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鳞状细胞癌
皮肤性病学
鳞状细胞癌
squamous cell carcinoma
鳞状细胞癌；epidermoid carcino；prickle cell carcinoma；squamous cancer；squamous carcinoma；扁平细胞癌；表皮样癌；翻花疮；棘细胞癌；鳞癌；鳞状上皮细胞癌；扁平细胞癌epidermoid carcino；棘细胞瘤
【概述】概述：(squamous cell carcinoma)简称鳞癌，为第2个最常见的，起源于及其附属器(毛囊漏斗、皮脂腺导管、末端汗管) 角质形成细胞，好发于头皮、面部、颈和手背等暴露部位。早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而。临床可呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易，常伴致恶臭。可有局部浸润及区域转移。在下肢者常伴或。&&& 中医—考花疮―与之类似，如。诸病源候论〃记载：—考花疮者，初生如饭粒，其头破则, 便生恶肉，渐大有根，脓汁出，肉反散如花状。―中医认为，系脾失健运，湿痰内生，与风毒相搏，致使气血凝结，阻隔而发病，或应肝郁气滞，郁久化火，耗伤阴血，血燥肌肤失养所致。&&&&(squamous cell carcinoma)简称为鳞癌，为起源于表质形成细胞的一种。病因包括日光照射、遗传、长期接触煤焦油、沥青等；常由某些癌前期病变如、等，和慢性病变如、慢性溃疡、瘢痕、慢性肉芽肿等基础上演变而来。好发于中老年人。
【临床表现】临床表现：本病多发生于平均年龄60岁的老年人，好发部位为颜面、耳部、下唇和手背等曝光部，亦见于口腔黏膜、唇部、舌部及外阴等部位。早期鳞癌和基癌无明显差别，但鳞癌多继发于原有皮损处如瘢痕、、砷剂角化病和X射线角化病等。1.临床表现
早期皮损常呈小而硬的淡红色，边界不清，表面光滑，但常演变为疣状或乳头瘤状(图2)，有时表面有。进行性增大，进一步侵犯其下方组织，包括肌和骨并同定于其上。根据发展的快慢，中央迟早会发生，发展迅速的直径达到1～2cm大小之前就发生，表面呈颗粒状，有坏死组织，易，边缘宽而高起呈菜花状，性质坚硬，伴恶臭。发生于口唇的鳞癌90%发生于下唇(图3)，常为单个性皮损，较鳞癌发展迅速，预后差。一般来讲继发于、焦油性角化病、瘢痕、、窦道者，其转移远较日光损伤，如为高；发生于口唇、阴茎、女阴者亦易于转移。原发性鳞癌少见，早期为一小的，状或呈疣状突起，淡红色，表面粗糙，生长迅速易破溃并向周围浸润，多见于头顶部。继发性鳞癌多见，常在原有头皮的、瘢痕等损害基础上所致。2.临床分型
根据临床形态，通常有两型：(1)菜花样(乳头状)型：初起为浸润性小斑块、小或，继而隆起成乳头状以至菜花样，淡红至暗红色，底宽，质硬，表面可见毛细血管扩张，附以和，顶部中心区常有钉刺样角质，若将其强行剥离，底部容易。此型多见于面部和四肢(图4，5)。(2)深在型：初起为淡红色坚硬小，表面光滑，有光泽，渐增大，中央呈脐形凹陷，周围有新发。破溃后，形成火山口样。边缘坚硬、高起并，底面高低不平，有污垢坏死组织和恶臭、脓样分泌物，发展较快，向深处浸润，可达和骨骼。恶性程度很高，很早出现区域性转移，但很少血源转移。预后较差。3.病理分类 根据国际TNM(tumor，lymphnode metastasis)分类，鳞癌可分为：T 肉眼所见原发病灶Tis 上皮内癌T0 初发T1 最大直径为2cm以下T2 最大直径为2cm以上，5 cm以下(浸润至浅层)T3 最大直径为5cm以上(浸润至深层)T4 侵犯其他组织(软骨、和骨骼)N 肉眼所见转移N0 未扪及N1 扪及同侧所属N2 扪及两侧，同侧固定N3 扪及两侧，对侧固定M 有无远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移上述分类中，T1～T4处于N0M0者很少引起死亡。反之，处于N1 M1者则预后不良。1．常见部位为头颈，其次为上、下肢、躯干。2．皮损常呈中心性，周围边缘宽，硬而隆起，基底由痂覆盖，呈红色，面高低不平，易，有时皮损表面明显增生如乳头瘤状或菜花状。3．可有转移。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制： &&& 1.组织病理所见 癌细胞大致有以下三种：&&& (1)已分化的棘细胞：与正常棘细胞不同，瘤细胞体积较大，呈多边形、短梭形或不规则形，胞浆丰富，有细胞间桥，伊红染色，不均匀。若内含糖原，细胞透明呈空泡状；胞核大小及染色深浅不一，有多核、巨核和较多核分裂象。&&& (2)角化细胞：单个或簇集成团，癌细胞团块的中央出现角化珠，由同心层状排列(如洋葱状)的角化物质构成。胞核较大、深染，胞浆深红，示嗜酸性，完全或不完全角化。此为的特征性的结构。&&& (3)未分化或低分化梭形细胞：细胞体积较小胞浆少；胞核深染，细胞间无网状纤维。&&& 上述几种癌细胞常相互混杂，排列成乳头状、巢状、条带状或假腺样结构(图1)。&&& 2.鳞癌一般分化较好，高分化的鳞癌约占75%，癌细胞呈乳头状，巢状、条索状或腺样结构，可浸润至层或，按癌细胞分化程度分4级：&&& (1)?级：分化成熟的鳞癌，具有细胞间桥和癌珠。癌珠为鳞癌特征性结构，是由同心性排列的角癌细胞组成。&&& (2)?级：以棘细胞为主要成分，并具有明显的异形性，包括癌细胞体增大，核大小不等，染色深浅不一，核分裂多见，癌珠少，且其中央有角化不全。&&& (3)?级：细胞分化差，皮表层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大，核大异形明显，核分裂多见，无癌珠，但有个别细胞呈角化不良，病变在内呈辐射状扩展，浸润较晚。&&& (4)?级：为未分化型，无棘细胞，无细胞间桥和癌珠，癌细小呈梭形，核细长染色深，并有坏死和假腺样结构，少数呈鳞状细胞和角化细胞，可作为诊断依据。&&& 3.Broders分类& 根据未分化细胞在癌细胞中所占的百分比，侵袭性分为四级。&&& (1)?级：瘤组织不超过汗腺的水平，未分化细胞＜25%，角珠较多。&&& (2)?级：未分化细胞＜50%，只有少数角珠，角珠中心角化细胞较少，非典型细胞稍多，癌细胞团界限不清。&&& (3)?级：未分化细胞＜75%，无角珠，可见较大的角化不良细胞，胞浆深红、核深染，核分裂象多且不典型；&&& (4)?级：未分化细胞＞75%，无角化，细胞不典型，无细胞间桥，诊断较困难。&&& 未分化细胞所占比例越大，恶性程度越高，除此之外，侵袭的深度也是估计恶性程度的一个重要因素。在低度恶性的中，罕见癌细胞侵入到汗腺以下的组织。&&& 按Broders分类，大多为分化较高的?或?级，分化低的?或?级少见。【病因】病因：自从1775年Percival pott首次报道扫烟囱工人因接触煤烟发生阴囊鳞癌以来，鳞癌的发病机制为人们所注意，许多致病因子均可诱发，主要为紫外线长期照射，其次为放射线损伤、热损伤、致癌化学物质，如砷、多环芳香碳氢化合物、煤焦油、木馏油、石蜡、蒽、焦油、铬酸盐等与鳞癌的发生有密切关系。 &&& 1.日光长期暴晒& 1948年Blum证明致癌射线是太阳光谱中波长为290ｖ320mm的部分。日光中的紫外线侵害人体，导致细胞内DNA损伤和其修复能力的破坏而致癌。内的黑色素可以保护免受紫外线损伤，这就是白色人种易受紫外线损伤而好发癌的原因，而他们喜欢日光浴的习惯，也是造成发病率较高的原因之一。地球上空臭氧层变薄，形成臭氧洞，导致过多紫外线照射，可造成癌患者的增加。 &&& 2.放射线过量照射& 在慢性皮炎的基础上，如受到过量的放射线照射，亦可使发生。长期与放射线接触的工作人员，如缺乏保护措施，亦可以诱发癌症。 &&& 3.化学物质刺激& 某些化学物质如砷、沥青等可致鳞癌。与沥青接触的工人鳞癌的发病数比一般工人高出12倍左右如沥青、煤焦油、石蜡、含有砷剂的化合物等均有致癌性，特别是导致鳞癌。 &&& 4.继发于慢性病变& 某些慢性病，如、、、慢性溃疡或窦道、瘢痕、射线皮炎、慢性肉芽肿、、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞癌。 &&& 5.人类乳头瘤病毒& 人类乳头瘤病毒，特别是16，18，30和33型；免疫抑制、器官移植亦为诱发的重要因素。 &&& 6.遗传因素& 遗传亦为重要的发病因素，某些遗传性病如色素性干皮病、等有色人种鳞癌的发病数比白种人发病率高。国内孙绍谦等1956年报道191例癌，其中，鳞癌占78.5%，而德国Bosenberg 1953年报道133例癌中鳞癌仅占15%。 &&& 是一种常见的染色体隐性遗传病，可导致青壮年时期即发生癌。 &&& 7.癌前期病& 某些癌前期病如日光角化病、、砷角化病、X线和镭射线性皮炎等均易致鳞癌。以及其他慢性病，如、慢性溃疡、慢性窦道、、慢性、、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞癌。 &&& 8.瘢痕& 各种创伤性瘢痕，尤其性瘢痕更易发生鳞癌。
【流行病学】流行病学：是癌的一种，占癌之20%，每年约发生 100万例新的。每年因本病死亡的人数在例之间，其发生与下列因素有关。 &&& 1.种族与地域& 白色人种较有色人种的发病率为高，故在欧、美、澳等地区，白种人较亚洲的黄种人为高，而黄种人又较黑种人为高。在美国人中，每1666人中有1人可患，每年有新病例15万人之多。 &&& 2.性别& 男性多于女性，男女比例为1.5∮1ｖ2.2∮1。 &&& 3.年龄& 主要发生在耉年人。国内资料以50ｖ60岁的发病数(30.1%ｖ35.3%)为高峰，其次为61ｖ70岁(20.4%ｖ28.0%)，40岁以下较少见。上海华山医院科资料中，以71ｖ80岁的发病数为高峰(37.7%)，其次为51ｖ60岁(20.7%)和61ｖ70岁(17.3%)。年龄最小者为24岁。 &&& 4.职业& 上海华山医院与山东医学院资料显示，农民占大多数(64%)。其次为家庭妇女(11%)。 &&& 5.部位& 多发生在暴露部位，75%发生在头皮、面、颈部和手背等，少数为非暴露部位(29.4%ｖ47.50%)，与的比例为& 5∮1ｖ10∮1，国外与此相反，占癌的50%ｖ65%。
【实验检查】实验室检查：无特殊异常表现。
【辅助检查】其他辅助检查：组织病理检查由不规则细胞团块构成，向增生。瘤团由不同比例的正常鳞状细胞和非典型(间变)鳞状细胞构成。非典型鳞状细胞大小和形状不一，核增生，染色深，出现非典型性核丝分裂，细胞间桥消失，出现个别细胞角化不良和角珠形成(瘤细胞作同心圆排列，自周围逐渐向中心处不完全或完全角化)。恶性程度愈高则细胞分化程度越低，角珠形成愈少，细胞间桥愈少，内反应较轻，反之则细胞分化较高，细胞间桥存在，角珠较多，反应重。
【诊断要点】诊断：本病多见于50岁以上病人，病变部位常原有损伤性瘢痕或溃疡。病变质地较硬，呈结节或斑块，边缘隆起，增长较快。根据临床表现和组织病理可以诊断。 &&& 1.病史& 40岁以上患者原有皮损史，如瘢痕、慢性溃疡、角化病和等。 &&& 2.临床特征& 偶或外表正常上发生质地较硬的结节或斑块，边缘似隆起并向四周扩展、增长迅速，应疑为本病。 &&& 3.组织病理检查& 见内有分化程度不一的鳞状细胞组织。&&&&1．皮损常为中心溃疡性结节，易，发展较快。2．组织病理 由鳞状上皮细胞团块所组成，不规则向、增生，团块中有正常角质形成细胞，亦有异形性角质形成细胞，后者的数目愈多，的恶性程度越大，其异形性表现为细胞大小不一，核染色质增多，细胞间桥消失，个别细胞角化不良以及核丝分裂等。根据细胞分化程度、角珠多少及深度可分为四级：恶性程度相对低的&&&&Ⅰ级和&&&&Ⅱ级，角珠多，除细胞外，还可以看到外形正常的角质形成细胞，浸润达汗腺水平；恶性程度相对较高的&&&&Ⅲ和&&&&Ⅳ级，角珠消失，多为未分化的梭形细胞，浸润深达，甚至更深。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：应同良性慢性溃疡和结核性溃疡相鉴别，早期与相似，应与黑素瘤、、、放射性溃疡、光照性角化症及其他恶性和肉芽肿等病相鉴别。一般根据临床表现，特别是组织病理检查可以鉴别。&&& 组织病理上应与假癌性增生(pseudocarcinomatous hyperplasia)鉴别。后者见于慢性增生性，组织象颇似一级、二级鳞癌。但鳞状细胞通常分化良好，非典型性如个别细胞角化、核增生染色深则轻微或无。此外，常见白细胞侵入增生的中，使某些细胞崩解，而鳞癌则无此现象。必要时尚需借助多次活检并结合临床鉴别。&&&&1．。2．慢性溃疡。3．。 4．巨型。
【预防】预防：去除致病因子和诱因是预防本病的关键。平时注意避免过度日晒和紫外线、X线照射，及频繁接触砷、沥青等化学物质。对长期不愈的慢性溃疡或等要积极治疗并定期检查，有助于防止的发生。 &&& Stem等建议在18岁以后必须经常地应用日光保护因子(如遮光剂)来保护，这样癌的发生率可减少28%。可见防晒在防止癌的发病上占重要地位。在今后环境污染，大气臭氧层破坏，地球表面接受更强烈的日光照晒的情况下预防癌，防晒霜将起更重要的作用。
【治疗方案及原则】治疗：早期诊断为治疗成功的关键。治疗应彻底，以免发生转移。可根据的大小、组织分化程度、患者年龄和身体状态，选用适当的治疗方案，包括Mohs显微外科、放射疗法、电干燥疗法、光动力疗法、?萝卜素、和损害内注射、凝胶或等。已经转移或晚期患者，可试用(cisplatin)，多柔比星()或(bleomycin)治疗。由于鳞状细胞癌有转移性，危及生命，因之治疗必须彻底。治疗方法较多，但在病情允许的情况下，仍以早期手术切除效果较好。&&& 1.手术治疗& 头皮鳞癌宜采用一次手术切除。对于病损较小、分化良好的应首选手术切除，一期缝合。病损范围较大者，切后应做皮瓣转移或植皮术。切除时至少应包括周围0.5ｖ1.0cm的正常，应深达皮下脂肪层或筋膜层，原则是尽可能作广泛根治。未侵及颅骨者，作头皮全层切除，已侵犯颅骨者应切除颅骨并扩大到正常颅骨1cm，若已累及板障和内板，则切除范围还应更大些。缺损颅骨范围不大者，一般不作修补。头皮作松解转移皮瓣缝合，缺损较大者作植皮术。切除组织应做病理检查，以明确是否切除干净。如果未发现转移，一般不做预防性切除。此法能较彻底地一次切除癌肿，创面愈合快。缺点是，对发生在暴露部位或较大的癌肿经切除后，瘢痕常会影响美容和功能。&&& 晚期鳞癌，有较深浸润或已发现有淋巴转移时，除广泛彻底切除局部病灶外，还需作区域性淋巴清扫术。手术前后还应考虑采用全身性，或区域性灌注法。&&& 2.清扫& 鳞癌手术切除后的选择性区域清扫术(ERND)很难决定。如下唇部鳞癌，在扪出有组，和未能扪出而进行预防性清扫组比较时，二组无显著区别。故此，预防性清扫不是最必需的选择，而应依据患者的年龄、癌的发生部位、浸润程度和癌细胞分化程度作出最佳决策。&&& 3.& 凡不适宜手术或有手术禁忌者，可选用X线或镭γ线治疗。适用于年耉体弱者、手术禁忌证者、发生在瘢痕组织上或血液供给不足部位的癌肿、少结缔组织 (如外耳、手指等) 部位的癌肿，或癌已侵犯软骨或骨骼(如在头皮或耳郭)，或转移到的癌肿。&&& (1)X线治疗：根据病灶大小、深浅来决定剂量与疗程，分区治疗比较安全，大多不影响外观和功能。小于2cm并相当浅的病灶可采用2ｖ3周短疗程的接触分区治疗；直径小于5cm而厚度不超过0.5cm的采用中度X线、2ｖ3周或3ｖ5周的长疗程分区治疗；大于以上面积或超过以上厚度的病灶采用深度X线、3ｖ5周的分区疗法。接触治疗用50kV；中度X线治疗用120ｖ140kV；深度X线治疗用160ｖ180kV。分区治疗按以上条件给予2、3、4Gy，少数为5Gy。总剂量为45ｖ60Gy。& &&(2)镭治疗：同X线治疗。虽较X线治疗操作繁琐，但对某些特殊部位如手背或足部等则有其优越性。&&& 4.药物&&& (1)局部用药：河南省有以皮癌净为主，中西医综合治疗癌取得了较好效果的报导。也有外用、或软膏者，但因其可靠性不易掌握，容易复发。&&& (2)全身用药：或静脉注射(争光霉素)，1次/d，每次15mg，总量为600ｖ900mg。对于已有转移的鳞状细胞癌以、多柔比星()联合治疗效果最好。全身用药反应较大，故作为辅助治疗。&&& 5.刮除及电干燥术& 适用于分化良好、瘤体较小者。治愈率与手术者的经验和技术有关。& &&6.& 利用液氮等接触皮损，使瘤组织冻融而发生破坏。本法不用麻醉，操作简便，有报告治愈率可达80%以上。但冷冻后皮损处多发生，愈合较慢。&&& 7.& 适用于小而浅表病灶。利用激光束的高温破坏组织，仅用于耉年体衰，不能接受手术的患者。&&& 近年来应用激光和衍生物相结合来诊断和治疗鳞癌，取得了较好疗效。它是将此种光敏剂(HpD)注入人体后，借助于一定波长的激光去活化光敏剂，使它产生光动力反应，以达到确定部位和消灭癌瘤的目的。&&& 8.Mohs外科手术& 适用于体积较大，部位较深的皮损。复发率低。本法在国外已较广泛采用，但因费时费力，在我国尚未被普遍采用。&&& 9. 中医治则&&& (1)脾虚型& 法宜健脾利湿、软坚化痰。&&& 方药：白术10g、白扁豆10g、怀山药30g、苡仁30g、猪苓15g、僵蚕10g、土茯苓15g、白芥子10g、草河车10g、夏枯草15g、瓜蒌10g、白花蛇舌草15g。大便溏泻加茯苓、党参；有继发时加双花炭；肿块坚硬者加牡蛎、；者加元胡，气虚时加黄芪。亦可用或散结灵同服。或加服，。&&& (2)肝郁型& 法宜疏肝理气，通经活络，化瘀散结。方用逍遥散加、红花、三棱、莪术，明显时加元胡，胸闷时加厚朴，者加芦根、，也可服用，。或加服。&&& (3)局部治疗：未破者可用芙蓉膏，外贴。破溃久不敛口者可用紫色疽疮膏加化毒膏等量混匀外用。&&& 中草药：如农吉利、皮癌净可试用。&&&&1．手术切除 若病变较大则需进行或游离植皮手术。2．　适用于老年体弱或有禁忌证的患者，头面部，特别是分化较差但尚未转移者。
【并发症】并发症：随着的发展，可能并发软骨、、骨骼等部位损害，并可转移至。 &&& 1.& 溃疡是的主要临床特征，癌前常有慢性溃疡并，亦可在癌后并发。时，坏死组织分解产生恶臭。 &&& 2.或& 向深部浸润时，可累及下方深部的骨骼组织，发生或。
&病程和预后
【预后】预后：与的分化程度、发生部位、病程、治疗方法及患者全身状况有关。如果分化较好，并且早期彻底切除，则预后尚好。如果分化不好，或已发生转移，则预后不良。发生于口唇的鳞癌90%发生于下唇，常为单个结节溃疡性皮损，较鳞癌发展迅速，预后差。
临床诊疗指南-皮肤病与性病分册。中华医学会，人民卫生出版社，2006年
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