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他汀类药物的安全性
他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，也就是胆固醇合成酶的抑制剂，可抑制胆固醇和甘油三酯的合成和分泌，为目前临床上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故简称为他汀类。包括立普妥（阿托伐他汀），可定（瑞舒伐他汀），美降之（洛伐他汀），舒降之（辛伐他汀），普拉固（普伐他汀），来适可（氟伐他汀）。
2013年，国际医学界将冠心病、脑卒中和外周血管动脉粥样硬化整合到一起，提出一个新的管理理念，称动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。他汀是ASCVD预防的基石，他汀治疗还可以改善血管内皮功能，逆转动脉粥样硬化斑块，降低心血管事件。他汀的临床地位逐渐得到重视。坚持足量、长期的他汀规范治疗，对中国患者降低心脑血管事件将非常有益。
但是，我国对他汀类药物的使用普遍不足，一是因为我国对高脂血症的重视程度还较低，二是因为对他汀类降脂药的安全性过多担忧。
那他汀类降脂药安全吗？
目前对他汀类药物安全性主要集中在肝脏安全性，肌肉安全性，肾脏安全性，新发糖尿病和亚裔人群的使用等五个方面的问题。
一、肝脏安全性
他汀引起有临床意义的转氨酶升高的发生率很低，据统计，他汀引起ALT 3倍升高的发生率不到1%，5倍升高的发生率＜0.5%，9倍升高＜0.2%。而且减量或停药后肝酶水平即可下降，即使不调整剂量，70% 也会自行下降。在肝酶增高后继续使用他汀类，没有引起肝衰竭的报道，也没有证据表明他汀与明显的肝损伤及肝衰竭有关，他汀治疗中肝衰竭发生率为百万分之一，并不高于普通人群。
美国脂质协会对他汀安全性给出了建议：总体来说，无需常规监测肝功能，但是当患者出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需要监测；在监测指标上，应考虑同时检测总胆红素指标，而非单纯转氨酶指标。如果治疗期间，ALT或AST升高在1~3倍，不必停用他汀；如果超过3倍，应随访病人并重复检测，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释，需停用他汀。
2012年FDA修改他汀说明书，也建议取消定期检查肝功规定，改为开始用药前和有肝功不良症状时。
非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证，但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系。
总之，他汀类药物的肝脏安全性临床上无需过多考虑。
二、肌肉安全性
2001年，西立伐他汀因肌肉安全性而退出市场；2011年，辛伐他汀的肌肉安全性受到FDA警告；2012年，FDA对洛伐他汀的使用进行了限制。
他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。目前共21个临床试验结果显示，他汀相关肌病比率为5/10万人年，横纹肌溶解症比率为1.6/10万人年，发生率都很低。
2011年，京都大学Sakaeda T教授等对 年FDA不良反应事件报告系统数据库进行分析，发现4种他汀（瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀）均探测到肌痛、横纹肌溶解、肌酶升高的相关性信号，但瑞舒伐他汀比普伐他汀和阿托伐他汀具有更强的信号。
由此可见，不同他汀的肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK>10倍的水平，应停止他汀类药物治疗。
三、肾脏安全性
一些研究认为，氟伐他汀和瑞舒伐他汀可能增加尿蛋白的风险，在接受瑞舒伐他汀80mg治疗的患者中，2％的患者尿蛋白定量值升高。美国FDA汇总了其他他汀的所有相关数据，得出结论，瑞舒伐他汀80mg治疗会引起尿蛋白显著升高，同时，这种效应呈剂量依赖性，瑞舒伐他汀40mg引起尿蛋白中度升高。
2016年，由新上市的瑞舒伐他汀生产商阿斯利康公司赞助了一项研究，命名为PLANET研究，旨在评估瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对糖尿病合并肾病患者的肾脏影响。研究为随机双盲、平行对照研究，纳入来自欧美国家147个研究中心。
PLANET分为PLANET1和PLANET2，PLANET 1入选患者为进展性肾病合并糖尿病(N=353)，PLANET 2入选患者为进展性肾病无糖尿病 (N=237)。两组患者均随机给予瑞舒伐他汀10mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日或阿托伐他汀40-80mg/日治疗，两个研究随访时间为52周，观察指标有患者的尿蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率以及其他指标的改变。
研究发现，两组研究中，阿托伐他汀均能显著的降低蛋白尿，而瑞舒伐他汀则无明显影响。更重要的是，服用瑞舒伐他汀20/40mg的患者，都导致肾小球滤过率下降，而阿托伐他汀组没有明显影响。研究提示，阿托伐他汀对肾脏没有影响，而瑞舒伐他汀对肾脏有不利的影响。
该研究于2012年结束，共持续了6年。面对投入巨资后却得出了明显不利于自己的研究结果，阿斯利康公司经过艰难的思考后，终于在2015年公布了研究结果。
有学者认为，瑞舒伐他汀分子结构中的甲基磺酰胺基团水解后去甲基，形成磺酰胺基团，易析出结晶而引起肾小管损伤。
目前认为，他汀对轻、中度慢性肾脏病患者不仅没有影响，而且还能减少死亡率和心血管事件发生率，但对重度CKD或透析患者少有获益。慢性肾病并不妨碍他汀类药物的使用，但应根据肾功能水平选择不同的他汀和剂量，美国肾脏病学会的建议是，阿托伐他汀、普伐他汀无论肾功能如何都不需要调整剂量，而瑞舒伐他汀，当GFR<30ml/min时，初始剂量5 mg/d，使用剂量不能超过10mg/d。
四、新发糖尿病的问题
2008年发表的JUPITER研究，引发医学界对他汀与新发糖尿病关系的关注。2010年荟萃分析显示，在新发糖尿病风险方面，不同他汀没有差异，他汀增加新发糖尿病风险是类效应。2012年FDA修改调脂药说明书指出，他汀需增加可能引起血糖升高等副作用的信息。
2014年NLA他汀安全性评估报告指出，在一级和二级预防中，使用他汀类药物或强化他汀治疗时每增加1例糖尿病患者约可避免数例心血管事件。而FDA仍然认为，他汀类药物对心血管的益处远远大于其风险。
五、亚裔人群的用量问题
药代动力学研究表明，服用同等剂量的瑞舒伐他汀，亚裔人群的血药浓度比白种人高2倍。因此，对亚裔人群，建议瑞舒伐他汀的起始剂量为5mg/d。欧盟药品管理局规定，瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群。
而阿托伐他汀10-80mg在亚裔和非亚裔人群都有一致的安全性。
2015年，一项丹麦队列研究显示，9%的新增他汀使用者会因关于他汀的负面报道而停止用药。与继续用药患者相比，停药者发生心梗和死亡风险分别增加26%与18%。研究者认为，医生需要在告知患者他汀不良反应的同时，应重点说明他汀能减少心血管发病率及死亡率，及他汀对大多数患者的益处超过了其风险。
总而言之，目前在临床上使用的他汀是非常安全的药物。不恰当的强调和渲染他汀类药物的不良反应，会使众多本可从他汀明显获益的患者对用药产生怀疑和延迟用药，尤其是对那些心血管高危患者，可能会由于未能及时用药和强化降脂，而导致有严重后果的心血管事件的发生。
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《他汀类药物预防缺血性卒中中国专家建议》的思考
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《他汀类药物预防缺血性卒中中国专家建议》的思考
& && && && && && & 《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA 中国专家建议》引发的思考
& & 去年公布的SPARCL(积极降低胆固醇预防卒中再发)研究引发了他汀防治缺血性卒中的讨论浪潮。今年1月发表在《中华内科杂志》上的《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议》(以下简称《中国专家建议》)正是国内有关专家经过充分讨论后达成的专家建议,期望能给临床医生以明确的指导。6月29日,在北京召开的2007天坛国际脑血管病会议新闻发布会上,参与此建议起草的北京天坛医院神经内科主任王拥军教授就大家关注的问题予以回答。
缺血性卒中的他汀治疗需按危险分层积极干预
& & 《中国专家建议》建议将患者分为高危和极高危两类,其中极高危分为两种,一是缺血性卒中或TIA,并存在以下任一情况:有动脉-动脉栓塞证据、有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,该类患者属于极高危Ⅰ,无须检测血脂水平,立即启动强化他汀治疗。二是缺血性卒中或TIA,伴以下任一危险因素:糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟,该类患者属于极高危Ⅱ,如果LDL-C &80 mg/dl,即开始强化降脂治疗。其他缺血性卒中/TIA,属于高危患者,LDL-C降至&100 mg/dl即可(图1)。在实践中,特别应该注意对极高危患者的识别,积极干预。
使用他汀预防缺血性卒中常见问题问与答
（一）他汀治疗与脑出血是否相关?
& & 早期流行病学研究发现,他汀治疗与脑出血相关,但后期研究未发现胆固醇水平与脑出血相关。对早期流行病学现象进行解读发现,这些研究在设计上存在一些缺陷,如未能排除可能伴随的社会经济因素(如营养不良或饮酒等)。未考虑卒中亚型及卒中前有无出血史等,使结果产生了偏倚。
& & 1. 他汀用于卒中一级预防未增加脑出血。2004年的一项荟萃分析显示,随着总胆固醇降低幅度增加,卒中的危险也随之降低。 他汀治疗时LDL-C水平每降低10%,卒中发生率降低15.6%,卒中的减少与LDL-C降低幅度有关,与基线LDL-C水平无关。同时还发现,应用他汀治疗,出血性卒中风险并未增加,相反与安慰剂相比还降低了10%。在纳入的研究中,只有LIPID研究显示出血增加,而其他更多研究显示他汀减少了脑出血。故从该荟萃分析中可以谨慎得出,尚无充分证据证明使用他汀降低LDL-C会明显增加脑出血。
& & 2. 他汀用于卒中二级预防,应特别警惕既往有脑出血史的患者和存在控制不良的严重高血压的老年男性患者。在卒中二级预防研究——SPARCL研究中,阿托伐他汀显著降低了缺血性卒中危险,而出血性卒中也有增加。通过对SPARCL出血亚组分析显示,脑出血风险与出血性卒中病史、男性、年龄增高、高血压密切相关,而基线或治疗后LDL-C水平不会独立影响出血性卒中风险。他汀治疗对出血风险的影响是不均衡的,与其他因素也有关。
& & 3. 他汀用于卒中二级预防,效果不容忽视。NNT是一个衡量疗效的指标。NNT值越小,说明这种治疗的医学经济学效果越好。SPARCL研究中,患者在严格控制血压和抗栓治疗的基础上使用他汀,与不用他汀者相比,NNT仅为127.6例,该值较小,说明他汀治疗值得推荐。另一个疗效指标伤残调整生命年(DALY)能更全面评估疾病带来的损失。在SPARCL研究中,阿托伐他汀每治疗13.1例患者,可获得1个DALY。如果获得1个伤残调整生命年,抗血小板治疗需治疗的患者数分别为4.9、8.9、16.6和17.6,由此可见,他汀用于卒中二级预防的疗效不亚于抗血小板治疗。他汀常规用于卒中二级预防值得尝试。
& & 4. 他汀的总体获益大于出血风险。临床中,应该权衡他汀治疗的风险和获益,只要获益大于风险就应该使用。对SPARCL研究的获益与风险分析显示,阿托伐他汀组卒中(主要是缺血性卒中)风险降低了16%(P=0.03)。虽然阿托伐他汀组出血性卒中与安慰剂组相比有所增加,但缺血性卒中的减少更加显著,获益大于风险。如果将事件扩展到卒中以外,包括PAD、冠心病及血管性死亡等,他汀治疗的获益更多。因此,使用他汀要有全局的观念,不能因为增加脑出血就放弃使用他汀治疗。
& & 众所周知,抗血小板治疗同样会增加出血风险。但是抗血小板治疗的出血风险没有阻止我们使用阿司匹林。同样,他汀在二级预防中获益也远远大于风险,不能因为增加脑出血危险而妨碍他汀治疗给患者带来的治疗收益。就目前证据看,他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险,他汀用于卒中二级预防时,既往有脑出血病史的患者以及血压控制不良的严重高血压老年男性患者应警惕脑出血。
（二）血脂达标后,如何调整维持剂量?如何与患者沟通?
& & 不同危险分层的患者LDL-C目标值不同。危险程度越高,需要达到的LDL-C目标值越低。极高危患者应强化他汀治疗,使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl),或降幅&40%;对高危患者应进行标准降脂治疗,使LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl),或降幅为30%~40%。
& & 1.血脂达标后,长期维持原剂量。因为患者只有坚持长期强化治疗,才能更多获益。一项对58项随机对照试验进行的荟萃分析,计算了他汀治疗1~2年、3~5年及6年后,与不同LDL-C降低幅度对应的缺血性事件的减少情况。结果显示,LDL-C降幅越大,所需治疗时间越长,缺血事件减少程度越高。表明控制危险因素时间越长疗效越佳。
& & 2.医生的正确引导可使更多患者规范使用他汀长期治疗。医生应从以下3方面对患者做出解释:①降胆固醇治疗的目的不是降低LDL-C,而是通过降低LDL-C减少心血管事件,不能将他汀仅仅作为降脂药。②胆固醇异常是代谢性疾病,如果不加以控制,胆固醇水平会回升,因此需要长期治疗。③只有长期强化降胆固醇治疗,才能有效预防心脑血管事件。
（三）如何正确评价他汀疗效,合理选用他汀?
& & 他汀的差异不仅是降低LDL-C疗效不同。不同他汀治疗时,在LDL-C降低程度相同的情况下,患者获益是不同的。
& & 1. 同等降低LDL-C,阿托伐他汀更显著地减少心血管事件。荷兰的一项回顾性分析显示,阿托伐他汀10 mg组的累计无事件率最高,与其他他汀相比相对风险降低30%(图2)。由此可以得出,阿托伐他汀临床常用剂量比其他汀常用剂量能更大幅度地减少心血管事件。
& & 2. 同等降低LDL-C,阿托伐他汀治疗者获益更早。在MIRACL和PROVE IT研究中,早在120天和90天就显示了阿托伐他汀的临床益处,同时在PROVE IT中患者获益持续至24个月。
& & 3. 同等降低LDL-C,阿托伐他汀阻断斑块进展。REVERSAL研究比较了阿托伐他汀80 mg/d和普伐他汀40 mg/d对降低LDL-C水平和冠脉粥样硬化斑块体积的影响。当LDL-C均降低50%时,普伐他汀组斑块仍在进展,而阿托伐他汀阻断了斑块进展。
& & 4. 并非所有他汀都有卒中二级预防作用。在心脏保护试验(HPS)中,辛伐他汀40 mg尽管可以显著降低无脑血管病史患者的卒中发生率(一级预防有效),但对于有卒中病史的患者未见有显著疗效(二级预防无效)。这引发我们的思考。首先,HPS研究中入选的患者发生卒中的时间间隔平均已达4.3年,此时再发卒中的危险已经很低。SPARCL研究入选患者为1~6个月内发生过卒中,平均间隔3个月,提示卒中患者越早使用他汀获益越多。其次,在两项研究中,不同他汀剂量所能达到的LDL-C降低程度不同。在HPS研究中,辛伐他汀40 mg仅使LDL-C降低39 mg/dl,而在SPARCL研究中,阿托伐他汀80 mg使LDL-C降低56 mg/dl,提示卒中二级预防需要强化他汀治疗才能获益。最后,两项研究结果的差异可能与他汀的降脂外作用不同有关,降脂外作用可能比LDL-C降低更为重要,当然还需要进一步研究论证。
& & 上述研究给予我们如下启示,临床实践中,即使LDL-C降低幅度相同,不同他汀治疗的心血管获益仍有显著差异。因此不能根据LDL-C降幅简单地推断他汀的疗效等式。除LDL-C外,可能还有其他机制影响他汀的临床疗效,如抗炎、抗氧化及改善内皮功能等,这些有待进一步研究。
& & 总之,在缺血性卒中的二级预防中,应当根据患者的危险分层,积极使用他汀治疗。
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降血脂很重要。对于他汀的研究，看来是很有意义的。应该加以关注。
他汀类药物卒中治疗的基础。
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他汀类药物安全性讨论
文章来源： Medical Xpress
添加时间： 8:53:37
&&&&&&&&尽管有些旨在消除对安全性和有效性的争议的证据，但仍然存在不确定性。他汀类药物的安全性是否像一些故事所暗示的那样有争议，或者这类药物背后的争议对人的潜在伤害是否已经超过药物本身?
&&&&&&&&他汀类药物的安全性和疗效几十年来一直被争议所包围。
&&&&&&&&胆固醇对于保持身体的正常运转至关重要。然而，在血液中具有高水平的“坏胆固醇”(称为低密度脂蛋白(LDL))可导致脂肪沉积物在动脉中积累。最终，这种积聚导致动脉变窄和硬化(称为动脉粥样硬化)，导致心脏病发作和中风的风险更大。
&&&&&&&&他汀类是一种常用的药物，有助于降低低密度脂蛋白胆固醇的有害水平，以减轻心血管疾病的风险。
&&&&&&&&批准在美国使用的他汀类药物包括阿托伐他汀，氟伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，罗苏伐他汀，辛伐他汀和匹伐他汀。它们都以类似的方式通过阻断产生胆固醇的肝中的酶HMG-CoA还原酶来发挥作用。
&&&&&&&&心脏病是美国的主要死亡原因。2013年，该国近80万人死于中风，心脏病或其他心血管疾病。
&&&&&&&&探索预防心血管疾病的具有里程碑意义的研究
&&&&&&&&该研究调查了他汀类药物在心血管疾病二级预防中的应用。
&&&&&&&&斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究(4S)研究了4,444以前曾经患有心脏病和高胆固醇的患者。经过近5.5年的随访，辛伐他汀被发现使总胆固醇降低了25%，低密度脂蛋白胆固醇降低了35%。期间患者经历了很少的不良反应影响。
&&&&&&&&在安慰剂组中，256例死亡(12%)，而在辛伐他汀组中只有182例(8%)。基本上，辛伐他汀可将死亡风险降低约三分之一。 4S研究得出结论，“长期辛伐他汀治疗是安全的”，并改善心血管疾病患者的生存。
&&&&&&&&研究已经证明降低LDH胆固醇水平与他汀类药物之间的相关性和心血管风险的下降。
&&&&&&&&胆固醇和复发事件(CARE)试验研究了4,159名冠心病和平均胆固醇水平的人，以检查降低LDL水平对冠状动脉事件发生的影响。
&&&&&&&&与安慰剂组相比，普伐他汀将LDL胆固醇水平从平均降低到更低，显著降低了复发性冠状动脉事件的发生。在5年随访期间，普伐他汀将总胆固醇降低了20%，低密度脂蛋白胆固醇降低了28%。
&&&&&&&&用普伐他汀治疗的个体患心血管心脏病或非致命性心脏病发作的可能性降低24%，中风风险降低31%。 CARE试验得出结论，用普伐他汀治疗减少了患有心脏病发作的个体的心血管疾病的负担。
&&&&&&&&长期干预普伐他汀缺血性疾病(LIPID)研究调查了9,014例患有心脏病发作和胆固醇水平较高的人群。研究人员旨在评估普伐他汀对心血管疾病死亡的影响。
&&&&&&&&在前5年的随访中，普伐他汀将总胆固醇降低了18%，低密度脂蛋白胆固醇比安慰剂组降低了25%。普伐他汀组中的个体患冠心病或非致命性心脏病的死亡风险降低了24%，心脏病发作的可能性降低了29%，中风风险降低了19%。
&&&&&&&&LIPID研究得出结论，普伐他汀与冠心病的死亡率降低有关，并且与曾经患有心脏病发作的个体总体死亡率降低有关。
&&&&&&&&降低高血胆固醇的治疗指南
&&&&&&&&试验一直证明降低LDL胆固醇与他汀类药物之间有明显的相关性，降低心血管风险。那为什么争议呢?
&&&&&&&&随着评估他汀类药物的证据体系的扩大，药物的适应症也有所增加。美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)于2013年发布的指南建议，他汀类药物治疗可能对以下四组人群有益：
&&&&&&&&心血管疾病患者
&&&&&&&&LDL胆固醇含量高达190毫克/升或更高的人群
&&&&&&&&40岁至75岁的糖尿病患者和LDL水平为70-189毫克/分升
&&&&&&&&40岁至75岁无糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇水平为70-189毫克/升，预计10年心血管疾病风险为7.5%或更高
&&&&&&&&专家质疑了2013年的准则，认为7.5%的门槛似乎太低了。两名研究小组在2015年审查了这一门槛，并在美国医学协会杂志上发表了他们的研究结果。
&&&&&&&&由波士顿麻省总医院和哈佛医学院的Udo Hoffmann博士领导的第一篇文章发现，与2004年的准则相比，2013年的准则更准确地确定了心血管疾病风险更大的个体。他们估计，通过采用2013年指南，与以前的指南相比，可以预防超过10年的41,000至63,000次心血管事件。
&&&&&&&&第二篇文章由Drs领导。 Ankur Pandya和Thomas A. Gaziano在哈佛T.H.公共卫生学院(也在波士顿)评估了10年心血管疾病门槛的成本效益。研究人员得出结论，7.5%或更高的风险阈值具有可接受的成本效益概况。
&&&&&&&&由于报告受益于他汀类药物的群体的扩大，对制药业和处方医护人员的怀疑已经提出。警钟开始响起，人们过度使用他汀类，并处于不利影响的危险之中。这些怀疑可能部分原因是对临床试验的误解及其工作原理。他汀类药物是随机临床试验中研究最多的药物之一。已经发现他们甚至在胆固醇水平正常的人群中减少中风和心脏病发作的数量，延长寿命。
&&&&&&&&此外，已经发现他汀类药物可以改善心血管健康状况，并预防个人风险增加的心脏病，即使已经对饮食和运动水平进行了改变。
&&&&&&&&由于他汀类药物使用，心血管疾病死亡率会下降?
&&&&&&&&虽然健康的饮食，定期的身体活动和维持健康的体重都是有助于降低胆固醇并降低心脏病和中风的风险的因素，但某些因素不能受到影响――如遗传学。在某些人看来，单靠生活方式的改变还不足以降低胆固醇。
&&&&&&&&2013年ACC / AHA指南基于大量一致的证据，表明使用他汀类药物降低LDL的功效和安全性，以降低心血管疾病的风险。
&&&&&&&&此外，制定指导方针的后续独立团体，例如2014年联合英国社会关于预防心血管疾病的共识建议，2014年退伍军人事务和国防部关于血脂异常管理的指导方针和2016年美国预防服务工作组关于预防心血管疾病的建议 - 都采用相当严谨的方法来审查证据，这些方法已经得到类似的治疗建议，从而进一步认可了ACC / AHA指南。
&&&&&&&&2003年至2012年，他汀类药物使用量从18%上升到26%。到年，大约93%的使用药物降低胆固醇的成年人使用他汀类药物。 1999年至2012年间，胆固醇水平升高的人群由18.3%降至12.9%。胆固醇血液水平的降低会降低他汀类药物的使用量吗?
&&&&&&&&根据“美国医学协会杂志”发表的一项研究，从1969年到2013年，心脏病死亡率下降了68%，中风死亡人数减少了77%。
&&&&&&&&他汀类药物使用的上升与与心血管疾病相关的死亡事件的下降可能存在联系。然而，所取得的进展可归因于“更好的预防，诊断和治疗的累积效应”，北卡罗来纳大学教堂山流行病学教授Wayne D. Rosamond博士说。
&&&&&&&&在死亡率下降方面可能发挥的作用包括戒烟，改善心脏病应急反应，改善心脏治疗和手术，科学研究进展，建立健康环境的立法，提高公众对健康的认识生活方式。
&&&&&&&&他汀类药物的不良反应
&&&&&&&&ACC / AHA对2013年准则方法的核心是“净ASCVD降低风险的好处”，质疑是否可能预防重大心血管事件或死亡的可能性大于药物治疗会导致严重不良的风险事件。
&&&&&&&&有些人可能会患有肌肉酸痛或乏力，这是因为服用他汀类药物的副作用所致。
&&&&&&&&他汀类药物通常被认为是安全和耐受性良好的。然而，与任何药物一样，他汀类药物可能对某些人有负面影响。
&&&&&&&&肌肉酸痛和痉挛是最常见的症状，可能发生在5%的个体。在这种情况下可以规定不同的他汀类药物或较低剂量的耐受性较好。他汀类药物也增加了少数人发生2型糖尿病的风险。
&&&&&&&&美国食品和药物管理局(FDA)建议不建议孕妇使用他汀类药物。
&&&&&&&&伦敦帝国理工大学国立心肺研究所最近的研究表明，如果不知道他们服用他汀类药物，个体不会报告肌肉问题的增加。
&&&&&&&&研究比较随机对照试验(患者不知道是否服用安慰剂或药物)和观察性研究(患者知道服用该药物的患者)所报告的不良事件。研究人员发现，知道他们服用他汀类药物的人群有41%的可能性报告肌肉问题 - 这是一种称为nocebo效应的现象。
&&&&&&&&“我们知道他汀类可以预防大量的心脏病发作和中风，我们知道糖尿病风险有小幅增加，高剂量的肌病增加很小，但总体而言，好处远远超过了危害“伦敦帝国学院临床药理学和治疗学教授Peter Sever说。 “普遍认为他汀类药物不耐受率高的报道仍然阻止太多人采取负担得起，安全和潜在的挽救生命的药物。”
&&&&&&&&这项研究回应了2014年发表在欧洲预防心脏病学杂志上的研究，分析了涉及8万多人的29项试验结果。该研究得出结论：他汀类药物的副作用很小，服用他汀类药物的个体的症状少于服用安慰剂的患者。
&&&&&&&&他汀类药物的益处超过了副作用
&&&&&&&&“柳叶刀”发表的2016年度报告称，服用他汀类药物的副作用被广泛夸大，药物安全有效。审查结论认为，他汀类药物的益处超过不良反应的风险。
&&&&&&&&2015年，疾病预防控制中心(CDC)的研究人员检查了2005 - 2012年度国家健康和营养调查调查数据，发现几乎有一半符合降胆固醇药物的人没有服用。
&&&&&&&&在几项质量研究中，他汀类药物被证明是安全有效的。利益超过风险。
&&&&&&&&他汀类药物已被研究用于其他条件。最近的研究表明，他汀类药物可将静脉血栓栓塞的风险降低15%至25%，阿尔兹海默氏病降低12%至15%。
&&&&&&&&越来越多的研究似乎推翻了对他汀类药物的辩论，旨在向医生和患者保证不服用他汀类药物(心脏病发作或中风)的风险远远超过了与药物相关的副作用的担忧。严重的副作用很少见。研究作者同意，他汀类药物的实质证明的好处已被“证据的安全性的严重错误陈述”所影响。
&&&&&&&&证据表明，在人口层面，他汀类药物是安全有效的。如果您有心脏病或中风的病史，那么很可能您会在不考虑胆固醇水平的情况下服用他汀类药物。对于没有任何已知心血管疾病的人士，医生将使用经过验证的风险模型评估您的心脏病发作和中风的10年和终身风险。
&&&&&&&&生活方式的改变，包括戒烟，健康的饮食习惯，并参与定期的身体活动 - 可以帮助预防或延缓心血管疾病。
&&&&&&&&在开始他汀类药物治疗之前，与医师讨论潜在的益处，风险，监测计划和其他危险因素的管理非常重要。
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