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肱骨髁上骨折 Gartland 分型
Gartland&分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，可靠性好。美国华盛顿大学在近期的&CLIN ORTHOP RELAT R&杂志上对其历史、应用、可靠性、局限性等内容做了介绍，现介绍如下。历史肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤。由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和&挛缩，因此在&19世纪&50&年代称为“”。在&年，&提出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端，骨折线可以是横行、斜行或者粉碎。&描述了骨折的旋转和横向畸形，骨折远端常常向后移位（伸直型）。根据骨折移位程度，他将伸直型的肱骨髁上骨折分为&型，型：无移位；&型：轻度移位；&型：严重移位。而屈曲型的肱骨髁上骨折则应使用另外的分型。肱骨髁上骨折常被误解，治疗中需注意减少骨折畸形愈合和&挛缩发生。无移位的肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，无需手法复位，将肘关节屈曲°至°前臂旋转中立位进行固定。强调重视神经、血管系统的检查，反对石膏包扎过紧以及肘关节固定角度屈曲超过°。对于轻度移位的骨折，首选全麻下进行闭合手法复位石膏固定。如果初次复位手术&小时后的&线片显示骨折仍有移位或者继发移位，则认为骨折是不稳定的，需要进行尺骨基底部的过顶骨牵引。对于严重移位的髁上骨折，也可以按照上述方法进行治疗，但该型骨折的不稳定情况和神经血管损伤比例会增加，可以使用切开复位不锈钢克氏针固定。目前美国骨科医师协会（）对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的&分型。&型骨折使用石膏固定制动&至&周，每周复查&线了解骨折对位对线情况。&型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，而&型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。&型和&型骨折同样需要闭合复位经皮克氏针固定，因此可以被视为需要固定的骨折类型，当闭合复位无法获得良好复位效果时需要考虑进行切开复位内固定。切开复位的入路选择&外侧入路、内侧入路还是前方入路需要根据具体情况来考虑，需要清创冲洗开放性骨折、闭合复位不成功换做切开手术、骨折肢体远端无血供（无脉，手部颜色不是粉红色）等具体不同情况会决定手术的入路选择。在现代医学中已很少使用悬吊牵引，仅仅适用于某些下述情况中，例如：无法进行麻醉或者患者的合并症无法耐受麻醉，没有合适的医生来进行手术，肢体肿胀严重需要临时制动。&挛缩畸形认为是治疗肱骨髁上骨折时的噩梦，属于一种未经治疗的前臂间室综合征并发症。及早的治疗肘部创伤，提高对骨筋膜间室综合征的临床和生理表现的警惕性，以及充分及时的进行筋膜切开减压可以降低前臂挛缩畸形发生。但是，肱骨髁上骨折患者的筋膜间室综合征的发生率仍在&至&之间。虽然筋膜间室综合征更容易发生在损伤暴力大以及骨折移位程度高的患者，但是所有&骨折分型的患者均会出现筋膜间室综合征。Gartland&骨折分型描述Gartland&伸直型&型损伤通常是无移位的横行骨折。可以出现肘关节的广泛肿胀，但是不会出现神经、血管损伤的表现。伸直型&型骨折通常被描述为“轻度向后移位”或旋转，通常需要进行复位。伸直型（&型）骨折通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。当骨折移位程度加大时，神经或血管损伤的风险也会增加。Wilkins&纳入肱骨后侧皮质接触的概念，将&Gartland&分型进行了改良使之与临床的关联更为密切。伸直型&I&型损伤为无移位的骨折；II&型损伤为肱骨后侧皮质相接触但骨折向前移位（前方骨折线位于肱骨小头前方，见图1）；III&型骨折为皮质无接触的骨折移位类型。Wilkins&同样将&II&型损伤分为了&IIA&型和&IIB&型：IIA&型为骨折没有旋转畸形或骨折块移位，而&IIB&型骨折类型则有上述情况，骨折更为不稳定。图&1&未损伤的肘关节真正侧位示意图，肱骨皮质前缘经过肱骨小头1995&年，De&Boeck&等人描述了另外一种肱骨髁上骨折的亚型，即：肱骨内侧柱粉碎和不稳定，导致Baumann&角的减少（图&2），他们推荐对这一类型骨折进行闭合复位经皮穿针固定。在&2006&年，Leitch&等人建议增加&IV&型损伤的分型，由于多平面的不稳定、术中才能确认不稳、没有完整的骨膜铰链都会造成这种类型的骨折比较难以治疗（图&3，表&1）。&图&2. Baumann&角是影像学上的角度，前后位上肱骨纵轴延长线（）与肱骨外上髁的斜线（）相交形成的角度（正常范围°至°），α&角（译者注：原文图片示意图标注有误）&图&3.&侧位影像示意图显示&型（）、&型（）、&型（）肱骨髁上骨折。表肱骨髁上骨折的改良&分型骨折类型特征注解I轻微移位X线上出现脂肪垫抬高II后侧皮质链接肱骨干前缘位于肱骨小头前方III移位没有皮质相连IV伸直或屈曲移位影像学上显示屈曲或伸直不稳定内侧Baumann角减少骨折端粉碎肱骨内侧柱塌陷局限性Gartland&分型并未专门将神经血管损伤并发症纳入分型，但是血管损伤几乎全部发生在伸直型&型或更高分型的肱骨远端骨折中。在复位之前或者复位之后，肱骨髁上骨折的骨折近端可以顶压、切断肱动脉，造成肱动脉的痉挛或闭塞。据文献报道：&至&的肱骨髁上骨折在初次就诊时会存在桡动脉搏动消失，但是在骨折被充分复位之后闭塞或扭转的动脉可以获得恢复，在复位之后血管受损的发生率低于。肱动脉切开探查手术的指证是要基于末梢血液灌注的情况，而不是取决于是否存在脉搏跳动。目前认为，神经损伤是肱骨髁上骨折的最常见并发症，发病率占到。原发性神经损伤被认为是由于骨折端的近端尖锐碎片或骨折部位的神经受到卡压。一些研究表明，&至&的神经损伤属于机能性麻痹，可以自发性消失。伸直型骨折是最常见的骨折，会造成骨间前神经存在极大损伤风险。在伸直型骨折中，创伤性神经麻痹的加权发生率为，骨间前神经麻痹又占到其中的。并不常见的屈曲型肱骨髁上骨折的创伤性神经麻痹的加权发生率为，其中尺神经麻痹占到。总结Gartland&分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，具有良好的观察者间和观察者内的评估可靠性。&型损伤通常伴有神经血管损伤，需要高度重视。&的工作成果是现代治疗肱骨髁上骨折的基础。
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骨科分类问答性别：男年龄：20岁左肱骨骨折13天，上了夹板，现在疼痛缓解，肿胀已消退，请问多久才能把夹板拿掉？
A:　　疲劳骨折，是一种隐秘性损伤，身体的重量因为经常跳跃负荷在足部，久而反复就会让骨头逐渐劳损，长期还会导致骨膜增生。早期诊断需要做核磁共振。长跑、
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&&&陈旧性肱骨外髁骨折治疗进展[骨科]&
陈旧性肱骨外髁骨折治疗进展
来源：中国骨与关节损伤杂志
儿童肱骨外髁骨折占儿童肘部骨折的13%～18%，仅次于肱骨髁上骨折，早期正确的处理可获得满意疗效。然而，由于儿童肱骨外髁骨折为骺软骨骨折，且为关节内骨折，骨折线较隐匿，有时肘关节标准正侧位X线片不易被发现，故临床上漏诊、误诊的病例亦不少见。如治疗不及时或不恰当，远期可出现骨不愈合、骺板早闭、肘外翻、肱骨小头缺血坏死等并发症，影响患者肘关节的功能及外观。对于陈旧性肱骨外髁骨折，目前国内外学者均倾向于手术治疗。笔者根据近年国内外学者报道的文献，就手术适应证、手术方式以及手术预后3个方面进行归纳、总结。
手术适应证
陈旧性肱骨外髁骨折一般指伤后3周以上未经正确处理的肱骨外髁骨折，是否需要手术干预取决于骨折的类型以及并发症的严重程度。肱骨外髁骨折有多种分型方法，临床常用的为Jakob分型。对于病程较短的陈旧性骨折（&4周），与新鲜骨折相似，可以采用Jakob分型进行病情评估。但基于陈旧性骨折的创面条件，如骨折面的吸收、骨痂形成等因素。除JakobⅠ型骨折（骨折移位&2mm）可以采用经皮克氏针固定外，其余JakobⅡ型骨折（骨折移位2~4mm）、JakobⅢ型骨折（骨折移位>4mm或骨折块旋转）均应行切开复位内固定术。这类手术可以力求解剖复位。而病程较长的陈旧性肱骨外髁骨折，目前还没有明确的分型标准，有学者根据肱骨滑车发育状况及外髁骨块X线表现，将陈旧性肱骨外髁骨折分为3型。这类患者往往是因为出现并发症才被发现，已经失去最佳手术时机，即使切开复位也难以达到理想的对位，手术的目的为功能复位,尽量修复关节面的平整以达到最大范围的功能活动。
对于陈旧性肱骨外髁骨折，手术方式的选择主要取决于骨折后并发症的特点，如单纯的骨不连只需要行切开复位内固定术；有骨缺损的需进行植骨。填充骨缺损；而对于存在肘外翻或合并尺神经受损症状的患者，则需同时行骨折复位、填补骨缺损、矫正肘外翻以及尺神经预置等手术。故陈旧性肱骨外髁骨折的治疗是因人而异、个性化的治疗。
单纯骨不连的治疗病程较短的陈旧性肱骨外髁骨折多表现为骨不连，这类患者受伤时多为JakobⅠ型骨折，由于早期漏诊或不恰当的处理，没有及时复查X线片，骨折块受伸肌总腱牵拉导致移位加重，骨折块浸泡于关节液内，骨折面逐渐吸收，久之形成骨不连。该手术采用肘外侧切口或肘后正中切口，显露干骺端骨折面以及游离骨块，辨清骨骺软骨面、滑车关节面及肱骨小头与桡骨头的关系，清除其间纤维组织，搔刮骨折面,使之成为新鲜骨面，准确对合两骨折面,如伸肌腱挛缩影响骨折块复位,可行伸肌腱松解延长术。然后采用克氏针、可吸收螺钉或空心钉等固定。沈品泉等采用2枚克氏针交叉固定，取得较好疗效。该固定方法简单，材料便宜，普遍适用。吴泉州等采用空心钉加压内固定同样取得满意效果。李谋林等采用可吸收螺钉固定，其认为采用可吸收螺钉固定，既避免了再次取钉的麻烦，更重要的是避免了针道感染的发生。
也有学者对Bold螺钉、空心螺钉以及克氏针治疗肱骨外髁骨折进行对照分析，得出Bold螺钉作内固定疗效优于空心钉和克氏针的结论。但毕竟使用螺钉的报道不多，是否会造成骨骺生长抑制或骺板早闭还有待进一步观察。另外，对于游离骨块复位张力较大的患者，可在克氏针固定的基础上加用钢丝张力带加固。汪兵等采用该方法分别治疗98例、20例患者，优良率分别为89%、80%。术后均采用石膏固定患肢于屈肘70°～90°位4～6周，视骨折端愈合情况拆除内固定钉。单纯骨不连的病例总体治疗效果较好。
外髁骨缺损的治疗肱骨外髁骨缺损主要受2个方面因素的影响，一是骨折后骨不愈合，骨折块受关节液浸泡，骨折面吸收，骨折块变小；二是骨折线以内的肱骨内髁部分仍保持生长，使外髁骨缺损量随不愈合时间的延长而增加。这类患者就诊时多数未出现明显的肘外翻以及尺神经症状，手术只需要将陈旧骨折变成新鲜骨折，并填补相应的骨缺损，恢复关节面平整。该手术多采用同侧髂骨植骨。张菁采用该术式治疗9例患者,他们认为采用该术式治疗的患者无论从X线片还是外观和功能上最为满意。左之良等采用骨痂骨植骨的方式治疗7例患者，同样取得满意疗效，且他们认为骨痂骨取材方便，避免了取髂骨的痛苦及并发症，且临床研究证实骨痂骨植骨可以加速骨愈合。然而，当植骨涉及关节面时，是否会造成关节内游离体以及出现骨性关节炎目前未见文献报道。
合并肘外翻的治疗肘外翻是肱骨外髁骨折严重的并发症之一，也是外髁骨缺损进一步加重的结果，患者多合并尺神经受损症状。由于该手术需同时解决骨不愈合、肘外翻以及尺神经症状，因此，不仅手术术式复杂、损伤大，而且术后恢复时间长，易出现肘关节僵硬等并发症。因而Jakob等建议，对于病程>12周的患者，为避免出现缺血性骨坏死以及肘关节活动度下降等并发症，不应手术治疗。然而目前仍有不少学者在尝试手术治疗。阿斯哈尔江·买买提依明等采用肱骨远端内侧柱楔形截骨，外侧柱植骨重建的方法治疗5例患者，根据Jupiter评分系统：优2例，良2例，可1例。张作君等、Tian等采用肱骨髁上圆顶截骨法也取得较好疗效。另外Milch的肱骨外侧柱开放式楔形截骨术以及针对MilchⅡ型骨折的开放式移位楔形截骨术也是很好的矫正肘外翻的术式。覃佳强等认为肱骨髁上内侧闭合楔形截骨与外髁复位植骨同时进行,截骨块可用做植骨利于骨折愈合，同时较髂骨植骨减少了多部位手术的痛苦,并可降低因骨折不愈合而多次手术造成软组织损伤及骨化性肌炎、瘢痕形成的发生率，有利于肘关节功能的恢复。
合并肘内翻的治疗这类病例并不多见，形成机制尚不明确，有学者认为可能与以下因素有关：一是外髁骨折块较大，不愈合后受伸肌腱的牵拉，向下、外移位，并且伴有翻转，占据了肱桡关节较大的空间，压顶肘关节向尺侧偏斜。二是外髁骨骺损伤导致外髁过度生长所致。以上2个观点可以通过摄X线片得到证实。该学者采用骨折切开复位，同时行肱骨髁上楔形截骨的方法治疗5例患者，肘内翻畸形均得到矫正。
陈旧性肱骨外髁骨折的手术预后远不如新鲜骨折，虽然理论上目前主流的手术方式对改善患者肘关节外观及功能有一定帮助，但仍然有相当一部分患者手术后原有的症状、体征没有得到改善，甚至还有加重。有学者报道2例肘关节屈伸功能正常的患者术后肘关节活动度反而下降。
笔者认为，术后肘关节活动度下降的主要原因可能有以下几方面：①术中没有严格恢复肱骨远端关节面的平整，突起的骨折块阻挡关节活动；②术中固定不牢固，而术后没有及时复查，骨折块再次发生移位；③术后石膏固定时间过长，肘关节僵硬；④术前的肘关节屈伸活动建立在假关节基础上，术后骨折块固定，假关节被破坏，肘关节不能适应重新建立的解剖关系，导致肘关节活动度下降。
另一个常见的并发症是肱骨外髁凸起。Hasler认为这是由于短时刺激导致外髁过度生长所致。笔者认为这种现象可能与以下2个因素有关：一是由于游离骨块含有骨化中心，可独立生长，手术使游离骨块复位，在骨折端纵向生长的同时，骨折块仍然保持横向生长的趋势；二是术中骨折块未获得足够稳定，加上伸肌总腱的牵拉，术后骨折块轻微分离，随访没有发生骨不连，而是通过骨痂长入骨折端逐渐愈合，使肱骨外髁骨量增加，形成凸起。
多数学者认为手术预后与延迟治疗的时间长短有关。封林等认为患者就诊时间越晚，畸形越严重，手术效果越差。Khare等治疗21例陈旧性肱骨外髁骨折，伤后到手术治疗时间3~12周，手术效果随着延迟手术的时间延长而变差，根据Aggarwal等评定标准，伤后3~4周的患者手术疗效全为优，而伤后9～12周的患者手术疗效仅有1例为优。
然而，Agarwal等对22例陈旧性肱骨外髁骨折的回顾性研究，并采用（LiverpoolElbowScore,LES）评分标准进行评分，得出结论认为患者术后肘关节活动功能改善程度与患者年龄、延迟治疗时间以及Milch分型无关。笔者认为骨折发生后至肘外翻畸形的出现是随着生长发育而渐变的过程，因此，受伤后至手术时间的长短决定了畸形的严重程度，也决定了手术的难易程度以及预后。对于陈旧性肱骨外髁骨折，手术只是治疗的一部分，而定期随访也必不可少。
尤其是移位较轻的JakobⅠ型骨折，这类骨折成为陈旧性骨折，究其原因主要有：①早期X线片检查未能明确诊断；②早期非手术治疗未能及时随访。对于有明确外伤病史尤其是有肘外侧皮下瘀斑的患者，在X线片检查未见明显骨折线时，可加摄肘关节内斜位X线片有助于发现骨折线。若需进一步明确骨折分型，可加摄肘关节冠状面MRI，可清楚看到骨折线。因此，肘关节内斜位X线片可以作为疑似肱骨外髁骨折患者的常规检查。
综上所述，应重视肱骨外髁骨折的早期诊断，避免漏诊、误诊。对于陈旧性肱骨外髁骨折患儿，应根据不同个体的病理特点进行个性化治疗，最大程度地挽救肘关节功能，改善外观。
来源：中国骨与关节损伤杂志2015年5月第30卷第5期
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冉峰华中国骨与关节损伤杂志
期 557-559页.2015(05)
吴泉州,王晓林,郑荣宗,兰树华,叶方临床骨科杂志 .)
左之良,闫京奎,刘向春,王浩,闫文静中国骨与关节损伤杂志 .)
阿斯哈尔江·买买提依明,甫拉提·买买提,艾克拜尔·尤努斯,曹力中国骨与关节损伤杂志 .)
冉峰华中国骨与关节损伤杂志期.2015(05)
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