昌江中西医结合医院输错血型 被定为四级医疗事故_新浪海南_新浪网
　　《“我是O型血，医院却输B型血”》追踪
　　卫生部门调查初步认定为
　　四级医疗责任事故
　　涉事医院 多人被处理
　　针对本报报道的“袁女士在昌江中西医结合医院被输错血型”一事，记者14日获悉，在省卫计委医政处、中医局领导及相关专家的指导下，昌江卫生局组织相关人员深入该县中西医结合医院调查，初步认定该事故为四级医疗责任事故，并对多名相关责任人作出处理。
　　南国都市报记者姚传伟
　　1事件回放
　　输血5分钟病人起反应
　　护士发现立即终止
　　经卫生部门调查，患者袁女士因功能性子宫出血，并伴有头晕、胸闷，于今年7月4日在昌江黎族自治县中西医结合医院妇产科门诊就诊。当时诊断为“宫血”，门诊检查血型为“O”型。7月6日入院，诊断为子宫功能出血，血色素74g/L。
　　因头晕较重，值班医生孙某决定给病人袁女士输血并口头医嘱给病人交叉配血（当时未准备好配血申请单），护士吴某某即执行口头医嘱，给患者袁女士采血，采血后在试管上标示了患者姓名，并将标本拿回治疗室与另一血液标本放置一起。护士吴某某在未核对的情况下，错取标本送到检验科。检验员谭某某收到标本后，未核对患者姓名和床号的情况下，也未查看试管上姓名标示，违规帮助护士将标本贴上条型码，并配验血型为“B”型。
　　谭某某因验血结果与门诊检验结果“0”型不符，当时曾有疑问，咨询检验科主任文某某后，文某某未交待再次采血复查。谭某某又用同一标本复查，结果仍为“B”型血，即用“B”型血进行交叉配血。
　　6日下午，护士钟某某执行输血医嘱时，核对血型和配血报告，血型均为“B”型。下午5点40分左右，给病人输入“B”型血。输血约5分钟后（按滴速测算，约4~5毫升），病人出现头晕、干咳、烦热等症状。护士钟某某及时发现异常，立即停止输血，并向医生报告。输血停止约1.5小时后，病人出现寒战、发热（38.4℃），医护人员立即采取了对症治疗控制输血反应。7月7日，复查血常规，发现袁女士为“0”型血。
　　事件发生后，谭某某核对前次标本，发现试管标示的姓名为另一患者姓名，及时向科主任和妇产科报告。7月8日医院组织了院内调查处理。患者袁女士经治疗后，病情稳定后出院。
　　2事件原因
　　多环节疏漏引发
　　院方管理难辞其咎
　　卫生部门调查发现，造成此次患者输错血型的主要原因有，医院妇产科护士吴某某采血未严格按照护理规范，未查对和及时在试管粘贴病人信息标签，在未认真核对的情况下，又错取血液标本送至检验科进行交叉配血。检验科检验员谭某某违反配血操作规范，没有认真核对姓名、床号进行交叉配血，违规接收未粘贴病人信息标签的标本，未认真查看试管上的姓名标示，违规代替护士贴标签。
　　输血前，妇产科医生、护士、检验科曾对血标本有疑问，但检验科未执行“前后血型不同，应再次采血复检”的制度，仍用原标本进行复检。临床医生对非急救病人的输血配血开口头医嘱，护士在非抢救病人的情况下执行了口头医嘱，在流程上容易出现核对失误。慢性贫血致血色素74/L不是输血的指征，存在临床用血不合理的行为，检验科未给予干预和指导。
　　同时，此事件也反映医院对血液安全管理极为松散。2015年省卫生计生委曾组织血液质量控制与安全大检查，已经发现该院检验科标本交接信息核对不规范等多项管理问题与安全隐患，书面反馈给医院要求进行整改，但相关负责人没有认真组织落实。在本事件病历中，同一天、同一时间出具两张报告单，一张是0型（后面补发），一张为B型（当天发出，造成输血护士未能发现异常）。
　　另外，医院对该事件应对不力，处置不当。错误输血事件发生后，该院于7月8日进行了调查，并形成处理结果，但未对事件的严重性引起足够重视，未对患者进行安抚和道歉，未按规定向卫生行政部门报告，也未主动与医调委沟通对患者进行相关的赔偿。
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【最新案例】新护士把输液输成了血！导致患者不适！！
导语& 河南xx县人民医院(新区医院)，一名新护士“工作失误”，在没有医嘱的情况下，将AB型血错输给了B型血患者的体内，使本不需要输血的患者出现浑身寒颤的危急情况，经抢救后方转危为安。事发后医院及时采取了补救措施，当事护士已被停职，相关部门已介入调查。此案例再次验证了输血前查对，与新入职护士培训的必要性。案例：病人痢疾住院，输液输成了血2月19日，在河南省人民医院感染病科4楼的一间病房内，66岁的罗某正卧床休息，其女儿罗女士在一旁照料。罗女士表示，他们是驻马店西平县人，父亲此前在中牟县一处工地打工。2月2日，由于肚子疼痛，父亲来到中牟县人民医院(新区医院)看病，并办理了入院手续，她全程陪护。经院方诊断，父亲患的是常见的“痢疾”。在第二天上午10时许，一名20多岁的女护士手持一袋血液，表示要给父亲输血。“当时我就有点蒙了，这病还得输血？”罗女士称，她当时还专门问了护士一句，“为啥要输血？是不是(父亲)拉肚子拉的血太多了？”据罗女士讲述，当时护士“嗯”了一声，就给父亲的一只手臂上输上了血液，而父亲另一只手臂当时也正在打点滴。此外，护士拒绝了他们提出的输完普通液体再输血的要求。由于父亲确实有便血的情况，当时他们就没有太在意。输血血型不配对，病人全身打寒颤罗女士回忆，过了约半个钟头，一袋血液输了一半时，那名女护士匆忙跑过来，将血袋拔走就迅速离开了。“当时我们就感觉不对劲儿。”罗女士称，她和家人随即去找护士及主治医生，结果一时没找到，而此时父亲身体已经出现不适症状，“全身都在打寒颤，摇得整个床都在晃荡！”此后，医院一名护士长赶了过来，告诉病人家属，确实是院方出错，将血液错输给了罗某，随即医院方面迅速对罗某进行相关救治。当晚，罗某被转院至河南省人民医院。罗女士表示，父亲的治疗费用均由xx县人民医院垫付，春节期间，病人和家属都是在病房内度过的。病人如果输血血型错误，会产生什么后果？对此，省人民医院感染科相关医护人员表示，正常人输错血会出现“溶血反应”，情节严重的会导致病人休克、器官衰竭甚至死亡，后果极为严重。但幸运的是，罗先生在被送至该院时，其血压、血红蛋白等身体检测指标都已经较为正常，经过常规的输液治疗后，目前已经康复，在几天前就已经达到了出院的标准。而病床上的罗某则告诉记者，目前他的肚子仍不舒服，头也疼。由医院承担病人全部治疗费用和一切不良后果罗女士说，事发后，中牟县人民医院曾就此事专门作出一份书面证明，上面加盖有医院公章。该证明显示，罗某在2月3日，因患“细菌性痢疾”来到该院感染性疾病科住院治疗。当天上午，因护士工作失误，在没有医嘱的情况下，错将AB型血输给了26床的罗某，由于罗某为B型血，造成患者输血反应全身寒颤，医院发现后及时给予了补救措施。经与患者家属沟通，为安全起见，罗某又转院至郑州的大医院进行治疗。由医院承担罗某的全部治疗费用和本次输血引起的一切不良后果。“医院里怎么会发生如此低级的错误？”尽管医院方面给出了解释，但罗女士和家人还是表示难以理解。郑大五附院一名有着多年工作经验的护士长告诉记者，护士日常工作有“三查七对”制度，就是提醒医务人员在工作中一定要严肃对待，避免出错。所谓“三查”，是指操作前查、操作时查、操作后查，而“七对”，则是查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。具体到对病人进行输血操作，则要求更为严格，需要两名医护人员同时核对相关信息后签名。“如果这名护士在输血前能简单地对比一下姓名，相信也不会出现这样的差错。”该护士长如是说。新上岗错输血，护士被停职，卫生部门介入调查19日下午，xx县人民医院(新区医院)办公室的总值班人员王某表示，确有一名病人罗某在医院输液错输血一事，目前院方正和病人家属在积极协商处理。据其所知，相关事宜由该院一名副院长马仲顺负责。在接受省内某电视媒体采访时，马仲顺曾表示，罗先生的病情并不需要输血，医院一名新上岗的护士，错将其他病人的用血输到罗某身上。记者辗转联系上马副院长。马副院长表示，此事确实如他接受某电视媒体采访时所讲，另外，他正处在休息状态，电话中也不便详说此事。据悉，当事护士已被院方停职，而中牟县卫生局也已介入该事件的调查处理。昨晚，罗某的家属称，他们正就后续事宜与中牟县人民医院方面进行协商，目前暂时没有结果。来源：大河网分析&&&&众所周知，输血错误会给患者带来巨大的危害，极有可能给患者带来致命的危险，幸亏本案中的患者罗某只是出现了输血反应，处理及时，救治效果明显。要是出现了输血反应中最严重的溶血反应，那后果简直不敢设想！当然了，严重后果对当班护士的处罚也不仅仅是停留在停职，那么简单的。前事不忘，后事之师。原因护士因素：本案护士错输血的主要原因，在于（一）不认真执行《临床输血管理制度》，输血前未执行的“三查八对九不用”。& “三查”：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。&& “八对”：对姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。“九不用”：①标签有破损的血液不用；②标签字迹不清的血液不用；③血袋有破损的血液不用；④有明显凝块的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧红细胞层呈紫红色的血液不用；⑨过期血或有疑问的血液不用。（二）输血前，需由两名具有执业资格的医护人员做好查对工作，并需两人在《输血登记本》上核对并签名。本案中，显然未执行执行护士的“双查对”工作。（三）患者家属提出疑问，护士没有及时进行核对，解答患者疑惑。（四）输血巡视工作不到位：“过了约半个钟头，一袋血液输了一半时，那名女护士匆忙跑过来，将血袋拔走就迅速离开了。”很明显，这30分钟里，护士并未加强输血病人管理，巡视不勤，当然，输血过程中执行巡视中的核对，也就无从谈起。&&& 《临床输血管理制度》规定，输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前15min，以1～3ml/min为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良反应，立即停止输血，查清原因后再输注。&&管理因素：护理工作制度掌握不到位，输血时双人核对形同虚设，《输血管理制度》执行不力，输液病人巡视管理存在缺陷……种种因素，造成新护士错输血的临床错误，血的教训，告诉我们，新护士入职前的培训很有必要且重要！&& 本案，再一次验证了卫计委2月16日下发的《新入职护士培训大纲（试行）》，各医疗机构对新入职护士实行培训的必要性与重要性。&&& 《新入职护士培训大纲（试行）》培训目标明确规定：根据《护士条例》等，结合推进优质护理服务工作要求，开展新入职护士的规范化培训。通过培训，新入职护士能够掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本技能；具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理能力和落实责任制整体护理所需的专业照顾、病情观察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护理服务能力；增强人文关怀和责任意识，能够独立、规范地为患者提供护理服务。&&& 培训内容中法律法规：熟悉《护士条例》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规规章。&& 规范标准：掌握《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等规范标准。&& 护理安全管理：掌握患者安全目标、患者风险（如压疮、跌倒/坠床、非计划拔管等）的评估观察要点及防范护理措施、特殊药物的管理与应用、各类应急风险预案、护患纠纷预防与处理、护理不良事件的预防与处理等。&& 护理同仁看过来，案例中的新护士是不是掌握了 《新入职护士培训大纲（试行）》规定的这些知识、技能与法律法规、管理规范，护理人员每天的护理工作质量、护理安全是不是就有了保障？笔记君：老护士都有一句话那么说的：“上班越久，越害怕”正因为这句话，老护士都知道护理差错导致护理事故的严重性。要知道，这是输血，不是输液啊，输血的流程要经过多少的层层核对，才输到病人的身体里面。而文中的护士，哪怕是问一下名字，也都不会出现这次差错。何况，患者家属还可以的问了一句为什么要输血？（要知道，患者都知道这样的疾病不需要输血，你为什么没反应过来？），难道护士都没有一点反应？难道都没有疑问？患者家属这疑问，也是在帮你啊，居然都没有想到。问责不出意外，肯定是这名护士，护士长，科主任和院领导都要问责了。记得，几年前，也是输血出现医疗事故，护士被拘留，这是一个可以预防的事件！警钟需要再次敲响，如果，如果输血流程都不清楚，请不要抱怨临床的三基考试！
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3秒自动关闭窗口护士认真查对避免输血事故一例--《临床误诊误治》2009年S2期
护士认真查对避免输血事故一例
【摘要】：正1病例资料女,45岁。宫颈癌术后需静脉输入血小板悬液。护士根据医嘱抽取血标本,核对输血申请单后送往血库,技师行血型交叉配血试验。值班医生取血,并与血库技师共同查对无误后领取血小板悬液。护士在输血前按照常规查对输血申请单和血袋均为B型,同时询问患者既往输血
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