&甲状腺癌&
&甲状腺右叶实性结节怎么治疗？
甲状腺右叶实性结节怎么治疗？
发病时间：不清楚
超声所见甲状腺左叶14*13*32MM 右叶11*13*35 峡部厚3MM 双侧甲状腺不大，回升均匀，内部结构正常，甲状腺右叶下极见直径9*6MM 实性低回声超声提示 1 甲状腺右叶实性结节，建议复查2甲状腺左侧及峡部未见明显一长 以前有过此现象求只治好的方法是否需要手术
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医生回答(1)
擅长：妇产科
你好，甲状腺结节分为良性及恶性两大类，良性者占绝大多数，恶性者不足1%。依据结节的病理可分为：结节性甲状腺肿、炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤等。临床上早期认识甲状腺结节的性质，特别是区分其为良性或是恶性病变，对治疗方案的选择、预后等具有重要的意义。　　甲状腺上的结节可能是甲状腺癌，也可能是甲状腺瘤，结节性甲状腺肿等其他病因，在未明确其性质以前统称为甲状腺结节，其中只有甲腺癌是恶性疾病，因此，甲状腺上发现的结节未必都是恶性的。
向医生提问
（多结节性甲状腺肿伴甲亢,继发性甲状腺功能亢进,中毒性结节状甲状腺肿）
　　该病是Plummer于1913年报道的一种不同于Graves病的甲状腺功能亢进性疾病，故称之为Plummer病，它是由甲状腺内结节性病变分泌过剩的甲状腺激素而引起的。Plummer病的结节性病变狭义的是指功能亢进性滤泡腺瘤(hyperfunctioning adenoma，毒性腺瘤toxic adenoma)，广义的也包括毒性结节性甲状腺肿(toxic nodular goiter)。实际上过去报道的Plummer病多数被认为是腺瘤样增生。
多发人群：所有人群
典型症状：&&&&&&&&&&
临床检查：&&&&
治疗费用：市三甲医院约（元）
全国三甲医院，主任级名医在线坐诊已有124家三甲医院，828位主任医师在线答疑甲状腺结节主要是由于情志内伤和饮食不当以及水土不服引起的，还可能是先天因素。长期的愤怒会使血液流动受阻，产生硬块或结节，导致患上甲状腺结节。饮食失调或生活在海拔比较高的地方会导致脾胃功能不适应，气血不能正常运行，这与个人的体质也有一定的关系，平时应该注意多休息，保证有充足的睡眠，保持愉快的心情，才能拥有好身体！
步骤/方法：
1因为患有甲状腺结节的患者的甲状腺机能比较亢进，使身体的新陈代谢加快，所以需要随时补充能量，吃一些高热量的食物。同时也要注意蛋白质的摄取应该要加量，可以增强患者的免疫力。
2因为身体内的热量在提高，同时也不可以忘记维生素的补充，要注意补充维生素B群。避免食用刺激性的食物，比如茶、咖啡、烟、酒等。也要忌辛辣厚味的食物如辣椒等，饮食应该以清淡为主。
3碘是甲状腺的成分，可以适量的补充碘，但要注意的是过量会影响抗甲状素的治疗。甲状腺结节患者应该每天保持半个小时的有氧运动，这可以增强身体素质，增强耐力，使工作时不疲劳。
注意事项：
甲状腺结节如果不及时治疗或没有正确的治疗，有可能会引发心血管疾病，糖尿病，肝病等严重的疾病。所以当发现有症状时，应该及时送到医院进行治疗康复！
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2014年：杭州甲状腺结节治疗模式被一位女孩改变今日早报
2014年：杭州甲状腺结节治疗模式被一位女孩改变
　　2014年：
　　杭州甲状腺结节治疗模式
　　被一位女孩改变
　　不要因为我们自己是普通人，就认为无法改变这个世界。日、3月5日、4月16日本刊连续刊出《杭州花季女孩的这场甲状腺肿瘤灾难是怎么避免的》、《甲状腺肿瘤找到一种草药疗法》、《甲状腺肿瘤女孩已完全康复》三文，记录了杭州一位普通女孩拒绝医院建议，大胆采用草药疗法调理自己甲状腺肿瘤直至康复的事例，3篇连续报道被国内媒体广泛转载，引起社会巨大反响。2014年，因为她，众多甲状腺疾病患者不再忧虑，在草药的帮助下，生活回到正常轨道。
　　□赵国梁
　　2014年，杭州这位普通女孩的实验，改变了许多人的选择
　　2014年上半年，杭州一位26岁未婚花季女孩治疗甲状腺肿瘤的成功经验，极大地改变了杭州市民甲状腺结节、甲状腺肿瘤的治疗模式。来自杭州胡庆余堂、方回春堂、种德堂、张同泰等国药老字号的统计表明，受女孩启发，2014年，杭州居民包括来自全国各地的甲状腺结节、甲状腺肿瘤患者，到杭州国药老字号购买草药进行自我调理的人数，达到了空前的上万人次。甲状腺病人用脚投票，证明中草药调理甲状腺疾病的优势是非常明显的。
　　差不多一年前的日，本刊首次刊出《杭州花季女孩的这场甲状腺肿瘤灾难是怎么避免的》一文，详细记录了患病女孩亲属向本刊讲述的治疗经过。我们来回顾一下事情的来龙去脉。
　　这是日，参加单位体检的杭州26岁女孩拿到的B超单：
　　检查项目：甲状腺彩超检查
　　超声所见：甲状腺右叶大小约1.29＊1.75＊4.99CM，左叶大小约1.52＊1.18＊5.02CM，峡部厚约0.25CM，右叶下极偏峡部可见大小约2.18＊1.28＊1.42CM的低回声结节，界清，形体欠规则，内可见少许囊性暗区及多发的纤细条形回声，周边可见少许血流信号，另其旁可见一大小约0.79&＊0.6CM的中等回声结节，界清，形态规则，内可见少许血流信号。余甲状腺实质回声尚均。
　　超声诊断：甲状腺右叶结节，考虑结节性甲状腺腺肿，较大结节，建议随访。
　　女孩被告知她患有甲状腺肿瘤，需要手术。为了保险起见，女孩去杭州3家三甲医院复查，都被告知“需要手术”。
　　日，女孩的亲戚杨先生这样对我们说：
　　我60岁过了，退休好几年了。杭州人你晓得的，平时总归要吃保健品的。一次单位搞活动，同事之间说起吃保健品，有一位同事说她调了一种保健品吃吃，是野生桑黄加野生灵芝，胡庆余堂里面买来的，配起来吃，吃小叶增生，她吃吃效果蛮好的，她女儿有甲状腺结节，也吃，吃了也蛮好。我说：“真当的？”
　　因为我有个乡下亲戚，前两年到杭州来做甲状腺肿瘤开刀，结果第二年又发起来了，那又要开刀。农村里穷啊，这笔手术费没有着落。那我就到胡庆余堂去买了一个月寄去，吃吃也好的。
　　两个月以前，我杭州的另外一个亲戚又说要甲状腺肿瘤开刀了。可她还是个姑娘儿啊，还没有成家啊，加拿大读书回来，单位体检出来说是甲状腺肿瘤，恶性的，医院查来查去，都叫她立即动手术。她们家里托关系找到一位知名的甲状腺专家，专家看了B超，就说：“拿掉！”二话都没有的。
　　这么年轻的姑娘儿，甲状腺拿掉的话，要吃一辈子药。还有一点，不是说这次拿掉就没有事情了，这个它还会复发。你说我们做家长的，怎么下得了这个决心？
　　我听到这个情况以后嘛，马上跟他们说，不到万不得已，开刀开不来的。开了以后，还会长出来的，拿掉了，要吃一辈子药，我说我单位一个同事，就是野生桑黄、野生灵芝吃好的，胡庆余堂配的。
　　这个过程中，有家医院的医生要给小姑娘做穿刺，我们也不同意，万一动得不好，触发结节恶化呢，对不对？那么医生也同意再观察一个月看看，如果结节大起来，就动手术。
　　女孩家属到胡庆余堂国药号咨询有关情况，得到的回答是：可以试试看。
　　老药工说：以金芝为君药，龙芝、丹芝、玄芝、云芝根据不同年龄、性别、体质、病情进行合理搭配，这套以自然生长的五芝合理配伍，用来调理甲状腺疾病的食疗方，是无意间发现的。
　　近10多年来，一些肿瘤病人长期服用自然生长的五芝，体检时偶有发现甲状腺结节消失的情况，回头购买时说起，同样的反馈听多了，老药工就有了印象。胡庆余堂、方回春堂、种德堂的老药工都是懂三分医道的。在中医看来，甲状腺结节、甲状腺肿瘤、乳腺结节、小叶增生、前列腺增生，都是肝经上的疾病，可以异病同治，给病人疏肝理气、活血解郁、安神，对疾病会有好处。
　　但老药工们也知道，草药本身跟国药准字的药品不是一回事，每个人对草药的敏感度也是不一样的，所以对每一位消费者，他们的建议都是：“试试看。”
　　抱着“试试看”的心态，女孩开始服用胡庆余堂老药工给她配的五芝食疗方。
　　这是日的B超单：
　　检查所见：双侧甲状腺大小、形态正常，包膜光整，实质回声不均匀，在右侧甲状腺实质内见两个椭圆形回声结节。较大者约1.90＊2.13＊1.31CM，边界清，内部回声不均，形态欠规则，彩色多普勒血流检查结节内未见明显血流信号，弹性评分约1-2公分，彩色多普勒血流检查结节内未见异常。
　　双侧颈部见多个椭圆形低回声结节，左侧较大者约1.2＊0.4CM，右侧较大者约1.3＊0.3CM，边界可辩，内部回声不均，彩色多普勒血流检查结节内血流信号不明显。
　　提示：
　　1、右侧甲状腺结节，较大结节建议随访。
　　2、双侧颈部淋巴结探及。
　　来听听杨先生怎么说：
　　吃了10天，去做B超，原来2.18变成了1.9。
　　姑娘儿不相信啊！哪里有介灵的？做错了吧，再转到另外一家医院，结果变1.7了。介快，不相信，一定做错了。
　　我说，B超也可以挂专家号的，去挂个专家号看看，结果做出来，就是1.7。
　　杨先生说的1.7，指的是日的B超单：
　　检查所见：双侧甲状腺大小、形态正常，包膜光整，实质回声不均匀，在右侧甲状腺实质内见两个椭圆形回声结节。较大者约1.71＊1.43＊0.95CM，边界可辩，内部分为高回声，形态欠规则，彩色多普勒血流检查结节内可见血流信号，彩色多普勒血流检查实质内血流未见异常。
　　双侧颈部见多个椭圆形低回声结节，左侧较大者约1.3＊0.4CM，右侧较大者约1.8＊0.4CM，边界可辩，内部回声不均，彩色多普勒血流检查结节内血流信号不明显。
　　提示：
　　1、右侧甲状腺结节，较大结节出血后机化可能性大，建议超声造影。
　　2、左侧甲状腺未见明显异常。
　　3、双侧颈部淋巴结探及。
　　杨先生继续说：
　　那么就继续吃，吃到上个礼拜，40天吃下来了，挂专家号做B超，结节做出来是1.3。
　　姑娘儿就把B超单拿给之前建议她动手术的医生看，医生问她“怎么回事？”姑娘儿就说她在吃中药。西医也没有多问，就说：“那现在你不用动手术了，3个月以后来复查。”
　　女孩日的B超单：
　　临床诊断：甲状腺结节（术前）
　　检查项目：甲状腺彩超检查
　　超声所见：甲状腺右叶大小约5.52＊2.11＊1.81CM，左叶大小约5.35＊1.99＊1.34CM，峡部厚约0.40CM，右叶下极偏峡部偏内缘可见大小约1.34＊0.79＊1.02CM的强弱不等回声结节，上缘部分界欠清，形体欠规则，余境界清楚，内可见点状强光斑，可见少许血流信号，以绕边为主，紧贴该结节外上方可见一大小约0.74&＊0.57CM的中等偏低回声结节，界清，形态规则，内呈细小蜂窝状，可见散在血流信号。余甲状腺实质回声尚均。
　　超声诊断：
　　甲状腺右叶结节，首先考虑结节性甲状腺腺肿，较大结节，建议必要时FNA。
　　今日早报中医药版办了10多年，有一定的社会信誉，杨先生这样对我们说：
　　你们早报的中医报纸我留着的，我知道你们的。我为啥留电话号码给胡庆余堂呢？我有点感激他们的意思。因为现在甲状腺结节的人实在太多了，我单位一个40多岁的年轻人，查出来只有1.6，说是恶性的，开掉了，结果事后活检，是好的，良性的。
　　我现在碰到熟人就讲，桑黄配灵芝，甲状腺结节吃了可能有效果的！我知道这样的信息，对那些患者来说，是100万也买不来的啊！胡庆余堂如果自己来说，有王婆卖瓜的意思，人家的信任度会打折扣，我们消费者说，可信度会更高。我愿意做这样的好事。
　　杨先生说的桑黄，是灵芝的一种。自然生长的灵芝，在传统中药经典里面分五种，统称五芝。
　　这是日女孩的B超单：
　　检查所见：双侧甲状腺大小、形态正常，包膜光整，实质回声不均匀，在右侧甲状腺实质内见两个椭圆形低回声结节，较大者约1.3＊0.7CM，边界可辨，内部分为高回声，形态欠规则，彩色多普勒血流检查结节可见血流信号，彩色多普勒检查实质内血流未见异常。
　　双侧颈部未见明显肿大淋巴结。
　　提示：
　　1、右侧甲状腺结节，较大结节出血后机化首先考虑，建议观察。
　　2、左侧甲状腺未见明显异常。
　　3、双侧颈部未见明显肿大淋巴结。
　　2014年6月，女孩一家6口前往加拿大探亲度假，临行前，浙江电视台记者采访他们，得到的回答是：“已经全部好了。”
　　北京大学医学部韩启德教授的文章值得一读
　　女孩的情况被杭州众多媒体报道后，在社会上引起巨大反响。之前，一旦被西医认定需要手术，病人往往非常无助，自从有了女孩这一次勇敢尝试，给很多人带来希望。2014年下半年，数以万计的甲状腺结节患者，开始用女孩的方法来调理甲状腺疾病，这样的势头，现在还在强化。
　　有一位中年男性公务员，患有严重的甲状腺结节，医院反复做工作要他切除，他就是不肯。看到女孩的报道后，因为他爱人是我们同事，就找到我们。我们如实向她说明了情况。这位公务员平时跟胡庆余堂关系就很好，胡庆余堂的副经理也说“可以试试看”，一个月以后，B超单出来了，之前吃了半年多汤药结节大小没有变化，现在一个月的五芝调理下来，结节显著缩小。他爱人向我们报喜时，那种喜悦，音犹在耳。
　　前几天，我们看到2014年第23期《新华文摘》刊载的一篇文章，是北京大学医学部韩启德教授写的，题目叫《对疾病危险因素控制和癌症筛检的考量》，有条件的读者，可以看一看。其中提到：“有研究发现，对非甲状腺癌死者的甲状腺做2.5MM厚度的切片病理检查，发现36%的死者患有甲状腺癌，如果把切片厚度做得更薄，例如0.5MM，会发现更多的癌症患者。”
　　他接着写道：“一个有趣的现象是，年的30年间，美国甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤和前列腺癌的发病率都增加了3倍左右，但这5种癌症的死亡率却没有明显变化。一种可能的解释是，在这30年间癌症发病率的确不断提高，但由于诊疗水平的提高，做到了早发现、早治疗，大大降低了死亡率……一种更加可能的解释是，近几十年医学诊断技术的快速进步，查出了很多本来不治疗也不会死的‘癌症’患者，人为地拔高了发病率。”
　　2014年，通过熟人来向我们了解女孩病情及治疗效果，最后还是选择手术的女性有2位，电话中我们可以听出她们的焦虑与惊恐。“控制慢性病危险因素时，应首选安全、低成本的有效干预方式与方法。”这是韩启德教授的话，送给所有不幸被疾病困扰的读者。
馆藏&410966
TA的最新馆藏甲状腺彩超显示：甲状腺右侧叶前后径约 12mm，上下径约 46 mm，左右径约 15 mm，左侧叶前后径约 9 mm，上下径约 46 mm，左右径约 15 mm，峡部厚约 2 mm。甲状腺实质回声均匀，右侧叶中份查见大小约 6 mmx6 mmx6 mm 弱回声结节，边界欠清楚，形态较规则，内部回声不均匀，可见数个点片状强回声，周边可见点线状血流信号，内未见明显血流信号。左侧叶及峡部未见团块回声，双侧颈部未见长大淋巴结。诊断提示：甲状腺右侧叶实性占位伴钙化，性质待定。甲状腺显像（99mTc04 5mCi）未见异常。门诊体格检查：脉搏 74 次 /min，血压 112/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。颈部无疤痕，局部无血管曲张，无皮肤破溃。甲状腺无明显肿大，双侧甲状腺质中，未扪及明显肿块，颈部淋巴结未扪及长大。心肺及腹部查体阴性。生理反射存在，病理征（一）。临床应对问题（一）该甲状腺结节的进一步处理方案是什么？该患者甲状腺结节的特点：该患者甲状腺结节为健康查体时意外发现，也称甲状腺意外或偶发结节，无甲状腺功能亢进（甲亢）或甲状腺功能减退（甲减）相关表现，亦无结节压迫症状，无甲状腺病史及阳性家族史，查甲状腺功能、Tg、TgAb 及 TPOAb 结果正常。在进行甲状腺触诊时并未触及结节。甲状腺彩超发现结节的直径虽然&1 cm．但边界欠清楚，伴数个点片状钙化，其他无特别发现。甲状腺显像正常。（二）该患者的下一步处理措施是什么？ & &1．相关指南及共识中甲状腺结节的诊断思路：近几年甲状腺结节相关指南和共识指出：高分辨率超声、TSH 水平测定及细针穿刺活检（FNAB），特别是超声引导下甲状腺细针穿刺活检（UGFNAB）是甲状腺结节诊断的基础。& &&首先，甲状腺结节诊断的第一步，应详细采集病史及体格检查，主要包括：年龄、性别、相关病史及家族史，症状和体征等。甲状腺恶性结节的危险因素有：头颈部放射史：甲状腺髓样癌（MTC）、多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2）、乳头状甲状腺癌、以及某些甲状腺癌综合征（如：Cowden 综合征、Carney 综合征、Wener 综合征和 Gardner 综合征等）的家族史；年龄&14&70 岁；男性；生长迅速的结节：质地坚硬、形状不规则及活动度差的结节；颈部淋巴结病理性增大：持续性吞咽困难、发声困难及呼吸困难者（应排除声带及其他病变）。其次，根据病史及查体，筛选出应进行甲状腺超声检查的患者：所有患者，特别是甲状腺恶性肿瘤的高危人群；可触及的甲状腺结节及多发性结节性甲状腺肿的患者：颈部淋巴结病变提示恶变可能的人群；其他检查手段如计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或正电子发射计算机断层扫描（PET）等发现的甲状腺偶发结节及准备行 FNAB 或 UGFNAB 之前应进行甲状腺超声检查。高分辨率超声是检测最敏感的手段，可以描述甲状腺结节的位置、大小、数量、形态、质地、边缘、包膜、血供、有无钙化及其与周围组织的关系等，协助诊断疑难病例，区分甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿，筛选出应做甲状腺 FNAB 的病例并协助挑选活检针的型号和长度，同时还可以得到甲状腺组织及结节的基线大小，便于治疗和动态随访观察。对于甲状腺结节的评估，还要结合实验室检查结果。所有的甲状腺结节都应检测 TSH。若 TSH 降低，则测 FT3、FT4；TSH 升高则测 FT4 及 TPOAb。TPOAb：主要用于诊断自身免疫性甲状腺炎；TgAb：限于超声和临床发现倾向于慢性淋巴细胞性甲状腺炎而 TPOAb 正常者；Tg：不推荐用于甲状腺结节的诊断，亦不能鉴别甲状腺结节的良恶性，可作为监测分化型甲状腺癌术后复发的指标，前提是 TgAb 正常；促甲状腺素受体抗体：用于 TSH 降低的患者；降钙素：基础状态的血清降钙素水平可用于甲状腺结节的初步评估：结节性甲状腺肿术前应测基础降钙素水平；对于有家族史的或临床怀疑 MTC、MEN2 者，必须测降钙素；如果降钙素水平升高，应复测，去除干扰因素的情况下，五肽胃泌素或钙刺激试验可增加诊断的准确性；如果超声考虑甲状腺内的甲状旁腺腺瘤者，应检测血钙及甲状旁腺素。如何从超声的表现初步判断结节的良恶性呢？以下甲状腺超声的表现提示可能为良性：单纯囊性结节：由多个小囊泡占据 50% 以上结节体积、呈海绵状表现的结节。以下超声表现恶性结节可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH 正常）；边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像学异常（淋巴结圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均匀、内部钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变）。必须强调：这些影像学的改变只是甲状腺结节良恶性的初步估计，尤其为是否行 UGFNAB 提供参考，诊断必须依据病理学。FNAB 是进一步准确评估甲状腺结节的良恶性敏感性和特异性最高的方法。目前造成细胞学诊断假阴性的最主要原因为取材不当，与触诊下 FNAB 相比，UGFNAB 可以提高取材成功率和诊断准确率。术前通过 UGFNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为 83%，特异度为 92%，阳性预测率为 75%，假阴性率为 5%，假阳性率为 5%。但仅靠细胞形态学不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤以及髓样癌，有条件时应该行基因诊断。以下人群应行 UGFNAB：（1）直径大于 10 mm 的结节：超声发现的不论大小的伴有包膜外生长或颈部淋巴结异常的结节；（2）儿童或青少年时期有颈部放射史的；（3）分化型甲状腺癌、MTC 或 MEN2 的一级亲属；（4）既往行甲状腺癌手术者：没有干扰因素下降钙素水平升高者；（5）直径小于 10 mm 伴有超声发现有恶性倾向或有 2 个或以上超声怀疑恶性的高危因素者；（6）随访中体积增大超过 50% 或最大径线增加 20% 以上的结节；（7）结节的高度大于横径；囊实性结节实性部分大于 50% 以及结节直径 &20 mm。此外，囊肿内注射硬化剂治疗应先穿刺做病理学检查。但在下述情况下，UGFNAB 不作为常规检查：（1）经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；（2）超声提示为纯囊性的结节；（3）根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。为提高 UGFNAB 的准确性，可采取下列方法：（1）在同一结节的多个部位至少穿刺 2 次取材；（2）在超声提示可疑征象的部位取材；（3）在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查；（4）怀疑颈部淋巴病时，FNAB 应包括甲状腺结节及颈部淋巴结。若第一次 UGFNAB 未明确诊断，则可重复进行一次。在部分甲状腺或颈部包块者，若 UCFNAB 细胞学不确定时可用超声引导下甲状腺粗针穿刺活检（CNB），另外以下情况也可行 CNB：怀疑未分化肿瘤、甲状腺淋巴瘤、病理性淋巴结及其他颈部恶性疾病。有作者认为病理医生指导穿刺能提高穿刺的成功率。穿刺成功的标志是标本中至少有 6 个以上的腺泡。随着基因技术及分子生物学技术的应用，为部分病理结果无法分辨良恶性的甲状腺结节提供了新的佐证。常见的特异性基因改变如：p53、Ras、met、erb2、p27 等，RET 基因突变对 MTC、BRAF 及 RET/PTC 基因改变对 PTC 都有诊断意义。降钙素、癌胚抗原、嗜铬粒蛋白 A 是 MTC 诊断意义的标记物，角蛋白对于区分退行性癌和肉瘤、淋巴瘤有意义，而流式细胞术及免疫细胞学检查对颈部非霍奇金淋巴瘤的诊断提供帮助。&2．卷首病例的诊断：根据以上指南和共识的相关内容，我们从患者甲状腺彩超表现、实验室检查结果等人手制定下一步处理措施。该患者实验室检查中甲功和 Tg、TgAb 及 TPOAb 结果正常，彩超结果显示结节直径为 6 mmx6 mmx6 mm．并伴有恶性倾向（内部回声不均匀，且边界欠清楚可见数个点片状强回声即钙化）。因此应该行 UCFNAB。该患者行 UGFNAB 后，病理结果示：甲状腺右叶穿刺涂片及细胞块见不明意义的细胞非典型改变，未明确指出该结节是否为恶性，因此行免疫细胞化学及 BRAF、RET/PCT 基因检测。结果提示：HBME-1(+)、CK19(+)、Galectin-3 部分 (+)；基因检测结果：BRAF（V600E）点突变阳性，RET/PTC 融合基因阴性：诊断为乳头状癌。（三）该患者最终的治疗方式是什么？1．指南和共识中关于甲状腺结节的治疗原则：（1）诊断明确的恶性甲状腺结节，应行手术治疗，根据结节数量、大小、侵及的范围以及周围淋巴结等情况选择合适的手术方式。（2）对于细胞学良性的结节，有以下处理方式：①随访：良性甲状腺结节应每 6-18 个月行临床、超声及 TSH 检查，若临床或超声怀疑有恶变时应重复 UGFNAB，或者每 6—l8 个月常规行重复的 UGFNAB; 如随访中发现结节明显生长，即结节体积增大 50% 以上，或至少有 2 条径线增加超过 20%（并且超过 2 mm），应行 UGFNAB。同时要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸 / 吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行 UGFNAB。②左旋甲状腺素抑制治疗：不推荐行此方法作为良性甲状腺结节的常规治疗。在小结节性甲状腺肿的年轻患者中，若可排除自主功能变，可行左旋甲状腺素或碘补充治疗。如果 TSH 正常，不推荐用左旋甲状腺素来阻止甲状腺侧叶切除后的复发。TSH 部分抑制方案（TSH 控制于正常范围下限，即 0.4-0.6 mU/L）与 TSH 完全抑制方案（TSH 控制于&0.1 mU/L）相比，减小结节体积的效能相似。③良性结节的手术适应征：存在结节相关的局部压迫症状，有既往体外放射史，结节进行性增大，超声结果提示有可疑的恶变倾向，结节直径 &4 cm 以及整容需要时可选择手术治疗。单结节的甲状腺肿推荐采用甲状腺叶切除加峡部切除，多结节性甲状腺肿（MNGs）采用甲状腺（次）全切除术。在彻底切除甲状腺结节的同时。尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全 / 近全甲状腺切除术式。良性甲状腺结节术后，不建议采用 TSH 抑制治疗来预防结节再发。对于 FNAB 活检可疑的结节推荐手术，根据术中冰冻切片情况决定下一步治疗措施。④放射性碘治疗：适应证是高功能或有症状的甲状腺肿，既往行手术治疗或有手术风险的患者。治疗前，非甲状腺毒症的 MNGs 应行 UGFNAB，服用放射性碘之前避免使用含碘造影剂、碘化药物，使用前停用抗甲状腺药物至少 l 周，并且治疗 1 周后才能重复用。孕妇及哺乳期妇女禁用，育龄期妇女在治疗前应做妊娠试验。放射性碘治疗后必须随访甲功变化，如治疗 4~6 个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予放射性碘治疗或采取其他治疗方法。治疗后如发生甲减，应及时给予左旋甲状腺素替代治疗。⑤超声引导下的乙醇经皮注射（PEI）：该方法对良性甲状腺囊性结节及伴有一个大的液性囊肿的复杂结节的治疗较有效，孤立的坚硬的结节和 MNGs 无论是否伴有高功能，都不能用 PEI。⑥影像学引导下的热烧蚀：结节有压迫症状或整容需要，而不愿行手术治疗或有手术风险者可用此方法，不作为甲状腺结节的常规治疗。2．卷首病例的最终处理：患者于门诊经病理学、基因学及分子生物学诊断为甲状腺乳头状癌后，入本院甲状腺乳腺外科，在全麻下行“甲状腺右叶 + 峡部切除 + 右侧中央区淋巴结清扫 + 甲状旁腺自体移植”术。术中见：甲状腺右叶中份有一大小约 0.6 cmx0.8 cm 包块，质中，边界清楚，包膜完整，剖开后可见：结节包膜较厚伴钙化，结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化。甲状腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴结。术中冰冻病理结果示：气管前淋巴结未见确切肿瘤，甲状腺右叶查见乳头状癌。患者术后病情平稳，发音正常。术中冰冻及术后剩余组织石蜡切片诊断：甲状腺右叶及峡部乳头状癌，未侵及包膜，淋巴结 4 枚，未见癌。术后给予“优甲乐 50 μg qd”替代治疗。出院诊断为：甲状腺右叶微小乳头状癌 (T1NOMO)。患者目前正在随访中。诊治体会1．甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病，而不是普遍认为的。随着超声技术的不断进步，甲状腺结节的检出率不断升高。各地报道有所差异，一般人群中通过触诊的检出率为 3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达 20%-76% 甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。2009 年 3 月至 2010 年 8 月，中华医学会内分泌学分会在中国十城市进行的流行病学调查发现：甲状腺单发结节患病率为 11.6%、甲状腺多发结节为 7%。2. 甲状腺结节多数为意外结节。多数甲状腺结节无明显临床症状，多为偶然发现颈部包块或健康查体时经触诊或超声检查发现。结节的组织学特点往往和临床表现无明显关联性，若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床症状，因甲状腺结节而引起颈部压迫、声嘶及吞咽困难等症状现已少见。3．对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键。甲状腺结节中有 5%-15% 为恶性，良性和恶性甲状腺结节的临床处理及预后等不同，对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异，因此良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的核心问题。详细的病史采集及查体、高分辨率超声、相关实验室检查均对结节的良恶性的判断有提示作用，而 UGFNAB 细胞学、分子标记物或基因学检查对于最终的诊断起决定性作用。4．UGFNAB 病理判定甲状腺结节良恶性困难时分子诊断的重要性。受穿刺部位和技术的影响，目前甲状腺细胞病理学尚无法在术前做到 100% 准确的诊断，若病理学报告无法肯定良恶变或临界病变时，分子标记物或基因学检测可以大大增加诊断的准确性，特别是滤泡细胞癌与髓样癌的基因诊断在术前是决定性的，对患者的预后也有提示作用。当然，大多数情况下，UCFNAB 病理对甲状腺结节良恶性的诊断是可靠的，因此，本文的目的绝非刻意贬低 UGFNAB 对诊断的重要性和准确性，而是通过选取这一特殊病例，突出在这种情况下分子诊断的重要性。5．甲状腺抗体阳性伴甲状腺结节用强的松治疗试验判定良恶性的风险。亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节时，同时有血 Tg 升高，强的松治疗有效，但并不是所有的良性疾病强的松治疗都有效，比如结节性甲状腺肿；反过来，虽然多数恶性甲状腺结节强的松治疗无效，但颈部淋巴病（如甲状腺淋巴瘤）强的松治疗有效，应予注意。因此，强的松治疗试验对甲状腺结节良恶性的判定存在明显的风险，不宜使用。6．内分泌医生最大的问题是不熟悉穿刺的指征。甲状腺结节在临床上非常常见，如何正确诊治是摆在内分泌科医师和甲状腺外科医师面前的问题。内分泌医师对于甲状腺结节的诊治，似乎都能做到进行甲状腺超声检查，但是拿到超声结果后，如何进行下一步处理，是随访观察还是进行穿刺，部分内分泌医生的处理显得较为草率，不熟悉穿刺的指征。究其原因，可能为对于恶性甲状腺结节高危人群的认识不足，对病史采集及查体不够详细，对甲状腺超声及实验室结果的阅读能力不够等，也与部分医院对甲状腺病理学不够重视及医师对可疑病变缺乏继续寻找的耐心有关。不断发展的超声技术、病理学技术、分子生物学技术及基因技术为甲状腺结节良恶性鉴别提供了强有力的武器，内分泌医师要做的就是充分理解及掌握穿刺指征，从而正确及时诊治甲状腺结节。总之，在临床上不论是查体或者辅助检查发现的甲状腺结节，不管有无症状，对于恶性结节的高危人群或超声等检查提示有恶性倾向的患者，均应进行更进一步的病理学或分子学等诊断，以期得到及时治疗，避免误诊或漏诊。本文摘自《中华内分泌代谢杂志》2015 年 1 月第 31 卷第 1 期。有关甲状腺结节的临诊应对，以下哪项为错误的：
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邓运宗大夫的信息
副主任医师
1.肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、恶...
1983年毕业于河南医科大学医学系，现任河南中医学院第三附属医院肿瘤二科、乳腺科主任...
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