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2心房颤动的外、内科治疗比较资料.doc 5页
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首都医科大学附属北京安贞医院崔永强　心脏外科手术已逐渐成为房颤的常规治疗手段，较导管消融有很大优势。对于目前的外科治疗来讲，手术目的主要在于同时解决房颤和心脏器质病变，据估计在2007年，全球共完成外科消融手术累计超过1万例。对于外科手术治疗房颤来讲，取得高治愈率的根本原因在于其治疗理念的先进性、科学性和实用性，另外也与治疗理念指导下的相应技术特点密不可分。通过本课程学习，使学员能明确外科手术与导管消融相比的优势所在。一、疗效的比较目前，导管消融处于飞速发展阶段，无论从技术研究、临床治疗，还是公众宣传等方面，都非常引人注目，但导管消融对于防止AF复发的长期疗效，仍有待于进一步研究证实。在近25年来，外科手术对于理解所有常见性心律失常，包括WPW综合征、房室结折返、室速和快速性房性心律失常，无论是解剖特性还是电生理特性方面，都做出了重要贡献。房颤的外科手术治疗以其悠久的历史，外科手术的特点，以及结合先进的科技，日益显示了其治疗的优势，在不久的将来，外科手术将会成为房颤治疗的最重要手段。从1980年的左房隔离手术，至1987年的迷宫手术问世，外科手术治疗房颤的开展时间最早，其报道的疗效也最佳。Cox-Maze手术目前仍是房颤临床治疗的金标准。而导管消融治疗房颤的技术则开始于1994年。与外科手术相比，导管消融的成功率波动很大，受很多因素的影响，如与房颤类型、消融策略、术者经验等都紧密相关。阵发性房颤的治疗效果是最好的，成功率可达75%～85%，但随着时间延长，其复发率也较高，这主要与首次消融后形成的传导裂隙(conductiongap)有关，此时仍需要二次消融。对于长期存在的持续性房颤来讲，单次治疗的总体成功率仅为50％～60％，总体上27%的患者需要≥2次消融。对于持续性和慢性房颤来讲，外科手术疗效最佳，尤其对合并器质性心脏疾患，需要进行心脏直视手术的房颤患者外科手术疗效更佳。而对于孤立性房颤，近年来，随着微创不停跳心外膜消融手术的发展，逐渐凸显出其治疗优势，这将改变导管消融治疗房颤的单一局面。对于导管消融，主要治疗对象还局限于阵发性房颤，以持续性房颤为指征的约为53%，以永久性房颤为指征的约为20%。对于合并明显器质性心脏疾患，如严重瓣膜型房颤患者，尚非一线治疗手段。　外科手术和导管消融治疗房颤的适应证有所不同，请问：对于导管消融，主要治疗对象还局限于哪些人群？当外科医生报告Maze手术疗效的时候，无论其使用的是何种方式（切/缝，各种能源），都会在肺静脉及左房其余区域施行非常精确的环形或线形损伤线，如图所示。外科手术在直视下，通过心房的多个不同切口或消融线，隔离或消融了异位电活动病灶；打断了可能的关键性折返环路；切除了左心耳（LAA），减少AF维持所需的心房组织；改善了心房基质；同时进行部分去神经化作用，从而显示了其治愈持续性AF或长期存在的持续性AF的优势效果。导管消融在X线及标测系统辅助下施行的肺静脉口环状消融（心内膜）、节段消融，以及左房线性消融，无法达到外科手术的精确度。长期存在的持续性房颤的联合消融策略：在肺静脉电隔离基础上进行左房大范围的点、线、环状的消融，对心房整体损伤可能较大。这种联合消融后的损伤评价，尤其是对心房功能的影响等还缺乏进一步的观察，即大范围的消融是否会造成其他未知的损害，尚待评价。Cox医生曾对35例既往行导管消融的病人进行MAZE手术治疗AF，因此得以有机会对导管消融后的左房内膜进行直视下的观察，其典型的术中发现为：左房内膜为广泛的、无任何特征的瘢痕化改变，如图所示。导管消融的并发症较外科手术要高，总体并发症率约4％～6％。心房内血栓形成的发生率约0.5%～2.5%，心包填塞的发生率约1%，膈神经损伤的发生率约0.1%～0.48%；左房扑动的发生率约3.9%～6.0%；心包填塞的发生率约0.1%～1.22%；肺静脉狭窄的发生率约0～42.4%。对于外科消融手术来讲，主要的并发症是术后永久起搏器的植入，原因为：主要房颤类型为长期存在的持续性房颤，术前窦房结功能不良；右房切口对窦房结功能的影响；多瓣膜置换，对房室结等的可能影响。起搏器置入指征为：除病窦综合症外，还包括结性心律、非典型心动过缓（atypicalbradycardiacarrhythmia），以及活动后心率反应不佳。据统计，“切/缝”Cox-mazeIII手术，永久性起搏器的植入率为2.7%～15%，射频、微波、冷冻等新型能源消融手术后的植入率为5%～10%。导管消融的并发症较外科手术要高，外科消融手术的并发症主要是术后永久起搏器的植入，为什么？外科手术的快捷与方便是导管消融术无法相比的。以国际著名华盛顿大学的Maze手术治疗经验为例，单纯实行Cox-mazeIII手术（切和缝）平均需要93分钟，合并其他心脏手术的操作，平均时间约为12
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日09:19来源：中国心血管医师杂志
新闻检索：
作者：高明 摘译，何泉 审校
1 伴发的房颤
自James Cox首次行迷宫术至今已有21年。当时，多子波折返假说被认为是房颤发生的主要机制，人们还没有认识到肺静脉内局部触发灶在房颤发生中的重要性，也没有认识到频率梯度、自主神经系统、遗传等因素对房颤发生的影响。Cox迷宫术的设计主要基于两个目的：一是将电冲动导入死胡同，二是避免电冲动沿二尖瓣、三尖瓣、腔静脉及心耳等环形结构形成折返。有趣的是，虽然Cox迷宫术至今仍是控制房颤最成功的治疗方法，该手术可以使90%以上孤立性房颤患者恢复窦性心律，但由于其手术方式太过激进而限制了其推广。
近10年来，外科医师将各种不同消融能量的设备应用到房颤的手术治疗中，使手术创伤产生的瘢痕更小，由此，手术治疗房颤的应用日益增多，尤其是在拟行其它心脏外科手术而伴发房颤的患者。采用这项新技术后，迷宫术不会进一步增加手术风险，有效性也可以与既往“切与缝”的技术相媲美。近来研究显示，与单纯心脏外科手术相比，同时行Cox迷宫术的患者其长期生存率更高，卒中发生率更低，而心室功能更好。由此，国际微创心胸外科学会于2009年共识声明中推荐，对接受心脏外科手术的持续性房颤、长期持续性房颤患者同时行外科手术消融，以提高近期及长期的窦性心律维持率（Ⅰ，A）、改善射血分数和运动耐量（Ⅱa，A）、降低卒中和血栓栓塞事件风险，并提高长期生存率（Ⅱa，B）。由欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心律协会（EHRA）、欧洲心胸外科协会（EACTS）推出的2010房颤管理指南建议症状性房颤患者应考虑同时行房颤外科手术治疗（Ⅱa，A）。即使对无症状性房颤，如风险较小，该治疗策略也是合理的（Ⅱb，C）。
对不同的患者，Cox迷宫术的疗效存在差别。主要为阵发性或持续性的孤立性房颤患者，5年的成功率可达到83%～93％，而对于心房重塑和心房显著扩大的房颤患者，其成功率约75％。多项研究显示，如果以恢复窦性心律及维持心房收缩功能作为成功的标准，左心房扩大是影响Cox迷宫术成功率的主要因素，另一重要影响因素是手术所采用的能量类型，因为并不是所有的设备都能产生连续的线性透壁瘢痕。在外科手术中停搏的心脏，由于没有血液影响消融组织的温度，而且可以同时在心内膜或心外膜消融，所以透壁损伤的可能性显著增高。在这种情况下，消融技术也从单极消融发展到只消融钳口之间组织的双极射频消融，通过测量跨消融组织的能量传导，可避免心脏外组织损伤，同时产生更加理想的透壁损伤（图1）。
此外，如果维持40℃以下温度2 min，冷冻探针也显示了其在停搏心脏中消融的有效性。尽管在左心房扩大时Cox迷宫术疗效相对有限，但由于技术的进步，以及其在改善患者生存率、卒中发生率、心室功能等方面的作用，使拟行其它心脏外科手术而伴发房颤的患者成为Cox迷宫术明确的适应证。
2 孤立性房颤
近10年来，导管消融已成为孤立性房颤患者节律控制的标准治疗方法。最初的手术策略主要集中在阵发性房颤行肺静脉隔离，近年来人们试图通过干预折返路径、心房复杂碎裂电位等来控制持续性房颤和长期持续性房颤。尽管导管导航技术有了巨大的进步，但单极射频消融技术仍存在局限性。并发症方面，虽然穿孔或心脏外组织损伤等已显著降低，但由于消融线的连续性，透壁性不够而需要重复手术的机率仍然很高。同时，导管消融5年结果也不能达到外科手术消融的成功率，1次手术后无心律失常生存率仅29%，2次或2次以上手术后也只能达到63％。最重要的是，尽管有明确证据显示导管消融能改善患者生活质量，但随机化研究并未显示其在生存率、卒中和心力衰竭风险方面的益处。在此背景下，2012年美国心律学会（HRS）/EHRA/欧洲心律失常协会（ECAS）专家共识仅推荐对有症状的药物难治性阵发性房颤（Ⅰ，A）、持久性房颤（Ⅱa，B）、长期持续性房颤（Ⅱb，B）患者考虑经皮导管消融，如果在使用抗心律失常药物治疗前选择导管消融则其证据分别降低为（Ⅱa，B）、（Ⅱb，C）及（Ⅱb，C）。
近年来对于孤立性房颤的外科手术治疗新技术不断涌现，其目的是在尽可能微创的同时试图复制Cox迷宫术的高效性。2005年的第1个视频辅助下肺静脉隔离和左心耳切除的临床研究结果令人满意（图2，图3）。之后，这项技术已发展到完全在胸腔镜下完成，采用心外膜双极（肺静脉）或单极射频能量（顶部线，盒状消融线，二尖瓣峡部线）完成消融线。一些中心则把外科和电生理团队整合在一起，采取杂交手术策略，这样既能最大限度利用外科技术在隔离方面的优势，又能在心内膜行复杂线性消融（如二尖瓣峡部）及检测损伤的透壁性。2010年ESC/EACTS指南和2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识推荐，对有症状的孤立性房颤患者，如1次或多次导管消融失败的患者倾向于选择外科手术，而抗心律失常药物治疗无效时应考虑微创外科手术治疗（Ⅱb，C）。
3 FAST研究
荷兰圣安东尼医院和西班牙巴塞罗那医学中心的心律失常中心及心血管外科协同发起的FAST研究，首次在先前导管消融失败或左心房扩大合并高血压的患者中，随机对照比较导管消融与微创外科手术治疗的效果，共纳入124例患者（导管组63例，外科手术组61例）。外科手术组与导管组分别采用双极射频术和单极射频消融隔离肺静脉，而对于其它附加消融线各团队则可以自行决定。圣安东尼医院的外科团队完全在胸腔镜下完成操作，对持续性房颤患者，行心外膜单极射频消融完成损伤线（盒状消融线与二尖瓣峡部线），而巴塞罗那医学中心则在视频辅助下完成操作，无附加消融线。在导管组，安东尼医院使用非盐水灌注导管，无附加消融线。巴塞罗那医学中心使用盐水灌注导管而且大多数患者均完成顶部线和二尖瓣峡部线。
FAST研究结果显示两种治疗方法的疗效存在显著差别。术后1年，患者无左心房心律失常比例导管组为36.5%，外科手术组为65.6％。在服用抗心律失常药物的情况下，则分别增加到42.9%与78.7％，差异在阵发性房颤（35.1％ vs 68.9％）及先前导管消融失败的患者（36.8％ vs 68.2％）中表现更为突出，但在持续性房颤患者（36％ vs 56％）或左心房扩大和高血压患者（36％ vs 58.8％）中两组差异无统计学意义。与此相反，外科操作产生更多的操作相关的并发症。两组均有1例心包填塞和1例卒中，但是外科手术组有6例气胸，1例血胸并需要输血治疗，1例肋骨骨折，1例肺炎和2例起搏器植入。
长期并发症方面，两组并发症数量相当：外科手术组的并发症主要由于手术更为激进所致（2例肺炎，2例胸腔积液，1例心包炎，1例不明原因发热和1例肠梗阻），而导管组似乎有更多由房颤及抗凝所致的并发症（1例卒中，1例短暂性脑缺血发作，1例因蛛网膜下腔出血导致的死亡，2例房颤所致的心力衰竭，2例肺炎和1例肠梗阻）。另外，导管消融组有6例（9.5％）出现轻度的腹股沟血肿或出血。
4位FAST研究的主要研究者（其中1位为本篇文章的作者）认为，微创外科手术消融在左心房扩大合并高血压或先前导管消融治疗失败的患者中，术后1年无左心房心律失常比例高于导管消融。然而，外科手术的操作相关不良事件发生率明显增高。仔细分析该研究结果，会发现以下几个问题。首先，双极射频消融钳明显优于心内膜单极灌注或非灌注导管。该研究中1年随访结果支持该结论，同时，在所有先前导管消融失败的病例中至少可以在1支肺静脉中发现电隔离的裂隙，这一发现也支持前述结论。其次，附加消融线并没有影响到手术结果。不论心内膜或心外膜消融，附加消融线和单纯肺静脉隔离比较，两组结果无显着差异，这可能由于两者均使用单极射频能量。第三，对于先前导管消融失败或阵发性房颤患者，两种方法的有效性有显著差异，但对持续性房颤或左心房扩大的患者无显著差异，提示这些患者需要Cox迷宫术样损伤，但这是该研究中两种策略均无法达到的。第四，基于以前报道的非随机导管消融或外科手术的研究，即使在这样一组条件相对较好的人群，其中以阵发性房颤为主（66％），左心房扩大并不严重（平均左心房直径43 mm，大于45 mm占15％），两组的疗效均低于预期。第五，接受外科手术患者中，手术的学习曲线可能影响其结果，外科医生通常在第10个病例完成后才开始将患者入组。
不过，由于外科手术消融采用了相对固定方案来检测消融的透壁性，并不能认为超越学习曲线后手术结果会得到显著的改善，但并发症的发生率可能会受到影响，此外，可以理解的是，外科手术并发症发生率会高于导管消融。最后，1年的随访显示双极射频能量隔离肺静脉是最有效的，但其持久性仍是未知数。
FAST的研究结果可能会改变下一版房颤治疗国际指南推荐和（或）证据级别。我们试着回答文章题目提出的问题，我们认为，对于有症状的孤立性阵发性房颤患者如抗心律失常药物治疗失败应接受导管消融，如果上述策略失败，患者应在有经验的中心接受微创肺静脉隔离及左心耳切除术。也许我们可以在持续性房颤患者或左心房扩大和高血压患者中采取同样的策略，但目前我们没有足够的证据支持外科手术优于导管消融，尽管对这组人群导管消融疗效很差。对于拟行其它心脏手术患者合并的房颤，如左心房直径小于56～60 mm，所有患者均应接受Cox迷宫术，从而改善生存率，减少卒中及改善心室功能和提高生活质量。
4 房颤消融的未来
在日新月异的房颤消融领域，新进展不断涌现。在导管消融方面，新的工具比如心内膜多头射频消融导管可能使消融线更加连续，但在外科手术领域采用相似的射频消融技术却显示消融线并不能达到连续的透壁损伤。冷冻球囊技术为心内膜消融打开了一个新的窗口，但由于仅能用于肺静脉隔离，因此对于持续性及长期持续性房颤，单用球囊是远远不够的。在外科手术方面，研究者们尝试于心外膜模拟Cox迷宫术，但是某些消融线的完成需要同时在心外膜和心内膜消融。我们认为依靠单极消融技术很难达到Cox迷宫术一样的成功率，因此当前的目标仍然是如何在创伤最小的同时对孤立性持续性和长期持续性房颤患者进行有效的治疗。内外科联合治疗
房颤微创迷宫手术一举两得
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北京安贞医院孟旭教授介绍，目前国内对于房颤的治疗90%以上是通过内科导管疗法。自2007年后，外科介入房颤治疗，但占比较低，
4月16日，江苏省人民医院心脏大血管外科联合心脏内科在召开的&心房纤颤的外科治疗国际论坛&上，100余名国内外知名专家学者共同探讨心房纤颤的外科治疗的新进展、新方法，打造房颤疾病规范化治疗的饕餮盛宴，为更多的房颤患者带来福音。会上，不少专家也提出，采用内外科结合的治疗方式更具优势，也是未来房颤治疗的发展方向。 江苏省人民医院心脏大血管外科主任邵永丰教授在介绍 曹大伯&脑中风&后庆幸房颤得到根治 63岁的曹大伯四年前出现阵发性心慌不适，心电图检查显示有阵发性房颤，医生建议他加紧治疗，但曹大伯认为自己除了偶尔有点心慌外并无其他不适，故没有加以重视。今年3月中旬，曹大伯突然出现左侧半边肢体不能动弹，家人赶紧将他送往医院，经检查发现其右侧额颞顶叶皮层下脑梗死，心电图提示房颤，经过一系列治疗后，曹大伯的病情趋于稳定、好转。经过这一次脑中风的打击，曹大伯下决心把房颤彻底治疗好。针对曹大伯这样有脑栓塞病史的房颤患者，江苏省人民医院房颤治疗中心推荐其接受胸腔镜微创射频消融及左心耳切除术。 邵永丰主任手术团队为患者施行了胸腔镜下微创射频消融手术，这一手术也被称为微创房颤迷宫手术（Mini&Maze）。仅在患者两侧胸壁各打了三个钥匙孔大小的&小洞&，就能通过胸腔镜一次性成功地为患者进行了射频消融及左心耳切除术。术后曹大伯房颤现象立即消失，恢复了正常的窦性心律，6天后便顺利出院回家，一家人庆幸曹大伯的房颤得到根治，消除了脑中风的后患。 江苏省人民医院心血管内科副主任陈明龙教授在介绍 原来房颤是&脑中风&的罪魁祸首 在日南京召开的&心房纤颤的外科治疗国际论坛&上，专家介绍，根据流行病调查研究，像曹大伯这样的房颤患者，全国有近1000万，他们随时都有脑中风的危险。 据江苏省人民医院心脏大血管外科邵永丰主任介绍，房颤是临床上较为常见的心律失常之一，房颤会影响心脏的泵血功能，当人体脑部及其他器官得不到足够的血液供应时，最终多数房颤患者会出现心功能不全，导致死亡率显著增加。且在各个年龄段都会发生，随着年龄增长，发生率明显上升， 60岁以上的发病率为1％，75岁以上人群可达10％，预计在未来40年，患病率将增加5倍以上。 经过长期临床实践和研究发现，左心耳以其独特的结构成为房颤患者血栓形成的主要部位，非瓣膜性房颤患者左房血栓90％以上存在于左心耳。左心耳因其特殊的蜂窝状结构，导致血液更容易在其中停滞、淤积。一旦停滞，血液就会逐渐凝结成血栓。这些血栓在左心耳内部形成后，随时可能脱落并随血液窜到其他部位，从而可能堵塞血管，造成一系列严重后果！这其中，最常见的就是脑卒中。有研究显示，约75%的心源性栓子会栓塞于脑部，导致脑卒中。房颤患者的卒中风险远高于常人，左心耳就在其中担任了一个&重要角色&。 & & & & & & &北京安贞医院心外科副主任孟旭教授在介绍 内外科联手治疗房颤是未来方向 北京安贞医院孟旭教授介绍，目前国内对于房颤的治疗90%以上是通过内科导管疗法。自2007年后，外科介入房颤治疗，但占比较低，主要是因为患者认为外科手术治疗留有切口且存在医保报销等问题，目前还未被患者广泛接受。不过，根据病例统计，通过外科一次手术治疗房颤的成功率更高。孟旭教授介绍，房颤外科治疗对患有脑梗、消化道系统疾病以及心房大、病史长的房颤患者更为适宜。 此外，多位专家也指出，未来对于房颤的治疗&内外科合作是方向&。江苏省人民医院心血管内科陈明龙副主任表示，内外科结合是一种精准治疗，在实践中，&内外科医生对患者进行联合会诊，内科医生根据疗效，为外科手术的切口位置提供意见，制定有针对性的治疗方案，更利于降低损伤，提高治愈率。&据了解，手术后，患者的房颤就能够转为正常的窦性心律，心功能得到明显改善，左心耳的切除使脑中风发生率下降了90%，这样的治疗效果是外科手术治疗的一大优势。 值得一提的是，2011年，江苏省人民医院即成立了房颤联合治疗中心，整合了心内、心外科两支团队的力量，优势互补，开展房颤的微创迷宫手术，房颤的总体治疗效果处于国内领先水平。他们开展的微创迷宫手术是在双侧胸腔镜下进行手术，每一侧仅有三个微小切口，分别为0.5cm、0.5cm和1cm。来自江苏省人民医院的数据显示，自2011年5月至2016年3月底，心脏大血管外科共完成胸腔镜孤立性房颤外科治疗100余例，合并脑梗的房颤患者手术85例。无一例重大手术并发症和死亡。其中阵发性房颤、持续性房颤窦性转复率分别为90%和70%&80%，病人手术后没有再次发生脑中风。
[责任编辑：张妍]
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