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全面解析布加综合征诊断与治疗，你想知道的这里都有......
作者：韩新巍
　　布加综合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS)的最初定义为由肝静脉阻塞导致的肝静脉回流障碍、肝脏淤血而产生的门静脉高压临床症候群；广义定义为肝静脉和(或)其开口以上的下腔静脉阻塞所导致的门静脉和(或)下腔静脉高压临床症候群；病理生理学定义为从肝小静脉到下腔静脉和右心房汇合处的任何部位的肝静脉流出道阻塞。
　　布加综合征(BCS)分型：目前比较公认的分型为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型3种类型。
一、临床主要表现
　　1. 肝静脉阻塞的临床表现:主要表现为腹胀、腹痛、黄疸、肝脾肿大、顽固性腹水、脾功能亢进、消化道出血等门静脉高压的症状和体征。
　　2. 下腔静脉阻塞的临床表现:主要表现为双下肢肿胀、静脉曲张、色素沉着、单侧或双侧反复发作或难愈性溃疡，已排除单侧或双侧髂静脉阻塞和深静脉血栓形成者；躯干出现纵行走向、粗大的静脉曲张为下腔静脉阻塞的特征性表现之一。
二、影像诊断
　　(一)影像检査方法推荐首选超声多普勒检查，其次为CT或MR,欲行介入治疗时，应行血管造影。
　　1. 超声检査:检査内容:(1)肝静脉和下腔静脉血流方向；(2)下腔静脉近心段和肝静脉开口有无隔膜或管腔狭窄、闭塞；(3)肝静脉之间是否有交通支及交通支内血流方向2. CT或MR检查:推荐肝脏平扫和增强扫描，在增强扫描后行肝静脉和下腔静脉三维重组。
　　3. 血管造影:血管造影是诊断布加综合征(BCS)的金标准和进行介入治疗的依据。
　　推荐方法有:
　　(1)下腔静脉造影:通过经皮穿剌股静脉和(或)颈静脉进行单向或双向造影；
　　(2)肝静脉造影:通过经皮穿刺颈静脉或股静脉逆行插管进行，逆行插管失败时推荐经皮经肝穿刺进行。不推荐单纯诊断目的的下腔静脉造影。
　　(二)影像表现
　　1. 肝静脉和下腔静脉阻塞的直接征象:肝静脉开口处和肝静脉开口上方下腔静脉显示膜样或节段性闭塞征象，导致肝静脉或下腔静脉血流受阻和反向流动为布加综合征(BCS)的直接征象。肝静脉主干管腔消失为肝静脉闭塞的直接征象。
　　2. 肝静脉和下腔静脉阻塞的间接征象:肝脾肿大、大量腹水、肝静脉扩张、肝静脉之间交通支形成、尾状叶增大，增强扫描早期见肝实质不均匀强化或不均质回声是肝静脉阻塞的间接征象。下腔静脉断面影像消失或扩张,奇静脉扩大,尾状叶增大；肝、脾增大,增强扫描早期出现肝实质不均匀强化；下腔静脉内血栓形成；下腔静脉内钙化是下腔静脉阻塞的间接征象。
三、实验室检査
　　推荐必要的肝脏穿刺活检，这对布加综合征(BCS)的诊断具有十分重要的价值。肝小叶中央区淤血，肝细胞萎陷、坏死和纤维化是布加综合征(BCS)的特征性组织病理学变化。
一、适应证和禁忌证
　　1. 适应证:
　　(1)肝静脉开口处膜性或节段性阻塞；
　　(2)下腔静脉膜性或节段性阻塞；
　　(3)肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄；
　　(4)下腔静脉和门静脉肝外分流术后分流道阻塞；
　　(5)下腔静脉和肝静脉阻塞远端合并陈旧性附壁血栓。
　　2. 禁忌证:
　　(1)绝对禁忌证:①严重心、肝、肾功能不全；②凝血机制障碍；③大量腹水为经皮经肝穿刺禁忌证。
　　(2)相对禁忌证:肝静脉和下腔静脉阻塞远端存在新鲜、无附壁血栓为相对禁忌证，待血栓清除后仍然可以行介入治疗。
二、术前准备
　　介入治疗前应完善体检，实验室检査(血液生化，甲胎蛋白，血、尿、便三大常规和凝血功能)，超声、CT或MR检査，进行术前讨论制订介入治疗方案，签署介入治疗知情同意书,准备好导管室内所需器材和药品。由于布加综合征(BCS)有多种类型，介入治疗中所使用的器械并非完全相同，因此，在介入治疗手术前，必须准备齐全各种类型的器材和药品。器材包括各种不同直径和型号的经皮血管穿刺针、导管鞘、导丝、造影导管、球囊导管、血管内支架及其输送器、异物抓捕器、压力测量装置、心电监护仪；药品包括术前和术中的常用和急救药品。
三、介入治疗方法
　　(一) 经皮穿刺部位与麻醉推荐穿剌部位给以局部麻醉(儿童与欠合作者除外)。穿剌部位推荐首选右侧股静脉；如果右侧穿剌点存在曲张静脉团、右侧髂股静脉血栓形成、右髂静脉阻塞，可选择左侧股静脉为穿刺部位。术前影像资料显示下腔静脉完全闭塞时,推荐右侧颈静脉为穿剌部位；右侧颈静脉闭塞时，穿剌部位选择左侧颈静脉；经皮经肝穿刺为肝静脉穿刺的次选部位。
　　(二) 血管造影检査血管造影检査包括下腔静脉造影和肝静脉造影。
　　1. 下腔静脉造影:推荐使用猪尾导管行下腔静脉造影。对下腔静脉闭塞患者，造影时猪尾导管的远端应放置于闭塞端下缘处，以便显示肝静脉(副肝静脉)和了解下腔静脉隔膜有无孔道。对肝静脉闭塞、下腔静脉通畅或狭窄患者，猪尾导管应置于T12水平。下腔静脉造影，推荐对比剂流率为15ml/s,持续2s。单向造影发现下腔静脉闭塞膜中有孔者,可以不再行双向造影检査。单向造影证实下腔静脉完全闭塞者，推荐经颈静脉插管行下腔静脉双向造影，以了解下腔静脉闭塞的范围及两端的形态。介入治疗前下腔静脉造影或肝静脉造影超过24h者，介入治疗时仍需要再次行下腔静脉和肝静脉造影。
　　2.肝静脉造影:肝静脉造影与下腔静脉造影不同的是肝静脉闭塞时需要先行开通穿剌或经皮经肝穿刺肝静脉，穿刺成功后才能进行肝静脉造影。肝静脉造影应在下腔静脉造影后紧接着进行。
　　推荐操作方法:
　　(1)靶血管的选定:根据术前超声或CT(MR)检査结果，选择肝静脉管腔最粗大者为穿刺靶血管。
　　(2)开通穿刺途径:首选经颈静脉途径逆行穿刺插管造影。逆行穿刺插管不成功时，可在超声或X线透视引导下行经皮经肝穿刺造影。
　　(3)副肝静脉造影:首选经颈静脉途径逆行穿剌插管造影，逆行插管失败者，可选择经股静脉途径穿剌插管。经股静脉途径穿刺副肝静脉仍不成功时,行经皮经肝穿刺副肝静脉造影。
　　(三) 经皮穿剌下腔静脉球囊扩张术
　　操作方法
　　1. 适应证:
　　(1)下腔静脉膜性或节段性阻塞；
　　(2)下腔静脉球囊扩张或血管内支架植入后出现再狭窄；
　　(3)外科分流术后分流道阻塞；
　　(4)下腔静脉膜性或节段性阻塞合并血栓形成，并排除血栓发生脱落的可能性。
　　2. 禁忌证:
　　(1)下腔静脉阻塞合并血栓形成，且无法排除血栓可能发生脱落时；
　　(2)严重心、肝、肾功能不全；
　　(3)凝血功能障碍。3. 操作要点:下腔静脉球囊扩张应在下腔静脉造影后进行，扩张前应测量右心房压力和下腔静脉阻塞远端压力。
　　4. 开通穿剌:是布加综合征(BCS)介入治疗中的关键性操作步骤之一，但下腔静脉隔膜有孔者无须开通穿剌。下腔静脉开通穿刺时应于对侧端放置标志物，如放置猪尾导管。开通穿刺在正侧位透视或超声引导下进行，穿刺点和通道应位于阻塞段的中心，穿刺的方向应根据下腔静脉闭塞两端的形态而决定。闭塞端呈笔尖状时，开通穿刺方向应顺从笔尖方向。下腔静脉开通应首选由上向下穿刺，次选由下向上穿刺。由于下腔静脉近右心房段存在生理性弯曲，开通穿刺针前端应顺应此生理弯曲，以提高开通穿刺的安全性。穿刺针和导管通过闭塞部位后,强烈推荐通过导管注入对比剂，以观察导管前端位置是否位于下腔静脉或右心房内。
　　5. 导丝应用:下腔静脉开通；穿剌成功后，推荐使用加强导丝通过闭塞段,以利于球囊导管通过闭塞段。下腔静脉隔膜有孔或由下向上开通穿刺者，导丝远端应置于上腔静脉内，不推荐将导丝远端置于右心房内。下腔静脉闭塞由上向下开通穿刺者，导丝远端应置于下腔静脉下段，推荐将导丝经股静脉引出形成导丝贯穿。在隔膜较厚或节段性闭塞患者，合并下腔静脉血栓需要放置血管内支架时强烈推荐使用导丝贯穿技术。
　　6. 球囊扩张:球囊大小的选择根据闭塞远端肝静脉和下腔静脉管腔直径而定。推荐扩张下腔静脉肝后段使用的球囊直径应在20~30mm之间。球裹扩张程度应至切迹完全消失为止。推荐扩张2~3次，每次持续扩张时间1~3min,在患者能够耐受疼痛的情况下可以适当延长扩张时间。球囊扩张过程中引起的局部疼痛，多数患者可以忍受，不推荐常规使用强止痛剂，以免掩盖血管破裂时出现的剧烈疼痛。球囊扩张时推荐使用低浓度对比剂，禁止使用空气充盈球囊。球囊扩张后应进行对照性下腔静脉造影和阻塞两端的下腔静脉内压力测量。
　　(四) 下腔静脉血管内支架植入术操作方法
　　1.适应证:
　　(1)下腔静脉节段性闭塞，球囊扩张后弹性回缩&50%；
　　(2)下腔静脉闭塞合并血栓形成，难以明确血栓是否脱落；
　　(3)下腔静脉膜性闭塞球囊多次扩张后仍出现急性或慢性再狭窄。
　　2. 禁忌证:
　　(1)下腔静脉因肝脏肿大压迫所致狭窄，即假性狭窄；
　　(2)下腔静脉隔膜至右心房下缘距离&1cm；
　　(3)下腔静脉隔膜厚度&10mm；
　　(4)下腔静脉阻塞端下方血管直径&3cm；
　　(5)覆膜支架和非Z型支架跨越肝静脉开口。
　　3. 支架的选择:
　　(1)支架大小:应根据血管造影显示球囊扩张后狭窄部位和范围确定支架的长度和类型，选用支架长度应大于闭塞段长度。选用Z型支架的直径应大于下腔静脉狭窄部位血管直径的40%。
　　(2)支架类型:下腔静脉支架跨肝静脉或副肝静脉开口时，推荐使用Z型支架,不推荐使用网织型支架。
　　(3)支架位置:下腔静脉闭塞的部位与肝静脉或副肝静脉开口位置相邻近时，下腔静脉支架植入后跨越肝静脉或副肝静脉开口是无法避免的,已有较多的文献报道下腔静脉支架植入后可以引起肝静脉和副肝静脉的阻塞，因此，推荐下腔静脉支架释放后的近心端定位于右心房下缘。
　　4. 操作技巧:释放支架过程中，应在X线透视下严密观察支架弹开的过程，并嘱患者保持屏气状态下释放。从股静脉途径进行释放时应特别注意支架近心端定位低于右心房下缘1cm以上。不推荐经股静脉途径在右心房下缘处释放二节Z型支架。下腔静脉支架释放后若出现部分节段弹开不良，应及时使用球囊进行扩张使其张开。支架植入后应再次进行对照性血管造影检查和下腔静脉远心段的压力测量。
　　(五)下腔静脉阻塞合并血栓形成的介入治疗
　　1. 适应证:下腔静脉膜性或节段性阻塞合并血栓形成。
　　2. 禁忌证:
　　(1)严重心、肝、肾功能不全；
　　(2)凝血功能障碍。
　　3. 临床处理:下腔静脉阻塞合并血栓形成时，推荐先处理血栓，再处理阻塞。血栓的处理:
　　(1)判断血栓的性质:治疔前首先判断血栓性质，是新鲜游离血栓、陈旧性附壁血栓还是混合型血栓。
　　(2)血栓处理:血栓处理推荐以溶栓为主，支架压迫固定为辅。对于新鲜血栓是否完全溶解的判断，可以通过大腔导管在下腔静脉阻塞下端行抽吸试验。对明确的陈旧性附壁血栓无需进行溶栓治疗。对于混合性血栓应先使用溶栓药物溶解新鲜血栓,未能溶解的血栓推荐应用下腔静脉支架压迫固定。
　　(3)清除血栓:下腔静脉和蔓延到肝静脉内的新鲜可脱落血栓，推荐首选溶栓导管进行溶栓,对于数量较多的新鲜可脱落血栓可以采用保留溶栓导管(3~5d)进行溶栓；对于数量较少的新鲜可脱落血栓可以经导管于血栓局部注射溶栓药物。
　　4. 球囊扩张与血管内支架植入:新鲜血栓被完全溶解后,下腔静脉阻塞的介入治疗应根据阻塞的性质和范围采取球裹扩张或内支架植入。对于难以完全溶解的血栓和血栓导致下腔静脉管腔狭窄的患者,在对阻塞部位进行球囊扩张后推荐植入血管内支架，以压迫或固定血栓和支撑血管。凡是下腔静脉阻塞合并血栓形成的患者,在球囊扩张或植入支架后，在行下腔静脉复查造影的同时,推荐进行肺动脉造影以了解有无肺栓塞。
　　(六) 肝静脉阻塞介入治疗
　　操作方法
　　肝静脉开口处阻塞可以通过球囊扩张与血管内支架植入而实现再通，肝静脉阻塞合并副肝静脉阻塞者，开通副肝静脉具有和开通肝静脉同等的价值与临床效果。
　　1. 适应证:
　　(1)肝静脉开口处膜性和节段性阻塞；
　　(2)副肝静脉开口处膜性阻塞；
　　(3)肝静脉开口处膜性或节段性闭塞球囊扩张和血管内支架植入后出现再狭窄；
　　(4)下腔静脉支架植入后引起的肝静脉开口处阻塞；
　　(5)肝静脉阻塞合并血栓形成。
　　2. 禁忌证:
　　(1)心、肝、肾功能不全；
　　(2)凝血功能障碍；
　　(3)肝静脉主干全程闭塞呈条索状或肝静脉管腔完全萎陷变细甚至消失。
　　3. 操作要点:肝静脉阻塞合并血栓形成的处理原则和方法同下腔静脉阻塞合并血栓形成。肝静脉扩张使用的球囊直径应&12mm(小儿选用直径&10mm)。多支肝静脉闭塞时，推荐尽可能对多处进行扩张。
　　4. 穿剌途径:推荐首选经颈静脉途径穿刺肝静脉，在经颈静脉途径穿刺肝静脉失败时,推荐在超声引导下行经皮经肝穿刺肝静脉，以提高穿剌的准确性和成功率。采用经皮经肝穿刺行肝静脉造影时,推荐行顺行性开通；穿刺和经颈静脉途径插人抓捕器将导丝经颈静脉途径引出，供经颈静脉途径插人球囊使用。无论采用何种途径，穿剌肝静脉成功后，应常规测量肝静脉压力。
　　5. 球囊扩张与血管内支架植入:推荐球囊的大小应较阻塞远心端血管管腔直径大20%~40%。推荐肝静脉内使用网织型支架，使用明胶海绵条或弹簧圈闭塞穿刺通道。肝静脉和副肝静脉均发生阻塞时,推荐对肝静脉和副肝静脉同时进行扩张。肝静脉和副肝静脉均发生阻塞，肝静脉细小而副肝静脉祖大时，推荐行副肝静脉成形术。肝静脉细小而副肝静脉粗大且通畅时，不推荐行肝静脉开通。球囊扩张后肝静脉压力下降不理想，或扩张通道弹性回缩&50%以上者，推荐肝静脉内植入支架。肝静脉支架近心端伸人下腔静脉内1cm左右为宜。
　　(七) 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)操作方法
　　肝静脉广泛闭塞，不能进行血管再通治疗者，为了降低门静脉压力,只能经下腔静脉直接穿剌门静脉行TIPS,TIPS建立于门静脉和下腔静脉之间。
　　1. TIPS适应证:
　　(1)肝静脉广泛性狭窄或闭塞；
　　(2)肝静脉阻塞开通后门静脉高压不能缓解且消化道仍然出血者；
　　(3)肝移植前过渡性等待供体。
　　2. 禁忌证:
　　(1)心、肝、肾功能不全者；
　　(2)凝血功能障碍者。
　　3. 操作方法:见TIPS操作规范。
四、介入治疗注意事项
　　将下腔静脉造影和肝静脉造影同时进行并视为一体是布加综合征(BCS)血管造影检查基本要求和标准化操作程序。在进行血管造影和介入治疗过程中使用肝素U以达到全身肝素化为标准化操作内容之一。推荐患者在介入治疗过程中严格限制静脉输液量。术中输液是加重下腔静脉开通后出现充血性右心功能不全的重要因素。
五、并发症的预防与处理
　　介入治疗的并发症主要是与穿刺、球囊扩张和支架植入相关的局部损伤,与介入治疗相关的病死率约0.2%,显着低于外科手术治疗。
　　1. 心包填塞:是介入治疗术中较为严重的并发症，也是导致患者术中死亡的主要原因之一,发生率约0.5%,一旦发生，推荐即刻行心包穿刺引流。提倡在介入治疗过程中,特别是在下腔静脉闭塞开通穿刺后，应X线透视观察心影大小和心尖波动。采用经颈静脉途径由上向下开通穿剌可预防误穿心包腔。
　　2. 血管破裂:是造成患者术中死亡的主要原因之一，多见于穿刺通道经过细小的交通支而使用较大球囊进行扩张；也可见于开通穿刺通过下腔静脉管壁使用球囊扩张导致下腔静脉破裂。一旦发现血管破裂，推荐首选球囊封堵破裂口，再行覆膜支架植入或外科手术处理。
　　3. 肺动脉栓塞:见于下腔静脉或肝静脉阻塞合并血栓形成的患者，对这些患者积极地溶栓可降低肺栓塞的发生率；一旦肺动脉栓塞发生，推荐溶栓治疗。
　　4. 支架移位和脱入右房：常见于下腔静脉阻塞使用Z型支架时，发生原因与支架释放前支架近心端定位误差、下腔静脉闭塞端近心段膨大、下腔静脉膜性闭塞使用内支架有关。预防措施为支架释放前行下腔静脉造影或经颈静脉途径释放。一旦发生支架移位和脱入右心房，推荐开胸取出。
　　5. 支架弹开不良与断裂:支架弹开不良多与狭窄部位占位(如陈旧性血栓)和周围组织压迫(肝脏肿大)有关，少数为支架支杆相互嵌顿。处理方法推荐使用球囊扩张支架。
　　6. 肝包膜破裂出血:发生率约0.6%~1.0%。用力推进开通穿剌针及将导丝插人肝静脉远端并用力推送球囊时，均有可能发生穿刺针和导丝突破肝包膜,经皮经肝穿刺肝静脉、经皮经肝插入球囊导管和植入血管内支架而未采用有效措施封堵穿刺通道，抗凝、溶栓药物使用不当等是常见原因。其临床表现为腹腔出血。布加综合征BCS介入治疗后一旦出现腹腔出血,应立即停止使用抗凝、溶栓药物，及时行下腔静脉和肝静脉造影，寻找出血源，并对出血部位给以栓塞治疗。
　　7. 再狭窄:下腔静脉和肝静脉阻塞行球囊扩张和血管内支架植入后均可发生再狭窄，其发生率为10%左右。球囊扩张后再狭窄的发生机理尚不明确，可能与病因未能去除、致病因素持续存在有关；下腔静脉和肝静脉内支架植入后再狭窄发生的主要原因是血栓形成,少数患者再狭窄可以反复发生。目前认为预防肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄的有效方法是进行有效的抗凝治疗。再狭窄的处理方法同样是抗凝、溶栓、球囊扩张与内支架植入。
六、疗效判定与预后
　　布加综合征(BCS)介入治疗的疗效分为近期疗效和远期疗效。
　　1. 近期疗效:
　　(1)肝静脉和下腔静脉压力下降。判断肝静脉和下腔静脉压力下降幅度应以右心房与下腔静脉压力梯度差为标准，而不是下降的绝对数值。肝静脉和下腔静脉压力通常在血管开通后24h内恢复到正常。
　　(2)肝静脉和下腔静脉血流通畅。肝静脉和下腔静脉造影显示球索扩张术(PTA)后原阻塞处血流通畅，血管内支架弹开满意。术后1周多普勒超声检査见原阻塞处血流通畅。
　　(3)临床症状和体征消失。下肢水肿消退，下肢与腹壁曲张静脉萎陷，24h时内尿量增加。下肢溃疡渗出减少。肝脏缩小，腹水吸收。
　　2. 远期疗效:
　　(1)临床症状和体征:下肢色素沉着变淡、溃疡愈合，下肢与腹壁曲张静脉萎陷或消失。腹水与黄疸消失。
　　(2)无再狭窄发生:介入治疗后至终生无门静脉髙压和下腔静脉髙压的临床症状和体征复发，多普勒超声复査肝静脉和下腔静脉血流通畅。
　　3. 预后:肝静脉和下腔静脉阻塞经球囊扩张和血管内支架植入再通后,5年生存率在90%以上。虽然10%左右的患者可以发生再狭窄,但是经过再次介入治疗后其5年生存率仍然在85%以上。约3.5%的布加综合征(BCS)患者在病程中发生原发性肝癌，其预后与其他原因引起的原发性肝癌相同。1%~2%的布加综合征(BCS)患者可发生肝静脉广泛性闭塞，预后较差，5年生存率&50%。
　　一、 术后处理及用药穿刺点压迫止血后给以加压包扎,推荐加压包扎时间在4~6h；患者介入治疗返回病房后应卧床20h；全身使用抗生素3d。术后常规抗凝治疗，抗凝药物首选华法林。抗凝治疗达到以下指标:凝血酶原时间保持在18~288。国际标准化比值1.5~3.0。推荐抗凝治疗时间应1年以上。
　　二、 随访推荐介入治疗后影像随访和复査使用多普勒超声检査，重点观察肝静脉和下腔静脉血流是否通畅；血液检査凝血功能是否达到有效的抗凝指标。介入治疗后的第1年度内复查时间为介入治疗后1、3、6、12个月。术后2~5年内无症状者每6个月至少复査一次多普勒超声。5年后无症状者每年复査1次多普勒超声。再次出现临床症状时及时复査。放置下腔静脉或肝静脉支架者，推荐植入后每年摄胸腹部X线片，观察支架的形态和位置。建议观察时间为10年。
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