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& 高血压脑出血后遗症
高血压脑出血后遗症
1高血压脑出血后遗症
问：日发病，诊断高血压脑出血，经过治疗，已可生活自理买菜做饭。现在却出现半身麻木肿胀神经紧绷，难受得很。针灸都没用。请问这属于正常现象吗？？？想要得到的帮助:有什么方法可以一点解除痛苦
李生海医师: 是脑出血后遗症状病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼.尽早下床活动，从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动，利于功能的恢复.我们用中药修复损伤脑细胞，含有丰富的神经营养因子、小分子多肽、多种氨基酸，这些有效成分可直接作用于脑细胞，具有促进蛋白质合成抗脑皮质缺氧、改善脑能量代谢、加速脑血液循环，有利于病情恢复
爱心医生: 病情分析:.脑血栓引起大脑的神经受压损伤导致麻木，这种情况需要到医院的神经内科就诊，确诊后可以采取相应的药物治疗。 意见建议:麻木不能对症治疗，而是要对病因治疗。不管是什么原因引起的手脚麻木，都应该首先到医院神经内科进行检查，判断神经有无损害，受过何种刺激。
爱心医生: 病情分析:脑出血的原因是长期血压升高使血管硬化在此基础上发生脑动脉血栓形成和微小动脉瘤血压骤然升高引起破裂而致脑出血意见建议:一般分为药物治疗和非药物治疗2种方法药物治疗
1服用利尿剂如常用呋塞咪20~40毫克，一到两次每天
2常用阿替洛尔50~200毫克一到两次每天，阻塞性支气管病人禁用
3钙通道阻滞剂常用硝苯地平5~20毫克3次每天，维拉帕米40~120毫克3次每天长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。
4血管紧张素转化酶抑制剂常用卡托普利12.5~25毫克，2~3次每天或者付辛普利
5常用哌锉嗪0.5毫克，2次每天逐渐增致每毫克5次。医生询问:以前有过类似情况吗？平常饮食怎么样？一定注意低盐低脂，是否有家族遗传史？
2高血压引起的脑出血后遗症10年，疏通血管
问：病情描述:高血压引起的脑出血后遗症10年，疏通血管还有作用吗？适合用什么药？谢谢曾经治疗情况和效果:无想得到怎样的帮助:1.用药有用吗？2.如果有，适合用什么药呢？谢谢
舒宁宁主治医师: 病情分析：根据你的描述来看，没有必要的。指导意见：患者如果病情稳定的话可以进行康复性的治疗，同时配合针灸理疗按摩缓解不适的症状，同时控制好血压，防止新的出血，低盐低脂饮食，多饮水，监测血压，没有必要疏通血管。 提问人的追问
20:09:06可是最近CT显示有轻微的脑血栓和脑出血引起的脑坏死，请问有什么好的治疗方法吗？ 回复人的回复
20:36:14坏死的组织是不能恢复的，只有预防性的治疗，可以控制血压为主。
申红格医师: 病情分析：你好根据你的情况这后遗症是没有什么特效药了。指导意见：你好根据你的情况现在主要是控制血压，在用点软化血管药就可以了，祝你健康。
姬秀琴医生: 病情分析：您好，脑出血引起的脑部血管的后遗症，恢复期是非常缓慢的，但坚持治疗是有效果的。指导意见：1、关键的一点是要注意保持血压的平稳，避免再复发。
2、药物可以用中药的活血化瘀的药物，比如活血通脉片，天麻片等。
3、定时吃药，定时查血压，保持心情舒畅，适当用针灸理疗的方法进行康复治疗。
祝健康快乐。医生询问：请问血压平稳吗？ 提问人的追问
20:03:02一直在使用降压药，所以血压还算平稳 回复人的回复
22:03:06血压平稳可有效的避免复发的，加上平时康复锻炼，药物辅助，慢慢是有功能恢复的。祝好。
3高血压脑出血患者病后遗症
问：全部症状:右腿肌萎缩发病时间及原因:一个前发现，长期缺乏锻炼治疗情况:暂无想要得到的帮助:怎样医治效果更好，推荐专家就诊
爱心医生: 病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼.尽早下床活动，从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动，利于功能的恢复.我们用中药龟-龙-脑-康修复损伤脑细胞，含有丰富的神经营养因子、小分子多肽、多种氨基酸，这些有效成分可直接作用于脑细胞，具有促进蛋白质合成抗脑皮质缺氧、改善脑能量代谢、加速脑血液循环，有利于病情恢复
爱心医生: 病情分析:您好，脑出血患者后期需要康复治疗以恢复肌张力意见建议:如果经济允许，建议您带患者去自然环境好的地方疗养兼康复治疗，尽早康复对患者很有帮助
4高血压脑出血后遗症的治疗和护理
问：详细病情及咨询目的:左丘脑出血,右偏瘫,血压150/90-180/104mmhg服葯不降.
本次发病及持续的时间:05.1.11.- 现在
目前一般情况:现用拐杖能走路,手能抬高到头部,血压降不下耒.
病史:无家族史
以往的诊断和治疗经过及效果:同上
辅助检查:ct
其它:
公绪合医师: 病情分析：你好，高血压是各种心脑血管病变危险因素，需要积极重视，就诊医院心内科，不要盲目，尤其是注意临床症状特点，具体的高血压病情指导意见：你好，高血压出现了后遗症，脑血管病变，往往是比较严重的情况，需要积极重视，尽快就诊医院心内科，结合血压水平，肝肾功能，选择合理的降压药，不要盲目
公绪合医师: 病情分析：你好，积极重视，就诊医院心内科，神经内科，高血压是引起脑血管病变的危险因素，积极重视，指导意见：你好，尽快就诊医院神经内科，这种情况目前看肢体活动功能障碍是和脑血管病变后遗症相关的，治疗上需要积极进行控制血压，同时功能锻炼，脑血管病变二级预防的药物服用
张晓翠主治医师: 病情分析：你好，患有高血压后遗症的人群，首先要控制血压要达标，既至少要控制在小于140/90范畴。指导意见：降压药剂的种类有很多，如果现在服用的药剂效果不好，完全可以更换，比如络活喜、科素亚等都品质不错，配合他汀类药剂治疗。
5高血压并诱发脑出血后遗症
问：病情描述:十年前发现脑出血，治疗后左半身行动不灵活，但生活能自理。现在 血压高至200mmHg 想得到怎样的帮助:该怎么治疗，需要输液吗？该打些什么针呢？
赖绍进主治医师: 病情分析:你目前最主要是进行降压治疗,意见建议:合理膳食。减少钠盐，每人每日食盐量不超过5g.多吃蔬莱水果.戒烟酒，减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。注意休息.血压大高应考虑静滴降压药.一般静滴硝普纳.然后再由医生制订治疗方案.
6高血压脑出血后遗症，现在又添了
问：高血压脑出血后遗症,现在又添了眼重症肌无力,请问可以用激素治疗吗?最好怎么治疗呢?谢谢
爱心医生: 你好, 重症肌无力是一种神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病,属中医“痿证”范畴.重症肌无力是神经肌肉接头处传递障碍的慢性疾病,由于患者体内存在乙酰胆碱抗体,该抗体作用于运动神经原末梢和骨骼肌细胞所构成的运动终板,尤其是突触后膜的乙酰胆碱受体,结果是功能性乙酰胆碱受体数量减少从而导致动作电位产生障碍,乃至神经肌肉传导障碍,所以临床上就出现了眼外肌无力.对这种病,目前世界上还没有特效的治疗办法.通常多用胆硷酯酶抑制类药物,改善患者神经肌接头传递障碍,但收效不理想.如有胸腺增生可以手术切除胸腺,对病情的控制有一定的作用,另外也可以采取一些中药治疗.
爱心医生: 您好!早期可以用激素对症治疗,但不可滥用.　脑出血后遗症的康复功能锻炼： 　　1,面瘫的功能锻炼：用拇指自两眉之间经眉弓,经太阳穴到目内眦,再下经鼻翼旁,鼻唇沟,嘴角至下颌角,缓缓按揉,直到发热发酸为止. 　　2,语言功能训练：要耐心细致地一字一句进行练习,练习时,注意力要集中,情绪要稳定,说话节奏宜慢,先从简单的单字,单词练习.鼓励病人大胆与人交谈,也是一种语言锻炼的方法. 　　3,半身不遂功能锻炼： 　　1）坐卧练习：由家属扶病人反复作起坐,躺下动作；或在床的脚端拴一根绳子,让病人健康的手抓住绳子自行作起卧训练. 　　2）上肢锻炼：护理人员（或家属）站在病人患侧,一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方,将患肢行上,下,左,右,伸曲,旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕,另一手做各指的运动. 　　3）下肢功能锻炼：一手握住患肢的踝关节,另一手握住 膝关节略下方,使髋膝关节伸,屈,内外旋转,内收外展. 一手握住患肢的足弓部,另一手做个趾的活动.也可让病人坐在凳子上,进行行走练习,进一步可搀扶病人行走练习. 　　4）日常生活动作锻炼：家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理.逐渐训练病人吃饭,穿衣,洗漱,如厕及一些室外活动,由完全照顾过度到协助照顾,直至生活自理.脑出血后遗症的患者的日常护理需注意的护理方法如下：　　　1,维持患者的心理平衡.首先应在家庭里营造一个和谐,温馨的气氛,解除患者各种顾虑和精神负担,避免情感刺激.　　　2,创造良好的居室环境,使患者心情舒畅,有助于稳定患者的情绪,促进心理健康.　　　3.保证营养和入量适当：因脑出血后遗症的患者常表现出失语,不能正确表达意愿,或有呛咳,咽下困难,不能保证进食,入量常有不足或过多,家属应予足够重视.要定食谱,定入量,定时间供给,必要时经鼻管饲给.　　　4,坚持进行康复训练.脑出血后遗症的患者的主要表现一般是肢体瘫痪,语言和智能障碍,因此应坚持进行康复训练,防止病人肌肉发生废用性萎缩和关节强直.语言和智能的训练也一样.　　　5.注重防止并发症的发生.常见的并发症有褥疮,尿路感染,肺炎,肢体畸形,皮肤烫伤等,应该在医生的指导下进行精心护理,防止并发症的发生.　　　6.大便通畅：大便秘结,排便时过于用力可诱发出血性脑年中,脑栓塞.为了保持大便通畅,定时排便,适当吃芹菜,胡萝卜,水果等.必要时可用药物,如蕃泻时泡开水,麻仁润肠丸,果导等.脑出血后遗症患者的饮食：人们的食物中有些具有降低血压,软化血管等功效,平常多摄入以下食物可以很好地预防脑出血后遗症的发生. 　　1,高钾食物.美国哈佛大学的科研人员研究发现,每天进食较多新鲜蔬菜水果的人较只进食少量蔬菜水果的人,发生脑出血的危险性要低,表明富含钾的蔬菜水果具有防脑出血作用；这是因为高钾食物能调整细胞内钠和钾的比例,减少了体内钠水潴留,降低血容量,从而使血压降低,防止脑出血的发生. 　　富含高钾的食物有菠菜,番茄,青蒜,大葱,土豆及香蕉,柑橘,甜瓜,柚子等. 　　2,富含类黄酮与番茄红素食物,现代医学研究表明,引起动脉粥样硬化主要是"坏"胆固醇(即低密度脂蛋白)造成的,降低低密度脂蛋白及抑制其氧化对防止动脉粥样硬化起着非常重要的作用.而类物质类黄酮与番茄红素能捕捉氧自由基,阻遏低密度脂蛋白氧化犭杀虫剂,对防止血管狭窄和血凝块堵塞脑血管有积极作用. 　　日常饮食中富含类黄酮与番茄红素的有洋葱,香菜,胡萝卜,南瓜,草霉,苹果,红葡萄,番茄,西瓜,柿子,甜杏,辣椒等. 　　3,多食优质蛋白食物.流行病学调查资料显示,蛋白质食物摄入量不足或质量欠佳,会使血管脆性增加,易引起颅内微动脉瘤破裂出血.研究显示多吃富含硫氨酸,赖氨酸,葡氨酸,牛磺酸的食物(如鱼类和鸡鸭肉,兔肉,鸽肉等),不仅对维持正常血管弹性及改善脑血流有益,还能促进钠盐的排泄,有利于防止脑出血的发生.
文金明医师: 建议你的病症治疗可以使用中医中药的方法治疗和激素治疗相结合的办法,因为重症肌无力是很麻烦的不用激素是很难治疗的,但是激素的副作用是很大的,无异于饮鸩止渴,可以用中药的方法来缓解消除激素带来的副作用,还有中药可以起到辅助治疗,调节脏腑的目的!
7高血压脑出血会引起哪些后遗症?
问：我一位表姨夫，我很喜欢他的谈吐的，一直以来都是很令我敬佩的，但是最近听说他有了脑出血这种疾病的，只知道以前他有高血压这种病症，现在这样还真是令我担心的很呢，很是揪心。想得到怎样的帮助:想了解一下通常患过脑出血的人会有什么后遗症？
爱心医生: 患者脑出血后需要得到较为有效的治疗，脑出血可引起意识障碍、肢体偏瘫、小便失禁等症状，还会出现肺部感染、褥疮、应激性溃疡等并发症，早期的治疗尤为重要，内科保守治疗对脑出血有一定的疗效，但在患者出现较为明确的手术指针的时候，需要就诊神经外科医师决定是否予以手术治疗。临床路径之高血压脑出血外科治疗(R)医学论坛网-网聚医学的力量
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临床路径之高血压脑出血外科治疗
&&&&&&&&&临床路径的制定是为了规范医疗法行为，减少变异，降低成本，提高医疗质量。今日我们一起来看看，高血压脑出血外科治疗的临床路径。
& & & & 标准住院流程
& & & &（一）适用对象
&&&&&&&&第一诊断为高血压脑出血(ICD-10：I61.902)拟行开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术(ICD-9：01.23006或ICD-901.39013)。
& & & &（二）诊断依据
&&&&&&&&根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版)、《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版)。
&&&&&&&&1.临床表现：
&&&&&&&&(1)明确的高血压病史;
&&&&&&&&(2)急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重病人可出现意识障碍。常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重;
&&&&&&&&(3)神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，瞳孔改变及共济障碍：
&&&&&&&&①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡;
&&&&&&&&②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状;
&&&&&&&&③小脑出血：由于对脑干的直接压迫，病人先出现昏迷而非先出现偏瘫;
&&&&&&&&④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻;顶叶可出现对侧半身感觉障碍;枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲;颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
&&&&&&&&2.辅助检查：
&&&&&&&&(1)头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影。
&&&&&&&&(2)头颅MRI扫描：不做为首选检查，该项检查有助于鉴别诊断。
& & & &（三）治疗方案的选择
&&&&&&&&根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版)、《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版)。
&&&&&&&&1.手术适应征：
&&&&&&&&(1)病人出现意识障碍，或者无论血肿部位如何，病情迅速恶化者;
&&&&&&&&(2)幕上血肿量&30ml，中线结构移位&1cm者。幕下血肿量&10ml，有脑干或第四脑室受压者;
&&&&&&&&(3)血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，未破入脑室系统;
&&&&&&&&(4)经内科保守治疗无效，病情继续加重，无手术绝对禁忌症。
&&&&&&&&2.禁忌症：
&&&&&&&&(1)有严重心脏病、显著肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者;
&&&&&&&&(2)脑疝晚期。
&&&&&&&&3.手术方式的选择：手术方式可分为开颅血肿清除术和穿刺血肿碎吸术。对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者)，
&&&&&&&&要向病人或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。
& & & （四）标准住院日为21天。
& & & &（五）进入路径标准
&&&&&&&&第一诊断符合ICD-10：I61.902
&&&&&&&&高血压脑出血疾病编码。当病人同时合并其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期病人不进入路径。
& & & &（六）术前准备（入院当天）
&&&&&&&&1.必需的检查项目：
&&&&&&&&(1)血常规、血型;
&&&&&&&&(2)尿常规;
&&&&&&&&(3)凝血功能;
&&&&&&&&(4)肝肾功能、血电解质、血糖;
&&&&&&&&(5)感染性疾病筛查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒);
&&&&&&&&(6)胸部X-线平片，心电图;
&&&&&&&&(7)头颅CT扫描。
&&&&&&&&2.根据病人病情，必要时行心、肺功能检查，必要时可行DSA、MRI进行鉴别诊断。
& & & &（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
&&&&&&&&按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[号)和《抗菌药物临床应用指南》(汪复等主编，人民卫生出版社，2008年)执行。
& & & &（八）手术日为入院当天
&&&&&&&&1.麻醉方式：全身麻醉;
&&&&&&&&2.手术方式：开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术;
&&&&&&&&3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，引流管系统;
&&&&&&&&4.术中用药：脱水药、激素、抗生素，关颅时应用抗癫痫药物;
&&&&&&&&5.输血：视手术出血情况决定。
& & & &（九）术后住院恢复20天
&&&&&&&&1.必须复查的检查项目：术后当日、术后第7天、术后2周复查头颅CT了解颅内情况，化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等;
&&&&&&&&2.根据病人病情，建议可行血气分析、胸部X-线平片、B超等检查;
&&&&&&&&3.每2-3天手术切口换药一次;
&&&&&&&&4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长时间;
&&&&&&&&5.术后根据具体病情，行气管切开术。
& & & & （十）出院标准
&&&&&&&&1.病人病情稳定，生命体征平稳;
&&&&&&&&2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常;
&&&&&&&&3.手术切口愈合良好;
&&&&&&&&4.仍处于昏迷状态的病人，估计不能短时间恢复者，如果生命体征平稳，可以转院继续康复治疗。
& & & &（十一）变异及原因分析
&&&&&&&&1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加;
&&&&&&&&2.术后术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加;
&&&&&&&&3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。
回复 小鸭梨：
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随着天气变冷，脑出血患者逐步增加。现在收的脑出血患者中中青年所占比例逐年上升。总结原因大概是以下几点:①基本上是共有的因素，想着自己年轻，体力精力旺盛，与疾病遥不可及，根本没有防疾病之心，有高...
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&&& &&&&& 活人能让尿毙死?& 真能&&&&&&&&&& &第四军医大学西京医院神经内科& 粟秀初教授&&俗话说, 活人还能让尿毙死?, 但在现实生活中还真有可能。患有慢性心脑血管病的中老年人如果外出时找不到厕所，长...
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对话数:7（3/4）
患者提问：
出生后嗜睡 有抽搐 检查后脑出血 目前状态正常平稳无抽搐 住院观察等待血吸收
医生回复：
先服抗癫痫药物。在做核磁共振看看。
对话数:5（2/3）
患者提问：
女,54岁。两年前突发昏迷7小时后送进遂宁中心医院诊断为丘脑出血，即施行钻孔引流，术后偏瘫。一月后转康复科治疗。再一月后出现较重脑积水又原位钻孔引水，十余天后接受医生建议到成都华西外科施行脑室腹腔分流手术，一个月后又回遂宁医院进行康复治疗三个月。回家康复锻炼已有一年半时间。目前患者意识比较清楚，陪护下能够缓慢独立行走，部份生活能够自理。
医生回复：
你好！自发性脑出血原因很多，常见的原因高血压、动脉瘤、血管畸形（包括海绵状血管瘤、动静脉瘘等）、肿瘤卒中、血液系统疾病、各种凝血功能障碍等。如无高血压病史，建议行MRA+MRV检查，了解颅内血管情况，以帮助诊断；各种术后均有可能产生脑积水，主要是粘...
疾病分类：脑出血
对话数:2（1/1）
患者提问：
上吐下泻CT头部有血块血压不高手术22天
医生回复：
有高血压病史吗？可以考虑做个脑血管造影
疾病分类：脑出血
对话数:6（3/3）
患者提问：
出生后嗜睡 第二天有抽搐现象 入院检查后诊断为脑出血 目前在观察 状态平稳
医生回复：
动静脉畸形可能性大 目前孩子太小 局部还有血肿 2个月后再复查一次CTA或者MRA
疾病分类：脑出血
对话数:4（2/2）
患者提问：
额叶及颞叶出血，血块55*38mm,有积气
医生回复：
需要手术，具体要根据片子而不是报告单判断
对话数:25（14/11）
患者提问：
女,84岁。80多岁 奶奶昨天玩电脑纸牌玩的比较晚今天发现行为异常 不知道家里电器放在哪了 说马桶里没有水 并且睡不着 脑子里还在想着打牌的事 请问是否是老年痴呆前兆 急！！谢谢平时精神很好脑子一直很清楚的 今天突然如此
医生回复：
老年痴呆是慢性进展的，突然出现的认知障碍和精神异常，要当心急性脑血管病，抓紧带到医院看急诊
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脑出血相关疾病
脑出血知识介绍
神经内科好评科室
神经内科分类问答1.肺部感染? 肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染。2.上消化道出血? 是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%。发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。3.褥疮? 主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。4.高血压脑出血手术后常见的并发症? 肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。5.脑血管病后抑郁症和焦虑反应? 脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。脑血管病后抑郁与抑郁症相比，其抑郁情绪晨轻夜重者较多，晨重夜轻者较少，易激惹症状及焦虑、躯体化症状较重。大脑皮质受损者抑郁程度明显较皮质下受损者严重，大脑前部受损者抑郁程度明显重于后部受损者。(1)抑郁反应的特征性症状：①心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。②睡眠障碍，失眠、多梦或早醒。③食欲减退，不思饮食。④兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。⑤生活不能自理，自责自罪，消极想死。⑥体重迅速下降。⑦性欲低下，甚至没有性欲。(2)焦虑反应的特征性症状：①持续性紧张不安和忧虑的心境。②同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。③同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿、胃肠活动增加而致腹泻
【临床表现】
脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的患者，60～70岁更多见。一年四季皆可发病，寒冷或气温骤变时节发生较多；发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下发病。起病常较突然，出血前多数无前驱症状，出血后临床表现轻重与以下因素有关：①出血的原发动脉；②血肿扩展的方向；③脑实质破坏的程度；④有否破入脑室；⑤出血量。持续性出血致血肿扩大是病情加重的原因之一，表现为患者突然或逐渐意识障碍加深和血压持续升高。（一）前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时或数日可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动、感觉异常或说话不清等脑部症状。（二）发病期与出血的部位、速度、出血量有关，但都起病急骤，数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷。病程中有下述不同表现：①头痛：常为首发症状，表现为突发剧烈头痛，少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头痛或不出现头痛。②头晕：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出血时发生。③恶心呕吐：头痛剧烈时表现更明显，是早期症状之一。④意识障碍：轻者意识混浊、嗜睡，重者昏迷、去脑强直、高热，极少量出血可无明显意识障碍。⑤血压增高：绝大多数的病例在170～250/100～150mmHg之间。⑥瞳孔改变：一般大脑半球出血量不大时，瞳孔大小正常，光反应良好，有时病侧瞳孔较对侧小。如发生脑疝，则病侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，如病情继续加重，对侧瞳孔也散大。如脑干桥脑出血或脑室出血进入蛛网膜下腔，瞳孔常呈针尖样缩小。⑦其他：眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿；出血进入蛛网膜下腔出现脑膜刺激征；血肿占位与破坏脑组织导致偏瘫、失语及眼位的改变等。由于出血部位及范围不同可产生一些特殊定位性临床症状：1．壳核-内囊出血 临床最常见，约占脑出血的60%。壳核-内囊出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲的“三偏综合征”。双眼向病灶侧凝视，呈“凝视病灶”。优势半球病变可有失语。见图12-5。图12-5 壳核-内囊出血2．丘脑出血 约占脑出血的20%～25%，多见于50岁以上，有高血压动脉硬化的病史。常为丘脑膝状体动脉或丘脑穿动脉破裂出血，前者常为丘脑外侧核出血，后者常为丘脑内侧核出血。丘脑出血几乎都有眼球运动障碍，如下视麻痹、瞳孔缩小等。临床表现有明显的意识障碍甚至昏迷，对侧肢体完全性瘫痪，脑膜刺激征等。丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍，是丘脑出血的典型体征。见图12-6。图12-6 丘脑出血3．脑叶出血 又称皮质下白质出血，约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐，甚至尿失禁等临床表现；意识障碍少而轻；偏瘫较基底节出血少见，而且较轻，有昏迷者多为大量出血压迫脑干所致。见图12-7。图12-7 脑叶出血4．小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位，多见于小脑上动脉的分支破裂出血，临床上可分为小脑半球和蚓部出血。多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等，当血肿影响到脑干和脑脊液循环通路时，出现脑干受压和急性梗阻性脑积水。小而局限的出血，多无意识障碍，只有CT检查方可确诊；重者短时间内迅速昏迷，发生小脑扁桃体疝可致突然死亡。也有部分患者呈进行性加重，逐渐出现昏迷和脑干受压的体征，如不能得到及时正确的治疗，多在48小时内死亡。见图12-8。图12-8 小脑出血5．原发性脑干出血 90%以上的高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑。①中脑出血：侵犯一侧大脑脚则同侧动眼神经麻痹，伴对侧肢体瘫痪（Weber综合征）。②脑桥出血：常迅速出现深昏迷，瞳孔明显缩小呈针尖样，但对光反射存在；四肢瘫痪，双侧锥体束体征阳性，高热，呼吸不规则，血压不稳；部分患者并发消化道出血，病情进行性恶化，多在短时间内死亡。③延髓出血：一经出现很快死亡。见图12-9。图12-9 脑干出血6．脑室出血 分为原发性和继发性两种。原发性脑室出血表现为血液成分刺激引起的脑膜刺激征和脑脊液循环梗阻引起的颅内压增高症状；继发性脑室出血除了具有上述原发性脑室出血的临床特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍。见图12-10。图12-10 脑室出血
【临床诊断】
诊断要点根据病史资料和体格检查多可作出诊断：患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史；多在情绪激动或体力劳动中发病；起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显升高；CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性。
【并发症】
脑出血（intracerebral hemorrhage）是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑出血起病急、病情重、病死率高，是急诊常见急症。一、概述脑出血常是多种因素共同作用所致。多在高血压和高血压所引起的慢性动脉病变的基础上发生。高血压所致脑出血的动脉系直接来自较大的脑底动脉，其管径小、行径长，经常受到较大动脉血流的冲击，加之脑动脉的外膜和中膜结构较薄且中层纤维少，没有外弹力纤维，患者高血压时伴有小动脉变性增厚、微动脉瘤形成及小动脉壁受损等病理变化，当血压发生急剧波动时，极易破裂出血。脑出血多数发生在大脑半球内，只有少部分原发于小脑、脑干和脑室。基底节区壳核出血最多见，约占50%～70%。出血动脉主要来源于大脑中动脉深穿支豆纹动脉。丘脑出血次之，占20%左右。脑叶出血，或称大脑皮质下出血，占15%左右。出血可由皮层下动脉破裂引起，或由基底节区出血扩延所致。小脑出血，占10%左右，多源于小脑上动脉及小脑后下动脉的穿支。原发性脑干出血，占10%左右，主要源于基底动脉的旁中央支。脑室出血分为原发性脑室出血与继发性脑室出血两种。前者系指脑室脉络丛、脑室内和脑室壁血管以及室管膜下1.5cm以内的脑室旁区的出血；后者较为多见，多为脑实质内出血破入脑室所致。
1.脑出血的发生机制在发生机制上，实际上每一例脑出血并不是单一因素引起，而可能是几种综合因素所致。高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说。一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血，脑出血常在合并脑血管病变的基础上发生。(1)微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤，其直径一般500μm。高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100～300μm的动脉上。这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂造成脑出血。(2)脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压对脑实质内直径100～300μm小穿通动脉管壁内膜起到损害作用，血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。(3)脑动脉粥样硬化：多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变，包括局部脂肪和复合糖类积聚，出血或血栓形成，纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶。(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。2.脑出血的病理生理机制(1)主要病理生理变化：血管破裂形成血肿，其周围组织在血肿形成30min后出现海绵样变性；6h后邻近的脑实质内，随时间变化由近及远有坏死层、出血层、海绵样变性及水肿等。血肿周围脑组织的这些变化除了机械压迫外，主要是血浆、血球成分，如血红蛋白及其他血管活性物质等起着重要作用。出血后颅内容积增大，破坏了颅内环境的稳定。所致的脑水肿导致颅内压进一步增高，同时也影响局部脑血流量和凝血纤溶系统功能。脑出血除血肿本身的占位性损害外，还有周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱（如酸中毒）、血管运动麻痹、血-脑脊液屏障受损及血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害。①大分子物质：血浆中的白蛋白、细胞膜性成分裂解及细胞内释放的大分子物质可参与脑水肿形成。②血肿中的血管活性物质：血肿中的血管活性物质可向脑组织弥散，引起血管痉挛、血管扩张或血管通透性改变。③血肿外的一些血管活性物质：如组胺、5-羟色胺、激肽、缓激肽、花生四烯酸及其代谢产物增多，可加重脑组织损害。④自由基：红细胞外渗破坏，血红蛋白分解释放出铁离子和血红素，可诱导产生大量的自由基，加重脑损害。⑤活性酶类释放：神经细胞内含大量溶酶体，各种水解酶释放至胞浆中，使神经细胞进一步损伤或坏死。⑥内皮素释放：由血管内皮细胞损伤产生的内皮素可导致细胞内钙离子超载，致使血管收缩，加重脑缺血。⑦兴奋性神经毒性氨基酸：损伤区兴奋性氨基酸增加可促使神经细胞坏死。⑧各种免疫反应的参与：各种趋化因子促使中性白细胞向病灶转移，并产生活性物质、酶类及自由基等，对局部脑组织造成直接而严重的损伤。(2)脑水肿形成：水肿在出血灶周围最严重，同侧大脑皮质、对侧皮质和基底核区也有水肿。血肿周围脑水肿既有血管源性，也有细胞毒性，远离病灶的脑水肿是血管源性脑水肿扩散的结果。实验显示：自体血注入小鼠尾状核研究发现同侧基底核区水肿在24h内进行性加重达高峰，以后保持恒定，直到第5天开始消退。(3)脑出血对凝血、抗凝、纤溶状态的影响： 一般认为，急性期脑组织损伤后释放组织凝血活酶，使血中凝血活性升高，抗凝血酶消耗性降低，纤溶活性代偿性升高。对凝血过程的研究发现，出血后头24h内，凝血块形成过程中凝血酶的释放，会引起邻近脑水肿、血-脑脊液屏障破坏和细胞毒作用。另外，红细胞溶解，在最初出血后3天左右达高峰，是脑水肿形成的另一个机制，这可能与释放游离血红蛋白及其降解产物有关。最近研究表明，自由基、兴奋性氨基酸和膜对钙的通透性，是缺血性脑损伤的重要因素。氧自由基可能来源于花生四烯酸释放，儿茶酚胺代谢，白细胞活化，一氧化氮合成和其他病理生理过程。三价铁释放，促使过氧化物和过氧化氢转化成毒性更大的羟自由基，这是缺血性脑水肿的一种更重要的递质。血液和脑实质能产生超氧负离子，这大概与血液分解产物包括三价铁有关。综上所述，尽管脑出血的病理生理机制十分复杂，了解并掌握脑出血时脑损害的病理过程，将有助于药物治疗及促进血肿的吸收和神经功能的恢复。同时，对脑出血的病理生理机制的认识有待进一步深入。3.脑出血的主要病理改变(1)出血部位：约70%的高血压性脑出血发生在基底核区；脑叶、脑干及小脑齿状核各占约10%。脑深穿支动脉常可见小粟粒状动脉瘤，高血压性脑出血好发部位包括大脑中动脉深穿支豆纹动脉(42%)、基底动脉脑桥支(16%)、大脑后动脉丘脑支(15%)、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉支(12%)、顶枕叶及颞叶白质分支(10%)等。壳核出血常侵犯内囊和破入侧脑室，血液充满脑室系统和蛛网膜下隙；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外损伤内囊；脑桥或小脑出血直接破入蛛网膜下隙或第四脑室。非高血压性脑出血多位于皮质下，常见于脑淀粉样血管病、动静脉畸形、Moyamoya病等所致。(2)病理检查所见：出血侧半球肿胀、充血，血液流入蛛网膜下隙或破入脑室出血灶形成不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织、淤点状出血性软化带和明显的炎细胞浸润。血肿周围脑组织受压，水肿明显，较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。幕上半球出血，血肿向下挤压丘脑下部和脑干，使之移位、变形和继发出血，常出现小脑幕疝；丘脑下部和幕上脑干等中线结构下移形成中心疝；如颅内压极高或幕下脑干和小脑大量出血可发生枕大孔疝；脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成卒中囊。
1.急性脑出血的急救原则? ①防止进一步出血；②降低颅内压；③控制脑水肿；④维持生命功能和防治并发症。具体措施是：(1)安静卧床：床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床3～4周左右。(2)保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min内，对于生命是至关重要的。由于患者舌根后坠容易阻塞呼吸道引起窒息，应保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。(3)合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。(4)调整血压：对血压较高的脑出血，可用小量利舍平(利血平)治疗或25%硫酸镁10ml，深部肌内注射；神志清楚的给予口服降压药物。(5)少搬动：如果患者在狭小场所发病，要尽快设法移到宽敞的地方。原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。(6)内科治疗：血肿小且无明显颅内压增高，基本上以内科基础治疗为主，有时可早期增加改善脑血循环的药物，较多采用有活血祛瘀的中药制剂。伴发脑水肿、颅内压增高的患者，则需积极而合理的脱水疗法。(7)外科治疗：对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。有时为了抢救危重症患者，则应紧急手术。有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿，其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽早手术，甚至在发病6h内的早期手术，可最大限度地减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。(8)止血药物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)、维生素K等。止血药用量不可过大，种类不宜多。(9)加强护理，保持呼吸道通畅：定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。重点动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，每半小时测1次，平稳后可2～4h测1次，并认真记录。(10)及时抢救：如意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高，说明已有脑疝发生，应立即进行抢救。2.急性期一般治疗(1)保持呼吸道通畅：昏迷患者可取头侧位，不宜仰卧位，以防舌后坠而堵塞气道。及时翻身拍背部，以利痰液咳出，同时勤吸痰液，也可雾化吸入，以利于痰液的湿化，有呼吸道阻塞的征象时应及时气管切开，以免缺氧而加重脑水肿。可以吸混合5%二氧化碳的氧气，以间歇吸入为宜，尽量避免吸入纯氧过久，因纯氧可导致脑血管痉挛，甚至发生氧中毒。(2)维持营养和水电解质平衡：通常在起病的第1～2天内禁食为好，每天输液量以ml为宜，并记录出入量，应用大剂量的脱水剂，一定注意钾的补充。另外，要注意防止和纠正酸中毒、非酮症糖尿病、高渗性昏迷。昏迷或不能进食者，第3天可插胃管鼻饲流汁以保障营养供应。适当限制液体入量，一般每天不宜超过2500ml，如有高热、呕吐、多汗、利尿过多等可酌情增加。避免使用高糖液体，必要时给脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。(3)加强护理：脑出血患者发病急，病情危重，病死率高。因此急性期的护理至关重要。①严密观察病情：包括意识状况、瞳孔变化、呕吐情况、监测血压及体温变化。②预防并发症：影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防。预防尿路感染及防止褥疮是护理重点。3.调整血压? 高血压性脑出血患者的早期降压治疗的原则是：(1)慎重掌握降压治疗指征，一般认为在收缩血压超过24～26.66kPa(180～200mmHg)时，可考虑适当地降低血压，以预防进一步出血，但对脉压过大的患者则须谨慎降压。(2)血压要控制平稳，使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。降压治疗不能过于追求快速的降压效果，或反复、大量、甚至联合使用多种强效的降压药物。常用利舍平(利血平)0.5～1mg，肌内注射，25%硫酸镁10mg深部肌内注射，6～12h可重复使用。也可用如转换酶抑制剂等其他口服降压药物或加用利尿药，但强烈扩张血管的药物应慎用或不用，当患者对降压应答完全不敏感时，则须注意颅内高压所致的血压增高。(3)降压不要过快，比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。多数认为应将血压稳定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右，最好维持在比患者原有血压稍高的水平。(4)在使用脱水、利尿药等进行降颅压、抗脑水肿治疗的同时，必须严密观察血压、周围循环及水、电解质平衡状况。特别是呋塞米(速尿)，能间接地使脑组织脱水及通过抑制水肿组织中的钠进入细胞内，而减轻脑水肿，其作为救治脑水肿患者的脱水剂已被广泛地应用，但连续大剂量地使用该药所造成的血压持续下降，血容量骤减和水、电解质紊乱的情况，必须引起足够的重视。(5)在应用降压药物同时，应注意观察血压的变化。血压过高时，应抬高床头约30°～45°。血压接近正常时．将床头放低。如血压持续过低，应适当用升压药以维持上述水平。4.控制脑水肿? 降低颅内压是防止脑疝形成的一个重要环节。脑出血后，脑水肿逐渐加重，常在6h开始出现水肿。3～4天内达高峰，半个月后逐渐消退。脑水肿的结果是颅内压增高，甚至导致脑疝发生，因此控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键。应及时采取积极措施，控制脑水肿。临床上有指征使用脱水剂时，一般采用静脉或肌内注射，除非患者清醒，颅内压增高不严重又无呕吐，可选用口服药。在静脉注射或口服困难时，也可考虑直肠滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。在严重失水又有颅内高压时，可试行颈动脉内注射甘露醇40～60ml，可达到脑组织脱水而对全身影响较少。同时，必须根据颅内压增高的程度和心、肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量。在昏迷较深或出现脑疝早期征象时，须用强脱水剂。通常应选2～3种交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油类制剂。有心或肾功能不全者，常须先使用呋塞米(速尿)。胶体液，如20%或25%的人血白蛋白，可防止血容量减少，避免低血压。急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿。肾上腺皮质激素中以地塞米松抗脑水肿作用最强，特别对血管源性脑水肿，常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中，静脉点滴，1～2周内减量至停用，激素的作用比较缓慢，由于脑出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染，可能因用肾上腺皮质激素而加重或掩盖病情，加上激素降低颅内压作用缓慢，不能迅速抗脑水肿，故不主张常规使用，尤其是有糖尿病、高血压、溃疡病者应慎用或禁用。因易诱发应激性胃出血，应同时用胃黏膜保护药。5.止血药的应用? 脑出血的患者是否应用止血药，至今看法不一，各种止血药主要能阻止脑实质毛细血管出血或渗血，对于动脉破裂所致的出血的作用不能肯定。盲目应用止血药，对有动脉粥样硬化的患者，有可能增加患缺血性脑血管病、心肌梗死或肾动脉血栓的危险。所以有人反对用止血药，对有消化道出血者可用止血药，但要经常检查凝血功能，在有关化验指标的监护下短期用药。对于脑出血破入脑室或蛛网膜下隙者，可考虑应用适当的止血药物治疗，以预防再出血。6.人工冬眠降温疗法? 人工冬眠疗法可以降低脑的基础代谢率，减少耗氧量，使脑对缺氧的耐受力增高，从而改善脑缺氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压，对脑组织有保护作用，也可减少或避免发生再出血。(1)早期低温：尽量在发病6h内给予，超过7～8h脑保护作用较差。降温时间不超过48h。若并发高热可延长时间。(2)降温方法：目前降温方法很多，设置先进的低温室有必要。如条件有限，可采用头部冰帽＋大动脉冰敷＋药物的方法。(3)逐渐复温原则：先停用药物，再撤冰敷，最后撤除冰帽，即可在8～12h内完成；这种短期低温很少有并发症，部分出现肌颤和烦躁，可用给予阿曲库铵(卡肌宁)25mg或安定10mg。7.手术治疗? 由于CT在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向手术等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽。一般认为，血肿在发病后6h内形成，出血后8～24h水肿达高峰，在这之前清除血肿，可能获得较好的功能恢复。早期手术不但可以及时清除血肿，解决颅内高压，而且减轻血液分解物对脑组织的破坏，对降低病死率和病残率具有重要意义。(1)手术适应证：外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准。一般认为患者年龄不是特别大，重要脏器功能较好，没有严重的并发症如深昏迷、消化道出血、去皮质强直、双瞳孔缩小及中枢性高热等，并且符合下列条件之一者：①出血量在20ml以上者。②丘脑或基底核区血肿。③破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流，同时腰穿1次/d，每次放脑脊液10～20ml，直至病情平稳，在严格无菌操作下引流管保持1周左右。④血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术。⑤术前血压过高者可先降血压。⑥血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重。⑦小脑半球出血量在20ml左右者。⑧内科保守治疗不见好转，病情逐渐加重，或出现脑疝先兆。(2)手术时机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在24h后进行。近年来研究表明，高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿，3h内血肿周围水肿尚未形成，6～7h出血停止并出现血肿周围水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h达到中度水肿，24h达重度水肿，随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术，即发病6～8h内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前，这样既可缓解血肿对脑组织的压迫，又可避免脑水肿的发生，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。一般以出血后3天内手术为宜。对于出血后超过20天者是否采用穿刺，应根据具体情况而定。(3)手术方法：常用清除血肿手术的方法有：①神经内镜治疗技术；②高血压脑出血微创手术；③骨瓣或骨窗开颅血肿清除术；④CT导向立体定向抽吸术治疗；⑤脑室引流、血肿溶解术。8.脑出血的恢复期治疗? 恢复期治疗的目的是促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。恢复治疗的时机是在脑部病变基本稳定，脑水肿、颅内高压的临床症状消退，受损的脑功能逐渐恢复时。此期除了原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面，应注意逐渐选用扩张脑血管的药物。药物作用要缓和，开始用低剂量，逐渐增加至治疗量，也可由一种逐渐增加药物种类。在恢复期的另一重要的治疗措施是康复治疗，尤其是偏瘫、失语症等神经功能缺损较重的患者，应尽早开始，有步骤地进行，才能获得较好的效果，显著减少致残。(1)防止再出血：再发性脑出血是脑血管疾病幸存者中死亡和致残的主要原因之一。国内宋德根等报道再发性脑出血的间隔时间在3个月～5年，占同期脑出血的19.5%(58/297)。首次发病后1年内再发者37.9%，2年内再发者75.8%，3年内再发者93%，即绝大多数患者在3年内再发。关于再出血的诱因，Passeros等用联合变量分析表明，再发性脑血管病的危险因素与年龄、性别、高脂血症、吸烟、重度饮酒及糖尿病没有明显关系，而关键是未能控制的高血压和血管淀粉样变。国内宋德根等研究结果认为：再发出血的诱因多为高血压，其次为情绪改变，如激动、悲伤，糖尿病。老年人再出血往往有TIA或缺血性脑血管病的病史，高脂血症再出血者较少。因此，积极控制高血压，合理治疗糖尿病，并注意情绪的自身调节，生活要规律，饮食要适度，及时治疗便秘，是预防再发性脑出血的重要环节。关于再出血的转归，宋德根等报道58例均以内科治疗，好转29例，死亡29例，各占患者数的50%。(2)药物治疗：①钙通道拮抗药：脑出血后，血肿周围脑组织缺血、缺氧，病灶内神经细胞处于钙超载状态，应用钙通道拮抗药能减轻超载状态防止细胞死亡，改善脑微循环，增加脑血流供应。常用的药物有：尼莫地平(尼达尔)，20～40mg，3次/d；或尼莫地平(尼莫通)，30mg，3次/d；桂利嗪(脑益嗪)，25mg，3次/d。低血压、脑水肿明显、颅内压增高者慎用。②脑代谢赋活剂：可选用促进神经代谢药物，如吡拉西坦(脑复康)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、脑蛋白水解物(脑活素)、γ-氨酪酸、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素B族、维生素E以及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络等方剂。(3)饮食控制：①应供给营养丰富和易于消化的食品，满足机体对蛋白质、维生素、无机盐和总热能的需求。②多饮水及常吃半流质食物，由于瘫痪患者常有害怕尿多而尽量少饮水的心理，这对患者是不利的。日常膳食中也应有饭有汤，尤以常食粥为宜，也可适当吃点咸菜，以便多饮些水。对少数不愿饮水者，可适当吃一些多汁的新鲜瓜果，以预防便秘及泌尿系感染性疾病发生。③注意膳食中纤维素供给。食物不可过于精细，以预防便秘的发生。忌浓茶、酒类、咖啡和辛辣刺激性食物。④应控制食盐、胆固醇摄入，增加富含B族维生素的食品。(4)康复治疗：①被动运动和按摩：当患者肢体没有肌力时，应以被动运动为主，动作要轻巧、缓和，逐个关节有节奏地进行，保证所有关节全范围的活动。每天应作2次，每次3遍。以维持关节和软组织的运动功能，防止由于挛缩使运动范围受限，同时关节挛缩会导致局部血液循环障碍，加重康复的难度。当患者肢体出现功能后，逐渐转为主动运动和被动运动结合。被动运动应特别注意患侧肩关节的外展、外旋活动，防止肩关节挛缩疼痛。②主动运动：患者肢体有肌力后，应及时开展主动运动。床上主动活动及起坐训练：有些脑血管病患者最初将自身看作整个肢体的瘫痪，而不仅仅是一侧瘫痪，感到全身完全无力。克服这种感觉的方法首先是帮助患者学会运用健侧肢体在床上移动身体，同时可作仰卧位的肢体伸屈动作。患者是在清醒状态，应当及早抬高床头。对此耐受较好时，坐在床上作肢体功能锻炼，如拉绳拉物，练习仰卧起坐，仰卧伸手、抬腿使紧缩的肌肉被有力地牵拉，以增加活动范围。床边锻炼：应逐渐使患者学着在床边坐起来，方法是患者可蜷缩其健侧，而后用健侧下肢置于患侧下肢之下，使患肢从床边往下放，用健侧上肢支撑着坐起来。此时患者是利用视觉传入和健侧上肢的本体感觉传入进行充分地学习和训练坐位平衡，学会坐位平衡后，进行站立平衡的学习就容易多了。站立锻炼：能在床边锻炼后，及时创造条件达到扶人拐自立或靠墙自立，继而离床在室内外活动。③物理疗法和针灸治疗。④医疗体育疗法：机体的协调是由于频繁而多次重复训练产生的，当肢体瘫痪后就会使协调丧失。所以，每完成一个复杂的协调运动之前，必须具有执行每个简单分解动作的能力。只有从简单到复杂，循序渐进，持久的重复训练才能使这些肌肉成为正常活动的一部分。对瘫痪的肌群通过主动-辅助、主动、主动抗重力及抗阻力等运动而使每一组肌肉得到进步，由简单到复杂，通过多次的重复体育锻炼，会使肢体的功能逐渐协调。9.脑血管病的卒中单元治疗模式(1)什么是卒中单元：卒中单元(stroke unit)是一种卒中治疗管理模式，是指为卒中病人提供相关的系统性药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元的核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。从以上概念可以把卒中单元的特点概括为：①针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。②卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。③这个新的病房管理体系应该是一种多元医疗模式(multidisciplinary care system)，也就是多学科的密切合作。④病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育。但是，卒中单元并不等于药物治疗加康复治疗，它是一种整合医疗(integrated eare)或组织化医疗(organized care)的特殊类型。⑤卒中单元体现了对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不像传统病房的治疗只强调神经功能的恢复和影像学的改善。(2)卒中单元可分为以下4种基本类型：①急性卒中单元(acute stroke unit)：收治急性期的病人，通常是发病1周内的病人，在这种卒中单元中强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。②康复卒中单元(rehabilitation stroke unit)：收治发病1周后的病人，由于病情稳定，更强调康复。病人住院数周，甚至数月。③联合卒中单元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也称完善卒中单元(comprehensive stroke unit)，联合急性和康复的共同功能。收治急性期病人，但住院数周，如果需要，可延长至数月。④移动卒中单元(mobile stroke unit)：也称移动卒中小组(mobile stroke team)，此种模式中没有固定的病房，病人收治到不同病房，一个多学科医疗小组去查房和制定医疗方案，因此没有固定的护理队伍。也有作者认为，此种形式不属于卒中单元，只是卒中小组(stroke team)。(3)所有卒中病人都应该接受卒中单元治疗：卒中单元是卒中医疗的常见方式，建立卒中单元不是一件困难的事情，因此有必要强调所有的病人都必须收治到卒中单元进行治疗。为了推行卒中单元，各个国家的卒中指南都强调了急性期病人应该收入卒中单元，其中近年出版的英国皇家医学会指南(2000)、欧洲卒中促进会指南(2000)、美国卒中协会指南(2003)尤其强调收治(如卒中单元、康复早期介入、多元医疗小组)的必要性2002年我国启动的北京组织化卒中医疗工程(Beijing organized stroke care system，BOCSS)项目的运行，将会极大促进我国卒中医疗水平的提高和向国际体系靠近。
高血压是脑出血的主要危险因素，所以为预防脑出血，降低过高的血压是预防脑出血的主要措施。1.控制高血压? 要想理想地控制血压须注意许多方面。(1)血压控制在理想水平：我国一项大量人群的干预实验表明，140/80mmHg可能是预防脑血管病的理想血压值。但一些人的血压降低到该水平后反而出现脑缺血的症状，其原因可能是由于降压速度太快，也可能是对于这些人而言的理想血压要略高于上述数值。这是由于个体差异所致。比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。(2)血压要控制平稳：使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。降压不要过快。(3)保持舒畅的心情：原发性高血压的发生与环境及精神状态有明显的关系。环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高度的应激事件可引起交感神经介导的血管收缩及其他自主神经反应，对血压产生较大且持久的影响。Brod观察到高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久。易感性体质者对一般及特殊的应激反应表现为急性且持久的血压升高。心理生理学研究提示，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。因此，对高血压患者进行支持性心理治疗十分必要。(4)同时采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。2.控制其他脑血管病的危险因素 如吸烟、血浆高胆固醇血症、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动少等，是心脑血管病的主要危险因素，而积极控制这些危险因素能有效防治心血管病，降低心脑血管病的死亡率。实践证明，开展健康教育有助于心脑血管病的预防。“七五”期间有人在我国七大城市11万人群中开展脑血管病危险因素干预试验研究。经过4年干预，干预组脑血管病发病率及死亡率分别下降57.5%和46.5%，与对照组比较有显著统计学差异。随着医学模式的转变，健康教育越来越显得重要，许多发达国家已经对此做出了回答，这就是以躯体与心理、社会结合的完全健康为标准。为达到这一健康目标，他们进行了大量探索和研究，现已形成一种以临床护理与预防保健相结合的模式，即被称之为健康管理。因此，开展健康教育已势在必行。心脑血管疾病患者存在许多不良生活习惯，而这些不良生活习惯又与心脑血管疾病的发生有密切关系，许多患者也清楚这些不良习惯的危害性，但未引起重视，对于这些人应加强宣传与健康教育干预的力度，提高他们的认识；其次获得社会的支持，采取一系列干预活动，如开展戒烟、戒酒运动等，把改变不良生活方式落到实处，以降低脑血管病的发病率，尤其降低有脑血管病史患者的复发率。
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