、支架置入等手段疏通血管病变、恢复血供，适合高龄或合并有其他并发症疾病的患者。 　　
确定手术方案后，在广东省人民医院心内科黄文晖、董豪坚的指导下，徐名伟、沈宁携手多名心内科介入团队骨干为张大伯实施了下肢动脉腔内介入支架置入术。术中医生通过体外操纵细若发丝的导丝游走在病人的血管中，在右股动脉病变处放置支架、开通右胫前动脉并球囊扩张，张大伯下肢血供即时得到恢复，保住了右腿，免去截肢悲剧。术后，张大伯体表仅留下一个不到3毫米的穿刺针孔，次日便可下地行走，几天后行走正常。 　　
据了解，动脉硬化闭塞症是一种退行性病变，调查显示吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病（即三高一抽）的高龄人群更易患病。一般好发于腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等大、中型动脉处，最终可导致动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。随着缺血症状加重，患者会出现间歇性跛行表现，当病变发展至动脉严重闭塞且侧支循环不佳时，严重者可出现全身中毒症状，最终导致组织坏死、坏疽，危及生命，一部分病人将面临截肢危险。 　　
沈宁提醒，半夜抽筋痛醒不一定是简单的缺钙，特别是&三高一抽&高龄高危人群，如感下肢麻木、发凉、易抽筋、跛行、静息痛，下肢皮损难愈合、坏疽等症状，应及时到医院专科就诊以免截肢。
&&新闻动态
本文相关资讯PTA及血管内支架在治疗下肢动脉硬化闭塞症的应用价值--《中国实用外科杂志》2000年06期
PTA及血管内支架在治疗下肢动脉硬化闭塞症的应用价值
【摘要】：目的　探讨经皮腔球囊扩张血管成形术及血管内支架的临床应用价值。方法　总结 1993～ 1998年应用经皮腔球囊扩张血管成形及血管内支架移植治疗 2 1例 ( 2 5条患肢 )下肢动脉硬化闭塞症的效果。结果　PTA即时成功率 80 % ( 2 0 / 2 5 ) ,踝 /肱指数由术前 0
12恢复至 0
16。经随访 3～ 6 6个月 ,3条股浅动脉在PTA后 5年、3年、1年后再次闭塞 ,通畅率为 85
7% ( 18/ 2 1)。结论　经皮腔球囊扩张血管成形术是治疗下肢动脉闭塞性疾病的有效方法 ,血管内支架置放有助于提高通畅率。多平面、多节段动脉闭塞性病变联合手术重建 ,可简化手术操作 ,缩小手术创伤。
【作者单位】：爱萍大夫糖尿病足第十六秀（show）：下肢血管重建手术的趋势
&解放军第454医院内分泌科王爱萍主任，远赴美国医学中心进修，在那里她将所学到的知识与大家一同分享。足病知识秀，每周一场，一讲一病！你准备好了吗？本周的内容是关于下肢血管重建手术的趋势(Trends
in Revascularization of the Lower Extremity Vascular)：
&下肢动脉斑块形成（主要原因是动脉粥样硬化）周围动脉疾病（PAD）。绝大多数PAD病人症状较轻或无症状，不需要进行特殊治疗；仅约5%的病人需要手术治疗以防缺血疼痛、残疾，甚至截肢。血管重建手术包括：微创治疗（包括血管成型术或支架）、传统手术（如血管旁路），这些都是非常重要的。传统血管重建手术的有效性和安全性越来越受到挑战（例如，下肢动脉弥漫性粥样硬化、闭塞、远端血管管径变小、血供差等原因，常使得球囊扩张术效果令人失望），下肢血管重建术的变革势不可挡。本周我们分析几种血管重建手术较为新颖的方法：新型球囊；镍钛合金支架、支架移植物、药物洗脱支架；切除、激光、和旋磨的旋切装置；穿越堵塞处的装置；真腔折返装置；取栓导管和栓塞保护装置。
一、球囊成型术
&1、普通老式球囊成形术（POBA）：这一疗法是60年代开始应用的，在80年代前主要采用球囊导管进行治疗，称为球囊血管成形术（Balloon
angioplasty）。通过转移并压缩斑块来扩大下肢动脉管腔。副作用：（1）高压会对血管产生气压伤，会导致血管壁裂开；再狭窄率很高；（2）对弹性型斑块组织可能没有效果，因为组织可回弹再阻塞管腔。尽管目前对球囊进行了改进（导管材料革新、降低横切面、延长长度），但由于血管内皮增值和负性重塑存在，常易造成血管夹层、急性弹性反冲和再狭窄，患者术后1年血管通畅率仅在60%左右。
&2、低温球囊成形术（Cryoplasty）：是将球囊成形术和冷治疗相结合的治疗方法，使用液态一氧化氮（NO）做介质（不是常用的溶剂和盐混合物）。好处有：斑块改性、弹性反冲降低、诱导血管壁内平滑肌细胞凋亡从而降低后期血管的再狭窄率。PolarCath
(Boston Scientific, Natick,
Mass)是最常用的低温球囊，由一个可控计算机充气控制单位、NO气瓶和球囊导管组成，直径2.5-8mm、长度2到10cm（较小直径的球囊内置0.014英寸导丝腔，适用于膝下血管；较大的球囊内置0.035英寸导丝腔，适用于较大血管）。手术时，球囊内的液态NO蒸发成气体，将球囊冷却至约-10摄氏度（14华氏度），粥样斑块破碎；同时球囊膨胀增加2-大气压、达到压力8-大气压；治疗持续20秒（如果重复的话，可用NO罐）。除了未使用支架来保持血管通畅（该技术与心血管中使用气囊血管成形术相似）外，低温球囊的好处在于可以使血管得到更均匀的扩张。疗效：比POBA好，最初临床通畅率9个月内为82.8%；&3年通畅率很好地保持在75%；急性手术成功率97%，大或小夹层的发生率分别为1%和6%；1年内的肢体挽救率能到85%。总之，低温球囊对于股腘动脉和膝下动脉堵塞性疾病是安全、有效的；急性血管成形术的效果好、夹层率低；9个月或更长的血管再通率与普通PTA相比更好。但相比于PTA或支架，低温球囊真正的收益仍有待于研究。
&&3、切割或刻线球囊成形术（Cutting and
Balloons）：外周切割球囊有两个长度(1和2cm)，直径在5、6、7和8mm，每个装置内有4个纵向带球囊的刀片。切割球囊对吻合口或大隐静脉搭桥内病变效果明确；还可用于膝下血管的局部钙化或开口处病变；减少弹性回冲和膨胀效果好；但缺乏超过2cm的球囊，限制了这个设备在股腘或膝下血管弥漫性堵塞时的使用。疗效：12个月通畅率为POBA36%、切割球囊50%；严重肢体缺血病人1年的保肢率在89.5%。刻线球囊（Angiosculpt
AngioScore公司，加州弗里蒙特）有一个半韧性的球囊和外部镍钛型记忆合金螺旋边缘；这种镍钛边缘的优点是提高了设备的灵活性和通过性；此设备在切割气囊或标准气囊血管成形术时有潜在优势。
&1、镍钛支架：镍钛是一种合金（镍钛等比例组成），有两个独特的特征：超弹性（即外力被移除后，返回原始形状）和热形记忆（即温度高、自我膨胀，温度恢复后能返回到原先形状）。该种支架能抵抗体温和外力的变化，非常适合在弯曲和扭转部位（如股浅动脉和腘动脉）处安放。美国FDA只允许由镍钛导线单股绕成一个简单线圈结构的IntraCoil，EV3支架（普利茅斯，明尼苏达州）用于股动脉。其他品牌镍钛合金支架，大部分是网状结构，FDA只批准用于胆道或髂动脉，股动脉为“超适应症”。但近年有诸多研究支持它在股动脉的使用，如Mewissen等前瞻性评估了SMART支架（Cordis公司，迈阿密湖，佛罗里达州）用于122例病人137个慢性缺血肢体，其中A病变12个、B或C病变125个，平均病变长度为12.2cm（4-28cm）、57％病变&
10cm长；技术成功率98％，没有急性（30天）支架闭塞；1年和2年血流通畅率分别为76％和60％。
&2、镍钛支架移植物和覆膜支架：(1)镍钛支架移植物，用于股腘旁路手术时的静脉或人造血管内。Viabahn(W.L.
Gore & Associates, Inc, Flagstaff,
加利福尼亚)，是一种自扩张螺旋镍钛合金支架，被安装在聚四氟乙烯管的外表面；聚四氟乙烯膜膨胀作为屏障，在病变处预扩张，以利于新内膜形成。规格有直径6、7和8mm的，可达2.5、5、10和15cm长；已被FDA批准用于对称性股浅动脉病变（直径4.8至7.5mm）。（2）ICAST覆膜支架：是一个气球扩张型支架、不锈钢支柱被聚四氟乙烯316L完全覆盖；通过性好、扩张性更好、径向膨胀更均匀。支架直径5-12mm，适用于动脉瘤和/或医源性穿孔/解剖中的各种容器尺寸。JOSTENT
GraftMaster（雅培血管）是用于较小直径血管治疗的另一种球囊扩张式覆膜支架。
&3、药物洗脱支架：该产品在外周动脉病变治疗中尚处在临床验证阶段，未来前景广阔。
三、减灭装置：准分子激光和旋切术
&1、准分子激光旋切术：装置包括旋转圆柱剃刀或有槽刀具、防护壳体、碎片去除装置（捕获导管或下游过滤器中的碎片或吸入碎片）。有时磨锥（burr)可代替刀具，尤其是将重度钙化的病变组织磨成非常小的颗粒大小，抽吸也可与磨锥型斑块旋切术装置一起使用。在使用中，医生使导管穿过病变组织向前移动，剃去动脉壁的斑块并在导管（必须在血管中具有足够的空间以旋转）尖端处的长容器（头锥体）中收集斑块；当容器填满时，必须移走导管，清空容器，并重复程序直到去除足够的斑块以恢复正常血流为止。手术时还可用更大直径的导管代替所述导管，以扩大清除的尺寸。SilverHawk（EV3
公司）旋切系统最典型，当导管被激活，手动推进通过病灶、高速运转刀片同时切除已被聚集到导管鼻锥处的斑块；有7个不同大小的规格，用于股、腘、胫、甚至足部血管；但也有很大的局限性，如需要多个装置和重复导管更换，易产生栓塞碎片，刀具设计易受损（缺乏保护），手术时医生需要极大的耐心和谨慎，才能在不伤害血管壁的同时力求打通腔体；导管尖端处长容器装置主要用于平直腔体，不能弯曲。
准分子激光旋切术“逐步技术”
涡轮增压器导管，2.0mm准分子激光导管，通过涡轮增压被推进到指定位置，进行激光旋切术。激光的方向与定向带表面相对应。
2、未来导管设计的发展方向：更有效、更定向地切除斑块。如这样的新旋切系统（A、光伏旋切系统控制的盒和导管；
B、导管尖端的放大图，反向旋转管腔扩大，增大了刮槽纹、；C、轨道旋切装置和控制器；D、偏移旋切装置放大图
四、下肢血运重建术时防栓塞
栓子预防设备（EPDs），首先开发用于颈动脉支架时对脑的保护。下肢血管应用较少，原因有以下几点：（1）下肢血管直径往往大，有些EPDs不适合；（2）下肢大血管治疗时导致的短暂堵塞不像脑血管和冠状血管那么严重；（3）EPDs在下肢血管放置可能更困难,能捕捉碎片的过滤器释放也具有挑战性。
五、慢性完全堵塞的装置
慢性完全堵塞的下肢血管用传统球囊或穿刺技术，20%以上是失败的；可以用改进的通过装置技术：
1、可控钝性微型分离器：CROSSER (FlowCardia Inc, Sunnyvale,
& & 2、OutBack LTD
Reentry导管应用：真腔重建
A、远端右股浅动脉-腘动脉慢性完全闭塞；B、严重钙化闭塞阻止亲水导丝入真腔；C、A型导管被推进，换0.014-in导丝；D、OutBack
Reentry导管随着导丝推进，并旋转，导管尖端“L”型、朝向真腔；E、向前推针头，使导丝前进越过闭塞进入真腔；F、支架植入后的最终结果
3、Pioneer导管应用(Medtronic)：导管顶端的超声换能器指导弯曲中空针，从内膜下空间进入真腔。
六、经皮血栓栓子切除术
& & 1、经皮血栓抽吸术(PAT)
：血栓抽吸系统（AngioJet Rheolytic
Thrombectomy，ART）通过特制双腔导管的流入腔将高速生理盐水喷射至导管尖端（病变血管内血栓处），同时通过流出腔将高速盐水流吸出，从而在导管尖端形成局限性低压区，造成真空效应，通过此效应可吸引、击碎血栓并将其通过流出腔移出体外，对急性肢体动脉和静脉血栓具有显著的临床疗效。
2、经皮机械性血栓切除术(PMT）：在腿上做一个切口、切开病变处血管、清除堵塞血管的斑块、使血流通畅。手术的效果有赖于病变部位、血管堵塞的范围和医生的手术技能。
七、下肢血管旁路手术（下肢血管Bypass术，又称搭桥术）
&对于部分不能做血管成形术或已做但失败的病人，可以考虑下肢血管旁路手术。在旁路手术中，医生会用其他管道来绕过血管堵塞部位，让血流直接到达下肢和足。这是一个在麻醉状态下、切开下肢进行的大手术。术前仔细评估手术的危险性和收益；病人身体的准备；术中麻醉和手术过程以及术后护理，这些都对确保最好的术后效果非常重要。
1、风险评估：（1）像所有外科手术一样，下肢血管搭桥术有很高的风险，如心脏病发作、血凝块、梗塞和2-3%的病人死亡率。有PAD的病人，同时也有着很高的心脏病发病率，所以在旁路手术前要认真评估心脏情况。（2）药物的使用，如阿司匹林、降脂药物是手术前后的关键。（3）其他主要并发症与下肢本身有关,且包括手术失败、切口愈合困难的风险。
2、手术本身要考虑的因素：最好是使用病人自己的大隐静脉血管做移植；也可用手臂、腿上的其他静脉；或者用人造血管。
3、术后随访：戒烟、持续药物（如阿司匹林和降脂药物）使用是术后的关键。一旦手术成功，病人疼痛能缓解、恢复行走能力、降低截肢率。20%的病人术后有切口愈合困难的问题，有的需要抗生素、甚至延长住院时间和再清创。仔细的手术技术和良好的术后护理可以降低这些问题的发生率。长期随访中，定期进行血管检查非常重要。总的来说，对于那些严重PAD病人来说，下肢血管旁路手术可能是最有效的、持续时间最长的方法，旁路手术短期内90-95%成功。通常，60-70%的病人静脉旁路手术能持续5年以上；1/4到1/3的病人还需要再次手术。长期效果与两个因素有关：移植血管材料本身和移植血管能达到的下肢部位。
&总之，适当选择和使用各种手术方法，才能保证治疗的安全性和持续疗效，如经皮腔内成形术（PTA）对髂动脉病变效果明显，对下肢动脉病变有时难度大、效果不佳；严重腘动脉-胫动脉病变，需要股-胫移植物（Grafts）；膝下动脉严重闭塞需要原位大隐静脉移植。
（备注：综述于美国心脏协会、哈佛医学院和加利福尼亚大学相关文献）
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